Zin en onzin van okselbehandeling

Marjolein SmidtChirurg-oncoloog

MUMC+

(Potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven n.v.t.

• Sponsoring of onderzoeksgeld

• Honorarium of andere (financiële) vergoeding

• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk …

• Roche

• n.v.t.

• n.v.t.

• n.v.t.

Disclosure belangen spreker

Al geleerd vandaag

• Bommenwerper is overbehandeling voor onkruid

• Nog te differentieren voor voor/achtertuin

• Er bestaan daadwerkelijk kleurenblinde pathologen

• Contextualiseren = mooi woord

Pathologendagen, april 2016

Mammacarcinoom standaardbehandeling

• Operatie mamma

• Iets met oksel

• Systeembehandeling op indicatie

• Radiotherapie op indicatie

Pathologendagen, april 2016

Iets met de oksel

• 30-40% heeft kliermetastasen

• Kliermetastasen = belangrijke prognostische factor

Maar betekent dit dat het verwijderen van de okselklieren de prognose verbetert?

Pathologendagen, april 2016

Vroeger

• Altijd okselklierdissectie

• Slechts bij 30-40% N+

Pathologendagen, april 2016

Veel morbiditeit

Pathologendagen, april 2016

Inclusie van cN0 patiënten

Geen echo, alleen lichamelijk onderzoek 100% mastectomie Geen adjuvante

systemische therapie

Randomisatie voor

Okselklierdissectie

Axillaire radiotherapie

Geen primaire behandeling axilla

Pathologendagen, april 2016

1970: NSABP B-04 studie

Vraag 1

Verwachte percentage klier positieve patiënten = 40%

In mastectomy only, delayed OKD vanwege klinisch klier+ :

a) 0-20%

b) 20-40%

c) >40%

Pathologendagen, april 2016

NSABP B-04: Conclusie

• In de okselklierdissectie groep bij 40% kliermeta’s

• In de mastectomie only groep: okselklierdissectie op klinische indicatie bij 18.3%

Pathologendagen, april 2016

Vraag 2

Invloed late/geen OKD op DFS en OS?

a) >20% afname DFS en OS gezien

b) 10-20% afname DFS en OS gezien

c) 0-10% afname DFS en OS gezien

Pathologendagen, april 2016

NSABP B-04: Conclusie

• In de mastectomie only groep: delayed OKD op klinische indicatie bij 18.3% itt 40% kliermeta’s bij OKD

• DFS en OS na 25 jaar follow-up voor alle groepen gelijk

• Delayed OKD geen invloed DFS en OS

Pathologendagen, april 2016

Dus als je niks doet…

• Wordt (minder dan de) helft klinisch relevant

• Zonder effect op DFS en OS

• In een tijdperk zonder systeemtherapie/per ongelukkeradiotherapie

Pathologendagen, april 2016

Relativering

• Axillaire tumorload toen meer dan nu!

• Want: Geen echo axilla / BVO / minder sens radiologie

• Als toen al geen winst in DFS en OS....

Pathologendagen, april 2016

Logisch gevolg zou geweest zijn…..

Geen okselbehandeling meer

Maar: aantal positieve klieren werd basis voor indicatie systemische therapie

Pathologendagen, april 2016

Sentinel node procedure

• 1960+: mapping van lymfedrainage, introductie term sentinel node

• 1992: Morton: landmark studie sentinel node bij melanoom

• 1994: Giuliano: sentinel node bij mammacarcinoom

Pathologendagen, april 2016

De sentinel node procedure

Pathologendagen, april 2016

Sentinel Node vs

(Sentinel Node +) Okselklierdissectie

• DFS en OS gelijk

• Minder morbiditeit

• Bij: 8.8–9.8% false negative rate

Pathologendagen, april 2016

Lichamelijk onderzoek en echo +- biopt

cN0 Sentinel node procedure

Als -, klaar

Als +, dan OKD of ART

cN+ Okselklierdissectie

Pathologendagen, april 2016

Standaard beleid was …..

Nog minder?

Na + sentinel node, veel OKD’s zonder verdere N+ …

Het antwoord: ACOSOG Z11 • Inclusie van cT1-2N0 patiënten / borstsparende behandeling /

sentinel node+ • Veelal systemische therapie • Geen echo

Pathologendagen, april 2016

Lichamelijk onderzoek en echo +- biopt negatief en sentinel node

Sentinel node negatief

Sentinel node positief

Mastectomie Okselklierdissectie

Borstsparende behandeling

Okselklierdissectie

Watchful Waiting

Pathologendagen, april 2016

Standaard beleid met Z11

Vraag 3

Hoeveel patiënten nog verder N+ na SN+?

a) 0-10%

b) 10-20%

c) 20-30%

d) 30-40%

Pathologendagen, april 2016

Vraag 4

In OKD groep bij 27% kliermetastasen na SN+: OS en DFS?

a) Afname tot 5%

b) Afname 5-10%

c) Afname 10-20%

d) Afname 20-30%

Pathologendagen, april 2016

Conclusie ACOSOG Z11

Achterwege laten OKD: geen effect DFS en OS

• Ook geen onderscheid axillair recidief rate

• Terwijl in okselklierdissectie groep bij 27% nog kliermetastasen!

Wel groot verschil in morbiditeit!

Pathologendagen, april 2016

Commentaar ACOSOG Z11

Underpowered?

Suggestie dat velden uitgebreid waren?

Pathologendagen, april 2016

Standaard schampveld – met daarop geprojecteerd Level 1

Pathologendagen, april 2016

Bij borstsparende behandeling en sentinelnode in 3d RT tijdperk

Pathologendagen, april 2016

Bij RT mamma:• In 76% ontvangt SN

curatieve dosis• In 86%, SWK ≥85% • Wat is curatieve

dosering?

En okselklierdissectie vervangen door radiotherapie?

AMAROS-studie

• Inclusie van cT1-2N0 patiënten / sentinel node+

• Veelal systemische therapie

• Vaak geen echo

Pathologendagen, april 2016

Lichamelijk onderzoek en echo

+- biopt en Sentinel node

Sentinel node negatief

Sentinel node positief

Mastectomie

Okselklierdissectie

Radiotherapie level 1-3

Borstsparende behandeling

Okselklierdissectie

Radiotherapie level 1-3

Pathologendagen, april 2016

Standaard beleid met AMAROS

Conclusie AMAROS studie

5-jaar axillair recurrence rate na SN+: 0.5% OKD vs 1% ART

5-jaar DFS na SN+: 86.9 OKD vs 82.7% ART

5-jaar OS na SN+: 93.3% OKD vs 92.5% na ART

Geen significante verschillen

Pathologendagen, april 2016

Conclusie AMAROS studie

• Radiotherapie als alternatief voor OKD

• Lymfoedeem: 20% na OKD vs 13% na ART

• Vaak RT na OKD

• Lymfoedeem mn na beide behandelingen

Pathologendagen, april 2016

Lichamelijk onderzoek en echo

+- biopt en sentinel node

Sentinel node negatief

Sentinel node positief

Mastectomie

Okselklierdissectie

Radiotherapie level 1-3

Borstsparende behandeling

Okselklierdissectie

Radiotherapie level 1-3

Watchful waiting

Pathologendagen, april 2016

Standaardbeleid na AMAROS & Z11

Overigens….AMAROS versus NSABP studie (1970)

Resultaten vergelijkbaar met tweede arm NSABP:

cN+: mastectomie + radiotherapie axilla vs

mastectomie + okselklierdissectie

Pathologendagen, april 2016

Tot hier nog geen bewijs gezien dat axillaire behandeling DFS / OS verbetert

Pathologendagen, april 2016

Als achtergebleven klier meta’s echt zo ongevaarlijk zijn …

• Minder dan 50% klinisch relevant NSABP

• FNR SWK geen relatie reg. recurrence

• Geen DFS/OS verschil Z11 - NSABP

Kan dat het dan “even veilig, met minder”?

Pathologendagen, april 2016

Losse eindjes

Pathologendagen, april 2016

Losse eindjes

Als het bij borstsparende therapie en cT1-2N0 veilig is om niets te doen na een positieve SN....

Geldt dat dan ook na ablatio?

Klinisch T1-2N0: mét echo oksel !

1-3 (macro)metastasen in SWK

Ablatio

Verdere okselbehandeling

vs.

Geen verdere okselbehandeling

Studie gestart juli 2014

BOOG 13-07 - ablatio en SWK pos, en dan…?

Losse eindjes

Pathologendagen, april 2016

• En als we niks doen met de uitslag van de SN)• Het niet zo erg is dat er beperkt N+ achterblijven• De SN vaak in RT veld mamma ligt

Kunnen we de SN dan ook achterwege laten in geval van borstsparende behandeling?

Klinisch T1-2N0: mét echo oksel !

Borstsparende therapie

Schildwachtklierprocedure

vs.

Geen schildwachtklierprocedure

Studie start februari 2015

BOOG 13-08 - …stapje verder bij borstsparend

Losse eindjes

Pathologendagen, april 2016

Nog meer losse eindjes

Klieren en DCIS

• Zelden positief

• Wel kans op meta’s als invas. ca. in def. pathologie

• Richtlijn indicatie sn ingewikkeld: als palp. massa / groot

gebied calc/graad 3 etc

Pathologendagen, april 2016

Indicatie SN bij DCIS anno 2016

• Alleen SN igv mmastectomie

Pathologendagen, april 2016

Losse eindjes

Pathologendagen, april 2016

Nog meer losse eindjes: LORD studie

Pathologendagen, april 2016

Kom je vanzelf je voetstappen tegen...

Want als je blijft doen,wat je altijd deed

Voor de patholoog:

• IHC?

• Losse cellen

• ENG

Pathologendagen, april 2016

Klinisch klier negatief

Borstsparende behandeling

Sentinel node

Negatief

Positief

Watchful waiting

Okselklierdissectie

RT axilla

BOOG studie 13-08

Mastectomie Sentinel node

Negatief

Positief

BOOG studie 13-07

Okselklierdissectie

RT axilla

Pathologendagen, april 2016

Standaardbeleid met AMAROS & Z11 & BOOG-studies

Invloed Echo axilla

• Voordeel: Z11 populatie nog gunstiger

• Minder kans N2

• Lage kans N2-3

• SN+: 6% SNmi & 9% macrometa’s

• Nadeel: Goede radioloog zorgt voor OKD met lage opbrengst

Pathologendagen, april 2016

Neoadjuvant bij cN+

Pathologendagen, april 2016

cN+: en dan?

• cN+ = lichamelijk onderzoek, echo en pa of PET

• cN+ = altijd indicatie systemische therapie

• Systemische therapie kan voor (neoadjuvant) of na de operatie (adjuvant)

Pathologendagen, april 2016

Voordeel neoadjuvant bij cN+: conversie

Pathologische complete respons met name bij:

• Her2Neu+ en Herceptin

• Triple negatief en chemotherapie

Weinig pathologische complete respons bij bij ER+

Pathologendagen, april 2016

Neoadjuvant bij cN+: conversie

• Conversie van klieren: prognostisch en predictief

• Als pathologische complete respons: geen verdere

okselbehandeling

Pathologendagen, april 2016

Neoadjuvant bij cN+: als geen conversie

Identificatie van restziekte is belangrijk:

Restziekte na systeemtherapie is anders

Restziekte verdient meer en andere locoregionale en

systemische behandeling

Pathologendagen, april 2016

Neoadjuvant bij cN+: imaging

Hoe identificatie van pCR van initieel N+ klieren:

Lichamelijk onderzoek? PPV van 40-100%

Echografie van de axilla? PPV van 57%

MRI van de mamma? PPV van 43%

FDG PET-CT? PPV van 61-86%

Pathologendagen, april 2016

Neoadjuvant bij cN+: SN na

SENTINA /ACOSOG Z1071:

FNR bij 1 SN 24.3% / 31.5%

FNR bij 3 of meer klieren <10%

FNR bij triple techiek <10.8%

Triple techniek en 3 klieren 4.9%

NPV 82-86%

Pathologendagen, april 2016

Neoadjuvant bij cN+: MARI-klier

MARI-klier: identificatie rate 97%

PCR: 26%

FNR MARI: 7%

Pathologendagen, april 2016

Neoadjuvant bij cN+: TAD

Targeted axillary dissection = SLNB & geclipte klier

Aantal klieren: 1-6, gem 2.4 (80% overlap)

PCR: 56%

Pathologendagen, april 2016

Conclusie: Neoadjuvant bij cN+

Veel verschillende schema’s in NL

Imaging post cht betrouwbaar genoeg?

FNR versus NPV

Personal opinion SN & MARI

Pathologendagen, april 2016

Relatie tussen sentinel node + echo axilla

• Echo identificeert 50% van pN+

• Als echo negatief, dan kans op pN2 ongeveer 2%

• Belangrijk dus voor preoperatief inschatten RT kans bij mastectomie

Pathologendagen, april 2016