Borstkankerchirurgie: kwaliteit onder de loep

Linetta Koppert

Oncologisch chirurg

Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC- Havenziekenhuis

Borstkankerzorg

Het zorglandschap is in verandering

Trend tot de-escalatie in chirurgische behandeling oksel; less is more?

Veel aandacht voor kwaliteit

Meer en betere informatievoorziening aan patiënten

Trend tot directe reconstructie ondanks risico’s

Zorgpaden vb. ‘De jonge vrouw met borstkanker’

Zorg organiseren rondom een ziektebeeld; MEER waarde toevoegen

Borstchirurgie

Mastectomie: 1884 (Halsted)

2002 Borstsparende ingreep gevolgd door bestraling heeft zelfde prognose

in vergelijking met mastectomie

2016 Borstsparende ingreep met RTx bij vroeg carcinoom zelfs betere

prognose dan een mastectomie (oral SABCS, Siesling et al. Lancet Oncol

2016)

William Stewart Halsted

1. Fisher, B., S. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. New England Journal of Medicine, 2002.

Chirurgische behandeling borstkanker

Operatie van de borst (carcinoom of DCIS):

Borstsparende chirurgie= mammasparende therapie (MST)

Borst amputatie= ablatio= mastectomie

Borstreconstructie

Operatie van de oksel (carcinoom):

Schildwachtklier- / Poortwachtersklierprocedure/ Sentinel Node (SN)

Okselkliertoilet (OKT)

Borstamputatie + okselkliertoilet= Gemodificeerd Radicale Mastectomie

“De kunst van mammachirurgie: juiste techniek voor de betreffende

vrouw; in goed (multidisciplinair) overleg”

Behandeling met chemotherapie

Voor de operatie: Neoadjuvant (NAC)

Na de operatie: Adjuvant

Belangrijkste redenen om voor neoadjuvant te kiezen:

Indien ziekte lokaal uitgebreid is door lymfklieren of betrokkenheid

van de huid.

Om een borstsparende operatie mogelijk te maken

Om de borstsparende operatie cosmetisch mooier te maken

Er valt iets te kiezen..

Toename Vraag naar Borstreconstructies

Verbeterde overleving

Toename preventieve amputaties (bij gendraagsters)

Verbeterde (microchirurgische) technieken

Opkomst van oncoplastische chirurgie

Toename mondigheid en informatiebeschikbaarheid

Toename professionele richtlijnen

Betere samenwerking met/integratie in mammateam

Oprichting borstkankercentra

Weefselexpander - Prothese

Latissimus Dorsi - Prothese

Vrije DIEP Lap

RISAS

StudieOKD

Behandeling oksel Academisch Borstkankercentrum

pN1/2s

n

MST

MST

ablatio

ablatio

(neo)

adjuvante

therapie

OKD

OKD of RTx level I/II

OKD of RTx level I-IV

cN1

OKD

Risicofactoren (RF)

< 40 jaar

Tumor > 3cm

Graad 3

Lymfangioinvasie

Neoadjuvante chemotherapie

nee

(neo)

adjuvante

therapie

pN1mi

pN1macro

pN2

geen risicofactor

RTx level I/II

geen behandeling axilla

≥1 risicofactor

≤2 macro

geen risicofactor

≤2 macro en ≥1 RF

of

1 macro + 2 micro RTx level I-IV

3 macro

of

3 macro/micro en ≥1 RF

OKD

OKD

nee

nee

ja

OKD

RTx level I/II

nee

ja

OKD

nee

ja

OKD

pN1mi

pN1macro

pN2

geen risicofactor

≥1 risicofactor

≤2 macro

geen risicofactor

≤2 macro en ≥1 RF

of

1 macro + 2 micro

3 macro

of

3 macro/micro en ≥1 RF

geen behandeling axilla

RTx level I/II

cN0 geen behandeling axilla

NACnee

ja

OKDARM

Studie

ARM

Studie

ARM

Studie

ARM

Studie

ARM

Studie

ARM

Studie

ARM

Studie

ARM

Studie

ARM

Studie

ARM

Studie

OKD en RTx level I-IV

OKD en RTx level I-IV

SNpN0

of

Niet gevonden

GULF

Studie

RT

thoraxwand

RT

thoraxwand

RT

thoraxwand

RISAS

Studie

cN2 NACnee

ja

ARM

StudieOKD en RTx level I-IV

OKD en RTx level I-IV

Joost Rothbarth,

Oncologisch chirurg

Erasmus MC

• Indien locoregionaal recidief (LRR) dan ongunstige prognose

• Namelijk 5-jr survival < 60%

• Risicofactoren voor LRR: lft < 50, gr III, T-Status, N-status, triple negatief

• Boost no boost trial: lft en gr III onafhankelijke voorspellers voor LRR

• Voorkomen van LRR resulteert in survival winst1

NB: Studies uit ‘adjuvante setting’ niet rechtstreeks te extrapoleren naar ‘neo-adjuvante setting’….

NB2: ‘Absence of evidence’ ≠ ‘No evidence of absence’ Less is more?

1 EBCTCG 2005

Trend tot de-escalatie, in perspectief:

Tumorpositieve oksel voorafgaand aan neoadjuvante chemotherapie.. dé nog steeds actuele discussie

‘Wat is de precieze betekenis van residuele ziekte na NAC?’

‘Hoe om te gaan met pre-NAC klierstatus?’ > multidisciplinair voeren

Hoe de locoregionale therapie te individualiseren op grond van de mate van

respons = onderwerp van lopende studies

De oksel: Neoadjuvante chemotherapie (NAC)

“Hoe om te gaan met cN1 axilla?”

Sentinel Node (=Poortwachterklierprocedure?

MARI (=Jodiumzaadje in klier met uitzaaiing)?

TAD? (=Targeted Axillary Dissection.. Met markering EN Sentinel Node)

En de rol van de PET CT?

cN1: SN na NAC?

Post-NAC SN: analyse van BOOG studies (INTENS, NEO-ZOTAC, TEAM IIA): SN was

negatief in 33%; FNR 20% 1

Mediaan aantal SN: 2 2

Post-NAC SN: GANEA 2 prospectief multicentrisch:

IR 83.7% (als niet vinden dan in 56% tumorpositieve axilla)

FNR 23% als 1 SN verwijderd; FNR 12% als >2 SNs Werkbaar?

Macrometastasen in 47% 3

Meta-analyse FNR 15.1%; NPV 83% of lager 4

Echter complete respons in de axilla 22-40% > OKT liefst besparen 5; beeldvorming

axilla na NAC laat ons in de steek 6

1 SABCS 2014 Tjan-Heijnen, de Boer 2 Galimberti Lancet oncol 20133 SABCS 4 van Nijnatten TJA et al. European journal of surgical oncology. 2015 5 ACOSOG Z1071 Boughey et al JAMA 2013; 6 SENTINA update von Minckwitz; Breast 2017

cN1: MARI procedure? …

MARI procedure? Markeren van positieve klier tevoren?

MARI procedure FNR 7% in n=95 echter

NPV 83% > 1:6 residuele ziekte 1

En wat is de waarde van de PET CT in deze?

1 Donker et al Ann Surg Oncol 2014

NB: de respons van de gemarkeerde klier is níet noodzakelijkerwijs de

respons in de andere klieren

cN1: ‘Targeted axillary dissection’ na NAC? …

Veelbelovend; i.c.m SN na NAC

‘Targeted Axillary Dissection’?

Eerste resultaten uit USA met ‘Targeted Axillary Dissection’: unicentrisch,

retrospectief; n=85 met NPV 97% (kans op restziekte 1:33); in 25% is SN ≠

gemarkeerde klier 1

NL: Prospectieve cohortstudie MARI, SN na NAC en completerend OKT

‘RISAS’ (n=225; multicentrisch; gestart; subsidie KWF)

1 Caudle JCO 2016

MARI én SN na NAC gevolgd door OKD

Vermijdbare morbiditeit in pCR patiënten

versus

Missen van potentieel therapieresistente restziekte bij onderstagiering

... dé nog steeds actuele discussie

Residuele ziekte na NAC ‘is al behandeld, en mogelijk resistent voor therapie’

Als in adjuvante setting nog onzekerheden, lijkt nu al extrapoleren naar

neoadjuvante setting te vroeg

Tot studies zijn afgerond: OKT gouden standaard

NSABP B-51/RTOG 1304 (NRG 9353) Scheme

Clinical T1-3 N1 M0 BC

Axillary nodal involvement

(FNA or core needle biopsy)

Neoadjuvant chemo (+ Anti-HER-2 therapy for HER-

2 neu pts)

No Regional Nodal XRTwith breast XRT if BCS & No

chest wall XRT if mastectomy

Regional Nodal XRTwith breast XRT if BCS and chest wall XRT if

mastectomy

Definitive surgery with histologic documentation of

negative axillary nodes (by axillary

dissection or by SLNB axillary dissection

Stratification

Type of surgery (mastectomy vs lumpectomy)

ER status (+ vs -), HER-2 status (+ vs -)

pCR in breast (yes vs no)

Randomization

Internationale trials in N+ patienten (NAC)

With courtesy of M Morrow,St Gallen 2015

cN1NACpCR (SN/ALND)Regional RTx yes <> no

Endpoints: RecurrenceSurvival

ALLIANCE A11202 Scheme

Clinical T1-3 N1 M0 BC

Neoadjuvant Chemotherapy

BCT or Mastectomy

Sentinel Lymph Node Surgery

SLN Negative SLN Positive

Randomization

ALND Breast/chest wall and nodal

XRT (no Axillary RT)

No further axillary surgery. Breast/chest wall and nodal

XRT (incl. Axilla)With courtesy of M Morrow,St Gallen 2015

cN1NACSN +ALND <>nodal RTx

De oksel: Less is more?

• Adjuvant: Ja!Multidisciplinair hoogrisico carcinomen identificeren

• Neoadjuvant: Nog niet! Residuele ziekte bepaalt in de nabije toekomst wellicht de locoregionale behandeling / eventuele adjuvante therapie; discussie nu niet toespitsen op ‘less therapy’ als de gevolgen voor de toekomst nog niet duidelijk zijn

Kwaliteit:

Een herdefiniëring van gezondheidszorg

Werkelijk resultaat in onze gezondheidszorg boeken we door de waarde

van die zorg structureel te gaan meten en verbeteren

Waarde = Gezondheidsresultaten (uitkomsten) / €

Het verhogen van waarde is het enige doel dat de interesses van álle

actoren in het systeem verbindt en precies die innovatie mogelijk maakt

die de werkelijke resultaten van onze zorg vergroot

Value Based Healthcare / Waardegedreven Zorg

Waardegedreven Zorg

Waarde =Kosten die deze uitkomsten met zich

meebrengen

Bereikte uitkomsten

Het meten van de uitkomsten die er voor patiënten het meest toe doen zal kunnen leiden tot:

1) ‘Shared decision making’2) Drijvende kracht achter transparantie en verbetering3) DE mogelijkheid voor het doen van

‘ comparative effectiveness research’

MEER waarde toevoegen.. Kwaliteit: Jonge vrouw

Jonge patiënte:

• Erfelijke belasting? Heeft dit consequenties?

• Jong = laagdrempelig chemotherapie… Kinderwens?

• Timing Chemotherapie … ‘na de chirurgie’ versus ‘ervoor’ (neo-adjuvant)

• Neo-adjuvant > tijd voor erfelijkheidsonderzoek

• De keuze krijgen voor ja/nee borstsparende chirurgie of… evt een amputatie? Beiderzijds? Met directe reconstructie?

JONGE VROUW MET (ERFELIJKE) BORSTKANKER, NEO-ADJUVANTE CHEMOTHERAPIE, ABLATIO EN DIRECTE RECONSTRUCTIE

Zorgpad

Professionals & codes

Administratie POLI.ADMIN

Oncologische Chirurgie ONCO.CHI.ARTS CHI.ADMIN

Anesthesie POS.ANE

Radiologie RAD.ARTS RAD.LAB RAD.DA RAD.ADMIN

Pathologie PATH.ARTS

MammaCare MAMMA.VPK

Fotograaf AVD.FOTO

Multi Disciplinair OverlegMDO

Klinische Genetica KLIN.GEN.ARTS KLIN.GEN.ADMIN

Gynaecologie GYN.ARTS

Kliniek KLIN.ARTS KLIN.VPK

Nucleair Geneeskunde NUCL.ARTS

OK OK.ONCO.CHI

Oncologie ONCO.ARTS DAGBEH.VPK ONCO.ADMIN

Plastische Chirurgie PLC.ARTS PLC.VPK PLC.ADMIN

Psychosociale Zorg & PSZ.CPS

Consult. Psychiatrie

6 mnd

Sturen op uitkomst waaronder PROMs

Van meten .. naar sturen .. naar vergelijken .. naar verbeteren

1. Informatie is in de spreekkamer beschikbaar en wordt aan patiënte teruggekoppeld

2. Mogelijkheid tot benchmarking & mogelijkheid tot wetenschappelijk onderzoek

3. Mogelijk informatie voor zorgverzekeraars over kwaliteit van zorg

‘Breast Cancer Standard Set’ ontwikkeld door eenmultidisciplinair team inclusief patienten uit 9 landen

Rodney Cooter, Monash UniversityGeoff Delaney, South Western Sydney Local Health DistrictPatricia Hancock, Breast Cancer Network AustraliaWee Loon Ong, Peter MacCallum CentreChristobel Saunders, University of Western AustraliaLisa Sheeran, Peter MacCallum Cancer Centre

Yvonne Wengström, Karolinska InstituteKimberly Allison, Stanford UniversityPatricia Ganz, UCLAReshma Jagsi, University of MichiganHenry Kuerer, MD Anderson Cancer CenterSarah McLaughin, Mayo Clinic JacksonvilleAnn Partridge, Dana-Farber Cancer InstituteDereesa Reid, Hoag Orthopedic InstituteThomas Smith, Johns Hopkins Institute

Cheng Har Yip, Subang Jaya Medical Centre

Anne Knip, Breast Cancer AssociationLinetta Koppert, Erasmus MC Cancer InstituteMarc Mureau, Erasmus MC Cancer InstituteMark Stoutjesdijk, Ikazia Hospital RotterdamMarie-Jeanne Vrancken Peeters, Antoni van Leeuwenhoek

External advisors: Barbara Levy (ACOG), Beth Daley Ullem (DePaul University), Catherine Calderwood (NHS), Paulien Brunings (Achmea)

Felicia Knaul, Cancer de Mama

Karen Benn, Europa Donna

John Browne, University College Cork

Francois Duhoux, CliniquesUniversitaires Saint-Luc

Published: JAMA Oncology December 2016

“Wat zou dit een goede aanvulling zijn. Er wordt onvoldoende naar kwaliteit van leven

gekeken. Voorbeeld ik heb elke dag pijn in mijn arm, maar als ik dit tijdens controle

terugkoppel, krijg ik alleen terug dat is vervelend, maar het is niet anders.”

“Juist door ervaringen te delen weet je dat jouw problemen vaker voorkomen. Nu accepteer je

dit, maar misschien zijn daar eenvoudige oplossingen voor.”

“Ik aarzel erg over het direct inzicht geven aan artsen. Dit zou een vrije keuze moeten

kunnen zijn. Ook het bespreekbaar maken zou ik liever doen op een moment dat ik zelf kies.”

“Vraag mij af of de dokter daar tijd voor heeft. Als er geen nieuwe tumor is, is de tijd zeer

beperkt!”

Onderzoek B-force BVN n=573

Waardegedreven Zorg

Zorg die verder reikt

Ons antwoord op kwaliteit?

Met veel dank aan Team Academisch Borstkankercentrum

Met veel dank aan de patiëntenl.koppert@erasmusmc.nl