Post on 25-Jun-2020
Triage, overdracht en ketenzorg
14-10-2016
Triage in de CVA zorg
• Dynamisch beslisproces voor de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats.
• Triage vindt plaats vanaf moment van beoordelen diagnose waarbij urgentie bepaald wordt door huisarts/RAV/SEH.
• Diagnose CVA betekent altijd spoed
‘time is brain’.
Triage-instrument revalidatiezorg
• Stap 1: Screening
• Stap 2: Patiëntprofiel
• Stap 3: Onderscheidende factoren
• Stap 4: Plaatsing
Verenso, triage-instrument revalidatiezorg, 2013
Screening (stap 1)
• Zijn er, na ziekenhuisopname, (blijvende) beperkingen te verwachten?
• Is er voor het opheffen/verminderen van de beperkingen multidisciplinaire behandeling nodig?
Patiëntprofiel (stap 2)
• Patiënt wordt in kaart gebracht middels de ICF.
• CVA, multimorbiditeit, premorbide en actueel functioneren en de medische stabiliteit leiden tot inzicht in de functionele prognose.
• Het stellen van de functionele prognose is een dynamisch proces.
• Voor ontslagmogelijkheid naar thuissituatie is gezonde partner/familie die support kunnen en willen geven van belang.
• Loopvaardigheid (FAC≥3) is belangrijke determinant voor ontslagbestemming.
Onderscheidende factoren (stap 3)
• De functionele prognose is naast de belastbaarheid en leerbaarheid bepalend voor de intensiteit van revalidatie.
• De functionele prognose is medebepalend voor keuze medisch specialistische revalidatiezorg of geriatrische revalidatiezorg .
• De keuze van de revalidatiezorg is afhankelijk van inzicht in functionele prognose, medische stabiliteit, intensiteit van de behandeling en motivatie van de patiënt.
Plaatsing (stap 4)
• De neuroloog is hoofdbehandelaar bij opname in ziekenhuis.
• Revalidatiearts indiceert voor Medisch Specialistische Zorg (MSR) en is eindverantwoordelijk voor revalidatiebeleid.
• De Specialist Ouderengeneeskunde indiceert voor Geriatrische Revalidatie Zorg (GRZ) en is na overplaatsing GRZ instelling verantwoordelijk voor medisch en revalidatiebeleid.
Triage-proces
Triage in de CVA zorg
Ondersteunende screeningsinstrumenten: Beslishulp beroerte:
Ondersteunt de besluitvorming over het behandelbeleid en de ontslagbestemming (gebaseerd op de Dutch Clinimetric Core Set voor de ziekenhuisfase).
SIGEB – ACAS meetinstrument: Inventarisatie problematiek van CVA patiënten die vanuit zorginstellingen
teruggekeerd zijn naar de thuissituatie.
Besluitvorming in MDO
• Triage vindt plaats binnen 72 uur na opname (indien mogelijk binnen 48 uur).
• In het MDO wordt ontslagbestemming en vervolgbeleid bepaald.
• Indien besluit nog niet mogelijk is wordt het beleid in het eerstvolgende MDO bepaald.
• Bij ontslag vindt een schriftelijke overdracht plaats door de betrokken disciplines naar de vervolgbestemming.
Fysiotherapeutische overdracht
• Intakeformulier KNGF richtlijn ‘beroerte’ (2014).
• KNGF richtlijn ‘fysiotherapeutische dossiervoering’ (2016).
• KNGF richtlijn ‘verslaglegging’ (2011).
• NHG/KNGF richtlijn ‘gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut’ (2012).
Fysiotherapeutische overdracht
• Afstemming binnen de CVA zorgketen.
• Gebruik van EPD voor het faciliteren van:
- Rapportage voor het interdisciplinaire team.
- Tussenschakels in de stroke-service.
- Voortzetting fysiotherapeutisch behandelbeleid bij afwezigheid fysiotherapeut.
- Verslaglegging bij ontslag naar huis,
bij overplaatsing naar andere instelling
of afsluiting van de behandeling.
Het fysiotherapeutisch zorgverleningsproces
Zorginhoudelijke gegevens die moeten worden vastgelegd op grond van wet- en regelgeving en jurisprudentie. (B)= basisgegevens (C)= conditionele gegevens volgens de KNGF-richtlijn fysiotherapeutische dossiervoering 2016.
Dossiervoering
• Ondersteunt het methodisch handelen (bewaakt, stuurt, onderbouwt en evalueert het eigen handelen).
• Borgt de continuïteit van behandeling.
• Zorgt voor gegevensoverdracht naar andere zorgprofessionals en de patiënt.
• Dossiervoering is wettelijk verplicht.
CVA zorgoverdracht
Belangrijke aspecten (Edisse-studie, 2002):
• Volledigheid: Benoem de juiste inhoudelijke items.
• Tijdigheid: De informatie moet op tijd worden ontvangen.
• Overzichtelijk: Een eenduidige uniforme multidisciplinaire zorgoverdracht.
• Informatiemiddel: Overeenstemming in wijze van overdracht.
Fysiotherapeutische overdracht (voorbeeld) Multidisciplinaire zorgoverdracht; deel fysiotherapie
Aanvangsdatum ft behandeling:
Fysiotherapeutische diagnose:
Ademhaling:
Pijn:
Psychisch/cognitief functioneren* (zie ook blz 6):
Vaardigheid Score Opmerkingen
Verplaatsen in bed
Omrollen
Transfer lig-zit vv
Transfer zit-zit
Transfer zit-stand vv
Zitbalans
Balans in stand
Lopen
Traplopen
Bovenste extremiteit Links Rechts Opmerkingen
Spierkracht
Tonus
Gewrichtsmobiliteit
Coördinatie
Selectiviteit
Sensibiliteit
Onderste extremiteit Links Rechts Opmerkingen
Spierkracht
Tonus
Gewrichtsmobiliteit
Coördinatie
Selectiviteit
Sensibiliteit
Fysiotherapeutische overdracht (voorbeeld) Testen:
Trunccontrol: Datum bij aanvang:
Datum bij ontslag:
FAC-score: Datum bij aanvang:
Datum bij ontslag:
Berg balance: Datum
Fugl-Meyer: Datum
Motricity Datum bij aanvang: BE
OE
Datum bij ontslag: BE
OE
Overige testen:
Toelichting:
Hulpmiddelen:
Hulpvraag (vanuit patiënt)*:
Behandelverloop:
Adviezen/Bijzonderheden:
CVA zorgketens
Deelnemende ketens aan ‘Kennisnetwerk CVA NL’ in 2013: 85 (=94% van alle CVA zorgketens in Nederland).
Doel kennisnetwerk CVA NL:
• Uitwisselen en delen van kennis in de CVA zorgketens.
• Inzichtelijk maken en toetsen van kwaliteitsindicatoren.
• Het in gang zetten van ontwikkeling in de kwaliteitsverbetering van de CVA zorg bij de CVA zorgketens.
CVA zorgketens
Ketenpartners: • Gezamenlijke commitment (op
bestuurlijk niveau vastgelegd).
• Zorgaanbod is gecoördineerd en op elkaar afgestemd.
• Visie en uitgangspunten van de keten liggen vast.
• Structurele afspraken over de samenwerking en uitwisseling van gegevens.
• Procedure is vastgelegd in ketenprotocol.
• Borgen van de keten.
Aansturing CVA zorgketen: • Operationeel niveau; Centrale
zorgverlener (professionals op uitvoerend niveau).
• Tactisch niveau; Keten-coördinator (monitoring geleverde kwaliteit van het totale ketenzorgproces).
• Strategisch niveau; directie en management (faciliteren primair zorgproces, bewaken van gemaakte afspraken met ketenpartners en organisatie overstijgende samenwerking).
CVA zorgketens
• Bewaken totale proces van de ketenzorg en geleverde kwaliteit.
• Verankeren en borgen van keten.
• Onderhouden contact ketenpartners.
• Aanspreekpunt van en naar bestuurders.
• Staat ten dienste van de HELE keten.
• Monitoren van patiëntenstroom en prestaties.
• Tactisch niveau.
Centrale zorgverlener CVA ketencoördinator
• Voor CVA patiënt en directe naaste(n) in de thuissituatie.
• Bij voorkeur een nurse-practitioner of gespecialiseerd neuroverpleegkundige.
• Signaleren complexe problematiek.
• AVI.
• Monitorfunctie CVA patiënt/ directe naaste(n).
• Netwerk/sociale kaart.
• Operationeel niveau.
Informatie CVA ketenbreed (voorbeeld)
CVA zorgketens
Kwaliteitsindicatoren
Ketenbrede kwaliteitsindicatoren acute zorg, onderzoeksgroep (NIVEL, ARGO, LNAZ), 2013.
CVA zorgketens
Algemene kenmerken van de CVA zorgketens in Nederland (2012 en 2015) (Kennisnetwerk CVA Nederland; zelfevaluatie instrument voor ketenzorg, resultaten CVA zorgketens)
CVA zorgketens
OMK model:
• 4 fasen
• 9 clusters
• 89 elementen
Resultaten v.h. zelfevaluatie instrument CVA zorgketens in 2015 o.b.v. het OMK model: https://transmuralezorg.nl/images/nieuws/2015-Rapportage-Zelfevaluatie.pdf
Ontwikkelingsmodel voor ketenzorg (Minkman et al, 2013).
Resultaten zelfevaluatie 2015
Gemiddelde score van de deelnemende CVA zorgketens
Negen clusters van het OMK model
1. Cliëntgerichtheid
2. Ketenregie en logistiek
3. Resultaatmanagement
4. Optimale zorg
5. Resultaatgericht leren
6. Interprofessionele samenwerking
7. Rol en taakverdeling
8. Ketencommitment
9. Transparant ondernemerschap
Resultaten zelfevaluatie 2015
Voorbeeld: Cluster ketenregie en logistiek (67%)
Dit cluster gaat over het stroomlijnen van de zorg voor de gehele keten.
Heeft in totaal 18 elementen, enkele voorbeelden (% tevredenheid): • Afspraken over verwijzing en overdracht;
92%. • Afspraken over omgaan uitwisselen
cliëntgegevens; 73%. • Afspraken over het einde van een
zorgtraject; 78%. • Gemeenschappelijke zorgplannen
hanteren; 22%. • Ketenbreed inzetten van gespecialiseerde
verpleegkundigen; 66%. • Ontwikkelen van koppelingen tussen
databases van de ketenpartners; 36%.
Knelpunten CVA ketenzorg
• Acute medische diagnostiek en behandeling.
• Moment van triage.
• Beschikbaarheid behandeluren en personeel.
• Continuïteit zorgcoördinatie.
• Implementatie van nieuwe kennis en inzichten.