zorgpad COPD

COPD in de PRAKTIJK

zorgpad COPD

InleidingRob Brouwer, apotheker

Het ProtocolCorine Baar-Poort, huisarts

De PraktijkJanet van den Berg, POH

Jolande van Teeffelen, diëtisteWim van de Oever, fysiotherapeut

De tweede lijnBianka Mennema, longarts

zorgpad COPD

Inventarisatievragen

zorgpad COPD

De Oorsprong van

GC Levinas

zorgpad COPD

Deelgemeente Kralingen-Crooswijk 50.000 inwoners

Crooswijk

Kralingen

WestKralinge

nOost

Esch

zorgpad COPD

Huisartsen (3/6)ApotheekFysiotherapie (4)DiëtetiekLogopedieVerloskundigenStar-MDC

Kralingen West : 15.000

2002 - 2012

GC Levinas

Bavo / Indigo / DockGeestelijke zorgPedicureThuiszorg Rotterdam

zorgpad COPD

zorgpad COPD

De Omgeving

zorgpad COPD

Demografie

Stand 1 januari, Autochtoon

Stand 1 januari, Marokkanen

Stand 1 januari, Turken

Stand 1 januari, Kaapverdianen

Stand 1 januari, Antillianen

Stand 1 januari, Surinamers

Stand 1 januari, Overig niet-westers

Stand 1 januari, Ov. Europese Unie_2007

Stand 1 januari, Overig westers

zorgpad COPD

De Aanleiding

zorgpad COPD

Snijdende lijnen

• Niels Chavannes / Stg Boog / Haven zkh• 20.000 – 30.000 COPD patiënten in Rijnmond• Start 2007, looptijd 3 jaar• Verbetering COPD zorg door multidisciplinaire

aanpak• Verdubbeling aantal COPD patiënten in 20

jaar• Model 1e lijn >> Kroonluchter• Model 1e lijn + 2e lijn >> Transmuraal protocol

zorgpad COPD

patiënt

familie & naasten

POH/thuiszorg

huisarts apothe

ek

dietiste

psycholoogamwproject kroonluchter

(1e lijns)

specialist

Snijdende Lijnen

fysiotherapeutergotherapeut /

logopedie

zorgpad COPD

De Doelstelling

zorgpad COPD

Doelstellingen zorgpad

• Versterking eerstelijns zorg door samenwerking

• Ontdubbelen zorgaanbod (Lesa)• Verdelen van verantwoordelijkheden (Lesa)• Afstemming zorgaanbod bij multi-

disciplinaire problematiek• “One Stop Shop” benadering / gemak voor

patiënt• Versterking van (individuele) disciplines

door samenwerking

zorgpad COPD

Model Samenwerking ZorgpadenD i s c i p l i n e

Extern

Z o r g p a d

  HA APO FT Diet SPV GGZ POH Logop Ergoth Verlosk STAR-MDCGeest. Verz. Spec. IZER TZ

COPD  X   X   X   X       X     X         X     

Diabetes  X   X   (X)   X       X                 

Kwetsb.Oudn.  X             X               X   

Obesitas  X     X   X     X   X                 

CVRM  X   N a d e r   t e   b e p a l e n  

Polyf.Verpl.Huis  X   (X)                         X   

Pall.Term.Zorg  X   (X)                       X     X 

Psych.Soc.Zorg      X     X   X   X                 

Spraak / Taal      X           X               

Geest. Zorg  X         X   X             X       

Verlosk.  N a d e r   t e   b e p a l e n  

Oncolog.Reval.  N a d e r   t e   b e p a l e n  

Verstand. Gehand.  N a d e r   t e   b e p a l e n  

zorgpad COPD

De Uitwerking

zorgpad COPD

POH Planning / organisatie zorgpad, Spirometrie, Saturatiemeting, Dossierbewerking (HIS), Screening (MRC , CCQ , [CRQ]), Begeleiding zorgroutes

Fysiotherapie Nulmeting, verbeteren zelfredzaamheid en ziekte-inzicht, aangepast sporten cq sportvereniging, behandelplan en follow-up

Diëtiste Diagnostiek voedingstoestand, vaststellen behandeldoelen, vervolging en begeleiding patiënt communicatie

Apotheek “Medicatiecheck”, instructie, device-advies, therapietrouw, farmaco-educatie, medicatiebewaking, - begeleiding, screening op: overgebruik KWLV, Pred-kuren, Antibiot,

Huisarts Evaluatie, bijsturing behandelplan, diagnostiek (dd), zorgroute differentiatie, protocollering, verwijzing 2e lijn, consultering AMW, GGZ, ergotherapie en logopedie

zorgpad COPD binnen GC Levinas

zorgpad COPD

Zorgpad COPD GC Levinas

Longartszorgroute 2, nadere diagnostiek, O2 indicatie, stoppen-met-roken poli, indiceren longrevalidatie, communicatie & terugverwijzing 1e lijn.

hoofdbehandelaarschap

zorgroute 1Elke COPD patiënt wordt minimaal eenmaal per jaar uitgenodigd voor zorgpad.

zorgpad COPD transmuraal

zorgpad COPD

De begrippen

zorgpad COPD

CCQThe Clinical COPD Questionnaire (CCQ): • bevat 10 vragen over het welbevinden van de laatste 7 dagen;

• elke vraag kan worden beantwoord met score van 0 – 6; CCQ totaal score = (CCQ1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10)/10; CCQ symptoom score = (CCQ1 + 2 + 5 + 6)/4; CCQ functie score = (CCQ7 + 8 + 9 + 10)/4; CCQ mentale score = (CCQ3 + 4)/2. www.ccq.nl (online score bepalen)

zorgpad COPD

MRCBent u wel eens kortademig? MRCEn zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing Ik heb geen last van kortademigheid 0 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning 1 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen

een lichte helling oploop2

Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop

3

Na ongeveer lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid

4

Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden

5

zorgpad COPD

Gold-klassificatie0. (at risk, spirometrie niet afwijkend, chronische symptomen)

1. mild COPD: FEV1 80% pred

2. matig COPD: 50% FEV1 < 80% pred

3. ernstig COPD: 30% FEV1 < 50% pred

4. zeer ernstig COPD: FEV1 < 30%

zorgpad COPD

Het ProtocolCorine Baar-Poort, huisarts

zorgpad COPD

zorgpad COPD

Voor vervolg zie volgende dia

zorgpad COPD

Vervolg van vorige dia

zorgpad COPD

• COPD-patiënten met lichte ziekte last waarbij behandeling is ingezet

• huisarts is hoofdbehandelaar

1x per jaar consult bij POH(met LF & MRC en CCQ)

1x per jaar consult diëtiste

1x per jaar evaluatie bij fysio-therapeut

1x per jaar informatie over COPD

1x per jaar evaluatie bij apotheek

1x per jaar bij de huisarts

stop met roken programma via POH

dieetadviezen

aanbod meer bewegen, conditie verbetering via fysio

waar nodig ook mogelijkheid ergotherapie en logopedie

• Gold 4, palliatief, met behandeladvies van de longarts

zorgroute 1COPD- carrousel

zorgpad COPD

De tweede lijnBianka Mennema, longarts

zorgpad COPD

zorgroute 2Longarts

• COPD-patiënten met matige ziektelast

• COPD-patiënten met ernstige ziektelast

• longarts is hoofdbehandelaar

• integrale benadering op 4 domeinen:• stoornis

• beperkingen

• kwaliteit van leven

• klachten

• bij inzet van de behandeling zijn er drie mogelijkheden:• Patiënt gaat met behandeladvies terug naar 1e lijn

• Patiënt gaat met behandeladvies terug naar 1e lijn en controle in 2e lijn (gedeelde zorg)

• Patiënt wordt behandeld in de 2e lijn (De longarts beoordeelt regelmatig of de patiënt terug kan vallen in zorgroute 1 of 2)

zorgpad COPD

De PraktijkJanet van den Berg, POH-S

zorgpad COPD

Deelnemers:• Patiënt

&• POH• Diëtiste• Fysiotherapeut• Film• Apotheek• Huisarts

Op verzoek sluiten aan:LogopedieErgotherapie

COPD Carrousel

zorgpad COPD

4 (12 pat) carrousels per maand

    POH Diëtist Fysio Film Apotheek Huisarts Einde

Patiënt I   13:30 14:00 14:30 15:00 15:15 15:45 16:00

Patiënt II   14:00 14:30 15:00 15:30 15:45 16:00 16:15

Patiënt III   14:30 15:00 15:30 15:45 16:00 16:15 17:30

    POH Diëtist Fysio Film Apotheek Huisarts Einde

Patiënt I   8:00 8:30 9:00 9:30 9:45 10:15 10:30

Patiënt II   8:30 9:00 9:30 9:45 10:15 10:30 10:45

Patiënt III   9:00 9:30 9:45 10:15 10:30 10:45 11:00

POH   0:30 uurDiëtist   0:30 uurFysio   0:30 uurFilm    0:15 uurApotheek   0:30 uurHuisarts   0:15 uurTotaal   2:30:00 uur

zorgpad COPD

COPD-Carrousel folder

zorgpad COPD

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

De PraktijkJolande van Teeffelen, diëtiste

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

De PraktijkWim van den Oever, fysiotherapeut

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

COPD Carrousel

Voornaamste ervaren klachten en problemen: •  lage inspanningscapaciteit•  ventilatoire zwakte•  perifere spierzwakte•  verminderde kwaliteit van leven •  verminderde sociale participatie •  verlaagd zelfbeeld 

zorgpad COPD

COPD Carrousel

Fysiotherapeutische doelstellingen: •  verminderen van de kortademigheid•  verbeteren van het inspanningsvermogen      en de fysieke activiteit•  verbeteren van de mucusklaring•  verbeteren van de kennis, het      zelfmanagement en het vertrouwen om     dingen te kunnen uitvoeren

zorgpad COPD

De PraktijkRob Brouwer, apotheker

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

De Praktijkergotherapeut

logopediste

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

De PraktijkCorine Baar, huisarts

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

COPD managementplan pagina 1

zorgpad COPD

COPD managementplan (pagina 2)

zorgpad COPD

COPD MONITORING

zorgpad COPD

•  gebruik waarden uit NHG koppelingstabel•  kijk wat je preferente zorgverzekeraar 

vraagt•  stel een dataset vast•  bespreek wie welke controle verricht•  meet regelmatig en evalueer samen

COPD MONITORING

zorgpad COPD

COPD Carrousel

zorgpad COPD

EXTRAWim van den Oever, fysiotherapeut

Voornaamste ervaren klachten en problemen:

•  lage inspanningscapaciteit•  ventilatoire zwakte•  perifere spierzwakte•  verminderde kwaliteit van leven •  verminderde sociale participatie •  verlaagd zelfbeeld 

Fysiotherapeutische doelstellingen:

•  verminderen van de kortademigheid•  verbeteren van het inspanningsvermogen      en de fysieke activiteit•  verbeteren van de mucusklaring•  verbeteren van de kennis, het      zelfmanagement en het vertrouwen om     dingen te kunnen uitvoeren

TRAININGSPROGRAMMA

Trainingsonderdelen:• Ademhalingsoefening-

en(voor mucusklaring,ontspanning en betere ventilatie)

• Inspanningstraining:    ‘cardio’ •  Spiertraining:     ‘fitness’

Eventueel toegevoegd: •  psychosociale      begeleiding•  ergotherapie•  dieetondersteuning•  gedragseducatie      (energieverdeling)

Tijdsduur

*  minimaal drie maanden, advies is 6 mnd.*  na zes maanden training blijft het effect    nog 18 maanden min of meer behouden*  voor ‘onderhoud’  wordt aanbevolen de    training voor 1 uur per week te continu-    eren (voor onbeperkte duur). 

BEOOGDE RESULTATEN

Toename van:• levenskwaliteit• zelfvertrouwen• sociale participatie• maximale inspanningscapaciteit• wandelafstand• uithoudingsvermogen

Afname van: • vermoeidheid• kortademigheid tijdens inspanning• hartfrequentie• ademfrequentie (bij een zelfde      zuurstofopname)• dyspneu • angstgevoelens• medische consumptie (kosteneffectiviteit)

Fysiologisch: • hypertrofie van de perifere spieren • aanpassingen in cardiocirculatoire functies: 

aërobe enzymen, capillarisatie, verhoging myoglobinegehalte

• afname van hart- en ademfrequentie• afname van lactaatproductie• toename van oxidatieve enzymen in de 

spier dwz. verbetering van van aërobe metabolisme in de spier toename van ademteugvolume 

ORGANISATIE

• carrousel of directe verwijzing• metingen door fysio = bepaling base-line• opzetten van trainingsprogramma • halfjaarlijkse evaluaties d.m.v. metingen 

(spierkracht, wandelafstand, expiratie-  volume) en vragenlijsten (kwaliteit van leven, patiëntspecifieke klachten etc.)

• Jaarlijks opnieuw participeren in carrousel

TRAININGSVORMEN

   Dit kan individueel of in groepen. Voor groepstraining is toestemming van de zorgverzekeraar vereist. 

OPZET PER GOLD CLASSIFICATIE

                 1.

• Instructies, adviezen voor zelfmanagement. Indien pt  duidelijk gemotiveerd is dan kan hij of zij wel trainen via de aanvullende verzekering, dus niet op chronische basis. 

• Afhankelijk van de verzekering duurt deze training dan 3 tot 6 maanden 

            2.

       2 en 3.

              4. 

    Afhankelijk van baseline meting wel of niet trainen. Nu onder chronische indicatie.

    2x1 uur per week intensieve training met schema voor thuis oefenen.

    Training, maar sterk accent op leren omgaan met forse beperkingen vooral dus gericht op gedrag en ADL. 

ERVARINGEN UIT DE PRAKTIJK 

Patiëntencategorieën:  

 De ‘geschrokkenen’ of ‘opbouwers’(Gosselink): zij trainen trouw en intensief en boeken goede resultaten. 

De ‘gelatenen’ of‘overwinteraars’ (Gosselink).Zij trainen omdat de dokterdat gezegd heeft maar hetmoet wel rustig aan gaan.Deze groep gaat een beetje vooruit qua spierkracht en

uithoudingsvermogen.Subjectief is er niet zo veel

winst (bv. ADL functie) 

De ‘opgevers’ of ‘chonische’(Gosselink) :  elke inspanningschrikt af, men is bang om‘alles erger te maken’ en Vaak zijn er diverse comorbi-diteiten, vooral hart- envaatproblemen. Dezemensen haken na eenpaar keer af. 

1.

SLOT

PLUSSEN EN MINNEN:

+ Veel mensen knappen enorm op en zijn           tot veel meer in staat. Hun levenskwa-

liteit neemt toe.- Subjectief welbevinden is meestal niet       in objectieve meetwaarden terug te vinden.