Verloren Jaren Gezondheid

GezondheidsprobleemInfectieziekten, parasietenTraumataGeestesstoornissenCardiovasculaire aandoen.Respiratoire infectiesPerinatale problemenKwaadaardige tumoren

% “Daly” lost (‘90)22.911

10.5 9.7 8.5 6.7 5.1

WHO 1999

Geestesziekte Aantal gevallen (miljoen)Majeure depressie 340“Alcohol” problemen 288Mentale handicap 60Epilepsie 40Dementie 29Schizofrenie 45Suicidepoging 10-20

Geslaagde suicide 1NB: Majeure depressie, schizofrenie, man.depr.psychose, alcoholproblemen OCD: 5 van de 10 belangrijkste ziekten

Recente “Belgische” cijfers

• 175.000 werknermers meer dan 1 jr WO (invalide) van 3.282.000 werknemers

50.000 psychiatrische stoornis44.000 orthopedische aandoening21.000 hart & bloedvaten12.000 ongevallen, intoxicaties11.000 neurologische stoornis

• Verdubbeling aantal patiënten psych.consultaties (‘90-’98)

Reden (relatieve) toename van psych.stoornissen

• Verbeteren van somatische gezondheid• Chronisch verloop van geestesstoornissen• Verouderen van bevolking• - Toename oorlog, geweld, armoede, vluchtelingen,

discriminatie,- Verhoogde soc.prof. belasting, verminderd fam/soc opvang

• Objectieve toename van depressie, jonge volwassenen• Impact van symptomen, chronisch op verloop indiv. , fam.,

maatsch.

Depressie: Morbiditeit - Mortaliteit

• 3 x meer consultaties huisarts4 x meer afwezig op werk

• 15 % depressieve patiënten: suicide

• 18 maanden na infarct: 17 % depressieve pt overleden 3 % niet depressieve pt overleden

• chronisch recidiverend verloop: tot 80 % recidief na 3-5 jr 20-30 % therapieresistent

Depressie - Frequente pathologie

• U.S.A. Life time prevalentie: 5-12 % man, 10-25 % vrouw Punt prevalentie: 2-3 % man, 5-9 % vrouw

• Europa: “depress” groep (78 463 indiv.,B,Nl,Fr,D,Sp) 6 mnd prevalentie: 7 % majeure depressie

1,8 % mineure depressie8,3 % depressieve

symptomen

• Toename depressie jong man. bevolking (20-39 jr) ?

Stigma van de psychiatrie

• Schaamte, oneer, schuld, falen bij diagnose van geestesstoornissenVermijden, afwijzen van psych. patiënt (“not in my back yard”)

• Negatief effect op - verloop, herstel, zelfbeeld - zoeken, vinden adekwate hulp - allocatie van middelen (wet. ond., behandeling) - soc. rehabilitatieprogramma’s

• Moeilijk, onmogelijk deel te nemen aan soc. netwerk, tewerkstelling• Stigma effect op familie, hulpverlener

Verminderen van stigma (WHO)

• Openlijk bespreken van geestesstoornissen in de maatschappij.• Geven van adequate informatie

- oorzaken, verloop, symptomen, prevalentie• Tegengaan van negatieve stereotypen

misvattingen• Voorzien van steun, behandelingsmodaliteiten

- maximale deelname aan gemeenschappelijk leven- wetgeving m.b.t. - discriminatie - tewerkstelling - toegang tot voorzieningen

Schizofrene psychose

• Bekend, - misvattingen (oorzaak, sympt., behandeling)- negatief stigma (gevaar, vreemd)- positief: artistiek, nonconvent.

• Frequente stoornis, jonge patiënten,Chronisch verloop

• Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoekNieuwe inzichten m.b.t. behandeling

• Belang van vernieuwende behandelstrategieën

Schizofrenie

• Prevalentie (aantal in de bevolking)0,2 - 1 % (België: 0,25 - 0,35 %)

Ziekterisico doorsnee bevolking 1 %• Eerste psychotische episode: adolesc., jonge volw.(18-30j)

- onderbreking: - opleiding, prof. inschakeling- relaties, soc. netwerk- voorbereiding zelfst. funct.- symptomen ernstig, meestal hospitalisatie

• Na eerste episode /hosp.: moeilijke reïntegratie- resterende psych. symptomen (drugs !)- deficits: sociaal, affectief, cognitief- ontgoocheling, depressie, suicide- 80 % herval, rehospitalisatie

DIAGNOSTISCHE CRITERIA : SCHIZOFRENIE (D.S.M.-IV)

• KARAKT. SYMPTOMEN :- HALLUCINATIES- WANEN- GEDESORGANIS. SPRAAK, GEDRAG- NEGATIEVE SYMPTOMEN- GEDURENDE 1 MAAND

• SOCIAAL, PROFESSIONEEL DYSFUNCTIONEREN• DYSFUNCTIONEREN EN SYMPTOMEN MEER DAN 6 MAAND• UITSLUITEN VAN ORGAN. OF AFFECT. PATH., DRUGGEBRUIK

Symptomen

• Symptoom

HallucinatiesWanenDesorganisatieSpraakstoornissen

• Gewijzigde functie

PerceptieDenkvermogenControle over activiteitenDenken en taal

Positieve symptomen

Symptomen

• Symptoom

SpraakarmoedeAfgevlakt affectAvolitieAnhedonieSociale

teruggetrokkenheid

• Gewijzigde functie

Vloeiend denken en sprekenEmotionele expressieGedrevenheid en motivatieEmotionele responsSociaal gedrag

Negatieve symptomen

Symptomen

• Belang van negatieve symptomen– Oorzaak van psychosociaal disfunctioneren en

beperkingen zijn– Problemen met :

• Educationele prestaties• Professioneel functioneren• Contact met anderen• Intimiteit• Aangaan van relaties• Geringe respons op behandeling

Symptomen

• Chronische negatieve symptomen– Beste predictor van ongunstige outcome– Gerelateerd aan cognitieve disfunctie– Beperkt sociaal functioneren– Beperkt sociaal netwerk– Meest belastend voor familie en verzorgers– Beperkte subjectieve ervaring en lage kwaliteit

van leven

Co-morbiditeit• Depressie bij schizofrenie

– Tot 75% van de patiënten– Prodromale fase– Tijdens acute fase– Na de episode

• Onthulde depressie (Knight ‘81)• Akinetische depressie (Van Putten ‘78)• Postpsychotische depressie (McGlashan ‘ 76)

Co-morbiditeit

• Misbruik van middelen in de loop van het leven (Mueser, 1990)– Alcohol 30 - 40 %– Cannabis 45 - 66 %– Stimulantia 11 %– Hallucinogenen 20 %– Sedativa 3 - 11 %– Opiaten 2 - 6 %

Symptomen

• Cognitieve disfunctie en deficits– Subtiele disfunctie tijdens kinderjaren– Progressieve disfunctie 2 tot 3 jaar vóór eerste

psychotische episode (in alle gevallen?)– Verloren bij psychotische episode– Stabilisatie / non-progressie in de tijd of erger

bij elke episode ?

SymptomenPositieve symptomen wanen hallucinaties desorganisatie

Negatieve symptomenafgevlakt affect

alogieavolitie

anhedonie

Cognitieve symptomenaandachtgeheugenexecutieve functie

Affectieve symptomendepressie

angst en spanningdysforie

Sociale / Professionele disfunctieinterpersoonlijke vaardigheden

werkzelfzorg

Verloop en resultaat

• Schizofrenie : een fasische aandoening

• Prodromale tekens• Eerste psychotische episode• Remissie / relapse• Stabiel• Chronisch

17 3015

DYSFUNCTION Premorbid Phase Prodromal Phase Psychotic Phase Relapse Chronic Phase

ADMISSION

High risk of serious psychotic breakdown, aggressive behaviour or suicide

AGE

0

PSYCHOSIS

SCHIZOPHRENIA: STAGES OF DEVELOPMENTThe development of functional psychotic disorder

Onset of illness Onset of episode Remission Relapse

I II III IVSch

izop

hren

ia; A

pro

cess

, with

the

psyc

hotic

bre

akdo

wn

bein

g a

stag

e In

the

deve

lopm

ent o

f the

illn

ess

Cerebrale ontwikkelingsstoornisSchizofrenie

• Structurele afwijkingen- functionele weerslag- statische afwijking

• Genetische factoren• Omgevingsfactoren: - zwangersch.ziekten: infectie,

(pre)eclampsie, placenta,voedsel, stress

- pre-, perinatale complicaties• Kwetsbaarheid voor schizofrenie

Verloop van schizofrene psychose (1)

• Voor de adolescentie: psychomot., soc. tekorten, beperkte lich., neurologische tekens.

• Eerste problemen, waarschuwingssignalen- slechter functioneren (school, werk)- sociale isolatie (familie, vrienden, ….)- ongewoon gedrag, kleding, interesses- “eigen” opvattingen, interpretaties- beïnvloeding, krachten, opdrachten- zelfverwaarlozing (eten, slaappatroon),Druggebruik!

• Psychotische episode

Preventie eerste psychotische episode ?

• Kwetsbaarheid opsporen : geen specifieke markers (neurofysiol. ?)

Aandacht voor prodromen : - affect, cogn., perceptie (triest, bizar, veranderd, moe,…) - socialisatie, verminderen

functionerenRisicofactoren : - adolescentie, persoonlijkh., familiale belasting

- voorgeschiedenis : gestoorde ontwikkeling(cerebraal,

- druggebruik, stressoren• Gespecialiseerd, nauwkeurig opvolgen

Farmacologische preventie ?

Verloop en resultaat Eerste psychotische episode

• De meeste eerste acute episoden worden voorafgegaan door prodromale symptomen.

• Occasioneel heeft de eerste psychotische episode een acuut begin zonder merkbare prodromen.

• Eerste psychotische episoden kunnen voor langere tijd onopgemerkt blijven.

• De symptomen nemen met de tijd dramatisch toe, zowel in frequentie als in intensiteit

• De duur van een onbehandelde psychose is gebonden aan het klinische en globale outcome op lange termijn.

Verloop van schizofrene psychose (2)

• Eerste psychotische episode- Progressief erger, incident Psychose: stoornis waarnemen, denken, affect,

gericht handelen, taal …- Wanen: foute opvattingen, niet weerlegbaar

(missie, achtervolging, afkomst, mogelijkheden, relaties, vreemde krachten, beïnvloeding)

- Hallucinaties: waarneming zonder prikkel, (stemmen horen, visioenen, smaak/geur, lichaam)- Controle impulsen, activiteit, affecten, gestoord- Desorganisatie gedrag, spraak, agressie

Verloop en resultaat Post-psychotische periode

• Patiënten na een eerste episode: 90% remissie met adequate behandeling na 1 jaar

• Tijd voor herstel gem. 1 maand (28 d.)• 1 op 3 patiënten ontwikkelt post-

psychotische depressieve symptomen.• Goede follow-up van zowel de patiënt als

zijn familie zijn noodzakelijk.

Verloop van schziofrene psychose (3)

• Beperkte groep patiënten (+) klachtenvrij, recidiefvrij (20-30 %)

• Residuele symptomen:- wanen, hallucinaties, gedragsprobl - beperkingen zelfstandig funct.

werken,soc.rolgedrag(30-40 %)

• Therapieresistent: wanen, hallucinaties prominent (10-15 %)

Clinical course of schizophreniaduring 5-year follow-up

1

2

3

4Watt et al, 1983

First episode(n=48)

23%

35%

8%

34%

All schizophrenia(n=107)

16%

32%

9%

43%

PSYCHOTISCH RECIDIEF

• “CEREBROTXICITEIT” v. PSYCHOSE

• PSYCHOT. SYNDROOM : MEER AGRESSIE, DISRUPTIE(LANGERE) REHOSPITALISATIE

• VERLIES EFFECT MEDICATIE: HOGERE DOSIS, LANGERE DUURMEER NEVENEFF., MEER TD

• INDIVIDUEEL BELEVEN : MEER TRAUMAT., CONFRONTERENDDEPRESSIE, SUÏCIDE

• VERLIES SOCIO-PROFESSIONELE INTEGRATIE

• GROTERE BELASTING VOOR FAMILIE

Prognose

• Sociaal : 1/3 goede sociale aanpassing• Professioneel : - 50-70% majeure deficits

-15% (40%) full-time werk• Ziekenhuisverblijf : - 80% minstens 1 opname

- 65-80% heropname• Symptomen : 10-25% asymptomatisch in follow-up• Verloop : - eerste 5-10 jaar flucturerend

- dan stabiel of lichte verbetering• Suïcide : 10% 10 jaar na eerste episode• Psychiatrische patiënten : schizofrenen slechtste prognose

Cerebrale ontwikkelingsstoornisSchizofrenie

• Structurele afwijkingen- functionele weerslag- statische afwijking

• Genetische factoren• Omgevingsfactoren: - zwangersch.ziekten: infectie,

(pre)eclampsie, placenta,voedsel, stress

- pre-, perinatale complicaties• Kwetsbaarheid voor schizofrenie

defect ingen of

genetischeexpressie

voeding,infectie,

placentaleinsufficiëntie

anoxie,hemorragie

ontwikkelingsdefect in demediale temporale kwab

organische aandoening,

misbruik van middelen

foetus (maanden)0 3 6 geboorte 2

perinataal volwassenheid (jaren)15 45

schizofrenie

Neurodevelopmental model van psychoseEtiologie van schizofrenie

Genetisch-Somatisch Psychosociaal

premorbiede kwetsbaarheid

Acute psychotische decompensatie

Remissie

RelapseDeficits

Stress

invloedenPsychosociale

Evolutie op lange termijn

Acute episode

Premorbied

kwetsbaarheidsmodel

Gevolgen voor behandeling

• Vroegtijdig opsporen: preventie- specifieke, sensitieve tekens/afwijkingen wijzend op cerebrale ontwikkelingsstoornis

• Biologische achtergrond - psychose- belang van antipsychotica- kwetsbaarheid (hersenletsel) stabielprofylaxis nodig

• Verdere behandeling: langdurig bijsturen, betrekken familie, sociale context- manipuleren (omgevings)stress- voorzien in aangepaste opvang, steun

Biopsychosociale interventies

• Biologische behandeling– Antipsychotica: acuut en onderhoud– Andere middelen

• Psychologische behandeling– Individuele psychotherapie: steunend, analytisch, CBT, psycho-

educatie…– Coping en sociale vaardigheden

• Sociale begeleiding– Familie interventie– Rehabilitatie

Schizophrenia outcome in Belgium

• Point prevalence 2.5 per 1,000 (1994)• Global outcome

10 % Remission25 % Partial remission25 % Chronic course40 % Chronic course with severe disability

Schizophrenia outcome in Belgium• Treatment

Life-time 5 admissions75 % more than 2 years in hospital8 mg haloperidol equivalents per day44 % on depot

• Social80 % Unemployed80 % Single

• Costs of schizophrenia in Belgium – Important indirect costs– Total direct costs

• All patients 9,1 Billion BEF (225 milj.USD)

• Per patient per year 360.000 BEF (9000 USD)

– 10 times more than for an average citizin

Schizophrenia Belgium

• Costs 1994 split– Hospitalisation 89.7 %– Ambulatory care 2.2 %– Medication 5.4 %– Sheltered housing 2.7 %

• Costs of schizophrenia in Belgium– 1,9% total health care costs– 38% expenses psych.beds– 10% expenses psych.consultations– 0,5% expenses medication

– CV disorders: 16% of health budget– Same expenses per patient per year for MS– Chronic kindney insuff.: 9,45 billion BEF/year

(7 times lower prevalence )

GeestesstoornissenChronische pathologie

• Mentale retardatie, handicap

• Persoonlijkheidsstoornissen

• Misbruik - Afhankelijkheid van middelen

• Affectieve stoornissen

• Chronische psychosen

Chroniciteit

• Ernstige psychiatrische aandoening

- langdurige ziektegeschiedenis (laag funct.niveau, episoden van acute path.)- impact op activiteiten van dagelijks leven (invaliderend op zelfredzaamheid, autonomie)- ondanks adequate behandeling moeilijk zich bevredigend in maatschappij te integreren

Psychosociale rehabilitatie

• Haalbare aanpak ?

• Relatie met psychiatrische hulpverlening- wie beste zorg, beste resultaten ?- concurrentie i.k.v. beperkte financiële middelen voor chron. zorg- ideologisch: “care” - “cure”

Psychosociale rehabilitatie

• Psychiatrie- Overbehandelen- Institutionalisering- Maakt pten afhankelijk- Totale instelling, asiel- Stigma, ps.hosp.macht- Beperkte (ther) activ.- Budget

• Rehabilitatie- = antizorg, antimed.- alleen rehab. nodig- uitschakeling gespec. zorg voor chron.pt- antiziekte begrip:

te laat verwijzenonrealist. verwachtingoverstim., milit.allure

weigeren zwaksten (cave werkfilosofie)

• De-institutionaliseren• Homeless: - groter aantal meer jongeren, vrouwen

- 50% psychotisch, majeure pathol.- ex-residenten, jongeren nooit behandeld(Bachrach ‘92, Scott’93)

• Transinstitutionalisatie: toename psych. patiënten- in hostels- gevangenis (Pepper’92, Weller’92)

• Reductie aantal bedden (London)- 150% bezetting van acute (0,42 per duizend) acuut- geen opvang voor psych. patiënten

47

Desinstitutionalisering Realiteit, daklozen

• 3 subpopulaties psychiatrisch zieken– Residentiële zorg in het verleden, dakloos na

ontslag– Jonge patiënten met inadequate zorg,

gebrekkige toegang tot zorg– Niet-psychotische groep, stoornis eerder gevolg

van het dakloos zijn

Problemen psychiatrische handicap

• Beperkingen psych. # fys. stoornispsych.: soc. rol primair probleem

fys.: soc. rol secundair probleem• Psychisch: niet zichtbaar, meetbaar

niet kunnen - niet willen? beperking - motivatie

• Niet voorspelbaar- stabiel, progressief, deficit- wisselende sociale aanpassing

Rehabilitatie

• VS: verwerven van vaardigheden, leerprocesUK: hoe diensten en organisatie gebruiken

om sociale rol effectief te verwerven, behouden• Meer dan terugdringen van symptomen• Verzameling van technieken

krijgt politieke dimensie: organisatie, rechten, desinstit.• Sociale dimensie even belangrijk als biologische

Rehabilitatie

• Een stabiel leven van goede kwaliteit in een omgeving die een gevoel van zinvolheid geeft

• Verschuiving van symptomen naar mate van functioneren en kwaliteit van het leven

• Evolutie van aan episoden gebonden zorg naar continue zorg, aangepast aan de specifieke noden van de patiënt, zo lang hij/zij dit nodig heeft

• Strategieën op lange termijn

Psycho-sociale rehabilitatie

• Effectief in behandeling chronische patiënten• Effect langdurig intramuraal programma

minstens gelijk aan extramuraal: sociaal, professioneel

• Grotere tevredenheid patiënt, familie• Minder rehospitalisatie extramurale groep• Kosten extramuraal kleiner/gelijk intramuraal

– (Stein e.a., Hoult e.a., Leff ….)

Rehabilitatie van patiënten

• Jonge patiënten met schizofrenie– Normale verwachtingen van het leven: werk,

geld, relaties, intimiteit, ...– Mislukken als gevolg van ziekte, geringe ego-

sterkte en gevoeligheid voor stress– Streven naar doelstellingen en falen– Initiële hoop verdwijnt

Rehabilitatie van patiënten

• Evolutie naar meer chronische aandoening– Verder uitblijven van succes– Frustratie– Depressie en wanhoop– Onmogelijkheid te slagen– Geen doelen meer na 30– Opgeven en rationaliseren

Rehabilitatie van chronische patiënten

• Voortdurende symptomen• Geringe zelfwaardering• Weinig sociale vaardigheden• Geringe professionele vaardigheden• Gevoeligheid voor stress• Stress als gevolg van de status van psychiatrische patiënt• Disfuncties variëren met de tijd• Vervreemding van de maatschappij

Rehabilitatie

• D. Bennett“Het proces van het helpen van een fysiek of psychiatrisch geïnvalideerd persoon om het beste van zijn/haar residuele mogelijkheden te maken en optimaal te functioneren in een zo normaal mogelijke context”

Rehabilitatie

• Anthony, psychiatrische resocialisatiemissie:

“Het verbeteren van het functioneren van psychiatrisch geïnvalideerde personen, zodat zij met goed succes en tevredenheid kunnen functioneren in de omgeving van hun keuze, met de minste professionele interventie”

Psychosociale rehabilitatie(Bachrach, 1992)

• Maximum aan mogelijkheden ontwikkelenIndividueel aangepaste interventies

• Belang van omgevingsfactoren• Beklemtonen van mogelijkheden van patiënt• Herstellen van hoop• Nastreven van professionele inschakeling, dagactiviteit• Omvattende zorg• Patiënten worden betrokken (niet voor maar met)• Continu, aanhoudend proces in tijd, over settings heen

Individueel aangepast

• Geen stereotype, uniforme benadering“op maat gesneden”aangepast aan: - mogelijkheden, noden van pt

- specifieke context

• Belang van “assessment”- mogelijkheden, noden van pt familie

omgeving- wensen van patiënt, familie, ….

Belang van omgeving

• Patiënt aanpassen aan omgeving

• Omgeving aanpassen aan patiënt(wonen, werken, vrije tijd, soc. netwerk, …..)

• Evenwicht tussen over- en onderstimulatie- instelling

familie soc. prof. context

Gericht op sterke kanten, hoop

• Bekwaamheden, capaciteiten verbeteren

• Interesses uitbouwen

• Gericht op het “gezonde stuk van Ego”

• Herstellen van hoop - na functioneel verlies - na zelfwaardegevoel geschaad - i.t.t.klachten, deficit gericht

Betrokkenheid van patiënt

• Actieve deelname, cfr. wensen

• Bevragen, bespreken van wensen

• Bij elke fase opnieuw vragen, evalueren, bepalen

• Niet “voor” patiënt, maar “met” patiënt

Goals for patients

• Reconciliation with families

• Maintaining secure housing

• Obtaining employment- pursuing occupational objectives

• Establishing social networks

Case Management

• Travel guide, travel companion

• Functional and needs assessments

• Implementation, coordination- linkage of care network

• Family involvement

• Skills training and counselling

Vocational rehabilitation

• Work - provides income and permits autonomy- provides unique time and space structuring- broadens social contacts- recognisable place and role in society- forces activity and involvement

Importance of social skill training

• Social skills- never learned- lost

- disuse- pathology

• No relations• No professional integration• No recreational activity• Poor social network

- family- patients

Results of social skills training

• Skills can be learned in training situations• Moderate generalisation can be expected• Generalisation enhanced if skills used in natural setting

- reinforced by peers, relatives• Poor skills learning when floridly psychotic• Durability of skills depends on duration of training• Reduces

- relapse- social anxiety

• Improves social funcitoning

Rehabilitatie, gemeenschapsgerichte zorg

• Focus op : - aanpassen van individu en omgeving- coping, vaardigheden, probleem oplossen

• Netwerk van: continueomvattendegecoördineerdeindividuele aangepaste programma’s

• vermijden van : - overstimulatie (recidief risico)- onderstimulatie (regressie, deficit)

Rehabilitatie : Principes en Strategieën

L. Stein :• Behandeling in de context van de patiënt• Start met prioriteiten van de patiënt• Betrek patiënt in de planning van de zorg• Betrek omgeving / familie in het zorgenplan• Informeer alle belangrijke derden

(behandelingsdoelstellingen en strategieën)

Rehabilitatie : Principes en Strategieën

• De 4 N’s van R .Vermote– Niet-behandeling

– Noodspecificiteit

– Normalisatie

– Netwerk

Rehabilitatie : Principes en Strategieën

• Niet-behandeling– Care verus Cure– Verschuiving van symptomen naar graad van

functioneren– Kwaliteit van het leven– Zorg in de gemeenschap– Assertief outreach– Continuïteit van de zorg

Rehabilitatie : Principes en Strategieën

• Noodspecificiteit– Beoordeling van noden en sterkten– Benadering aangepast aan noden– Geïndividualiseerde interventies– Probleem oplossen en vaardigheidstraining– Case-management in ‘mini-teams’

Interventie van de familie

• Gevoelens binnen de familie na de diagnose:– Ontkenning– Rouw / verdriet– Schuld– Vrees voor stigmatisatie– Verwardheid

Rehabilitatie : Principes en Strategieën

• Normalisatie– Zorg in de gemeenschap– Vermijd vervreemding– Vaardigheidstraining in vivo– Professionele rehabilitatie in vivo– Dagelijkse activiteiten– Recreatieve tijd

Rehabilitatie : Principes en Strategieën

• Netwerk– Psychiatrische diensten– Projecten voor beschermd wonen– Gemeenschapsdiensten voor geestelijke

gezondheidszorg– Vrijwilligerswerk– Sociaal netwerk en diensten

0 25 50 75 100

Psychotropic drugs

Psychotherapy

M editation/Yoga

Nature cures

Autogenic training

Talk it over

Pull oneself together

Relax

Recommendations by the Lay Public forthe Management of Schizophrenia

Western part of Germany (n=563)Eastern part of Germany (n=373)

%

Angermayer & Matschinger Acto Psychiat Scand 89, 1994

Response

Interventie van de familie

• Gevoelens binnen de familie na de diagnose:– Ontkenning– Rouw / verdriet– Schuld– Vrees voor stigmatisatie– Verwardheid

Expressed Emotion

• Attitude van familieleden t.o.v. patiënt • Uitspraken, houding - kritisch

- overbetrokken• Maat voor belasting in de omgeving

Hoge EE, geïnact. buitenshuis, geen medicatie--------------> GROOT HERVAL RISICO

Lage EE, +, act. Buitenshuis, medicatie--------------> LAAG HERVAL RISICO

Total Group

Low EE13%

High EE

51%

< 35 H28%

> 35 H69%

Subgroups

1. On Drugs12%

2. Not On Drugs15%

3. On Drugs15%

4. Not On Drugs42%

5. On Drugs53%

6. Not On Drugs92%

Nine-month relapse rate of total group of 128 schizophrenic patients.

Low EE = 71 patients; high EE = 57 patients

Original EE study

Kenmerken van “low” EE milieu

• Respecteert patiënt, accepteert zich terugtrekken

• Aanvaardt bestaan van pathologie

• Meer empathie voor lijden• Meer tolerantie voor afwijkend gedrag• Stelt geen te hoge verwachtingen• Kan grenzen stellen• Kan omgaan met acute symptomen• Eerder bezorgd dan bevreesd

Interventie van de familie

• Problemen met concept van EE– Langdurig interview / training– EE als stigma– Alleen aandacht voor families met hoge EE– Geldigheid van het concept– Predictieve waarde

Interventie van de familie :Educatie

• Familiegroepen– Gedeelde ervaringen– Verlichting van gevoelens van isolatie: ‘niet alleen’ zijn– Verlichting van gevoelens van schuld en stigma– Delen van wijzen van omgaan met praktische problemen– Uitwisselen van methoden– Een forum om gevoelens uit te drukken en te verwerken– Vrije en krachtige gedachtenwisseling zonder aanvallen– Een uitgebreid sociaal netwerk – Newcomers discouraged by oldtimers

Aspecten van effectieve familie-interventie

• Geven van informatie, regelmatig bijsturen (belang van stress, medicatie, kwetsbaarheid)

• Scheppen grenzen tussen de generaties• Verbeteren van communicatie• Vergroten van probleemoplossend vermogen

(oplossen van concrete problemen, op concrete manier)• Verlagen van verwachtingen, stellen van haalbare doelen• Reduceren van contact, meer fys. en psych.

ruimte voor familie en patiënt• Vergroten van sociaal netwerk van familie en patiënt

Interventie van de familie :Educatie

• “Een analyse van de evaluatie van de behoeften, op basis van een normatieve benadering, wees uit dat bij twee derde van de naastbestaanden met hoge EE een grote behoefte bestond op ten minste één of meer van de volgende vijf terreinen:– Kennis over schizofrenie– Subjectieve belasting– Persoonlijke stress– Gedragsstoornissen– Coping

• Geen van de naastbestaanden met lage EE hadden hoge behoeften op alle vijf de criteria”

(Smith et al 1993)

Interventie van de familie :Educatie

“Families zijn een natuurlijk ondersteuningssysteem en zijn een belangstellende, betrokken en beschikbare bron die niet gemakkelijk kan worden vervangen. Familieleden kunnen veranderingen in de klinische toestand van de

patiënt nauwkeuriger en sneller opmerken dan de patiënten zelf. Bovendien vormt de familie een natuurlijke omgeving voor contextgebonden leren, wat belangrijk kan zijn voor

een functioneel herstel.”(Schooler et al, 1995)

Interventie van de familie : Effecten

• Vermindering van recidiefpercentage (symptomen, nieuwe opnamen)

• Vermindering van stress en belasting van de familie / ‘high expressed emotion’ (HEE)

• Beter inzicht in de aandoening• Betere therapietrouw• Betere sociale aangepastheid / kwaliteit van het leven• Beter balans kosten/baten

Implicaties voor de behandelingPsychosociale stressoren

• Objectieve stressoren / Levensgebeurtenissen– Huwelijk– Verliefdheid– Dood van naaste– Verlies van baan– …

• Belang van “perceived” (ervaren) stress• Omgaan met stresserende omstandigheden

30

Vroege tekens van herval• Frequente vroegtijdige tekens

– Dysforie– Depressie– Angst– Slaapstoornissen– Sociale terugtrekking– Cognitieve symptomen– Verminderd ziekte-inzicht– Beperkte psychotische symptomen

Filosofie van psycho-educatie

• Fundamenteel recht van patiënten• Bied perspectief• Geïnformeerde consumenten• Integraal deel van therapeutisch proces• Biopsychosociale stoornis• Positieve maar realistische verwachtingen voor de

toekomst• Gericht op kwaliteit van het leven

Filosofie van psycho-educatie• Mensen hebben recht op toegang tot de kennis die hen

kan helpen hun ervaring van hunzelf en van hun wereld te begrijpen en te integreren.

• Inzicht geeft kracht. PE geeft het individu de kans een actieve rol te spelen in het beleid van zijn of haar ziekte.

• PE is een integrale, zo niet een centrale component van het psychotherapeutische proces.

• Een psychose is een biopsychosociaal fenomeen.

Filosofie van psycho-educatie• De ervaring van een psychose is voor elk individu uniek.• Alle patiënten hebben het recht volledig geïnformeerd te

zijn over hun ziekte, de behandeling en het uiteindelijke resultaat.

• Een psychose kan een diepgaande invloed hebben op families en vrienden van de betrokkene.

• Positieve verwachtingen voor de toekomst vergroten de kwaliteit van het leven.

• Herstel is een gezamenlijke inspanning.

Liberman-modules

• Vaardigheidstraining gericht op onafhankelijk leven

• Modulaire structuur• Gedragstherapie en psycho-educatie

• Training van trainers• Video• Werkboek voor deelnemers

Liberman-modules

• Modules:– Omgaan met medicatie– Omgaan met symptomen– Conversatievaardigheden– Recreatie voor ontspanning– ...

Liberman-modules

• Educatieve activiteiten:– Inleiding tot de vaardigheid– Videodemonstratie en V&A– Rollenspel– Keuze van instrumenten– Probleemsituaties– Praktijkoefeningen– Huiswerk