Post on 26-Jul-2018
Datum vaststelling: Februari 2014
Datum revisie: Februari 2016
Verantwoording: Protocollencommissie IC
Doelgroep: Artsen IC
Bron: Literatuurstudie
Inleiding
Dit protocol beschrijft de principes van ontwenning van de beademing bij volwassen
intenisve care patiënten. Het protocol heeft als doel een uniform beleid te formuleren voor
deze specifiek patiëntencategorie.
Ontwennen van de beademing is het proces waarbij ondersteuning van de
beademingsmachine geleidelijk wordt verminderd met als uiteindelijke doel spontane
ademhaling. Het gebruik van een ontwen protocol verkort de beademingsduur.
Patiënten
Dit protocol is van toepassing op alle volwassen patiënten die langer dan 48 uur beademd
worden.
Wanneer ontwennen
Gecontroleerde beademingsvormen leiden onder andere tot ademspierzwakte en
asynchronie tussen patiënt en machine, wat geassocieerd is met langdurige ontwenning van
de beademing. Indien klinisch mogelijk wordt de patiënt dus zo snel mogelijk beademd met
pressure support. Tenminste tweemaal per dag (visite en middagrondje) wordt overwogen
of patiënt van gecontroleerde beademingsvorm (pressure control / volume control) naar
pressure support overgezet kan worden. Geselecteerde patiënten komen in aanmerking
voor NAVA (zie verder). Bij patiënten met (mogelijk) verhoogde intracraniële druk,
intracraniële vaatspasmen, pulmonale hypertensie of zwangerschap wordt alleen in overleg
met supervisor beademingsmodus aangepast in verband met risico’s gerelateerd aan met
hypercapnie.
Ontwenning van de beademing
Ontwennen
Adequate instelling van pressure support beademing vermindert de kans op patiënt-‐
ventilator asynchronie. Er zijn vier variabelen die ingesteld moeten worden.
1. Het triggernivo wordt zo sensitief mogelijk ingesteld, maar let op autotriggering
(afwezigheid van daling in druk voordat machine geactiveerd wordt). De Servo-‐i kan
zowel druk als flow triggeren. Er is niet een superieure methode. Let op dat bij
gebruik van flow triggering een hoger getal betekent dat trigger gevoelig is ingesteld.
2. De T-‐insp stijging (rise-‐time) is de tijd die nodig is om de ingestelde druk te bereiken.
Zowel een te laag als te hoog ingestelde rise-‐time kan leiden tot dyspnoe sensatie.
3. Waarde pressure support. Te hoog nivo van ondersteuning kan leiden tot ademspier
dysfunctie en asynchronie. Bij transitie van gecontroleerde beademingsvorm naar
PSV, wordt initiële nivo ingesteld zodat ademfrequentie < 30/minuut
4. De eind inspiratoire cyclus is het percentage van de maximale flow waarbij
mechanische expiratie begint. Bij patiënten met lage luchtweg obstructie (met name
astma bronchiale en COPD) zal in het algemeen gekozen worden voor een hoger
getal (bijvoorbeeld 50%) om meer tijd te hebben voor de expiratie. Bij patiënten met
een lage respiratoire compliantie (b.v. ARDS) wordt juist gekozen voor een laag
percentage van de maximale flow om inspiratie langer te laten duren en dus meer
tijd voor de gaswisseling (bijvoorbeeld 15%).
Hoe wordt ondersteuning verminderd bij gebruik van pressure support:
Tweemaal per dag (ochtendvisite – middagrondje -‐ avondvisite) wordt pressure support nivo
met teniminste 2 cmH2O gereduceerd. Indien klinisch tekenen van inadequate
ondersteuning (zie punt 3 verderop) wordt nivo weer verhoogd. Indien pressure support
lager of gelijk aan 5 cmH2O wordt niet verder afgebouwd.
Voorspellen extubatie
Extubatie is een risico moment voor de patiënt. Daarom gebruiken we voorspellers voor
succesvolle extubatie bij patiënten die meer dan 48 uur beademd zijn. Afhankelijk van
populatie en de gebruikte testen om succesvolle extubatie te voorspellen wordt ongeveer
18% van de patiënten gereïntubeerd. Deze patiënten hebben een verhoogde ICU mortaliteit.
Bij patiënten met PS nivo ≤ 8 cmH2O en PEEP ≤ 8 cmH2O en haemodynamisch stabiel (evt
met lage dosis inotropie / vasopressie) wordt tenminste eenmaal per dag extubatie
overwogen. We gebruiken een ‘drietraps raket’.
1. Beoordeling klinische criteria:
a. Reden van respiratoire insufficiëntie onder controle
b. Neurologische status adequaat om luchtweg vrij te houden
c. Adequate hoestreflex
d. Cufflek test*
2. Trial spontaan ademen (T-‐tube trial; vpk protocol) gedurende 60 minuten indien
patiënt korter dan 2 weken beademd en 120 minuten indien langer dan 2 weken
beademd**. De T-‐tube trial faalt indien een van de volgende criteria optreedt tijdens
T-‐tube trial:
a. Hart frequentie > 120
b. SBP <80 mmHg of > 180 mmHg
c. SpO2 < 90%
d. Ademfrequentie > 35/minuut
e. Ernstige agitatie (tenzij gevolg van tube irritatie)
f. Excessief transpireren
Indien deze stappensuccesvol doorlopen zijn kan patiënt worden geextubeerd.
*De cuff lek test wordt als volgt uitgevoerd: patiënt beademen met 10 cmH2O pressure
support. Noteer inspiratoir tidal volume (gemiddelde van 6 teugen). Laat cuff leeglopen eerst
(uitzuigen boven cuff) en noteer gemiddelde expiratoir tidal volume van 6 teugen. Indien
verschil > 15% (of meer dan 140 ml per teug), is test negatief (sensitiviteit 85% en specificiteit
95% voor post extubatie stridor). Indien test positief is, moeten aanvullende maatregelen
overwogen worden (uitstellen extubatie, fiberoptische laryngoscopie, prophylactisch
steroiden e/o extubatie over Cook ® sonde).
**Duur van T-‐tube trial: Bij patiënten die korter dan 2 weken beademd zijn is er geen bewijs
dat T-‐tube trials langer dan 60 minuten een betere voorspeller zijn voor succesvolle extubatie.
Bij patiënten die langer dan 2 weken beademd zijn is een T-‐tube trial van 60 minuten
waarschijnlijk te kort. Wij kiezen dan voor een T-‐tube trial van 120 minuten. Ook bij
patiënten met extra risico verbonden aan reintubatie (moeilijke intubatie) kan een langere
trial spontaan ademen overwogen worden (bijvoorbeeld 2 uur).
Moeilijke ontwenning
Moeilijke ontwenning van de beademing is gedefinieerd als patiënten die na drie T-‐tube
trials nog niet geextubeerd kunnen worden of patiënten die nog niet geextubeerd zijn 7
dagen na eerste trial spontaan ademen.
Bij moeilijke ontwenning van beademing wordt diagnostiek verricht met behulp van ABCDE
schema (Heunks-‐van der Hoeven, Crit Care 2010) in samenwerking met het ‘weanteam’.
Verdere behandeling afhankelijk van de oorzaak.
Patiënt wordt vervolgens verder ontwend in de NAVA modus, tenzij evident cardiale oorzaak
voor moeilijke ontwenning. Strategie tijdens NAVA is zelfde als bij pressure support zoals
boven beschreven. In plaats van afbouwen PS driemaal per dag, wordt nu ‘NAVA nivo drie
maal per dag met 0.5 uV/cmH2O (indien NAVA nivo > 2.0) of met 0.2 uV/cmH2O (indien
NAVA nivo <2.0) verminderd. (Zie ook: protocol NAVA). Indien NAVA beademing niet
succesvol wordt de reden genoteerd in status en bij voorkeur een opname gemaakt van
scherm Servo-‐i voor latere discussie (met smartphone of camera. Mail met patientnummer
naar: NExCOB@umcn.nl). Ongeacht de beademingsmodus blijft Edi catheter altijd
verbonden met de Servo-‐i voor diagnostiek.
Ademspierzwakte:
Bij moeilijk te ontwennen patiënten zal de fysiotherapeut tenminste tweemaal per week
maximale inspiratie kracht (MIP) meten. Indien evident ademspierzwakte (< 50 cmH2O)
wordt gestart met ademspier training. Training omvat krachttraining en duurtraining:
a. Krachttraining: door fysiotherapeut wordt eenmaal per dag ademspier training
uitgevoerd met behulp van ‘threshold PEP device’. In principe 4 cycli van 10 belaste
inademingen. Vervolgens na rust 4 cycli van 10 belaste uitademingen.
b. Duurtraining door middel van T-‐tube trials (uitvoering zie verpleegkundig protocol).
Duur van T-‐tube trial tot criteria voor falen bereikt worden (zie boven). De reden van
falen wordt door verpleegkundige genoteerd. Bij falen terug aan supported beademing
(PSV of NAVA), met voldoende ondersteuning. Indien patiënt T-‐tube trial korter dan 1
uur kan volhouden, wordt duur training uitgevoerd door middel van CPAP trial.
Let op: Een CPAP trial kan gebruikt worden voor training, maar niet als voor succesvolle
extubatie.
Gebruik van experimentele behandelingen bij moeilijke ontwenning (bv anabole steroiden,
levosimendan et cetera) in overleg met weanteam.
Rol van NIV na extubatie
Bij gebruik van NIV na extubatie wordt onderscheid gemaakt tussen profylactisch en
therapeutische toepassing.
a. Profylactische NIV wordt toegepast worden bij patiënten die trial spontaan ademen
klinisch succesvol doorstaan, maar hypercapnie (Paco2 >5.0 en pH < 7.40) hebben aan
einde van trial spontaan ademen (Ferrer, lancet).
b. Therapeutische NIV bij respiratoir falen na extubatie is omstreden en in een studie
zelfs geassocieerd met verhoogde mortaliteit. Er is geen bewijs dat NIV bij respiratoir
falen na extubatie outcome verbetert. Alleen indien direct oplosbaar probleem
oorzaak is van postextubatie falen, kan NIV kortdurend overwogen worden. Direct
oplosbaar probleem is bijvoorbeeld atelectase waarvoor bronchoscopie verricht wordt.
Indien NIV gestart wordt bij respiratoir falen na extubatie moet binnen 1 uur klinisch
verbeterd zijn (bloedgas, ademfrequentie, ademarbeid). Gebruik van NIV in deze
situatie in overleg met staflid IC.
Tracheostomie
Er is geen bewijs dat tracheostomie ontwenduur of mortaliteit op de intensive care verkort.
Voor indicaties tracheostomie zie protocol.
Weanteam
Het weanteam kan adviseren bij moeilijke ontwenning van de beademing of patiënten die
langer dan 14 dagen beademd zijn. Een ontwenstrategie wordt geformuleerd, waarin
ondermeer wijze van ontwenning, vroegmobilisatie, inspiratoire ademspiertraining,
medicamenteuze ondersteuning, contact thuisbeademing beschreven wordt. Alle adviezen
worden gecommuniceerd met intensivist en verpleegkundige. De intensivist heeft altijd de
eindverantwoordelijkheid.
Literatuur:
Argalious. The cuff leak test: Does it “leak” any information? Resp Care. 2012 (57) 2136-‐2137.
Doorduin J, van Hees H, van der Hoeven, Heunks L. Monitoring the respiratory muscles in
the critically ill. Am J Respir Crit Care Med. 2013, (187) 20-‐27
Esteban A, Frutos-‐Vivar F, Ferguson N et al. Noninvasive positive pressure ventilation for
respiratory failure after extubation. N Engl J Med. 2004 (350) 2452-‐2460.
Ferrer M, Sellaris J, Valencia M et al. Non-‐invasive ventilation after extubation in hypercapnic
patients with chronic respiratory disorders: Randomised controlled trial. Lancet 2009
(374)1082-‐1088.
Heunks L, van der Hoeven J. The ABC of weaning failure: a structured approach. Crit Care
2010 (14)245.
Jubran A, Laghi F, Tobin M. Effect of pressure support versus unassisted breathing through a
tracheostomy collar on weaning duration in patients requiring prolonged mechanical
ventilation. JAMA, 2013 (309):671-‐677
Thille A, Richard J, Brochard L. The decision to extubate in the intensive care unit. Am J
Respir Crit Care Med. 2013. ePub ahead of print
Tobin M. Extubation and the myth of minimal ventilator settings. Am J Respir Crit Care Med.
2012 (185)349-‐350.
Young D, Harrison D, Cuthbertson B (the Tracman investigators). Effects of early versus late
tracheostomy placment on survival in patients receiving mechanical ventilation. JAMA 2013
(309) 2121-‐2129.