Wervelfracturen in de geriatrie

Hanna van der Jagt-Willems

Klinisch geriater

Spaarneziekenhuis Hoofddorp

IWO, 10 april 2013

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Inhoud

• Wervelfracturen: maat en getal

• Gevolgen van wervelfracturen: klinische relevantie

• Wervelfracturen in de geriatrie

• Consequenties voor de aller oudsten

• Discussie

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Wervelfracturen zijn de meest voorkomende fracturen veroorzaakt door osteoporose

Sambrook and Cooper, Lancet 2006

50 60 70 80 50 60 70 80

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen (ERGO)- onderzoek

• Uniek prospectief cohort onderzoek;

• 7983 deelnemers (response ratio 78%)

• 3105 mannen en 4878 vrouwen

• 55 jaar en ouder

• Incidentie en risicofactoren chronische ziekten

Burger H et al. NTvG 1995

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Prevalentie van matige en ernstige werveldeformatie`s bij vrouwen (Rotterdam-study)

Burger H et al. NTvG 1995

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Prevalentie van matige en ernstige werveldeformatie’s bij mannen (Rotterdam-study)

Burger H et al. NTvG 1995

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Is er bij een wervelfractuur altijd sprake van osteoporose op de DEXA?

• 21% van de vrouwen met risicofactoren voor osteoporose, maar geen T<-2.5 had een wervelfractuur (1)

• Bij patiënten met initiële niet-wervelfractuur, komen 25-35% wervelfracturen voor (2)

1. Netelenbos et al. 2009 2. Howat et al. 2007

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

De presentatie van een acute wervelfractuur

• 1/3 acute klachten

• “Asymptomatisch”

– Rugpijn

– Lengte afname

– Versterkte kyfose

Cooper et al. 2002

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

0

25

50

75

100

% p

atië

nte

n

Beperkte activiteit Immobilisatie

Geen nieuwe fractuur

Radiologisch nieuwe fractuur

Klinische nieuwe fractuur

SOF study Nevitt et al. Ann Int Med 2000

Beperkte activiteit en immobilisatie

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Grote kans op een nieuwe fractuur

• Een incidente wervelfractuur geeft een verhoogde kans op een volgende fractuur:

2 keer hogere kans op niet-wervelfractuur

5 keer hogere kans op wervelfractuur

Hoogste risico in het jaar na de eerste fractuur

Klotzbuecher 2000, Black D et al. JBMR 1999, Lindsay R et al. JAMA. 2001

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Fracturen zijn geassocieerd met verhoogde mortaliteit

Bluic D et al. 2009, Ismail et al 1998 Ensrud et al. 2000

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Gevolgen van wervelfracturen voor de houding

• Pu

Pulmonale problemen, Immobiliteit, afhankelijkheid Pijn, kwaliteit van leven

Cooper et al. 2002, Salaffi et al. 2007

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Gevolgen van wervelfracturen kwaliteit van leven

Salaffi et al. 2007

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Behandeling

CBO: wervelfractuur: start behandelen

• Bisfosfonaten oraal

• Bisfosfonaten iv

• Strontium ranelaat

• Denosumab

• Teriparatide (bij 2 nieuwe wervelfracturen onder adequate therapie)

• Halvering van risico op nieuwe wervelfractuur

CBO richtlijn osteoporose en fractuurpreventie 2011

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Het diagnosticeren van een wervelfractuur is moeilijker dan van een perifere fractuur

Wervelfractuur

• soms na trauma;

• niet altijd pijnlijk;

• gradueel;

• kan recidiveren op zelfde

plaats;

• leidt tot continue

vormverandering.

Perifere fractuur:

• trauma;

• heftige pijn;

• all or none;

• recidief zeldzaam;

• geen definitieve

vormverandering.

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Wervelfracturen worden vaak gemist op de (thorax) foto

Alle wervelfracturen

Wervelfracturen beschreven in rapport radioloog (52%)

Wervelfracturen in conclusie van de radioloog (23%)

Wervelfracturen genoemd als diagnose in ontslagbrief (17%)

Gehlbach Osteoporos Int 2000

132

65

29 23

0

20

40

60

80

100

120

140

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Herkenning van wervelfracturen

• Diverse redenen om diagnose te missen: – Asymptomatische presentatie

– Cardio-pulmonale diagnoses staan meer op de voorgrond bij maken X-thorax

– Radioloog mist de diagnose

– Geen eenduidige terminologie in verslag

– Klinische relevantie wordt niet onderkend

Lems, Ann Rheum Dis 2007

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Normaal Graad 0

Wigvormige fractuur

Biconcave fractuur

Crush fractuur

Lichte fractuur (Graad 1, ~20-25%

Matig-ernstige fractuur Graad 2, ~25-40%

Ernstige fractuur Graad 3, ~40%

Radiologisch scoren in wetenschappelijk onderzoek

Genant, J Bone Miner Res, 1993

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Wervelfracturen komen veel voor, …

… presenteren zich niet altijd acuut

… geven verhoogde kans op nieuwe fracturen

… zijn geassocieerd met mortaliteit

… geven gezondheidsverlies en verlies van kwaliteit van leven

… herkennen is lastig door verschillende factoren

En … er is effectieve preventie beschikbaar!

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Wervelfracturen in de geriatrie

• Geriatrische patiënten

– Oud

– Multi-morbiditeit

– Functionele achteruitgang

– Kwetsbaar voor acute opnames, overlijden

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Doel van de studie

• Wat is de prevalentie van wervelfracturen bij geriatrische ambulante patienten?

• Is in deze groep mortaliteit geassocieerd met prevalente wervelfracturen?

• Wat is de incidentie van wervelfracturen na 3 jaar?

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Methodologie

• Geriatrie dagkliniek Slotervaart ziekenhuis

• Standaard diagnostiek volgens CGA met X-thorax (PA/lat)

• Semi kwantitatieve methode Genant

• Prospectieve cohort studie

• Follow up na 3 jaar

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Resultaten (1)

• 395 inclusies, 82 jaar, 63% vrouw

• ≥ 2 chronische aandoeningen

• ≥ 5 medicijnen

• 25 OH vit D gemiddeld 40nmol/L

• Prevalentie 52%

• Radioloog herkent 53% van de fracturen (vermelding in het verslag)

Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Ruim een kwart van de ptn met WF heeft multipele wervelfracturen

Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

2/3 van de ptn met wervelfractuur heeft een matige of ernstige fractuur

Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Resultaten na 3 jaar

• 50 ptn komen retour na 36 maanden

• 22 anderen radiografie gedurende follow up

(na 29 maanden gemiddeld)

Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Resultaten na 3 jaar (2)

Lost to follow up after 3 years

Of 395 patients, 50 returned, 345 are listed

n (%)

deceased 181 (46%)

denied 48 (12%)

severe immobility 13 (3%)

dementia and or living in nursing home 38 (10%)

terminally ill 4 (1%)

unfindable/no contact 20 (5%)

moved outside the area 19 (5%) Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Risicofactoren voor overlijden (1)

n 214 n 181 Multivariate analysis

alive after 3y deceased OR CI 95% P-value

Age, mean (SD) 81 (6.7) 84 (6.6) 1.06 1.02-1.27 0.02

Sex, % females 67% 65% 1.47 0.86-2.51 0.16

Hip fracture in history (%) 12 (6%) 33 (18%) 0.39 0.13-1.19 0.97

Comorbidity, mean (SD) 1.7 (1.5) 2.8 (1.8) 1.46 1.18-1.82 0.001

Prescriptions, mean (SD) 4.9 (3.3) 6.1 (3.7) 1.15 1.04-1.28 0.009

BMI, mean (SD) 26.1 (4.6) 25.3 (5.2)

Vit D nmol/L, mean (SD) 37.4 (20.9) 41.4 (28.2)

MMSE, mean (SD) 23 (5.4) 21 (5.7) 0.94 0.89-0.99 0.005

VF of any kind, % at

baseline 98 (46%) 110 (61%) 0.85 0.42-1.72 0.66

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Risicofactoren voor overlijden (2) n 214 n 181 Multivariate analysis

alive after 3y deceased OR CI 95% P-value

VF of any kind, % at

baseline 98 (46%) 110 (61%) 0.85 0.42-1.72 0.66

VF adjusted for severity:

grade 1 fractures, % 38 (18%) 34 (19%)

grade 2 fractures, % 40 (19%) 32 (18%)

grade 3 fractures, % 20 (9%) 44 (24%) 1.80 0.82-4.00 0.15

VF adjusted for number

of VF:

1 VF 52 (24%) 49 (27%)

2 VF 31 (14%) 27 (15%)

3 or more VF 15 (7%) 34 (19%) 3.32 1.56-7.07 0.002

Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

72 patients

39 patients (54%)

33 patients (46%)

No incident VF

23 patients (32%) VF at baseline

No VF at baseline

No incident VF

30 patients (42%)

3

16 Incident VF

19 patients (26%)

Incidentie wervelfracturen na 3 jr

De kans op een incidente wervelfractuur na 3 jaar was groter voor de ptn met WF at baseline, dan voor de ptn zonder WF at baseline. OR 6.4 (95% CI 1.7-24.8) p=0.006 Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Discussie (1)

In geriatrische patienten:

• Prevalentie wervelfracturen is 52%, met veel ernstige fracturen

• ≥ 3 WF is onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit na 3 jaar

• Terugkomers hadden hoge incidentie van WF, met name ptn met prevalente WF

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Discussie (2)

Algemeen:

• ‘Asymptomatisch’ of atypische presentatie?

• Herkenning is belangrijk, met name voor clinici

• Ernstige wervelfracturen komen veel voor en zijn geassocieerd met mortaliteit

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems

Dank voor uw aandacht

Met dank aan:

Marijn Vis

Jos van Campen

Linda Tulner

Barbara van Munster

Willem Lems Copyrig

ht

Hanna van der Jagt-W

illems

Copyright

Hanna van der Jagt-W

illems