INSCHRIJFFORMULIER BIJZONDER DANEXAMEN SHOTOKAN 4e PLATFORM

1. PERSOONSGEGEVENSVoornaam:Achternaam:Straat en huisnummer:Postcode en woonplaats:Geboortedatum:Leeftijd op dag KBN Danexamen:Mobielnummer:Vaste nummer:E-mailadres:KBN-lidnummer:KBN-lid sinds:

2. SPORTSCHOOLGEGEVENSLid van sportschool:

Aansluitnummer school:Naam van de leraar:E-mailadres van de leraar:Mobielnummer leraar:

3. EXAMENGEGEVENSDatum van het Bijzonder Danexamen:Voor welke Dangraad doe je examen:Naam van je examenpartner:Doet je examenpartner ook examen:Datum van het laatste Kyu- of Danexamen:

4. AANMELDINGIndien de kandidaat deelneemt aan het proefexamen dan dient dit formulier uiterlijk 2 weken voor het proefexamen te zijn ingestuurd. De proefexamenkaart, met ten minste 5 handtekeningen, waarvan minimaal 2 landelijke, vóór aanvang van het proefexamen inleveren. De kosten van deelname, 10 euro, te voldoen aan de zaal, vóór aanvang van het proefexamen.Dit formulier digitaal invullen en als bijlage sturen naar shotokan4eplatform@gmail.com

GELIEVE DIT FORMULIER NIET TE SCANNEN MAAR ALS WORD-DOCUMENT DOOR TE STUREN

www.shotokan4eplatform.nl