Post on 12-May-2015
Winterklas 2007 DavosWinterklas 2007 Davos
Het consult KNOHet consult KNO
Moniek Op de Coul, kinderartsMoniek Op de Coul, kinderarts
Jurgen te Rijdt, KNO artsJurgen te Rijdt, KNO arts
Programma:Programma:
Quiz: Beoordelen van trommelvliezenQuiz: Beoordelen van trommelvliezen
Het dikke oorHet dikke oor De dikke neusDe dikke neus Oefenen rhinoscopieOefenen rhinoscopie
Evt. Het dikke oogEvt. Het dikke oog
leerdoelenleerdoelen
Diagnostiek en behandeling pediatrische Diagnostiek en behandeling pediatrische KNO infectiesKNO infecties
Indicaties verwijzing KNOIndicaties verwijzing KNO Systematisch beoordelen TV beeldenSystematisch beoordelen TV beelden Oefenen rhinoscopieOefenen rhinoscopie
Beoordelen van TVBeoordelen van TV
5 criteria om TV systematisch te 5 criteria om TV systematisch te beoordelen:beoordelen:
Kleur (grijs glanzend, dof, rood)Kleur (grijs glanzend, dof, rood) Stand (ingetrokken, bomberend, N)Stand (ingetrokken, bomberend, N) IntactheidIntactheid Lichtreflectie (lucht/vocht)Lichtreflectie (lucht/vocht) Pars flaccida/membraan van ShrapnellPars flaccida/membraan van Shrapnell
Anna, 5 maanden oudAnna, 5 maanden oud
Sinds 2 weken last van oor Re, nu sinds Sinds 2 weken last van oor Re, nu sinds ongeveer 1 week pijnlijk afstaand oorongeveer 1 week pijnlijk afstaand oor
Later koorts en minder goed drinkenLater koorts en minder goed drinken Via huisarts gestart met FucidinezalfVia huisarts gestart met Fucidinezalf Geen uitvloed oor, geen wondje huid Geen uitvloed oor, geen wondje huid
Knapt niet op, oor blijft dikKnapt niet op, oor blijft dik
DiagnoseDiagnose
MastoMastoïïditisditis
CellulitisCellulitis
OthaematoomOthaematoom
MastoMastoïïditisditis
Infectie mastoInfectie mastoïïdholte waarbij mucositis en dholte waarbij mucositis en osteomyelitis van het omringende bot osteomyelitis van het omringende bot aanwezig is aanwezig is
pathofysiologiepathofysiologie
Uitbreiding bacteriële infectie vanuit het middenoor (op Uitbreiding bacteriële infectie vanuit het middenoor (op jongere leeftijd korte en wijde Haverse kanaaltjes)jongere leeftijd korte en wijde Haverse kanaaltjes)
Symptomatologie:Symptomatologie:
Pijn, koortsPijn, koorts GehoorsverliesGehoorsverlies Evt loopoor, DD OMA kan moeilijk zijnEvt loopoor, DD OMA kan moeilijk zijn
Later afstaand oor en roodheid + zwellingLater afstaand oor en roodheid + zwelling
DIAGNOSTIEKDIAGNOSTIEK
Evt. CT-SCANEvt. CT-SCAN
PARACENTESE (microbiologie)PARACENTESE (microbiologie)
Beloop AnnaBeloop Anna
Vanwege onvoldoende verbetering na 24 Vanwege onvoldoende verbetering na 24 uur en verdenking periostaal abces :uur en verdenking periostaal abces :
Operatie: retroauriculaire mastoidectomie Operatie: retroauriculaire mastoidectomie
Wanneer OK ?Wanneer OK ?
FluctuatieFluctuatie Tekenen van labyrintitisTekenen van labyrintitis IntracraniIntracraniëële uitbreidingle uitbreiding Onvoldoende verbetering bij conservatieve Onvoldoende verbetering bij conservatieve
therapietherapie
Complicaties mastoComplicaties mastoïïditisditis IntracraniIntracraniëëlele : : (mortaliteit 18%)(mortaliteit 18%) Meningitis/hersenabcesMeningitis/hersenabces Trombose sinus sigmoideusTrombose sinus sigmoideus
IntratemporeelIntratemporeel:: Infecties binnenoor, labyrinthitis Infecties binnenoor, labyrinthitis Diepe halsabcessenDiepe halsabcessen Parese n. facialisParese n. facialis
Per continuitatemPer continuitatem, hematogeen, hematogeen
incidentie mastoincidentie mastoïïditis-ditis-AB gebruik OMAAB gebruik OMA
Figuur : incidentie mastoFiguur : incidentie mastoïïditis in verschillende landen in ditis in verschillende landen in relatie tot AB gebruik voor OMArelatie tot AB gebruik voor OMA
Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-44Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-44
OMAOMA
diagnose in 1diagnose in 1ee lijn zeer vaak gesteld, vaak lijn zeer vaak gesteld, vaak AB voorgeschrevenAB voorgeschreven
Piek bij 6-18 maanden Piek bij 6-18 maanden
80% geneest binnen 3 dagen spontaan 80% geneest binnen 3 dagen spontaan ( wel pijnstilling geven) ( wel pijnstilling geven)
Wanneer AB bij OMA?Wanneer AB bij OMA?NHG standaard 1999NHG standaard 1999
Leeftijd < 6 maandenLeeftijd < 6 maanden Bij afwijkend beloop= niet beter na 3 Bij afwijkend beloop= niet beter na 3
dagendagen < 2 jaar met recidief binnen 12 mnd< 2 jaar met recidief binnen 12 mnd < 2 jaar bij risicogroepen ( Down, < 2 jaar bij risicogroepen ( Down,
immunodef, schisis)immunodef, schisis)
Cochrane Cochrane AB geen invloed op pijn AB geen invloed op pijn
binnen 24 uur; wel na 48 binnen 24 uur; wel na 48 uuruur
NNT is 15 NNT is 15 Geen invloed op gehoorGeen invloed op gehoor AB geen invloed op AB geen invloed op
complicatiescomplicaties
AB hebben bijwerkingenAB hebben bijwerkingen Cave resistentie Cave resistentie
ontwikkelingontwikkeling
Paracentese?Paracentese?
ReviewReviewAntibiotics for acute otitis Antibiotics for acute otitis media in childrenmedia in children PP Glasziou, CB Del Mar, PP Glasziou, CB Del Mar, SL Sanders, M HayemSL Sanders, M Hayem
Cochrane Database of Cochrane Database of Systematic ReviewsSystematic Reviews 2006 2006 Issue 4 (Status: Issue 4 (Status: CommentedCommented) ) cochrane 2006cochrane 2006
Welke subgroepen wel zinvol?Welke subgroepen wel zinvol?
Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1429-35.Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1429-35. Antibiotics for acute otitis media: a meta-Antibiotics for acute otitis media: a meta-
analysis with individual patient data.analysis with individual patient data.• Rovers MMRovers MM, , GlasziouGlasziou P P, , Appelman CLAppelman CL, ,
Resultaat: pijn/koorts na 3-7 dagenResultaat: pijn/koorts na 3-7 dagen
Resultaten pijn/koorts na 3-7 dgResultaten pijn/koorts na 3-7 dg leeftijdleeftijd RD RD NNT NNT < 2jaar< 2jaar 15%15% 77 >2jaar>2jaar 11%11% 1010 BilateraalBilateraal NeeNee 6%6% 1717 JaJa 20%20% 55 LoopoorLoopoor JaJa 36%36% 33 NeeNee 14%14% 88
Lancet 2006;368:1429-34.
Eindpunt =pijn en/of koorts na 3-7 Eindpunt =pijn en/of koorts na 3-7 dgndgn
• INTERPRETATION: Antibiotics seem to be most INTERPRETATION: Antibiotics seem to be most beneficial in children:beneficial in children:
• younger than 2 yearsyounger than 2 years of age with of age with bilateralbilateral acute acute otitis media, otitis media,
• and in children with both acute otitis media and and in children with both acute otitis media and otorrhoea.otorrhoea.
• For most other children with mild disease an For most other children with mild disease an observational policy seems justified. observational policy seems justified.
Aangepaste NHG standaard volgtAangepaste NHG standaard volgt
Lancet 2006;368:1429-34.
Standpuntnota KNO 2002 Standpuntnota KNO 2002 oordruppels bij OMAoordruppels bij OMA
bij bij persisterende otorrhoepersisterende otorrhoe bij buisjes én bij buisjes én TVperforatieTVperforatie
Locale therapie veelal de voorkeur!Locale therapie veelal de voorkeur! Persisterend= (arbitrair) > 3-5 dagenPersisterend= (arbitrair) > 3-5 dagen Ototoxiciteit druppels is lager dan Ototoxiciteit druppels is lager dan
ototoxiciteit infectie zelf !ototoxiciteit infectie zelf ! Behandeling open middenoor dient korterBehandeling open middenoor dient korter
dan 2 weken te zijndan 2 weken te zijn
CASUSCASUS
- Mario, 6 jaarMario, 6 jaar
- Hardnekkige hoestklachten ondanks Hardnekkige hoestklachten ondanks inhalatiesteroinhalatiesteroïïden en luchtwegverwijdersden en luchtwegverwijders
- Elke nacht wakker en voortdurend Elke nacht wakker en voortdurend verkoudenverkouden
ConclusieConclusie
hoestklachten op basis vanhoestklachten op basis van
allergische rhinoconjunctivitisallergische rhinoconjunctivitis
beloop Mariobeloop Mario
ARIA classificatieARIA classificatie
Werkboek kinderallergologie
prevalentieprevalentie
Kinderen < 4 jaar : 5% allergische rhinitisKinderen < 4 jaar : 5% allergische rhinitis Schoolkinderen 15-20%Schoolkinderen 15-20%
Allergische rhinitis en astma gaan vaak Allergische rhinitis en astma gaan vaak samensamen
Tenminste 50% vd kinderen met Tenminste 50% vd kinderen met allergische rhinitis heeft of krijgt ook astmaallergische rhinitis heeft of krijgt ook astma
Werkboek kinderallergologie
runners blockers
werkingsduurwerkingsduur
Oraal anti hist
Nasaal anti hist
Nasale cort ster
Decongestiva Cromonen
1 uur 15 min 12 uur 5-15 min variabel
12-24 uur 6-12 uur 12-48 uur 3-6 uur 2-6 uur
duur
Begin
Allergy 2000: 55:116-134
Chirurgische therapieChirurgische therapie
Concha reductieConcha reductie
InfundibulotomieInfundibulotomie
adenotomieadenotomie
Oefenen rhinoscopieOefenen rhinoscopie
Met de duim de neustip naar craniaal Met de duim de neustip naar craniaal opwippenopwippen: :
-septumdeviatie?-septumdeviatie? Met oortrechter en penlight binnenzijde van Met oortrechter en penlight binnenzijde van
de neus inspecterende neus inspecteren::
-pus op de neusbodem(adenoid!)?-pus op de neusbodem(adenoid!)?
-conchahypertrofie?-conchahypertrofie?
-polyposis?-polyposis?
-éénzijdige pus MNG (sinusitis/corpus al.)?-éénzijdige pus MNG (sinusitis/corpus al.)?
KNO is kijken!KNO is kijken!
Onderschat waarde van de neus niet! Onderschat waarde van de neus niet!