Leverenzymstoornissen

Peter van Bommel, Dirk Bakkeren & Martijn ter Borg

Vrouw, 30jaar komt op mijn spreekuur

•

Na anamnese en LO sluit ik een leverprobleem niet uit.

•

Ik vraag probleemgeoriënteerd labonderzoek aan via ZorgDomein (!)–

Vraagstelling Leveraandoening

•

De patiënt heeft periode met geel zien opgemerkt.

•

Test uit A/Z-lijst

toevoegen: bilirubine

Wat nog meer aanvragen?

•

Bij verdenking verhoogd bilirubine–

Uitsluiten hemolyse: •

Lactaatdehydrogenase (LD)

•

Haptoglobine (Hpt) bindt vrij hemoglobine (vrij-Hb

is toxisch in het bloed)

Indeling lever markersLevermarkers Schade Synthese Detoxificatie

ALAT Hepatocyt(cytoplasma)

ASAT hepatocyt (mitochond.)

Gamma-GT Galwegen(sensitief)

Alk. fosfatase Galwegen(specifiek)

Bilirubine excretie

PT/INR FV,FVII (korte t½)

Albumine lange t½Choline-esterase korte t½

Laboratorium uitslagen

•

Hemoglobine 8.0 mmol/L (7.5-10.0)•

Haptoglobine

0.84 mg/L (0.37-2.21)

•

ALAT

19 U/L (<34)•

Gamma-GT

11 U/L

(<38)

•

Bilirubine, totaal

54 µmol/L (<17)•

Bilirubine, geconj.

10 µmol/l (<5)

Opfrisser

bilirubine•

Afbraakproduct van hemoglobine–

Is slecht wateroplosbaar

–

Bind direct aan albumine (indirect bilirubine)–

Indirect bilirubine = ongeconjugeerd bilirubine

–

Conjugatie betekent het koppelen glucuronzuurgroep(en) aan een verbinding

–

10% mono-, 90% di-glucuronide

van bilirubine in het bloed.

–

In gal: alleen bilirubine–diglucuronide

Oorzaken verhoogd bilirubine•

Hemolyse:

aanbodprobleem

•

Leverpathologie:

afbraakprobleem•

Cholestase:

afvoerprobleem

hyperbilirubinemie defect direct bilirubine aanvullende testen

Ongeconjugeerd

prehepatisch excessieve vorming bilirubine <20% LD↑, reticulocyten ↑, Hb↓, haptoglobine ↓

hepatischtransportdefect in hepatocyt

<20%

conjugatiedefect <20%

Geconjugeerd

hepatischbeschadiging hepatocyt

>40%ALAT ↑, ASAT ↑

intrahepatische cholestase >50%ALAT ↑, ASAT ↑(AF ↑

en gamma-GT ↑)

posthepatisch galwegobstructie >50% AF ↑

en gamma-GT ↑

Laboratorium uitslagen

•

Hemoglobine 8.0 mmol/L (7.5-10.0)•

Haptoglobine

0.84 mg/L (0.37-2.21)

•

ALAT

19 U/L (<34)•

Gamma-GT

11 U/L

(<38)

•

Bilirubine, totaal

54 µmol/L (<17)•

Bilirubine, geconj.

10 µmol/l (<5)

Conclusie

•

Ongeconjugeerde bilirubinemie–

ratio direct/totaal bilirubine ±

20%

–

ALAT en gamma-GT normaal–

Geen hemolyse

•

Past bij het syndroom van Gilbert•

Communiceren naar huisarts via commentaar Reflecterend testen

Syndroom van Gilbert

•

Meest voorkomende erfelijke afwijking•

De conjugatie door het enzym glucuronosyltransferase

(UGT1A1) is

verminderd. •

Geen mutatie in het gen zelf, maar in de promotor: A(TA)7

TAA i.p.v. A(TA)6

TAA•

Komt voor bij ±7% (5-10%) van de NL bevolking.

•

Evt. voordeel: bilirubine IXα

is antioxidant

Wat is reflecterend testen?

•

Reflecterend testen betekent dat de laboratoriumspecialist afwijkende uitslagen interpreteert en beoordeelt of aanvullende (reflex)testen*

en commentaar zinvol zijn.

* Reflextesten zijn testen die niet primair zijn aangevraagd, maar die worden toegevoegd op basis van een of meer afwijkende aangevraagde testen i.c.m. de vraagstelling.

Commentaar reflecterend testen•

Het totaal bilirubine is licht verhoogd. Er is geen sprake van hemolyse. De combinatie van normaal ALAT en gamma-GT past bij het syndroom van Gilbert, een onschuldige aangeboren conjugatiestoornis van bilirubine die geen behandeling behoeft.

Patiënt

•

Mevr. 56 jaar, Nederlandse afkomst.•

Geen klachten.

•

Laboratorium:–

ALAT 86, bilirubine 8, INR1,1, albumine 46, T 367

•

Echo lever: normaal

Virologie•

HBsAg positief

•

HBeAg negatief•

anti-HBe positief

•

HBV DNA 1.3x10E4 kopieën/ml

•

Anti-HCV negatief

Virologie uitslagen

HBsAg Anti-HBs Anti-HBcHepatitis B + - -Geen hepatitis B - - -Doorgemaakt - + +Gevaccineerd - + -

Hepatitis B in NederlandWereld

8% -

Hoog2-7% -

Gemiddeld

<2% -

Laag

Nederland

< 2%

Hepatitis B in Nederland

•

Prevalentie hepatitis B ̴ 0,4%•

Huisartsenpraktijk ̴ 2300 patiënten

•

Dus: 9 mensen hepatitis B drager per praktijk !

Wie kent deze 9 mensen in zijn praktijk ?

Met name migranten …

regio HBsAg prevalentie ( %  )

Oost‐Azie

& ‘Pacific’ 10

Subsahara‐

Afrika  10

Oost‐Europa 5

Centraal & Zuid Azie 5

Midden‐Oosten & Noord‐Afrika 2

Zuid‐Amerika & Caribbean 2

Natuurlijk beloop hepatitis B

Acuteinfectie

Asymptomatischedrager

Genezing

30–50 jaar

Chronischehepatitis

Stabilisatie

Cirrose

Gecompenseerde

ziekte

Leverkanker

Dood

Decompensatie

DoodTransplantatie

Natuurlijk beloop (2)

InactieveHBsAgdrager

Cirrose

Leverkanker

6 % per jaarLeverkanker

Decompensatie

Chronischehepatitis B

2 % per jaar Cirrose

0.5 % per jaar Leverkanker

< 0.5 % per jaar

Hepatitis Bcirrose

Mortaliteit hepatitis B & C

0

100

200

300

400

500

600

over

lede

nen

/

1996 1999 2002 2005 2008jaar

HBV-HCVHIV

Wanneer extra van belang?

•

Zwangerschap (verticale transmissie)

•

Exacerbatie hepatitis B mogelijk bij:–

Chemotherapie (m.n. Rituximab)

–

TNF alfa remmers (Remicade, Humira)–

zelfs prednison …

Wie verwijzen?

•

Hepatitis B–

HBeAg + (zwanger voor week 30)

–

HBeAg –

en ALAT > 45 IU/L–

HBsAg + en chemotherapie / immuunsuppressie

•

Hepatitis CAnti-HCV positief (niet als HCV RNA -)

China aan de Dommel

•

Project van de GGD •

Alle Chinezen in Eindhoven worden benaderd

•

Testen op hepatitis B & C

•

1200 Chinezen in Eindhoven•

Ongeveer 100 zullen hepatitis B drager zijn

Conclusies•

Leverenzymstoornissen komen veel voor, vaak onschuldig

•

Steeds meer goed behandelbare oorzaken•

Denk aan virale hepatitis

•

China aan de Dommel gaat van start