Post on 18-Jan-2020
Opname Stroke Care Unit (SCU)
• Lager risico op overlijden.
• Vermindering van ADL afhankelijkheid.
• Verkorte opnameduur.
KNGF richtlijn beroerte (2014), CBO richtlijn diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte (2009),
Kennisnetwerk CVA Nederland, zorgstandaard CVA/TIA (2012).
Belangrijke therapeutisch gerelateerde aspecten
• Vroegtijdig mobiliseren van patiënt binnen 24 uur na ontstaan van CVA.
• Gemeenschappelijke interdisciplinaire doelstelling binnen het team.
• Bijscholing teamleden.
• Systematisch screenen en monitoren van patiënt met CVA.
• Intensief, taak- en contextspecifiek trainen.
Taken van de fysiotherapeut op SCU
• Objectiveren van functioneren patiënt in maat en getal.
• Observerende en signalerende functie bij problemen of zorgbehoeften.
• Vastleggen van zorginhoudelijke gegevens en functionele doelen.
• Rapporteren van gegevens naar CVA team en verwijzend arts.
• Interdisciplinair afstemmen revalidatiebeleid.
Methodisch handelen op de SCU
1. Verwijzing/aanmelding en oriëntatie hulpvraag.
2. Afname anamnese/intakeformulier.
3. Uitvoering lichamelijk onderzoek/basismeetinstrumenten. Objectiveren van gevolgen van het CVA middels afname van geselecteerde meetinstrumenten.
4. Analyse van de bevindingen, formuleren ft diagnose/indicatie.
5. Behandelplan.
6. Uitvoeren behandeling.
7. Evaluatie en monitoring.
8. Verslaglegging en afsluiting.
Proef van Barré
• Sneltest voor het vaststellen van een zeer milde parese van de arm.
• Patiënt strekt beide armen naar voren met handpalmen omhoog en de ogen dicht.
• Indien één van de armen langzaam uitzakt en/of proneert is proef van Barré positief.
• Wanneer de vingers (mn de pink) spreiden is proef van Barré ook positief.
Proef van Mingazinni
• Sneltest voor het vaststellen van een zeer milde parese van het been.
• Patiënt trekt beide benen op vanuit ruglig en houdt heupen en knieën gebogen met voeten van de ondergrond en ogen dicht.
• Indien één van de benen langzaam uitzakt is proef van Mingazinni positief.
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale
• Bewustzijn
• Oogbewegingen
• Gezichtsvelden
• Aangezichtsverlamming
• Motorische functie armen
• Motorische functie benen
• Ataxie
• Sensibiliteit
• Taal
• Spraak
• Hemi-inattentie
Brott ea ’89
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
National Institute Health Stroke Scale:
• Bestaat uit 11 onderdelen.
• Totaal score ligt tussen 0 – 42 punten.
• Scoor wat patiënt daadwerkelijk doet.
• Niet aanmoedigen/coachen.
• Benodigdheden; teksten, afbeeldingen.
en scherp voorwerp.
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
National Institute Health Stroke Scale
1.a Bewustzijn 0 = Alert
1 = Niet alert, maar wekbaar met een geringe stimulus.
2 = Niet alert, moet herhaaldelijk gestimuleerd worden.
3 = Coma (niet wekbaar)
__
1.b Vraag naar maand en
leeftijd
0 = Beantwoordt beide correct
1 = Beantwoordt één van beide correct
2 = Beantwoordt niet of beide incorrect
__
1.c Vraag de ogen te sluiten
en vuist te maken
0 = Voert beide opdrachten correct uit
1 = Voert één van beide opdrachten correct uit
2 = Voert geen van beide correct uit
__
2. Blikrichting/Oogbewegingen 0 = Normaal
1 = Kijkt bij voorkeur naar één kant
2 = Dwangstand
__
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
National Institute Health Stroke Scale
3. Gezichtsvelden 0 = Lijken intact
1 = Gedeeltelijke gezichtsveld uitval/extinctie
2 = Complete gezichtsveld uitval.
3 = Blind (corticale blindheid).
__
4. Aangezichtsverlamming
(vraag wenkbrauwen op te
trekken, ogen te sluiten en
tanden te laten zien)
0 = Normaal/symmetrisch.
1 = Lichte asymmetrie, verstreken nasolabiaal-plooi
2 = Gedeeltelijke verlamming.
3 = Complete verlamming.
__
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
National Institute Health Stroke Scale
5 Motorische functie armen 0 = Kan normaal arm uitstrekken (gedurende 10 sec).
1 = Arm zakt uit (“drift”).
2 = Enige beweging tegen de zwaartekracht.
3 = Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning
spieren).
4 = Geen beweging.
X = Niet te testen, reden vermelden (bv. amputatie).
L __
R __
6 Motorische functie benen 0 = Kan normaal been optillen (30° gedurende 5 sec)
1 = Been zakt uit (“drift”)
2 = Enige beweging tegen de zwaartekracht
3 = Geen beweging tegen de zwaartekracht (wel aanspanning
spieren)
4 = Geen beweging
X = Niet te testen, reden vermelden (bv. amputatie)
L __
R __
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
National Institute Health Stroke Scale
7. Ataxie 0 = Niet aanwezig.
1 = Aanwezig in één arm of één been.
2 = Aanwezig in twee of meer ledematen.
X = Niet te testen, reden vermelden (bv . amputatie).
__
8. Sensibiliteit
(pijnzin links en rechts
vergelijken)
0 = Normaal
1 = Verminderd
2 = Afwezig
__
9. Taal
(laat een plaatje
beschrijven en een voorwerp
benoemen, zinnen voorlezen)
0 = Geen afasie
1 = Lichte afasie
2 = Ernstige afasie
3 = Mutistisch of globale afasie
__
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
National Institute Health Stroke Scale
10. Spraakstoornis/Dysarthrie
(woorden laten oplezen of
nazeggen)
0 = Normale articulatie.
1 = Onduidelijke spraak.
2 = Ernstige dysarthrie/anarthrie.
X = Niet te testen (reden vermelden, bv. tube).
__
11. Extinctie en Inattentie
(visuele en tactiele
prikkels tegelijk links en rechts
aanbieden)
0 = Normaal (niet aanwezig)
1 = Inattentie of extinctie voor één soort prikkel
2 = Ernstige hemi-inattentie voor beide prikkels
__
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
Predictie
- Op herstel: - score ≥ 16 grotere kans op ernstige beperkingen of overlijden.
- score ≤ 6 grotere kans op goed herstel.
- Op ontslagbestemming: - score ≥ 14 verpleeghuis.
- score tussen 6 -13 revalidatiecentrum.
- score ≤ 5 huis.
Rundek et al ’00, Schlegel et al ’04, Kwakkel G et al ‘10
Vroege neuro-diagnostiek m.b.v. NIHSS
National Institute Health Stroke Scale
• Gratis trainings- en certificeringsprogramma voor de NIHSS via
onderstaande link! https://secure.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx?rx=nihss-dutch.trainingcampus.net
• Na instructievideo, mogelijkheden om te oefenen en tenslotte toets te doen.
• Certificaat is 2 jaar geldig.
• https://www.youtube.com/watch?v=SqRPOmXmW6I
Meetinstrumenten KNGF richtlijn beroerte 2014
Stroke unit: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Basis (ft):
– Motricity Index (MI)
– Trunk Control Test (TCT)
– Berg Balance Scale (BBS)
– Functional Ambulation Categories (FAC)
– Tien Meter Looptest, comfortabele loopsnelheid (10MLT)
– Frenchay Arm Test (FAT)
– Barthel Index (BI)
Aanvullend (ft):
– 21 meetinstrumenten
Systematisch monitoren in (hyper)acute fase
• Afname basismeetinstrumenten:
In het diagnostisch proces op dag 1 van CVA
Aan het eind van de eerste week
Bij ontslag in overdracht aan collega
Premobilisatiefase
• Aan bed gebonden periode (zo kort mogelijk houden).
• Beleid is binnen 24 uur uit bed!
• Uitzonderingen op snelle/vroegtijdige mobilisatie bij;
- Sterk verminderd bewustzijn.
- Instabiele intracerebrale bloeding.
- Instabiele subarachnoïdale bloeding.
- Cardiale instabiliteit met gevaar ventrikelfibrilleren.
Fysiotherapie in premobilisatiefase
• Advisering m.b.t. optimale lighouding.
• Opzetten en monitoren van een adequaat wisselliggingsschema.
• Veranderingen in gewrichtsmobiliteit (tijdig signaleren van contractuurvorming).
• Bevorderen van bewegingsgevoel.
• Schoudercontrole.
• Monitoren op aanwezige functiestoornissen.
• Optimaliseren pulmonale ventilatie en sputumdrainage.
Duur van premobilisatiefase
• Zo kort mogelijk! • Varieert in praktijk van enkele uren tot enkele weken. • Vroegtijdig starten revalidatie (<24uur):
– Verlaagd risico op extracerebrale complicaties. – Verkleint de kans op overlijden. – Versnelt en verbetert het functioneel herstel en ADL zelfstandigheid. – Positieve werking op patiënt en partner. – Vervroegd de mogelijkheid tot ontslag. – Frequentie (korter/vaker) lijkt gunstiger dan duur op uitkomst mRS na 3 maanden (AVERT studie). (Bernhardt J et al 2016, Kwakkel G et al 2011, Govan L et al 2007, Kennisnetwerk CVA Nederland Zorgstandaard CVA/TIA 2012, CBO richtlijn beroerte 2009, Stroke Unit Trialists’ Collaboration, 2007).
Secundaire complicaties in acute fase
• Koorts
• Luchtweg- en urineweginfecties
• Decubitus
• Pijn
• Diepe veneuze trombose
• Epilepsie
• Handoedeem
• Cardiale complicaties
• Gastro-intestinale complicaties
• Depressie
Lighouding in bed
• Comfortabel !
• Wisselliggingsschema.
• Kans op puntbelasting voorkomen (decubitus).
• Signaleren/monitoren DVT (diepe veneuze trombose).
• Signaleren/monitoren pulmonale complicaties (pneumonie).
• Signaleren/monitoren onwillekeurige trekkingen (epileptische activiteit).
• Signaleren/monitoren van lichamelijke en cognitieve veranderingen.
Lighouding
Lig op hemiplegische zijde
Lig op niet
hemiplegische zijde
Lig op niet
hemiplegische zijde
Lig op hemiplegische zijde
Pulmonale ventilatie en sputumlozing
• Bij 8 – 22% van de patiënten met een CVA ontwikkelt zich in eerste weken een pneumonie. (Vermeij FH et al 2009, Aslanyan S et al 2004).
• Cave; aspiratiepneumonie bij dysfagie.
• Alert zijn op frequent hoesten, sputumretentie, dyspneu en koorts.
• Toepassen van houdingsdrianage, cave; intracraniële drukverhoging (Kelly RE et al 1987).
Pulmonale ventilatie en sputumlozing
• Er kunnen veranderingen optreden in bewegingsexcursies van het diafragma en de longfunctie (Voyvoda N et al 2012, Almeida IC de et al 2011).
• Optimaliseren van pulmonale ventilatie (ACBT, manuele compressie, ondersteunen van actief/geleid actief hoesten, inspiratoire spierkrachttraining etc.)
Pijnklachten tijdens premobilisatiefase
• Ongeveer 8% van patiënten met CVA heeft centrale, thalamische, pijn (Jensen TS et al 1995).
• Bij 4 – 40 % komt hemiplegische schouderpijn voor (Langhorne P et al 2000, Davenport et al 1996).
• Pijnklachten a.g.v. pre-existente aandoeningen aan het bewegingsapparaat.
Pijnklachten tijdens premobilisatiefase
• Fysiotherapeut speelt belangrijke rol in signaleren en adviseren bij hemiplegische schouderpijn (HSP) en glenohumerale subluxatie (GHS).
• Adviserend in lig- en zithouding, tiltechnieken, transfers, mobiliseren hemiplegische arm, schoudercontrole.
• Preventieve effect van slings, strappingtechnieken en armorthesen op HSP en GHS is vooralsnog onduidelijk (Hanger HC et al 2000, Griffin A et al 2006).
Diepe veneuze trombose
• Verschijnselen DVT: Pitting oedeem voet/onderbeen, pijn kuit (toenemend bij rek m. soleus, Homans sign), roodheid, subfebriele koorts.
• Piekincidentie in eerste week na CVA (met name in de premobilisatiefase).
• Diagnose vaststellen met (bij voorkeur): venografie of duplexdoppleronderzoek.
DVT Homans sign