Post on 11-Mar-2019
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015-2016
PREMAXILLAIRE BOTCYSTE BIJ HET PAARD
door
Lena TUERLINCKX
Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in het kader
Dierenarts Casper Crijns van de Masterproef
© 2016 Lena Tuerlinckx
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015-2016
PREMAXILLAIRE BOTCYSTE BIJ HET PAARD
door
Lena TUERLINCKX
Promotoren: Prof. Dr. Lieven Vlaminck Klinische casusbespreking in het kader
Dierenarts Casper Crijns van de Masterproef
© 2015 Lena Tuerlinckx
VOORWOORD
Graag wil ik mijn promotor Prof. Dr. Lieven Vlaminck en mijn copromotor Dierenarts Casper Crijns
bedanken voor het verbeterwerk en de input in deze casusbespreking. Zonder hen was dit werk nooit
tot stand gekomen.
Daarnaast wil ik ook de ruiter van het paard bedanken voor het vele beeldmateriaal en de vlotte
updates.
INHOUDSTAFEL
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3
1 Differentiaaldiagnose van zwellingen ter hoogte van de maxilla ......................................................3
1.1. Aneurysmale botcyste ........................................................................................................................3
1.1.1 Etiologie .......................................................................................................................................3
1.1.2 Histologie .....................................................................................................................................3
1.1.3 Symptomen ..................................................................................................................................4
1.1.4 Behandeling .................................................................................................................................4
1.2. Paranasale sinuscyste .......................................................................................................................4
1.2.1 Etiologie .......................................................................................................................................4
1.2.2 Histologie .....................................................................................................................................4
1.2.3 Symptomen ..................................................................................................................................5
1.2.4 Behandeling .................................................................................................................................5
1.3. Ossifiërend fibroma ............................................................................................................................5
1.3.1 Etiologie .......................................................................................................................................6
1.3.2 Histologie .....................................................................................................................................6
1.3.3 Symptomen ..................................................................................................................................6
1.3.4 Behandeling .................................................................................................................................6
1.4. Odontogene en osteogene tumoren ..................................................................................................7
1.4.1 Ameloblastoma ............................................................................................................................7
1.4.2 Osteoma ......................................................................................................................................7
2 Diagnostische beeldvorming .............................................................................................................8
KLINISCHE BESPREKING ................................................................................................................... 10
1 Anamnese ....................................................................................................................................... 10
2 Klinisch onderzoek .......................................................................................................................... 10
3 Diagnostische beeldvorming ........................................................................................................... 11
4 Biopsie en histologie ....................................................................................................................... 14
5 Diagnose ......................................................................................................................................... 15
6 Behandeling .................................................................................................................................... 16
7 Nabehandeling ................................................................................................................................ 16
8 Controle ........................................................................................................................................... 16
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 19
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 21
1
SAMENVATTING
Een twintigjarige ruin werd aangeboden met een progressief groeiende, beenderige, niet-pijnlijke
zwelling ter hoogte van het rostrale deel van de rechter maxilla. Radiografieën en een CT-studie
toonden een expansief, cysteus letsel dat zich uitstrekte van de caudale rand van de wortels van de
snijtanden tot de derde premolaar. Na een biopsie stelde men op basis van het histologisch
onderzoek de diagnose van een botcyste. De etiologie is idiopathisch. Op het moment van de
behandeling had het paard progressief meer last van de cyste. De cyste werd chirurgisch en chemisch
gedebrideerd met een goed resultaat. Bij de controles werd een progressieve vermindering gezien
van de zwelling. Het resultaat op lange termijn moet nog afgewacht worden, maar op basis van de
resultaten tot nog toe verwacht men een verdere opvulling van de cyste holte.
Key words: Horse – Maxilla – Swelling – Bone cyste – Medical imaging
2
INLEIDING
Bij zwellingen ter hoogte van het hoofd van het paard is er een grote variatie aan aandoeningen om
op te nemen in de differentiaaldiagnose. Zwellingen van de mandibula komen frequent voor, bij de
maxilla komen deze minder frequent voor. Teneinde een goede diagnose te kunnen stellen, is het
belangrijk een goed klinisch onderzoek te combineren met diagnostische beeldvorming en histologie.
De etiologie van het letsel bij het paard in deze casus is niet duidelijk.
In deze casus wordt de symptomen en de gebruikte diagnostische technieken beschreven die
aangewend zijn om een diagnose te stellen bij een paard met een zwelling ter hoogte van het rostrale
deel van de rechter maxilla. Daarnaast worden ook de behandeling van een botcyste en de resultaten
ervan besproken.
De belangrijkste aandoeningen die in de differentiaaldiagnose worden opgenomen zijn besproken in
het literatuurdeel.
3
LITERATUURSTUDIE
1 Differentiaaldiagnose van zwellingen ter hoogte van de premaxilla
1.1. Aneurysmale bot cyste
Een aneurysmale botcyste (ABC) wordt beschreven als een goedaardig osteolytisch botletsel dat
bestaat uit met bloed gevulde holtes die gescheiden worden door fibreuze septa1. Deze aandoening
tast voornamelijk het axiale en appendiculaire skelet van jonge dieren aan. Solitair voorkomende
letsels zijn het meest frequent, hoewel multipele letsels ook beschreven zijn. De meest voorkomende
locatie voor een ABC bij het paard is de mandibula2.
ABC kan voorkomen als een primair letsel, maar kan ook secundair zijn op bijvoorbeeld tumoren van
de reuzencellen of allerlei botaandoeningen. ABC wordt gekenmerkt door een expansieve,
destructieve groei. Dit kan resulteren in ernstige klinische symptomen welke een agressieve
behandeling vereisen1.
De belangrijkste aandoeningen die differentiaal diagnostisch moeten worden onderscheiden van ABC
zijn ossifiërend fibroma , destructieve ameloblastoma’s en paranasale sinuscysten3.
1.1.1. Etiologie
De etiologie van ABC is nog niet volledig duidelijk. De aandoening bestaat niet enkel uit neoplastische
processen. Zowel hemorrhagische als hyperplastische processen zijn betrokken in de etiologie1.
Verschillende theorieën worden vooropgesteld: een misvorming van de intra-osseuze vasculatuur
door trauma en sub-sequentiële bloedingen, arterio-veneuze fistels, fibreuze dysplasie of
hematomen1,2
. Een andere meer aannemelijke theorie is beschreven door van Ameli et al. (1985)4. Zij
stellen een hemodynamische vicieuze cirkel in het bot voorop als de mogelijke oorzaak. Deze vicieuze
cirkel wordt getriggerd door een trauma of door het ontwikkelen van andere pathologieën welke
kunnen interfereren met de veneuze drainage van het aangetaste gebied. De groeisnelheid van de
ABC is omgekeerd evenredig gerelateerd aan de beschikbare veneuze drainage. Er zal een grotere
groeisnelheid zijn bij een lagere veneuze drainage en omgekeerd. Deze theorie kan onder meer
verklaren waarom het aangetaste gebied expansief uitbreidt en waarom enkel een curettage of zelfs
een simpele biopsie de vicieuze cirkel kan doorbreken, waardoor genezing of geen verdere uitbreiding
kan optreden4.
1.1.2. Histologie
Histologisch is het klassieke type ABC gekenmerkt door holtes van een verschillende grootte welke
gevuld zijn met veneus bloed of een helder gele vloeistof1. De ruimtes zijn begrensd door grote septae
van verschillende dikte die bestaan uit fibreus en fibro-osseus weefsel2, meerkernige reuzencellen en
los collageneus grondsubstantie1. In het septale stroma vindt men capillairen, hemosiderine, minerale
neerslagen, histiocyten en verschillende soorten inflammatoire cellen. Men kan ook spiculen en
trabeculae van reactief en slecht gemineraliseerd botweefsel terugvinden in de septae1,2
. Het
botweefsel wordt afgelijnd door osteoblasten en soms vindt men ook osteoclastische reuzencellen
terug1.
4
1.1.3. Symptomen
Bij paarden met ABC ziet men vaak een niet pijnlijke zwelling die geleidelijk aan groter wordt. Bij
paarden ziet men deze letsels het frequentst ter hoogte van de mandibula en de metacarpus5. Een
enkel geval wordt aangeboden met een pathologische breuk secundair aan een ABC. Dit kan gepaard
gaan met pijn6.
1.1.4. Behandeling
Er zijn verschillende chirurgische en niet-chirurgische behandelingsmogelijkheden waaronder
respectievelijk curettage, excisie-curettage, wijde excisie en selectieve arteriële embolisatie of injectie
van corticosteroïden in het letsel. Er zijn zelfs gevallen waarbij men een spontane regressie en heling
van de letsels zag zonder voorafgaande behandeling1.
Chirurgische curettage met bottransplantatie geniet de voorkeur voor een ABC2,3
. Het percentage
recidieven bij mensen varieert van 30% bij en-bloc excisie tot 50% bij enkel curettage. Het is
aangetoond dat bijkomende behandeling zoals cryochirurgie en spoeling met fenol het aantal
recidieven bij mensen naar beneden helpt5. Negentig procent van de recidieven bij mensen komt voor
binnen de eerste twee jaar na behandeling. Hierdoor is het ten zeerste aangewezen om de patiënten
zorgvuldig klinisch op te volgen gedurende minstens twee jaar na de behandeling1.
Er zijn slecht een klein aantal publicaties over het succes van de behandeling van ABC bij paarden.
Daaruit blijkt dat de prognose na een chirurgische behandeling van ABC goed is indien er geen
onderliggende reden is voor het proces. Soms gebeurt het dat er een anatomische afwijking zichtbaar
blijft of een functiestoornis aanwezig blijft3.
1.2. Paranasale sinuscyste
Sinuscysten kan men beschrijven als met vocht gevulde ruimtes die zich ontwikkelen binnen in de
sinussen. Deze pathologie komt voor bij zowel jonge en oude paarden. Men kan dit ook zien als
congenitale aandoening bij pasgeboren veulens.
Het frequentst ziet men cysten in de maxillaire sinussen, maar ook in de andere paranasale sinussen
kunnen deze voorkomen7.
1.2.1. Etiologie
Verschillende onderzoeken beschrijven gevallen van paranasale sinuscysten8. De etiologie van deze
pathologie is niet gekend. Wel is er volgens Lane et al. (2006) een gemeenschappelijke factor die
bijdraagt bij het optreden van zowel de sinuscysten als de ethmoïde hematomen8. Volgens anderen is
er echter te weinig bewijs om tot deze conclusie te komen9. Er zijn geen aanwijzingen voor ras of
geslacht predispositie7.
1.2.2. Histologie
De beenderen die de sinuscyste omgeven, zijn enorm onderhevig aan botresorptie en
botremodelering26
. Daarnaast worden de normale beenderige septa in de sinus vervangen door een
5
fibreus weefsel. De cyste zelf wordt afgelijnd door een gecilieerd columnair respiratoir epitheel. Hierin
vindt men focaal ulcera, submucosale calcificaties of subepitheliale bloedingen, alsook chronische
inflammatie kan aanwezig zijn7.
1.2.3. Symptomen
Een eerste symptoom bij sinuscysten is zwelling ter hoogte van de aangetaste sinus7. Meest frequent
wordt een zwelling ter hoogte van de maxillaire of frontale sinus waargenomen8,10
. Ernstige
vervorming van de maxillaire sinus kan leiden tot een bilaterale obstructie van de luchtpassage door
compressie van het nasale septum leidende tot dyspnee en een abnormaal respiratoir geluid7,8
.
Daarnaast is ook neusvloei te zien die mucoïd, mucopurulent of purulent van aard kan zijn. Deze
uitscheiding is vaak het resultaat van een sinusitis welke ontstaat door obstructie van de normale
drainage van de sinus7. De neusvloei kan eerst visceus en helder geel van kleur zijn maar kan door
een secundaire infectie meer purulent worden10
. In de meeste gevallen zijn de dieren slechts
unilateraal aangetast. Door expansie van een cyste van de frontale sinus kan er echter een lyse van
het intersinusale septum ontstaan, hierdoor kan men dan bilateraal klinische symptomen waarnemen7.
1.2.4. Behandeling
Er zijn geen gevallen bekend waarbij de cysten spontaan verdwijnen zonder een behandeling9. Men
kan ervoor opteren om enkel een chirurgische drainage uit te voeren, maar een volledige verwijdering
van de cyste via een nasofrontale of maxillaire osteotomie verdient toch de voorkeur. Hierbij moet men
erop letten het volledige kapsel te verwijderen, omdat dit de waarschijnlijke oorzaak is van de
revidieven7,9
. Deze ingreep kan zowel rechtstaand of onder algemene anesthesie gebeuren7.
Alhoewel de prognose bij dieren met een vervorming van het nasale septum en ventrale nasale
conchae niet zo goed is, ziet men toch soms een regressie van de nasale obstructie en de vervorming
van de schedelbeenderen na een operatie bij jonge, nog groeiende paarden9. In een lange termijn
studie van Woodford en Lane (2006) werd aangetoond dat bij 45 van de 48 paarden een erg goed
resultaat werd bekomen na chirurgische behandeling met het compleet verdwijnen van de klinische
symptomen zonder recidieven8.
Centesis van de cyste door middel van een naaldaspiraat of via sinusotomie kan men gebruiken als
diagnostische behandeling. Men zal hier dan typisch een visceuse, translucente, gele vloeistof
verkrijgen. Deze vloeistof is geurloos en kan enkele leukocyten bevatten7.
1.3. Ossifiërend fibroma
Een ossifiërend fibroma (OF) is een goedaardige, goed afgelijnde, fibro-osseuze tumor-achtige
aandoening die vrij zelden voorkomt11
. Men ziet deze afwijking voornamelijk ter hoogte van de
mandibula bij jonge paarden. Typisch gaat het dan over equine juvenile mandibular ossifying fibroma
(EJMOF). OF kan door een continue groei leiden tot ernstige vervorming van het aangetaste bot als er
niet tijdig chirurgisch ingegrepen wordt12
.
6
1.3.1. Etiologie
Sommige pathologen gespecialiseerd in tanden suggereren dat OF zijn oorsprong vindt in de
periodontale membraan13, 14
. Dit leiden ze af uit het feit dat deze aandoening voornamelijk
gelokaliseerd is ter hoogte van beenderen die tanden dragen13,14
. Door het voorkomen van OF bij
voornamelijk jonge individuen wordt ook aan een ontwikkelingsstoornis gedacht12
. Een onbekende
interferentie met het normale intramembraneuze ossificatie proces van de mandibula kan ook een
oorzaak zijn12
. Door sommigen wordt bij de mens naast een ontwikkelingsstoornis bij jonge individuen
ook trauma naar voor geschoven als mogelijke oorzaak15
. Hoewel OF vooral voorkomt bij kinderen en
jong volwassenen, ziet men het soms ook bij oudere individuen16
. Over een geslachtspredispositie bij
de mens is nog geen consensus bereikt16
. Johnson et al. (1991) vond een predilectie bij vrouwen17
,
terwijl El-Mofty (2002) een predilectie bij mannen beschreef18
. Bij de muis wordt ook gedacht aan
straling als mogelijke oorzaak19
.
1.3.2. Histologie
In een onderzoek van Morse et al. (1988) bij 6 paarden met OF werd een duidelijke proliferatie van
zowel fibreus weefsel als beenderige elementen teruggevonden. De submucosa die normaal een dik
collageneus stroma heeft, is bij OF vervangen door een celrijk fibroblastisch stroma12
. In dit stroma
liggen bundels van spindle cellen die uitbreiden tot in de intacte mucosa of versmelten met het
immature granulatieweefsel onder de zones met ulceratie27
. Het fibroblastische stroma versmelt met
een zone van osteoblastische cellen die zich bevinden in een erg celrijk aggregaat28
. Er is geen
duidelijk periosteum te zien en er is een abrupte overgang van het fibroblastische stroma naar
beenderige trabeculae. Deze trabeculae staan loodrecht op het stroma in tegenstelling tot normaal
intramembraneus corticaal bot van de mandibula dat normaal evenwijdig met het periosteum gevormd
wordt. De eerst fijne trabeculae worden naar het midden van de massa toe steeds dikker.
De spindle cellen hebben een ovale kern met een fijn gestipt patroon van chromatine en fusiform, licht
basofiel cytoplasma. Cellen in een mitotisch stadium worden zelden waargenomen12
.
1.3.3. Symptomen
De klinische symptomen kunnen verschillen tussen de individuele gevallen. OF wordt het vaakst
waargenomen bij jongen paarden ter hoogte van de rostrale mandibula11,12
. Hier wordt in de literatuur
naar verwezen als Equine juvenile mandibular OF (EJMOF). Het is zichtbaar als een progressieve,
pijnlijke zwelling ter hoogte van de mandibula. Bij jonge paarden ziet men een snelle groei wat
resulteert in vervorming, pijn en ulcers op de gingiva11
. OF wordt het vaakst unilateraal gezien. Door
Crijns et al. (2014) werd bij een jaarling een bilateraal OF vastgesteld11
.
1.3.4. Behandeling
Uit het onderzoek van Morse et al. (1988) is gebleken dat de beste resultaten behaald worden door
een en-blok excisie door middel van een mandibulectomie. Na deze behandeling zijn er geen
recidieven opgetreden bij de paarden in het onderzoek. Een chirurgische verwijdering van de massa
7
met aansluitend radiotherapie of een behandeling met vloeibare stikstof gaf ook goeie resultaten
zonder recidivering12
.
1.4. Odontogene en osteogene tumoren
Odontogene tumoren zijn tumoren die hun oorsprong vinden in dentaal weefsel. Ze zijn vrij zeldzaam,
maar worden het frequentst waargenomen bij paarden20
. Ze zijn meestal goedaardig, maar ze kunnen
lokaal invasief en agressief zijn. Hierdoor kunnen ze secundaire symptomen veroorzaken zoals een
nasale obstructie en een vervorming van de schedelbeenderen3.
Osteogene tumoren zijn tumoren die ontstaan uit botweefsel. Ze zijn vrij zeldzaam bij paarden, maar
er zijn toch verschillende gevallen beschreven in de regio van de kaken en van de mandibula in het
bijzonder21
.
1.4.1. Ameloblastoma
Een ameloblastoma is een tumor die ontstaat uit het odontogene epitheel3. Ze komen het frequentst
voor in de mandibula maar kunnen ook in de maxilla waargenomen worden. Het wordt het meest
gezien bij oudere paarden22
, maar er zijn ook al verschillenden gevallen bij jonge veulens
beschreven23
.
Vaak ziet men een centrale regio met een cystisch uitzicht, met beenderige zwellingen en
abnormaliteiten in het aanpalende dentale weefsel. Af en toe kan men een uitvloei uit de neus
waarnemen die afkomstig is uit de sinus.
Op radiografie krijgt men een typisch uitzicht waarbij men verschillende cysten kan waarnemen.
Ameloblastoma’s hebben een rubberachtige consistentie. Ze zijn sferisch of multiloculair van vorm.
Histologisch wordt het letsel gekarakteriseerd door de aanwezigheid van een odontogeen epitheel3.
Wanneer men de diagnose vroegtijdig kan stellen en de tumor ruim kan wegsnijden, geeft een
chirurgische verwijdering goede resultaten. Stralingstherapie is ook reeds succesvol toegepast24
.
Door het expansieve karakter van deze tumor is de prognose vaak niet goed bij een late diagnose. De
meeste paarden waarbij de tumor laattijdig opgemerkt werd, zijn kort na de diagnose geëuthanaseerd
3.
1.4.2. Osteoma
Osteoma’s zijn tumoren die hun oorsprong vinden in het periost van het botweefsel27
. Het zijn traag
groeiende, solitaire en goed gedifferentieerde massa’s die het beenmerg en vet omsluiten3. Ze
vertonen een trage maar progressieve groei gedurende enkele maanden, waarna ze enkele jaren
stabiel kunnen blijven. Osteoma’s bestaan uit abnormaal dens weefsel, maar hebben voor de rest de
kenmerken van normaal botweefsel. Typisch is dat ze mooi afgelijnd zijn door een matig
gevasculariseerde laag van bindweefsel27
.
Ze zijn goedaardig maar kunnen soms wat lokale problemen geven wanneer ze het zachte weefsel
beginnen te hinderen3. Een neoplastisch omvorming is niet beschreven en wordt ook niet verwacht
27.
8
Vaak worden ze waargenomen ter hoogte van de mandibula, de maxilla en de paranasale sinussen bij
paarden van alle leeftijden.
Ze veroorzaken misvorming, kunnen de nasale gangen obstrueren en ze kunnen interfereren met het
slikken3.
2 Diagnostische beeldvorming
Endoscopie is een eerste techniek die men kan toepassen bij verdenking van een proces ter hoogte
van de sinussen7,8
. Beide neusgangen moeten onderzocht worden om een goede vergelijking te
kunnen maken. Een vervorming van de neusgangen samen met een afwijking van de sinussen moet
men als bewijs zien dat er zich een expansieve massa zoals een ethmoïd hematoom, sinuscyste of
een neoplastisch proces ter hoogte van de sinussen aan het vormen is10
.
Bij een zwelling van het aangezicht, is het belangrijk om met behulp van diagnostische beeldvorming
tot een voorlopige differentiaal diagnose te komen. Een eerste techniek die men toepast om een
beter inzicht te krijgen in de pathologie is radiografie. Bij ABC zijn de gewone orthogonale
radiografieën van groot belang voor de diagnose. Men ziet een uitgebreide, geremodelleerde “blow-
out” of expansieve contour van het letsel. Men kan vier klinische stadia onderscheiden. In de initiële
fase ziet men een klein letsel aan de rand van het bot. Dit letsel veroorzaakt een lichte elevatie van
het periosteum. In de tweede fase, een fase van groei, is er een snelle uitbreiding van het letsel. Het
letsel is slecht afgelijnd en geeft een progressieve destructie van het bot waardoor het kan vergeleken
worden met kwaadaardige bottumor. In een derde fase is er een stabilisatie waarin de groei van het
letsel vertraagt en waar de typische radiologische kenmerken duidelijk worden1. Men ziet een
expansieve tumor met een steeds groter wordend gebied van lyse van het bot5. Er is een benig
kapsel en de typische osseuze septa zijn zichtbaar. De vierde of helende fase wordt gekenmerkt door
een progressieve calcificatie en ossificatie. Het periosteum begint hier dan ook een nieuw beenderig
weefsel te produceren.
Bij paranasale sinuscysten kan men op radiografie een massa waarnemen in de sinonasale regio8.
Sinuscysten zijn vaak expansief en men zal dan ook zien dat de sinus zich uitbreidt buiten zijn
normale contouren. Ze zijn vaak ovaal of rond en hebben een zachte aflijning die niet scherp
onderscheiden kan worden 7,10
. De inhoud van de cyste ziet men vaak als een homogene weke delen
massa7. Men kan ter hoogte van de cyste ook een diffuus sterkere opklaring hebben. Daarnaast kan
men ook vrije vloeistoflijnen, een deviatie van het nasale septum en expansie van de ventrale
conchale sinus zien 8.
Bij OF kunnen de radiografische opnames van het rostrale aspect van de manidubula van geval tot
geval verschillend zijn. Zo kan men een glad afgelijnde beenderige proliferatie zien. Men kan ook een
dense massa van zacht weefsel met daarin een beenderige proliferatie zien. In sommige gevallen zijn
de wortels van de snijtanden ook betrokken in het proces. Men kan dan een uitgebreide proliferatie
van het bot zien met osteolytische veranderingen ter hoogte van de wortels van de snijtanden. In veel
gevallen is de normale contour van de mandibula niet duidelijk meer af te lijnen12
.
9
Voor ABC is een computer tomografische-scan (CT-scan) echter superieur over radiografie. Hiermee
kan men een duidelijk 3D-beeld creëren waarbij men kan waarnemen hoe uitgebreid de massa van de
zachte weefsels is. Men kan ook een duidelijke aflijning zien tussen de extra-osseuze massa en de
aanpalende normale weefsels. De waarnemingen op CT komen goed overeen met de morfologische
kenmerken die men kan zien bij MRI. De CT is echter superieur op de MRI op vlak van het
visualiseren van de periostale reactie1. Een bijkomend voordeel van CT ten opzicht van radiografie is
dat je geen last hebt van superimpositie.
Bij sinuscysten kan men ook gebruik maken van contrast-CT. Door middel van het contrast wordt het
kapsel van de cyste zeer mooi aangekleurd. Het letsel kan zo duidelijk beschreven worden. Men ziet
de exacte localisatie, de betrokken structuren en de eventuele aanwezigheid van een mass effect29
.
10
KLINISCHE BESPREKING
1 Anamnese
Begin juni werd een politiepaard aangeboden op de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit
Gent te Merelbeke. Het betrof een warmbloed ruin van 20 jaar oud. Begin april liep het paard een
verwonding op boven het rechteroog (Figuur 1) door een ongeluk in de stapmolen. Deze wonde
heelde vlot, zonder complicaties.
De klacht van de ruiter was dat er sinds een maand een zwelling ter hoogte van het rostrale deel van
het rechter os maxillare zichtbaar was (Figuur 2), die progressief groter werd. Neusvloei of
ademhalingsmoeilijkheden werden niet waargenomen. De doorverwijzende dierenarts had reeds een
behandeling met antibiotica ingesteld maar deze gaf geen vermindering van de zwelling.
2 Klinisch onderzoek
Bij het binnenkomen op de faculteit werd een grondig klinisch onderzoek uitgevoerd. De ademhaling,
pols en temperatuur waren normaal. Bij inspectie van het hoofd was er ter hoogte van het rostrale deel
van het rechter os maxillare een zwelling zichtbaar. Op palpatie was een harde, niet pijnlijke, benige
zwelling voelbaar. De regionale lymfeklieren waren niet opgezet.
Een mondonderzoek werd uitgevoerd onder sedatie, hiervoor werd 0.5ml detomidine (Domosedan) en
0.5ml butorfanol (Turbogesic) IV toegediend. De mond werd open gehouden met een mondspreider.
Aan de buccale zijde van de tanden in het eerste rechter kwadrant was veel tandplak aanwezig.
Mesiaal van de premolaren aan de rechterzijde stond het harde gehemelte gebombeerd. In de gehele
mondholte waren geen ulceraties of fistels aanwezig.
Figuur 1: Foto van de wonde
caudodorsaal van het rechter oog Figuur 2: Foto van de zwelling t.h.v.
het rechter os maxillare
11
3 Diagnostische beeldvorming
Bij de eerste visite op de faculteit werden radiografische opnames genomen van de rechter maxilla.
Hiervoor werden vier opnames gemaakt: twee laterolaterale van links naar rechts, een ventrodorsale
en een oblique van linksboven naar rechtsonder. Deze opnames toonden een expansief, cysteus
letsel dat zich uitstrekte van de caudale rand van de wortels van de snijtanden tot de derde premolaar.
Het letsel was radiolucent met enkele beenderige septae. Het corticale bot was dunner ter hoogte van
de labiale zijde en er was geen duidelijke onderbreking.
Een tiental dagen later werd een computer tomografische (CT) studie uitgevoerd. Eerst werd het dier
gesedeerd met 0.5ml detomidine (Domosedan) en 0.5ml butorfanol (Turbogesic), vervolgens werd
een katheter geplaatst in de v. cephalica aan de rechter zijde. Het dier werd in de inductiebox
gebracht en via de katheter werd dan de inductie toegediend. Eens het dier onder algemene
anesthesie gebracht was, werd het omhoog getakeld en vervoerd naar de CT ruimte. Daar werd het
dier terug omhoog getakeld en met zijn hoofd in de CT gepositioneerd. Het CT-onderzoek bestond uit
een scout view van het hoofd, gevolgd door een contrast CT van het hoofd. De beelden werden
bekomen met behulp van een CT scanner welke 4 sneden maakt (LightSpeed QX/j). De variabelen
voor acquisitie waren 120 kV, 160 mA, 2,5 mm dikke sneden, een hoogte van 3, 1.25s rotatietijd, 275
mm gezichtsveld en een matrix grootte van 512 x 512. Om de beelden te evalueren maakte men
gebruik van de DICOM viewing software (Osirix v5.6 64 bit)4.
Op de opnames (Figuur 3) kon men ter hoogte van het rechter os incisivum en het rostrale deel van
de maxilla een expansieve massa waarnemen welke gevormd werd door week weefsel. De massa
begon vanaf het niveau van de snijtanden en liep caudaal uit tot op niveau van element 107. Ter
hoogte van het pars incisivum lijkt de massa de symphyse te overkruisen naar de linker zijde. Het was
niet met zekerheid uit te sluiten als de massa de middellijn ter hoogte van het caudale deel van
element 106 overschrijde naar het harde gehemelte of niet.
De buitenste wand van het rechter incisivum en de rechter maxilla waren verdund. De lamina dura
rondom de tandwortels van de betrokken elementen kon niet duidelijk worden afgelijnd, verder waren
geen afwijkingen waar te nemen aan deze elementen.
De linker ventrale conchale sinus was misvormd en verplaatst naar dorsoaxiaal.
12
Figuur 3: Transversale CT beelden. A ter hoogte van de haaktanden en het meest rostrale deel van
de zwelling; B en C opeenvolgend ter hoogte van het rostrale deel van het os maxillare, ter hoogte
van C is tevens het punctum maximum van de zwelling gesitueerd. ; D ter hoogte van de eerste
premolaren; E ter hoogte van de tweede premolaren; F ter hoogte van de derde premolaren en tevens
het meest caudale deel van het letsel
A
B
[
G
e
ef
e
e
n
ci
ta
at
ui
t
h
et
d
o
c
u
m
e
nt
of
d
e
s
a
m
e
n
v
at
ti
n
g
v
a
n
e
e
n
in
te
r
e
s
s
a
L
[
G
e
e
f
e
e
n
ci
t
a
a
t
ui
t
h
e
t
d
o
c
u
m
e
n
t
o
f
d
e
s
a
m
e
n
v
a
tti
n
g
v
a
n
e
e
n
in
t
e
r
e
s
s
a
n
t
p
R
[
G
e
e
f
e
e
n
c
i
t
a
a
t
u
i
t
h
e
t
d
o
c
u
m
e
n
t
o
f
d
e
s
a
m
e
n
v
a
t
t
i
n
g
v
a
n
e
e
n
i
n
C
[G
ee
f
ee
n
cit
aa
t
uit
he
t
do
cu
m
en
t
of
de
sa
m
en
va
tti
ng
va
n
ee
n
int
er
es
sa
nt
pu
nt
op
.
He
t
te
kst
va
k
ka
n
ov
D
[
G
e
ef
e
e
n
ci
ta
at
ui
t
h
et
d
o
c
u
m
e
nt
of
d
e
s
a
m
e
n
v
at
ti
E
[G
ee
f
ee
n
cit
aa
t
uit
he
t
do
cu
m
en
t
of
de
sa
m
en
va
tti
ng
va
n
ee
n
int
er
es
sa
F
[
G
e
ef
e
e
n
ci
ta
at
ui
t
h
et
d
o
c
u
m
e
nt
of
d
e
s
a
m
e
n
v
at
ti
13
Figuur 4: 3-D reconstructie van de CT-beelden. Het linker beeld van dorsaal uit gezien en het rechter
beeld toont de rechter kant van het hoofd.
Men diende ook 400ml iobitridol 350mg/ml (Iopromid) IV toe met twee drukinjectoren via de katheter
aan een snelheid van 15ml/s om een contrast CT (Figuur 5) te nemen. Er werden geen
abnormaliteiten opgemerkt in de zachte weefsel massa of in de omgevende zachte weefsel
structuren van de binnen of buitenzijde van de bovenkaak.
14
Figuur 5: Transversaal contrast-CT beeld. Er is geen
abnormale contrast captatie te detecteren in de zachte weefsels rondom het letsel.
4 Biopsie en histologie
Een biopsie en histopathologie werden geadviseerd. Deze werd genomen aansluitend op de CT via
een snede in de mond. De slijmvliezen werden weggeduwd en er werd een biopt genomen van het
onderliggende bot. Voor het histologisch onderzoek nam men een weefselbiopt van 1,5x1,0x0,2cm en
twee tubes roodgele vloeistof die geaspireerd werd uit de cyste.
Histologische analyse toonde aan dat er een dunne wand van alveolair bot aanwezig was, welke
afgelijnd was door één laag van osteoblasten en omgeven was door een losmazig stroma (Figuur 6).
Perifeer zag men een meer celrijke stromale laag met osteoclasten langsheen het bot die cutting
cones vormen in het bot. De cyste was afgelijnd door mesenchymale spoelvormige cellen en een
zeldzame macrofaag.
Cytologisch was er een bloederig vocht met individuele verhoornde epitheliale cellen en een gering
aantal macrofagen. Op immunologie werd gekleurd tegen het antistof anti-cytokeratine. Deze kleuring
was negatief, positief zou bruin aankleuren (Figuur 7). Deze kleuring toont aan dat er geen
gedilateerde mucosale klieren zijn en er dus geen epitheliale aflijning van de cyste was.
Het bacteriologisch onderzoek was negatief.
R
[G
ee
f
ee
n
cit
aa
t
uit
he
t
do
cu
m
en
t
of
de
sa
m
en
va
tti
ng
va
n
ee
n
int
er
es
sa
nt
pu
nt
op
.
H
et
te
ks
tv
ak
ka
n
ov
er
al
in
he
t
do
cu
m
en
t
L
15
Figuur 6:
Histolopathologische coupe met HE kleuring, vergroting van x100. Cystewand die bestaat uit alveolair
bot afgelijnd door een dun kapsel bestaande uit mesenchymale spoelvormige cellen (fibroblasten)
passend bij een bindweefselkapsel.
Figuur 7:
Histopathologische coupe met immunologische kleuring met het antistof anti-cytokeratine, met
vergroting van x100. De kleuring is negatief, dit toont aan dat het niet gaat om gedilateerde mucosale
klieren. Er is dus geen epitheliale aflijning van de cyste.
5 Diagnose
Het besluit dat men kan stellen op basis van het histologisch onderzoek is dat hier om een botcyste
gaat. De wand van de cyste bestond uit matuur alveolair bot afgelijnd door een samengedrukte
16
bindweefsellaag. Het bot was niet reactief maar vertoonde wel botresorptie langsheen de cyste. Er
waren geen aanwijzingen voor infectie of neoplasie. Ook het bacteriologisch onderzoek was negatief.
6 Behandeling
Aangezien een chirurgische excisie niet mogelijk was omwille van de lokalisatie die zodanig uitgebreid
was, werd voorgesteld om de cyste te draineren, de slijmvliezen weg te curetteren en bijkomend de
cyste aflijning chemisch te debrideren met formaldehyde.
De chirurgische ingreep werd uitgevoerd onder algemene anesthesie enkele weken na de CT-studie.
Op dit moment had het dier progressief meer last gekregen van de aandoening. Het paard was
apathisch en het hoofd hing dicht tegen de grond. Het paard werd gesedeerd en daarna geïnduceerd
in de inductiebox. Vervolgens werd op de linker zijkant op de operatietafel geplaatst en aangesloten
aan de apparatuur voor de gasanesthesie. Er werd geen insnede doorheen de kaak gemaakt, maar
men werkte via de mondholte. Een incisie werd gemaakt in het tandvlees en men nam een stuk
cystewand aan de laterale zijde weg met behulp van hamer en osteotoom om zo een toegang tot de
cysteholte te krijgen. De cyste was gevuld met een gele, heldere vloeistof. Met een curette werd de
cystewand zo goed als mogelijk gecuretteerd. Er waren verbindingen naar meer rostraal en meer
caudaal waar men niet overal goed aankon omwille van de grillige contouren van de cyste. Na
herhaaldelijke curettage en spoelingen werd de cyste ook behandeld met formaldehyde 4% voor een
chemische curettage. Deze vloeistof liet men een tiental seconden inwerken vooraleer deze af te
zuigen. Dit werd een 3-tal keren herhaald. Er werd steeds overvloedig gespoeld met fysiologische
vloeistof.
Na de curettage werd de wonde ter hoogte van het tandvlees craniaal en caudaal gehecht met een
resorbeerbaar hechtmateriaal in een enkelvoudig patroon. Centraal werd een beperkte opening
behouden om een drainage toe te laten en de mogelijkheid te behouden voor het eventueel herhalen
van de curettage.
Na het sluiten van de wonde werd het paard in de recoverybox gelegd, er was een vlotte recovery uit
narcose.
7 Nabehandeling
Na de operatie is het paard nog een tiental dagen op de kliniek gebleven voor de controle van de
operatiewonde aan de binnenzijde van de rechter bovenlip. Dit om eventuele voedselretentie te
identificeren.
Tijdens de opvolging in de dagen na de operatie werden geen abnormale symptomen zoals neusvloei
of zwelling waargenomen. Het paard vertoonde een normale eetlust. Elf dagen na de ingreep kon het
paard de kliniek verlaten. De eigenaar werd geadviseerd een rustperiode van 1,5 maand te voorzien,
verdere medicatie was niet vereist.
8 Controle
Een maand na de operatie kwam het paard voor een controle terug naar de faculteit. Na een initiële
ontzwelling van de bovenkaak na de operatie, leek deze de laatste dagen opnieuw wat dikker te
staan. Er waren geen klinische klachten. Het eten van gras en krachtvoer leverde geen problemen op,
17
maar sinds het invoeren van hooi werd iets meer bilaterale neusvloei opgemerkt. Ook merkte de
eigenaar op dat het eten van hooi moeizamer ging dan het eten van gras.
Tijdens het klinisch onderzoek werd een persisterende sferische zwelling van de rechter premaxilla
waargenomen, maar er was geen verhoogde gevoeligheid. Ook ter hoogte van het harde gehemelte
tot zijdelings van 106 persisteerde de zwelling. Bij het raspen van 106-107 werd hier wel een
verhoogde gevoeligheid waargenomen. De operatiewonde was genezen, er was enkel een kleine
fistelopening centraal zichtbaar welke veroorzaakt was door een stukje hechtmateriaal. Dit
hechtmateriaal werd verwijderd.
Doorheen het operatielitteken werd een punctie gedaan van de oorspronkelijke cysteruimte met een
16 gauge naald. Er was geen vocht te aspireren, enkel weefsel en een klein beetje bloederig vocht
werd aangezogen.
Daar de zwelling nog steeds duidelijk te zien was, werden opnieuw radiografische opnames gemaakt.
Deze keer werd gebruik gemaakt van een blokje tussen de snijtanden om een offset te krijgen tussen
de onder- en bovenkaak. Men kan de onderkaak zo tot 5 cm naar links of rechts verschuiven. In
vergelijking met de eerste opnames kon men duidelijk een verhoogde radiodensiteit van de rechter
maxilla zien (Figuur 8). De voorheen beschreven septae waren minder duidelijk zichtbaar. Het
corticale bot van de buitenste grens van de rechter maxilla was duidelijk dikker. Daarnaast zag men
ook nieuwbeenvorming rond element 106.
Uit deze radiografische bevindingen kon men besluiten dat de botcyste zich aan het opvullen was.
Alles wees op een goed helingsverloop. De eigenaar werd geadviseerd nog eens een rustperiode van
1,5 maand te voorzien, bij voorkeur op de weide. Tijdens deze rustperiode mochten geen rijactiviteiten
uitgevoerd worden. Nadien mocht bereden werk opnieuw ingevoerd worden. Indien de bestaande
zwelling van de kaak zou toenemen, werd een bijkomend onderzoek aangeraden.
18
Figuur 8: Dorsoventrale radiografische opnames. A: Pre-operatief. Men ziet t.h.v. de rechter maxilla
een duidelijke zwelling. Er is een dunner corticaal bot te zien en er zijn beenderige septae aanwezig.
B: Controle opname na 1 maand. Het corticale bot is duidelijk verdikt en de beenderige septae zijn
minder duidelijk te detecteren.
Zes maanden na de operatie werd het paard voor een tweede controle aangeboden op de faculteit.
Het dier verkeerde in algemene goede conditie en werd al terug bereden. De zwelling ter hoogte van
het rostrale deel van de rechter maxilla was nog aanwezig, maar was afgenomen in omvang. In de
mond was er nog een minimale zwelling van het harde gehemelte waarneembaar, alsook aan de
buccale zijde net voor 106. Op palpatie vertoonde het dier geen gevoeligheid ter hoogte van deze
zwellingen. Andere afwijkingen werden niet opgemerkt. Een volgend controlebezoek wordt voorzien in
juli, één jaar na de behandeling. Bij deze controle zullen er opnieuw radiografieën gemaakt worden,
om de evoluatie op lange termijn te beoordelen.
A
B
19
DISCUSSIE
Op basis van het klinisch, radiologisch en CT onderzoek moest histopathologie uitsluitsels geven van
paranasale sinuscyste, aneurysmale botcyste, ossifiërend fibroma en andere neoplasieën. Het vaakst
voorkomend is een paranasale sinuscyste. Er waren echter verschillende zaken die dit tegenspraken.
Bij sinuscysten van deze omvang zou je neusvloei of ademhalingsproblemen verwachten7,deze waren
hier afwezig. De lokalisatie was ook niet typisch voor een sinuscyste die normaal ter hoogte van de
maxillaire of frontale sinus gelegen is7. De cyste hier lag helemaal niet in een sinus, maar rostraal in
de maxilla. Op basis van de radiografische en CT-studie kon men een neoplastisch proces zoals een
ossifiërend fibroma niet uitsluiten. Er werd geadviseerd een biopt te nemen en een histopathologie uit
te voeren. Uit het histologisch en immunologisch onderzoek kon men besluiten dat de cyste niet
uitging van het trilhaarepitheel, wat wel altijd het geval is bij sinuscysten. Ook waren er geen
aanwijzingen voor een neoplasie.
Een andere mogelijkheid was het ontstaan van de cyste na een voorgaand trauma. Door het trauma
zou een bloeding ontstaan, deze zou dan aanleiding geven tot een reorganisatie van het omgevende
weefsel. Daar het hier gaat om een politiepaard leek een trauma niet vergezocht. Een maand voor de
zwelling voor het eerst werd opgemerkt, heeft zich een ongeluk voorgedaan in de stapmolen. Hierbij
verwonde het paard zich boven het rechter oog. Op histologie van de cyste werden echter geen
bloedafbraak producten terug gevonden. Ook lag de lokalisatie van de zwelling een heel eind van de
plaats waar de verwonding had plaatsgevonden. Een verbinding tussen de cyste en de
oorspronkelijke wonde boven het oog werd niet aangetoond.
Tijdens het klinisch onderzoek werd opgemerkt dat aan de buccale zijde van de tanden in het eerste
rechter kwadrant veel tandplak aanwezig was. Dit kon indicatief zijn voor het minder gebruiken van de
rechter zijde van de mond doordat de tanden in het proces betrokken waren.
Op basis van het histologisch onderzoek werd uiteindelijk de diagnose botcyste gesteld.
De etiologie is tot op heden nog steeds niet verklaard. Er zijn geen gelijkaardige cases gepubliceerd.
Normaal gezien opteert men bij een botcyste bij mensen voor een chirurgische curettage van het
letsel met een bottransplantatie2,3
, excisie-curettage is een andere optie1. Aangezien een chirurgische
excisie in dit geval niet mogelijk was omwille van de uitgebreide lokalisatie werd voorgesteld om de
cyste te draineren, de slijmvliezen weg te curetteren en bijkomend de cyste aflijning chemisch te
debrideren met formaldehyde omdat het is aangetoond dat het chemisch debrideren de recidieven bij
mensen naar beneden helpt5. Door de chemische stof kan eventueel wel schade aangericht worden
aan de tandwortels. Als dit het geval is, zal men de komende jaren moeten afwachten. Daar de tanden
in het proces betrokken waren zou men kunnen verwachten dat de tanden niet vitaal zullen blijven.
Indien dit het geval zou zijn, dan zou men op termijn gaatjes op het kauwoppervlak van de kiezen
kunnen waarnemen. Deze gaatjes zullen gelokaliseerd zijn ter hoogte van de pulpakanalen.
Voorlopig lijkt het letsel stabiel te blijven. Het is wel aangeraden binnen zes maanden opnieuw
radiografische opnames te nemen om de evoluatie op lange termijn te beoordelen.
20
Dit was een speciaal geval die nooit eerder beschreven was in de literatuur. De diagnose stellen was
uitdagend maar heeft uiteindelijk geleid tot een bevredigende behandeling. In hoeverre er recidieven
of mogelijke laattijdige complicaties zullen optreden, moet nog afgewacht worden.
21
REFERENTIELIJST
1. Heyd R., Heinrich S.M. (2008). Aneurysmal bone cyst (ABC). In: Heinrich S.M., Makoski H.-B.,
Trott K.-L., Brady L.W. (editors). Radiotherapy for Non-Malignant Disorders. Springer eBooks,
New-York , p. 441- 455.
2. Bryant U., Fallon L., Lee M., Pool R. (2012). Congenital aneurysmal bone cyst in a foal. Journal of
Equine Veterinary Science, 32, p. 320-323.
3. Knottenbelt D.C., Kelly D.F. (2011). Oral and dental tumors. In: Easly J., Dixon P.M., Schumacher
J. (editors). Equine Dentistry (third edition). Elsevier, Edinburgh, p. 149-181.
4. Ameli N.O., Abbassioun K., Saleh H. (1985). Aneurysmal bone cysts of the spine. Report of 17
cases. Journal of Neurosurgery, 63, p. 685-690.
5. Stenberg T., Dowling B.A., Dart A.J. (2004). Mandibular bone cysts in two horses. Australian
Veterinary Journal, 82, p.417-418.
6. Stephenson R. (2005). An unusual case of headshaking caused by a premaxillary bone cyst.
Equine Veterinary Education, 17, p.79-82.
7. Tremaine H., Freeman D.E. (2007). Disorders of the upper respiratory tract. In: McGorum B.C.,
Dixon P.M., Robinson N.E. and Schumacher J. (editors). Equine Respiratory Medicine and
Surgery. Elsevier, New York, p. 393 – 407.
8. Woodford N.S., Lane J.G. (2006). Long-term retrospective study of 52 horses with sinunasal
cysts. Equine Veterinary Journal, 38, p. 198-202.
9. Nickels F.A. (2012). Nasal passages and paranasal sinuses. In: Auer J.A., Stick J.A. (editors).
Equine Surgery Fourth Edition. Elsevier, New York, p. 557-568.
10. Beard W.L., Hardy J. (2001). Diagnosis of conditions of the paranasal sinuses in the horse.
Equine Veterinary Education, 13, p. 265-273.
11. Crijns C.P., Vlaminck L., Verschooten F., van Bergen T., De Cock H.E., Huylebroek F., Pool R.,
Gielen I. (2015). Multiple mandibular ossifying fibromas in a yearling Belgian Draught horse filly.
Equine Veterinary Education, 27, p. 11-15.
12. Morse C.C., Saik J.E., Richardson D.W., Fetter A.W. (1988). Equine juvenile mandibular ossifying
fibroma. Veterinary Pathology, 25, p. 415-421.
22
13. Eversole L.R., Leider A.S., Nelson K. (1985). Ossifying fibroma: a clinicopathologic study of sixty-
four cases. Oral Surgery and Oral Medicine and Oral Pathology, 60, p. 505-511.
14. Hammer J.E., Scofield H.H., Cornyn J. (1968). Benign fibro-osseous jaw lesions of periodontal
membrane origin: an analysis of 249 cases. Cancer, 22, p. 861-878.
15. Smith A.G., Zavaleta A. (1952). Osteoma, ossifying fibroma and fibrous dysplasia of facial and
cranial bones. American Medical Association Archive of Pathology, 54, p. 507-527.
16. Thankappan S., Nair S., Thomas V., Sharafudeen K.P. (2009). Psammamotaoid and trabecular
variants of juvenile ossifying fibroma – two case reports. Indian Journal of Radiology and Imaging,
19, p. 116-119.
17. Johnson L.C., Yousefi M., Vinh T.N., Heffner D.K., Hyams V.J., Hartman K.S. (1991) Juvenile
active ossifying fibroma: its nature, dynamics and origin. Acta Otolaryngol Supplement, 488, p. 1-
40.
18. El-Mofty S. (2002). Psammomatoid and trabecular juvenile ossifying fibroma of the craniofacial
skeleton: two distinct clinicopathologic entities. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral
Radiology and Endodontology, 93, p. 296-304.
19. Luz A., Hindringer B. (1970). Ossifying fibroma of the jaws in mice after incorporation of Ra-224
(Thorium X). Deutsche Gesellschaft für Pathologie , 54, p. 450-454.
20. Cotchin E. (1977). A general survey of tumors of the horse. Equine Veterinary Journal, 9, p. 16-21.
21. Livesey M.A., Wilkie I.W. (1986). Focal and multifocal osteosarcoma in two foals. Equine
Veterinary Journal, 18, p. 407-410.
22. Jones S.L., Brumbaugh G.W. (1991). Ameloblastoma in mandible of horse. What is your
diagnosis? Journal of the American Veterinary Medical Association, 199, p. 630-631.
23. Lingard D.R., Crawford T.B. (1970). Congenital ameloblastoma in a foal. American Journal of
Veterinary Research, 31, p. 801.
24. French D.A., Fretz P.B., Davis G.D. (1984). Mandibular adamantinoma in a horse: radical surgical
treatment. Veterinary surgery, 13, p. 165-171.
25. Tudor R.A., Ramirez O., Tate L.P., Gerard M.P. (1999). A congenital malformation of the maxilla
of a horse. Veterinary Radiology & Ultrasound, 40, p. 353-356.
23
26. Tremaine W.H., Clarke C.J., Dixon P.M. (1999). Histopathological findings in equine sinonasal
disorders. Equine Veterinary Journal, 31, p. 296-303.
27. Thompson K.G., Pool R.R. Tumors of Bones (2002). In: Meuten DJ, editor. Tumors in Domestic Animals, 4th
edition Iowa State Press, Iowa, p.245-318.
28. Richardson D.W., Evans L.H., Tulleners E.P. (1991).Rostral mandibulectomy in five horses.
Journal of American Veterinary Medicine Association, 199, p.1179–1182.
29. Lane J.G. (1987). Equine paranasal sinus cysts. Equine Veterinary Journal,19, p. 537-544
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015-2016
ENDOMETRIALE CYSTEN BIJ HET PAARD
door
Lena TUERLINCKX
Promotoren: Dierenarts Cyrillus Ververs Klinische casusbespreking in het kader
Dr. Jan Govaere van de Masterproef
© 2016 Lena Tuerlinckx
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2015-2016
ENDOMETRIALE CYSTEN BIJ HET PAARD
door
Lena TUERLINCKX
Promotoren: Dierenarts Cyrillus Ververs Klinische casusbespreking in het kader
Dr. Jan Govaere van de Masterproef
© 2016 Lena Tuerlinckx
VOORWOORD
Graag wil ik mijn promotor dierenarts Cyriel Ververs bedanken voor het verbeteren van deze casus en
de input bij het schrijven ervan. Mijn copromotor Dr. Jan Govaere wil ik graag bedanken voor het
beeldmateriaal en de correcties.
INHOUDSTAFEL
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 3
1 Etiologie en pathogenese .................................................................................................................3
1.1. Types cysten ......................................................................................................................................3
1.2. Macroscopisch en histologisch uitzicht ..............................................................................................3
1.3. Endometriale biopsie..........................................................................................................................3
2 Prevalentie .........................................................................................................................................4
3 Klinische relevantie ............................................................................................................................4
4 Diagnose ............................................................................................................................................6
5 Behandelingen ...................................................................................................................................7
6 Prognose ............................................................................................................................................9
KLINISCHE BESPREKING ................................................................................................................... 10
1 Anamnese ....................................................................................................................................... 10
2 Klinisch onderzoek .......................................................................................................................... 10
3 Behandeling .................................................................................................................................... 11
4 Biopsie en histologie ....................................................................................................................... 13
5 Nabehandeling ................................................................................................................................ 15
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 16
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 17
1
SAMENVATTING
Een achttienjarige merrie werd aangeboden met de klacht dat deze na herhaaldelijke inseminaties niet
drachtig raakte. Op echografie werden multipele baarmoedercysten waargenomen. Deze cysten
werden succesvol verwijderd met behulp van elektrocauterisatie. De baarmoeder werd na het
verwijderen van de cysten drie dagen achtereenvolgens gespoeld met Ringer lactaat.
Ook werd een endometriumbiopt genomen en beoordeeld met een Kenney grade IIb, wat wees op
een endometritis.
Het is nog even afwachten of deze merrie dit seizoen drachtig zal worden.
Key words: Horse – Reproduction – Endometrial cyst – Elektrocoagulative surgery- Histology
2
INLEIDING
Het niet meer drachtig krijgen van oudere merries is een veel voorkomende klacht. Aan de basis van
deze klacht kunnen veel verschillende oorzaken liggen. Een vaak gestelde diagnose bij deze merries
zijn endometriumcysten. De aanwezigheid van enkel deze cysten leidt echter niet altijd tot
onvruchtbaarheid. Teneinde hier duidelijkheid over te krijgen dient men de klinische klachten te linken
aan het klinisch onderzoek en de histologische bevindingen.
In deze casus wordt een overzicht gegeven van de diagnostiek en de behandeling met
elektrocauterisatie. Daarnaast wordt aan de hand van beeldmateriaal het histologisch onderzoek
toegelicht.
3
LITERATUURSTUDIE
1 Etiologie en pathogenese
1.1. Types cysten
Uteruscysten zijn met vocht gevulde structuren die men eender waar kan waarnemen in een normaal
of chronisch ontstoken baarmoeder1. Deze cysten zijn van glandulaire of lymfatische oorsprong.
Glandulaire cysten zijn gelokaliseerd ter hoogte van de lamina propria en zijn vaak het gevolg van het
strangulerend effect door periglandulaire fibrose1,2
. De vorming van lymfatische cysten wordt
geïnduceerd door een verminderde passage van secreties en een slechte lymfedrainage, welke op
zich veroorzaakt wordt door verminderde tonus van het myometrium van de uterus2. Glandulaire
cysten zijn meestal klein3 en variëren in grootte van enkele millimeters tot één cm in diameter
4. Deze
zijn een normale bevinding tijdens de dracht. Er wordt vooropgesteld dat endometriale glandulaire
cysten bij merries een gevolg zijn van een hormonale verandering vergelijkbaar met een cystische
endometriale hyperplasie bij mensen of honden door overmatige oestrogeen gehalten4.
Uterus cysten die men kan waarnemen met behulp van echografie zijn vaak van lymfatische origine5.
Ze zijn vaker gelokaliseerd in het endometrium dan in andere lagen van de uterus. De cysten variëren
in grootte van microscopisch tot enkele centimeters in diameter. Ze kunnen uni- of multiloculair zijn5.
De cysten puilen meestal uit, weg van het oppervlak van het endometrium, naar het uteruslumen toe6.
De cysten zijn vaak een resultaat van geobstrueerde lymfevaten of een pooling van lymfe bij multipare
merries door de gravitationele effecten van een vergrootte, drachtige of postpartum uterus7. De cysten
kunnen gesteeld zijn of vastzitten aan de wand, vaak zijn ze cilindrisch of sferoïdaal4,7
.
1.2. Macroscopisch en histologisch uitzicht
Het luminale oppervlak van de lymfatische cyste is gewoonlijk dunwandig en glad afgelijnd maar kan
soms een ruwer oppervlak, een taai fibreus buitenste laagje en onregelmatige randen hebben.
Necrotische cysten zijn geel tot grijsblauw van kleur4,7
. De meeste, maar niet alle lymfatische cysten
bevatten lymfe4.
Op histologisch onderzoek ziet men dat de glandulaire cysten afgelijnd zijn met een zuilvormig
epitheel, een lamina propria en samengedrukte, geatrofieerde of normale endometriale klieren. De
binnenwand is afgelijnd met squameuse of kubische cellen en hyaline7.
1.3. Endometriale biopsie
Gezien endometriale cysten vaak gelinkt zijn aan een slijtage van het endometrium, is het nuttig een
endometriale biopsie te nemen5. Hoewel endometriale biopsieën op eender welk moment genomen
kunnen worden, ziet men de minste variatie in histologie tijdens de dioestrus. Dit is een fase van de
cyclus die semi-representatief is voor een graviede uterus8.
Voor een biopsie brengt men de biopsie forceps met gesloten kaken voorzichtig doorheen de cervix,
onder begeleiding van een vinger. Vervolgens begeleidt men de forceps transrectaal naar de plaats
4
van de staalname. De beste plaats voor een staalname is ter hoogte van de overgang tussen het
uteruslichaam en één van de hoornen8. Verschillende studies hebben de representativiteit van één
biopsie ten opzichte van het gehele endometrium oppervlak bekeken. Er werd gezien dat één enkele
biopsie slechts 0.18-0.2% van het totale oppervlak van het endometrium vertegenwoordigt en dus niet
representatief is9. De stalen worden gekleurd met hematoxyline en eosine om voldoende contrast te
bekomen2.
De belangrijkste structuren die men op een biopsie zal beoordelen zijn het luminale epitheel, de
endometriale klieren welke in twee lagen geordend zijn, het stromale weefsel, de lymfevaten, de
bloedvaten en de zenuwen10
. Een biopsie is invasief en verstoort het normale uterus milieu met vaak
lichte bloedingen als gevolg11
. Dit wil echter niet zeggen dat een biopsie de vruchtbaarheid naar
beneden haalt12
.
In 1978 ontwikkelde Kenney2 een beoordelingssysteem waardoor de biopsieën in drie categorieën
onderverdeeld werden. Deze beoordeling was grotendeels gebaseerd op de aanwezigheid van
inflammatie en fibrose. Ook met de voorgeschiedenis van de merrie en de klinische bevindingen wordt
rekening gehouden2. Tegenwoordig wordt het gradatiesysteem van Kenney-Doig
8 als internationale
standaard gebruikt (Fig. 2). Zoals verwacht hebben merries ouder dan elf jaar gemiddeld een hogere
Kenney score en zijn ze minder vruchtbaar dan jongere merries13
. Dit komt overeen met de bevinding
dat merries ouder dan tien jaar vaker en ook meer endometriale cysten ontwikkelen 5,14
.
Fig. 2 : Het Kenney-Doig gradatiesysteem voor endometriale biopsieën (Uit Snider, 2011)
2 Prevalentie
Veranderingen in de contractiliteit van het myometrium worden frequent waargenomen bij oudere
multipare en subfertiele merries1. De prevalentie van uteruscysten bij merries is vrij hoog en ligt tussen
10 tot 27%5. Ze komen meer voor bij merries ouder dan tien jaar
5,14. Bij pony’s worden opmerkelijk
minder cysten waargenomen15
.
Je kan de cysten overal in de uterus5 of cervix terug vinden
6,14, maar er is een predispositie voor het
uteruslichaam6,7
of voor de bifurcatie van de hoornen5.
3 Klinische relevantie
Hoewel veel merries met endometriumcysten zonder probleem bevrucht worden en een gezond
veulen ter wereld brengen, kunnen deze cysten toch problemen met zich meebrengen16
. Het is nog
5
niet zeker dat uteruscysten een negatief effect hebben op de vruchtbaarheid indien er geen andere
pathologiëen aanwezig zijn in de uterus5.
De klinische relevantie van de cysten is afhankelijk van de grootte, het aantal en de lokalisatie van de
cysten in de uterus4. De cysten tonen aan dat de uterus slijtage vertoont en ze zijn meestal
gecombineerd met andere endometriale stoornissen6,7
, zoals een stase van de lymfe5. Het is dus niet
verwonderlijk dat cysten gepaard gaan met een lagere vruchtbaarheid en een verhoogd embryonaal
en foetaal verlies15
. Sommige merries met cysten vertonen echter geen significante veranderingen in
de endometriale biopsie5. Een studie van Bracher et. al. (1992) toonde een negatieve correlatie tussen
endometriale cysten en het veulen percentage wanneer er meer dan vijf cysten aanwezig waren14
of
als de cysten zodanig groot zijn dat ze interfereren met de beweeglijkheid van de conceptus of de
interactie tussen placenta en endometrium5. Alleenstaande cysten en groepen van kleine cysten
zouden geen negatief effect hebben op de vruchtbaarheid17
.
De embryonale vesikel fixatie gebeurt typisch ter hoogte van de junctie van het corpus met de
hoornen. Het is net hier waar de cysten vaak voorkomen. Wanneer ter hoogte van de junctie een
cyste aanwezig is, kan er onvoldoende bloedvloei naar de plaats waar de conceptus vasthecht, wat op
zijn beurt leidt tot onvoldoende voorziening van nutriënten voor het embryo. Dit leidt uiteindelijk
allemaal tot een vervroegde embryonale sterfte18
. Ginther (1989)19
ging uit van een deprivatie
hypothese bij unilaterale tweelingen. Wanneer beide vruchten goed vastgehecht aan de uteruswand
kunnen ontwikkelen, dan zullen beide vruchten goed uitgroeien. Wanneer echter één van de twee
vruchten vasthecht aan het tweede embryo in plaats van aan de uteruswand, dan zal dit vruchtje niet
voldoende voeding krijgen en afsterven. Men kan dezelfde theorie volgen in het geval er een vruchtje
is en een cyste15
.
Men dient lymfatische endometriale cysten te onderscheiden van een embryonale vesikel tijdens de
vroege fase van de dracht5. Wanneer de cysten nog niet gediagnosticeerd zijn voor de dekking, kan
men deze op echo makkelijk verwarren met een dracht of zelfs een tweelingdracht. Dit kan ervoor
zorgen dat men bij het termineren van de zogenoemde tweelingdracht per ongeluk het vruchtje
afknijpt en zo de dracht beëindigt18
.
Wanneer het embryo gehinderd wordt in zijn vrije beweging doorheen de uterus hoornen, zal er geen
maternale herkenning optreden. Doordat het embryo niet in staat is de prostaglandine F2α secretie te
remmen, zal het corpus luteum afgebroken worden wat leidt tot het verlies van de dracht18
.
Er kunnen ook abnormaliteiten ter hoogte van de placenta waargenomen worden. Wanneer de cysten
gelokaliseerd zijn aan het luminale oppervlak van het endometrium, dan zal men geen ontwikkeling
van microcotyledonen in het endometrium, noch in het allantochorion terugvinden. Als de cysten
dieper in het endometriale stroma gelegen zijn, dan ziet men een normale ontwikkeling van de
microcotyledonen. Multipele of grote cysten kunnen de placentale uitwisseling hinderen wanneer ze
oppervlakkig gelegen zijn. Dit kan leiden tot onvoldoende placentatie en dus potentieel tot abortus20
.
6
4 Diagnose
Grote endometriumcysten kan men diagnosticeren via transrectale palpatie, maar deze techniek is
niet zo eenvoudig en niet heel erg betrouwbaar. Hiervoor kan men best de apex van de hoorn
omvatten met de hand door de vingers ventraal te plaatsen en de duim dorsaal. Met deze grip
masseert men de uterus om te eindigen bij de apex van de tegenoverliggende hoorn1. Extensieve
lymfatische lacunae kunnen de uteruswand een flubberige gelei-achtige tonus geven op palpatie2.
De meest gebruikte manier om endometriumcysten te diagnosticeren, is echografie16
. Cysten die men
kan waarnemen met behulp van echografie zijn vaak van lymfatische origine5. Op echo zijn de cysten
anechogeen en begrensd door een hyperechogene membraan die zich in het uteruslumen of de
uteruswand bevindt. Bij de multiloculaire cysten kunnen hyperechogene trabuculae te zien zijn5. Men
kan gebruik maken van één tot twee liter opgewarmde elektrolietenoplossing die men in de uterus
inbrengt om een contrast te bekomen wanneer men een echografie uitvoert. Dankzij dit contrast kan
men de grootte en de ligging van de cyste beter inschatten ten opzichte van het uteruslumen(Fig. 1)16
.
Fig. 1 A: Echografisch beeld van een endometriumcyste zonder vloeistof contrast. B: Zelfde cyste als
in 1A in een met vloeistof gevulde uterus. Men verkrijgt meer informatie betreffende de positie dankzij
het contrast. (Uit Stanton, 2004)
Een directe visualisatie van de cysten kan men bekomen met behulp van hysteroscopie. Hiervoor
gebruikt men best een endoscoop van één meter met kanalen waar men instrumenten kan
inbrengen21
. De hysteroscoop moet over een degelijke lichtbron beschikken van 100 tot 300 Watt. Een
belangrijk aspect bij het gebruik van hysteroscopie is de hygiëne, dit om een iatrogeen geïnduceerde
endometritis te voorkomen21
. De endoscoop moet manueel gereinigd worden en vervolgens
ondergedompeld worden in een desinfectans dat glutaaraldehyde of iodofoor bevat, gedurende 15 tot
20 minuten21
. Voor men aan de hysteroscopie begint moet men de staart van de merrie bandageren
en opknopen, weg van de ruimte waar men gaat werken. De vulva en het perineum dienen gereinigd
te worden met een milde zeep en water. Om de endoscoop doorheen de uterus te kunnen bewegen,
A
B
7
is een distensie van de uterus vereist16
. Deze distensie kan bekomen worden met behulp van gas of
vloeistof. Typisch wordt gewoon lucht of een isotone zoutoplossing gebruikt21
.
5 Behandelingen
Een behandeling is aangeraden voor merries die grootte of talrijke cysten hebben7. Merries die een
extensieve pooling van lymfe in het endometrium vertonen, zijn slechte kandidaten om te
behandelen5. Er zijn verschillende technieken voor behandeling mogelijk, waarvan de manuele
makkelijker uit te voeren zijn wanneer de merrie in oestrus is16
.
Voor het direct of indirect verwijderen van grote cysten kan men voorzichtig manueel te werk gaan.
Wanneer de merrie in oestrus is, kan men een hand in een steriele handschoen door de cervix
brengen en zo de cysten palperen en doen springen16
. Het puncteren van de cysten om ze zo te
draineren of het vocht te aspireren kan men uitvoeren met behulp van een naald die men intraluminaal
brengt, een naald die men met de endoscoop begeleidt of via een biopsie instrument16
. In een studie
van Wilson (1985) zag men dat één maand na deze behandeling het meeste lymfatische restweefsel
verdwenen was4. De twee hierboven beschreven behandelingen worden soms gecombineerd met het
opgieten van twee liter warme hypertone zoutoplossing, waaraan soms antibiotica worden
toegevoegd4. De duur van deze behandeling is meestal enkele dagen, afhankelijk van de ernst van de
letsels en de endometritis die vaak gepaard gaat met deze subfertiliteit16
.
Gesteelde cysten kan men mechanische verwijderen met behulp van een zaagdraad. De zaagdraad
wordt rond de cyste gepositioneerd en vervolgens tracht men door een geleidelijke zaagbeweging de
cyste te verwijderen7. Deze techniek dient ook toegepast te worden wanneer de merrie in oestrus is.
Men dient op te letten dat men niet meer dan de epitheel laag van de uterus verwijdert. Het is te
verwachten dat deze procedure gepaard gaat met kleine bloedingen. Daarom is het aangeraden
gedurende enkele dagen na de behandeling uterine-lavages uit te voeren7.
Elektrocoagulatie is een andere methode voor het verwijderen van gesteelde cysten. Hiervoor maakt
men gebruik van een endoscoop met een biopsiekanaal langswaar men een draad met een strik met
een grote diameter binnen in de uterus kan brengen. De lus wordt over de cyste gelegd en
aangesnoerd aan de basis. De draad is verbonden aan een elektrochirurgische eenheid en de
aardplaat is vastgemaakt aan het paard. Er wordt een coagulatie stroom door draad gestuurd terwijl
men deze geleidelijk door de basis van de cyste trekt. Zo wordt een necrose veroorzaakt welke de
cyste los zal maken van de uteruswand5. Het weefsel dat losgekomen is, wordt verwijderd met de lus
van de draad of met een biopsietang. Bij controle van de uterus vijftien tot twintig dagen na de
behandeling zag men een volledige heling van het endometrium22
.
Voor kleine of niet gesteelde cysten gaat de voorkeur uit naar laser therapie. Een vaak gebruikte laser
is de neodymium:yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) laser. Deze heeft een golflengte van 1.06 µm
welke voornamelijk geabsorbeerd wordt door proteïnen22
. Dit type laser heeft een uitgebreide
8
penetratie, reflectie en verspreiding van de bestraling wat resulteert in een latente thermische necrose
van het weefsel. Hierdoor is deze ideaal voor de behandeling van endometriumcysten22
. Diode lasers
kunnen ook gebruikt worden voor deze toepassing16
. Er zijn twee technieken beschreven voor het
verwijderen van endometriumcysten. Een eerste werd beschreven door Bilkslager et. al. (1993)22
waarbij ze de laser via het biopsiekanaal van de endoscoop in de uterus brengen. Met behulp van
koolstofdioxide zorgt men voor een distensie van de uterus22
, zo krijgt men een goede visualisatie van
de cysten in de uterus en kan men de endoscoop vlotter doorheen de uterus bewegen5. De laser
wordt op één cm van het oppervlak van de cyste gebracht met een continu vermogen van 50 Watt tot
het oppervlak geblancheerd is. Vervolgens wordt het vermogen verhoogd naar 100 Watt zodat de
membraan ruptureert. De gevormde rook wordt geëvacueerd met behulp van een mechanisch
afzuigsysteem dat bevestigd is aan de endoscoop. Na de operatie worden de merries twee maal per
dag intramusculair behandeld met procaïne penicilline (22 000 IU/kg), gedurende drie dagen.
Daarnaast krijgen ze ook één maal intraveneus flunixine meglumine (1,1 mg/kg) toegediend22
.
Bilkslager et. al. (1993)22
toonden ook dat de stroomsterkte een significant effect had op hoe diep het
weefsel verwijderd werd. Brook en Frankel (1987) beschrijven dat deze operatie best uitgevoerd
wordt wanneer de merrie in diestrus is zodat de gesloten cervix kan helpen bij het verkrijgen van een
voldoende distensie van het uteruslumen5. Bilkslager et. al. (1993)
22 verkiezen echter de anestrus,
zodat de weefsels tijd genoeg hebben om te helen voor het kweekseizoen begint.
In een meer recente studie van Griffin en Bennett (2002)23
wordt een artificiële inseminatie pipette
ingebracht en wordt de uterus in distensie gebracht met een luchtpomp. De laser wordt ingebracht via
het biopsiekanaal tot één à twee centimeter zichtbaar is. De stroomsterkte wordt op 15 Watt ingesteld
en de laser wordt in contact gebracht met de welving van de cyste tot de lymfe eruit gedraineerd is. De
membraan van de cyste collabeert op de draad en wordt genecrotiseerd tot op niveau van het
endometrium. Bij grote cysten kan het nodig zijn dat men de laser op meerdere plaatsen in contact
brengt met het cysteoppervlak. De lucht en gevormde rook kan men uit de uterus verwijderen om een
beter beeld te bekomen23
. Na het operatief verwijderen van de cysten wordt de uterus gespoeld om
intraluminale adhesies te voorkomen en om het necrotische cysteweefsel te verwijderen. Deze
spoelingen worden best dagelijks herhaald, tot ongeveer een week na de behandeling. De merrie
wordt het best algemeen behandeld met een breedspectrum antibiotica teneinde infecties te
voorkomen5.
Omdat er vaak een onderliggende uteruspathologie aan de basis van de cysten ligt welke een verdere
cystevorming waarschijnlijk maakt, kan men de merrie best zo snel mogelijk na de behandeling
bevruchten5.
9
6 Prognose
Merries met uitgebreide lymfatische lacunae hebben een slechte prognose voor drachtigheid, tot deze
cyste behandeld is2. Behandeling van de cysten is nuttig gebleken voor het herstellen van de
vruchtbaarheid bij sommige merries16
.
Het meest voorkomende probleem na behandeling is het recidiveren van de cysten. Na het manueel
en mechanisch verwijderen heeft men een veel grotere kans op recidieven. Op lange termijn geven
elektrocauterisatie en laser therapie de beste resultaten.
10
KLINISCHE BESPREKING
1 Anamnese
Eind februari werd een warmbloedmerrie aangeboden op de Universitaire faculteit diergeneeskunde te
Merelbeke met de klacht dat deze vorig dekseizoen niet bevrucht kon worden. Het betrof een
achttienjarige merrie van 653 kg die voorheen reeds vier veulens had gekregen. Bij de vorige
dekkingen waren nooit problemen waargenomen.
De doorverwijzende dierenarts had thuis de diagnose endometriumcysten gesteld.
2 Klinisch onderzoek
Bij het binnenkomen op de faculteit werd een grondig klinisch onderzoek uitgevoerd. Op het algemeen
onderzoek werden geen afwijkingen waargenomen. De ademhaling, pols en temperatuur waren
normaal.
Vervolgens werd over gegaan tot een rectale palpatie van het genitaalstelsel. Hierbij werden geen
opvallende afwijkingen vastgesteld.
Met behulp van transrectale echo werden de cysten beter in beeld gebracht. Ter hoogte van het
corpus waren enkele kleinere cysten waar te nemen. Aan de rechterkant van de bifurcatie werd een
cyste van 28 mm x 8 mm gezien (Fig. 1). Halverwege de linkerhoorn werd een cyste van 28 mm x 29
mm waargenomen. Verder werden enkele kleinere cysten waargenomen ter hoogte van de linker (Fig.
2) en rechter hoorn en het corpus.
Fig. 1: Cyste van 28 mm x 8 mm t.h.v. rechterkant van de bifurcatie
11
Fig. 2: Enkele kleinere cysten t.h.v. de linker hoorn
3 Behandeling
Men besloot de cysten weg te halen door middel van elektrocauterisatie. De behandeling werd
uitgevoerd een dag na opname op de faculteit. Hiervoor werd het paard intraveneus gesedeerd met
0.7 ml detomidine (Domosedan) en 0.7 butorfanol ml (Dolorex).
De mest werd eerst rectaal verwijderd, vervolgens werd de staart gebandageerd en werd een rectale
handschoen over de staart geplaatst. De staart werd naar voor gebonden, zodanig dat deze niet
hinderde bij het vervolg van de behandeling. De perineumstreek werd drie maal gewassen met
Isobetadine zeep en gespoeld met water. De aardplaat werd vastgemaakt aan het paard.
Een steriele handschoen werd aangetrokken om de endoscoop vaginaal in te brengen. Met behulp
van een vinger bracht men de endoscoop door de cervix, in de baarmoeder. Dankzij de endoscoop
kon men de cysten in beeld brengen. Lucht werd in de baarmoeder gepompt via een kanaal in de
endoscoop om een beter zicht te krijgen. Via het biopsiekanaal van de endoscoop werd een lus
binnen in de baarmoeder gebracht. Deze lus werd rond de cyste gelegd (Fig. 3) en aangesnoerd ter
hoogte van de basis van de cyste. Vervolgens werd een coagulatiestroom doorheen de lus gestuurd
waardoor de cyste doorgebrand werd d.m.v. cauterisatie (Fig. 4).
12
Fig. 3: Aanleggen van de lus rond de basis van de cyste
Vervolgens werd de baarmoeder gespoeld met een steriele fysiologische oplossing. Vier flessen van
elk 1 liter vloeistof werden in de baarmoeder gebracht. Eens de vloeistof die men terugkreeg vrij
helder was, stopte men de spoeling (Fig. 5). In de vloeistof waren geen restanten weefsel van de
cysten terug te vinden.
Eens de baarmoeder gespoeld was, werd 2cc oxytocine intramusculair toegediend om
baarmoedercontracties op te wekken. Dit om achtergebleven vloeistof naar buiten te werken. Ook
werd 1 cc prostaglandine (Dinolytic) intramusculair toegediend teneinde oestrusinductie te bekomen.
Om infectie te vermijden werd het dier behandeld met 30 cc penicilline (Penikel) intramusculair.
Fig. 5: Resultaat van de spoeling direct na het verwijderen van de endometriumcysten
13
4 Biopsie en histologie
De dag na de behandeling werd een endometriumbiopt genomen. Hiervoor werd de staart opnieuw
gebandageerd en opgebonden. Het perineum werd drie maal gewassen met Isobetadine zeep en
gespoeld. Er werd een steriele handschoen aangetrokken en de biopsie forceps werd met een vinger
doorheen de cervix, in de baarmoeder begeleidt. Vervolgens werd het begeleidende hand rectaal
ingebracht en werd de baarmoeder gefixeerd. De biopsieforceps werd naar de bifurcatie gebracht en
daar werd een biopt genomen. Het biopt werd gefixeerd in formol en ingezonden voor histologisch
onderzoek.
Na het nemen van het biopt werd een spoeling uitgevoerd met vijf één liter flessen steriele
fysiologische vloeistof. De vloeistof die men terug kreeg was zeer bloederig (Fig. 6). Tijdens de
spoeling kwamen ook drie van de verwijderde cysten mee naar buiten (Fig. 7). Na de spoeling werd 2
cc oxytocine intramusculair toegediend. Dit werd gedurende de volledige dag nog vier maal herhaald,
om de vier uur.
Fig. 6: Resultaat van de spoeling na biopt name van het endometrium
Fig. 7 : Verwijderde cysten
14
Op histologisch onderzoek zag men dat de endometriale epitheelcellen multifocaal gezwollen en
gevacuoliseerd waren. Ze lieten multifocaal los met vorming van supra- of infrabasale bullae of ze
waren multifocaal verdwenen (ulceratie). Vlak onder het epitheel waren milde tot matige hoeveelheden
neutrofielen geïnfiltreerd. Deze vertoonden eveneens transmigratie doorheen het epitheel (Fig.8). Er
waren ook verschillende kleine bloedingen in de oppervlakkige lamina propria waarneembaar.
Ongeveer de helft van de klieren was mild tot matig gedilateerd en bevatten intraluminaal secreet (Fig.
9). Tussen de klieren was eveneens een milde infiltratie van neutrofielen en een beperkt oedeem te
zien (Fig. 10).
Deze waarnemingen wijzen op een acute endometritis met een Kenney graad IIb. Deze endometritis
kan infectieus van aard zijn, maar ook postcoïtaal (niet-infectieus).
Fig. 8: Neutrofielen onder epitheel en
transmigratie doorheen het epitheel
Fig. 9: Gedilateerde klieren met een
intraluminaal secreet
Fig. 10: Oedeem van het endometrium met
gedilateerde lymfeklieren
Fig. 11: Fibrose tussen de klieren
15
5 Nabehandeling
Het toedienen van 2 cc oxytocine werd de dag van de behandeling en de twee hieropvolgende dagen
om de vier uur herhaald. Ook werd dagelijks één maal 30 cc penicilline intramusculair toegediend.
Op dag drie werd een derde maal een baarmoederspoeling gedaan. Hiervoor gebruikte men vier
flessen Ringer lactaat. Het vocht dat men terug kreeg was licht bloederig maar vrij helder en er waren
geen cysterestanten aanwezig.
Op de controle echo de dagen na de behandeling werd vrij vocht opgemerkt in het corpus en in de
linker hoorn. Op het linker ovarium zag men multipele kleine follikels en rechts was een corpus luteum
te zien.
16
DISCUSSIE
Deze merrie werd verder onderzocht na meerdere vruchteloze dek pogingen in het vorige dekseizoen.
Er is niet bekend als deze merrie effectief drachtig geraakt is en na bepaalde tijd het vruchtje verloren
is, of als er een vervroegde embryonale sterfte opgetreden is. In sommige gevallen is de
aanwezigheid van cysten alleen al voldoende om een drachtverlies in de vroege fase van de dracht te
veroorzaken. Bij andere merries ligt een onderliggende pathologie van de uterus aan de basis van de
problemen5. Op biopsie kreeg de baarmoeder van deze merrie een Kenney graad bII. Deze graad
wordt gekenmerkt door een milde, diffuus verspreide inflammatie en een gemiddelde fibrose8 en dit
was op de biopsie duidelijk waar te nemen. Deze endometritis ligt waarschijnlijk aan de basis van de
cysten. Men dient zich dan de vraag te stellen als deze merrie na het verwijderen van de cysten
opnieuw vruchtbaar zal worden, want men verandert door de verwijdering van de cysten niks aan de
intrinsieke staat van de baarmoeder. De cysten komen het frequentst voor ter hoogte van de junctie
tussen het corpus en de hoornen, net daar waar de vesikelfixatie na de bevruchting plaatsvindt18
.
Indien de merrie het jaar voordien een vroeg drachtverlies onderging doordat het vruchtje niet
voldoende kon vasthechten aan de uteruswand, dan kan het verwijderen van de cysten de oplossing
zijn. Hierbij moet men er wel rekening mee houden dat de merrie zo vlug mogelijk na de behandeling
gedekt moet worden. Door de slechte staat van de baarmoeder is de kans op het recidiveren van de
cysten groot. Hoe langer men dus wacht om de merrie te dekken, hoe meer kans men heeft dat er
ondertussen reeds nieuwe cysten gevormd zijn en dat hetzelfde probleem zich zal voordoen. Het
verwijderen van endometriumcysten is dus vaak maar een tijdelijke oplossing.
Wat betreft het beste tijdstip voor de behandeling van de cysten is er nog discussie in de verschillende
literatuur. Volgens sommigen behandel je best in de oestrus7,16
, volgens anderen best in de
dioestrus5 en volgens nog anderen in de anoestrus
22. De merrie in deze casus werd behandeld in de
dioestrus.
Tot op heden is nog niet gekend als de behandeling succesvol geweest is met betrekking tot verdere
reproductie-doeleinden.
17
REFERENTIELIJST
1. Kenney R.M., Ganjam V.K. (1975). Selected pathological changes of the mare uterus and
ovary. Journal of Reproduction and Fertility Supplement, 23, p. 335-339.
2. Kenney R.M. (1987). Cyclic and pathologic changes of mare endometrium as detected by
biopsy, with a note on early embryonic death. Journal of the American Veterinary Medical
Association, 172, p. 241-262.
3. Brook D., Frankel K.(1987). Elektrocoagulative removal of endometrial cysts in the mare.
Journal of Equine Veterinary Science, 7, p.77-81.
4. Wilson D.L. (1985). Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for endometrial cysts in mares.
Veterinary Medicine, 80, p. 180-188.
5. Brinsko S.P., Blanchard T.L., Varner D.D., Schumacher J., Love C.C., Hinrichs K., Hartmann
D. (2011)(editors). Manual of Equine Reproduction(third edition). Mosby Elsevier, Missouri.
6. Tannus R.J., Thun R. (1995). Influence of endometrial cysts on conception rate of mares.
Zentrallblatt Veterinärmedizin, 42, p. 275-283.
7. Wolfsdorf K.E. (2002). Endometrial cysts. Proceedings of the Bluegrass Equine Reproduction
Symposium, Lexington, Ky.
8. Kenney R.M., Doig P.A. (1986). Equine endometrial biopsy. In: Current therapy in
theriogenology 2. WB Saunders, Philadelphia, p. 723-729.
9. Kenney R.M. (1975). Prognostic value of endometrial biopsy of the mare. Journal of
Reproduction and Fertility Supplement, 23 , p. 347-348.
10. Van Camp S.D. (1988). Endometrial biopsy of the mare – a review and update. Veterinary
Clinics of the North American: Equine Practice, 4, p. 229-245.
11. Sertich P.L. (1996). Breeding soundness examination of the mare. Proceedings American
College of Theriogenologists and Society for Theriogenology Mare Reproduction Symposium,
p. 9-20.
12. Snider T.A., Sepoy C., Holyoak G.R. (2011). Equine endometrial biopsy reviewed:
observation, interpretation and application of histopathologic data. Theriogenology, 75,
p.1567-1581.
18
13. Waelchli R.O. (1990). Endometrial biopsy in mares under nonuniform breeding management
conditions: prognostic value and relationship with age. Canadian Veterinary Journal, 31, p.
379-384.
14. Bracher V., Mathias S., Allen W.R. (1992). Videoendoscopic evaluation of the mare’s uterus:
II. Findings in subfertile mares. Equine Veterinary Journal, 24, p. 279-284.
15. Newcombe J.R. (2000). Embryonic loss and abnormalities of early pregnancy. Equine
Veterinary Education, 12, p. 88-101.
16. Stanton M.B., Steiner J.V., Pugh D.G. (2004). Endometrial cysts in the mare. Journal of
Equine Veterinary Science, 24, p.14-19.
17. Ginther O.J., Adams G.P., Kastelic J.P., Bergfelt D.R. (1987). Effect of uterine inflammation
and ultrasonically-detected uterine pathology on fertility in the mare. Journal of Reproduction
and fertility, 35, p. 445-454.
18. McDowell K.J., Sharp D.C., Grubaugh W., Thatcher W.W., Wilcox C.J. (1988). Restricted
conceptus mobility results in failure of pregnancy maintenance in mares. Biological
Reproduction, 39, p. 340-348.
19. Ginther O.J. (1989). The nature of embryo reduction in mares with twin conceptuses:
deprivation hypothesis. American Journal of Veterinary Research, 50, p. 45-53.
20. Bracher V., Mathias S., Allen W.R. (1996). Influence of chronic degenerative endometritis
(endometrosis) on placental development in the mare. Equine Veterinary Journal, 28, p. 180-
188.
21. Wilson G.L. (1985). Equine hysteroscopy: equipment for diagnostic endoscopy and
photography. Veterinary Medicine, 80, p. 76-88.
22. Bilkslager A.T., Tate L.P., Weinstock D. (1993). Effects of neodymium:yttrium aluminum
garnet laser irradiation on endometrium and on endometrial cysts in six mares. Veterinary
Surgery, 22, p. 351-356.
23. Griffin R.L., Bennett S.D. (2002). Nd:YAG laser photoablation of endometrial cysts: a review of
55 cases (2000-2001). Proceedings AAEP, 48, p. 58-60.