Post on 12-Sep-2020
Vroegtijdige zorgplanning bij patiënten met een pacemaker en defibrillator
Prof. Dr. Rik WillemsCardiologie, UZ Leuven
Cardiac implantable electronic devices
Pacemakers• Behandeling van bradycardie
o Sinusknoopziekte: symptomatischo AV-blok: levensreddend
• In Belgiëo ca 9000 nieuwe implantaties/jo 104 centra
cijfers 2015 EHRA whitebook
Defibrillatoren• Behandeling van VT/VF arrest
o Secundaire preventieo Primaire preventie
• In Belgiëo ca 1000 nieuwe implantaties/jo 23 centra
cijfers 2015 EHRA whitebook
Ventrikelfibrillatie
• Behandeling van hartfalen bij voorafbestaande geleidinsstoornisseno CRT-Po CRT-D
• In Belgiëo ca 1400 implantaties/jo 40 centra
cijfers 2015 EHRA whitebook
Cardiale resynchronisatie therapie
Huidige praktijk
Strömbert et al. Eur J Heart Failure 2014
“HF patients were more afraid of the proces of dying, with suffering and pain, than the fact their life would end.”
Misvattingen en onenigheid (uit de Morgen 2013)
ICD vs PM• ICD
o 3-32% van patiënten die sterven met ICD krijgen schok(ken) van de ICD in de laatste 24h
Stoevelaar et al. Eur J CV Nursing 2018; Tischer et al. Herz 2019; Stoevelaar et al. Eur J CV Nursing 2019
o pijnlijko distress voor patïent en aanwezigen
ICD vs PM• PM
o Perceptie van verlengen van leveno Eigen data spreken dit tegen
• Menten et al. 2018• 89 patiënten met PM vs 1:2 matched controls voor leeftijd,
geslacht en onderliggende pathologie• Verblijf op palliatieve zorgen korter voor patiënten met PM!
o Uitzetten van PM kan leiden tot plots overlijden, maar meer kans op symptomen van bradycardie of hartfalen
Discrepantie tussen denken en doen• Artsen
o 91% staat open voor deactivatie van ICD, slechts 4% bespreekt hetMarsinskis et al. Europace 2010
o Slechts 11% van ICDs in een crematorium zijn gedesactiveerdTischer et al. Herz 2019
Discrepantie tussen denken en doen• Patiënten
o staan open voor deactivatieo Aarzelend
• schrik voor legaliteit• focus op leven• huidige wensen = toekomstige wensen?Stoevelaar et al. Heart 2019
o slecht kleine minderheid van ICD dragers met een VZP spreekt zich uit over desactivatie in VZPMerchant et al. Heart Rhythm 2017; Buchhalter et al. JAMA Intern Med 2014
Too little too late• Mayo clinic ervaring 2008-2012
o 150 patiënten• 79% desactivatie tachy-functie ICD• 21% brady (en tachy)-functie PM/ICD
o Overlijden na mediaan• 3 d bij desactivatie tachy en 0 d na desactivatie brady• 85 - 94% na 1 mnd (p=0.5)
o Slechts 42% consult palliatieve zorgenBuchhalter et al. JAMA Intern Med 2014; Pasalic et al. Am J Hospice & Palliative Med 2016
Oorzaken• Gebrek aan en gebrekkige kennis• Ongemakkelijk om gesprek aan te gaan• Schrik om hoop weg te nemen• Tijdsgebrek• Legale bezwaren• Socio-kultureel/Ethisch
o US > Europa and within Europe north > south Hill et al. J CV nursing 2018
o Protestanten > Katholieken Pasalic et al. Am J Hospice & Palliative Med 2016
o Blanken > Zwarten Merchant et al. Heart Rhythm 2017
Ethisch en wettelijk kader
Duidelijk kader• HRS Expert Consensus statement on the managemen of CIEDs in
patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapyo Lampert et al. Heart Rhythm 2010
• EHRA Expert Consensus statement on the managemen of CIEDs in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapyo Padeletti et al. Europace 2010
• Wet betreffende de rechten van de patiënt 2002
Duidelijk kader• Autonomie van de patiënt vs Futiliteit van de behandeling
• ICD = regelende therapie vs PM = constitutieve therapieaanvullend ipv vervangendCfr nierdialyse of kunstmatige ventilatie
• Afzetten van PM of ICD is ethisch en wettelijk toelaatbaarDoodsoorzaak is onderliggende pathologie≠ euthanasie ≠ assisted suicide
• Weigeren kan als arts
Ruimte voor verbetering
Verbetering in zicht• Sinds verschijnen van richtlijnen in 2010 trend tot
beterschapo Discussie over desactivatie ICD
• 6% naar 35%Stoevelaar et al. Eur J CV Nursing 2019
• Opleiding helpt!o WISDOM trial JACC 2019o Discussie over desactivatie ICD in HF patiënten
• 11% naar 25%
Verbetering in zicht• Maar minder in niet cardiologische afdelingen!
Westerdahl et al. Int J Cardiol 2019
Aanpak ZP ritmestoornissen UZ Leuven
Aanpak ZP ritmestoornissen• Geen routine uitschakeling van PM
o enkel in uitzonderlijke gevalleno door arts
• Streven naar uitschakeling van ICD bij levenseinde o door arts of VPo door herprogrammatie en niet door magneet!
• onpraktisch• pieptonen
Bespreek desactivatie ICD• > 80 jaar• batterijwissel bij ouderen of co-morbiditeit• nieuwe oncologische diagnose• instellen DNR• transfer naar palliatieve zorgen
• en elk contact nadien!
Bespreek desactivatie ICD• WERKPUNTEN
o bij gevorderd hartfaleno bij implantatie ?
• brochure “PM en ICD en het levenseinde”https://www.uzleuven.be/nl/brochure/701031aub wijd verspreiden, maar graag een seintje en bronvermelding bij overname in jullie eigen centrum