Werken in een Afrikaans ziekenhuisChristian van Rij – Tropenarts in Tanzania 2007 - 2010

Overzicht presentatie

Organisatie ziekenhuizen / zorgverleners

Werkzaamheden

Culturele aspecten

Ontwikkelingssamenwerking

Praktisch

Wie ben ik?

Tanzania

45 miljoen inwoners

120 stammen (2 nomade)

Swahili (+ stamtalen)

UN Develop. ind: 152/185

Ngorongoro

14 036 km2

(⅓ Nederland)

186 000 mensen(13/km2)

Inkomen 320€/j

Levensverw. 50 j (mediaan 18j)

Ngorongoro

Geen geasfalteerde wegen

Weinig elektriciteit

Volgende verwijsziekenhuis 9-

14 u rijden

Wasso

Wasso Hospital

District Designated Hospital• 150 bedden

Digodigo Health Center• 10 bedden

Outreach programma

Staffing:• 2 Medical Officers

• 1 Assistent Medical Off.

• 6 Clinical Officers

• 25 Nurse Midwives / Officers

• 30 Medical Attendents

Totaal 150 man

Organisatie Ziekenhuizen

EchelonsZiekenhuis echelons

Dorp-niveau

Landelijk

Provincie-niveau

Eigenaar en Toezicht

• Bisdom

• Overheid

• NGO / Privaat

Superviserend Organogram

MO-IC

Money&

Power

Ministerie

RMO

DMO

Bisschop

General Secretary

Health Secretary

Intern. Samenw

Nation. SamenwNGO’s

Ziekenhuis Organogram

Hospital in Charge

Administration Department

Workshop Unit Environment Unit

Canteen and Guesthouse

UnitWatchman Unit

Medical Department

Doctors Unit Labarotory Unit

Pharmacy Unit Radiology Unit

OPD Unit CTC unit

Dental Unit Physio Unit

Nursing Department

F/M Unit Ped/VIP Unit

Theatre Unit RCH / PHC Unit

Cleaning Unit Laundry Unit

Patient Kitchen

Accounting Department

Cashier Units

Hospital Management Committee

Head of Medical

Dept.

MO-IC Admin.

Head of Supportive

Units

Account.Head of

Paramed. Dept.

Head of Public

Health UnitUnion

Matron

Hospital Management Team Members

Hospital in ChargeDirector/ MO-IC

Administration Department

Administrator

Medical Department

MO-IC / HMD

Nursing Department

Matron

Accounting Department

Accountant

Hospital Board Members

MO-IC

DMO Health Secretary

Matron

Union Comm. Repr.

Admin. Account.

NGO’s

Achtergrond zorgverleners

150 Staff

• 2 Medical Officers

• 1 Assistant Medical Officer

• 8 Clinical Officers

• 25 Nurses

• 20 Nurse Assistants

• 3 Technicians (lab/rad.)

• 1 Dentist

• 1 Physiotherapist

Niveau’s medewerkers

• Medical Officer • Universitair Niveau

• Goed niveau, mn qua snijvaardigheid

• Weinig specialisten

• Mn ruraal zeldzaam

Artsen per miljoen inwoners

Nederland 2860

Tanzania 10

Niveau’s medewerkers

• Medical Officer

• Assistant Medical Officer

• HBO Niveau

• Uiteenlopende bekwaamheid: MBO niveau tot universiteit waardig

Niveau’s medewerkers

• Medical Officer

• Assistant Medical Officer

• Clinical Officers

• MBO niveau

• Door vaak veel ervaring zul je er vaak kundige mensen onder vinden

Niveau’s medewerkers

• Medical Officer

• Assistant Medical Officer

• Clinical Officers

• Nurse Officers

• HBO niveau

• Verloskundige zorg

• Regelmatig ook verdere specialisaties zoals Anesthesie

• In Tz een statuspositie

Niveau’s medewerkers

• Medical Officer

• Assistant Medical Officer

• Clinical Officers

• Nurse Officers

• Nurse Midwives

• MBO verpleegkundige

• Verloskundige zorg

Niveau’s medewerkers

• Medical Officer

• Assistant Medical Officer

• Clinical Officers

• Nurse Officers

• Nurse Midwives

• Medical Attendents

• Verzorgenden

• Amper scholing (LBO)

Werken in het ziekenhuis

Mannen-afdelingMannen-

afdVrouwen-

afd.Ante/

postnatalAnte/

postnatal

Kinder-afd.

Ziekenhuisafdelingen

Lab / Röntgen CTCCTC

Major Theatre

Minor TheatreMinor

Theatre

Dental

Out Patient Department (OPD)

TB

RCH

/ P

HC

/ O

utre

ach

serv

ices

Cashier Registration

CTCPharmacy

Frequente Infectieziekten

• Malaria

• Tuberculosis

• Typhoid

• HIV/Aids

• Amoebiasis & Worms

• Brucella

• Brucellosis

• Enchinococcus

• Rheumatic Fever

• Pneumonia

• Meningitis

• Urinary Tract Infections

Wasso Hospital 2010

Freq. niet-infectieuze aandoeningen

• Ondervoeding

• Zeer ernstige brandwonden

• Obstetrisch– Abortus, (Pre)Eclampsia, Obstructed labour

• Fracturen en Wonden:– Leeuw, luipaard, buffalo, slang trauma’s– Auto, kogel, pijl, machette wonden

• Weinig aandacht maar duidelijk toenemend:– Astma, Hypertensie, Kanker, Diabetes

Moeilijkheden met diagnoses

• Anamneses vaak niet accuraat

• Lab beperkingen– Kweken, PCR, Elektrolyten, Nier/Leverfuncties zelden

mogelijk– Veel vals positieven / negatieven– Kennis varieert sterk

• Beperkingen röntgen– meestal alleen standaard röntgenopnames– soms een echo– Zeer matige kennis interpretatie

Tips voor de diagnose

• Regionaal veel voorkomende ziekten meest waarschijnlijk– Vertrouw op lokale ervaring!

• LO geeft veel aanwijzingen

Tips voor de diagnose

• Bij twijfel en ernstig ziek:Overweeg behandeling Malaria, TBC en bij kinderen ook Meningitis

Moeilijkheden met behandeling

1. Vertraagde behandeling2. Adequate medicatie of ervaring hiermee niet

aanwezig

3. Onvoldoende controles

4. Geen adequate chirurgische interventie

5. Te korte behandeling

Grootste impact: Te late komst!

• Grote afstand– Geen vervoersmiddelen / zeer slechte wegen– Geen geld voor vervoer

• Eerst lokale genezers geprobeerd

• Onwetendheid

• Vertragingen in een lager echelon

Dagindeling

8u Morning Report

9u Ward Round

11u Minor Theatre

13u Lunch

14u OPD / Meetings

16u Laatste zaken en daarna om de dag de 2nd on call

Meetings / Ceremonies / Acute medische zaken / Acute niet medische zaken

Een Afrikaanse dag is

moeilijker te voorspellen

dan een Nederlandse

Westerlingen hebben horloges;

Afrikanen de tijd

Ook werk

Welke risico’s accepteer je?

• Hiv infectie

• Hep C infectie

• Rabiës infectie

• Tuberculose

• Verkeersongeluk

• Slangenbeet

• Ernstige Malaria

Wat ga je doen om dit te voorkomen?

Coassistenten overleven

Europeaan in Afrika

Etnocentrisme

Joseph Goebbels

Omar Al-Bashir

Robert Mugabe

Shiva

Hirohito Osama bin Laden

Bescheidenheid als gave

Il Buon Samaritano, Giacomo Conti, 1878

Maasai

Maasai

• Pastoralists with cows

• Strong cultural habits

• Often not educated

• Many do not speak Swahili

Watemi / Sonjo’s

Watemi / Sonjo’s

• Strong cultural habits

• Living around Digodigo

• Agriculturalists

Geloof in helers

Functies Geneeskunde

1. Een verklaring zoeken voor de ziekte

2. Legaliseren van de ziekte en van de patiënt

3. Fysieke beheersing van de ziekte

Dit is universeel voor vele culturen

Verklaring voor ziekten in NL

• Verkoudheid: op de tocht hebben gestaan

• Rugpijn: gebukt gaan onder spanning

• Blaasontsteking: op blote voeten gelopen

• Pijn: symptoom van onderliggende pathologie

• Chagrijnig: verkeerde been uit bed gestaan

• Buikpijn: iets verkeerds gegeten

Legalisering van ziekte in NL

• Rugpijn beter geaccepteerd dan spierspanningspijn

• Migraine beter geaccepteerd dan hoofdpijn

• Duizeligheid beter geaccepteerd dan angstaanval

• Vermoeidheid beter geaccepteerd dan overbelasting

Fysieke beheersing ziekte

Niet altijd evidence based

• Accupunctuur

• Homeopathie

• Sauna-bezoek

• Darmspoelingen

• Anti-oxidanten

• Chiropractie

Maar zonder gekheid

• Geloof je echt dat levensstijl geen invloed heeft op griepkans?

• Wie zal nooit acetylcysteine voor slijm, glucosamine voor artrose voorschrijven?

Om te relativeren

• Bewezen planten-extract-effecten:– Schietwilgschors bij pijn

– Vingerhoedskruid bij oedeem

– St Janskruid bij somberheid

– Goudenregen-zaden bij nicotineafh.

– Valeriaan voor rust en slapen

– Honing op brandwonden

– Artemisinine bij malaria

Toeval als verklaring

Pech, toeval of samenloop van omstandigheden bestaat in veel culturen niet.

Het zijn vindingen van het westerse denken, van een samenleving die zich wilde losmaken uit de greep van de angst dat alles wat gebeurt door iets wordt veroorzaakt. Dat dingen zonder oorzaak kunnen gebeuren en zonder gevolgen kunnen zijn.

Opperwezen

Natuurgeesten

Mensen

Voorouders

Lagere goden

Het Kwaad

ShaitanMensen

DjinProfeten

Engelen

Allah

Slechte Geesten / Demonen

Mensen

Voorouders / Maria

Satan

GodHeiligen /

Aartsvaders

Engelen

Wat te doen bij ernstig ongeluk

• Gebeds- of andere reinigende ceremonie (herstel contact met God, geest of voorouder)

• Offer (boetedoening, tevens gunstig stemmen)

• Ongedaan maken van een bezwering

• Uitdrijven van kwade geesten

• Ontmaskeren en berechting van een heks

Reiniging

Offer

Azteken Abraham

Geestuitdrijven

Geestuitdrijvingen

Heksenjacht

Preventie

Terug bij Pech

Toeval en pech als uiting van een samenleving die zich wilde losmaken uit de greep van de angst dat alles wat gebeurt door iets wordt veroorzaakt. Dat iets zonder oorzaak is; maar met gevolg?

De vraag rijst of we met het in huis halen van het begrip toeval onszelf hebben blindgemaakt voor de samenhang tussen gebeurtenissen…

Casus

Casus

Een 1-jarig niet gevaccineerd jongetje wordt door moeder naar het ziekenhuis gebracht met diarree, dehydratie en vermagering. De dag na opname staat moeder, niet voor rede vatbaar, op ontslag.

Na 4 weken meldt ze zich niet vlg afspraak bij de MCH Unit. Een zuster zoekt haar thuis op. Ondanks de ondervoeding wil moeder niet terug: ze zijn nl. onder behandeling van local healer.

Bij een herhalingsbezoek 4 weken later is het kind er beter aan toe. De moeder zegt nu toe weer naar de kliniek te zullen komen voor vaccinaties. Nieuwsgierig geworden brengt de zuster een bezoek aan de healer voor een verklaring.

Uit de anamnese local healer

Moeder geloofde niet in herstel; misschien was het betoverdDe vader verdrinkt zijn loonDe vader twijfelt of het kind van hem isDe moeder had geen geldEr was onvoldoende etenHet kind wilde niet etenDe geiten van de buren vraten de moestuin kaalEr was geen hek om de tuinEr was geen schoon waterGeen vaccinaties doordat moeder ver moest lopen hiervoorDe schoonmoeder had een langlopende ruzie met de vrouwDe eigen moeder had een langlopende ruzie met de vrouw

Conclusies Local Healer

• Verstoring relaties binnen de eigen clan (moeder)

• Verstoring relaties clan van de echtgenoot (schoonmoeder)

• Verstoring relatie buren

• Verstoring relatie echtgenoot

• Geloof dat het kind niet beter kan worden omdat het is betoverd

Gevolg → Totale hulpeloosheid moeder (naast gebrek aan geld en eten)

Afrikaanse ziektepresentatie

Plan van aanpak Local Healer

1. De healer gaf incisies om de betovering van het kind ongedaan te maken

2. Hij ging in gesprek met de overleden moeder van de moeder van de vrouw; die wilde dat er een verzoening plaatsvond

3. Hij bewoog de echtgenoot ertoe regelmatig wat geld aan de vrouw te geven

4. Samen met haar moeder bouwde de vrouw daarop een hek rond de moestuin en begon opnieuw met planten

5. Hij praatte met de broer van de vrouw; deze gaf de oudere kinderen van het gezin opdracht dagelijks schoon water te gaan halen bij een ver gelegen bron

6. De verzoening met de schoonmoeder faalde

Gevolg→ de moeder kreeg weer hoop en nam zich voor het kind maandelijks naar de gezondheidspost te brengen.

Conclusies

• In het dagelijks leven binnen andere culturen neemt de invloed van geloof in goed en kwaad een grote plaats in

• Hulpzoekend gedrag in andere culturen verschilt van dat van ons. Dit betreft zowel presentatie van klachten als verwachtingen over verklaring als behandeling

• Traditionele geneeswijzen vallen niet te negeren. Ze hebben een duidelijke plaats naast westerse gezondheidszorg.

Conclusies

• Een overstap van de ene discipline naar de andere is in veel culturen vaak een familiebeslissing

• Traditionele genezers zijn niet per definitie slecht. Op lokaal niveau is met sommigen samenwerking mogelijk. Integratie van traditionele geneeswijzen in het bestaande gezondheids-zorgmodel is onderdeel van het beleid van de WHO

Local healers kunnen ook gevaarlijk zijn

• Vertraging bij verwijzing naar het ziekenhuis• Overdosering ingrediënten• Aspiratie pneumonie, darmperforatie• Gevaarlijk snijwerk

• Verwijderen van een voortand, incisie uvula (kukata kimeo) of vaginawand (nsinza)

• Infectieuze of bloedinscomplicaties• Doden van heksen• Gebruik van menselijke organen (mn albino’s)

Dambisa Moyo

Visies op ontwikkelingssamenwerking

Dead Aid

Marshal / SWAP

Tweega Medica

Direct Aid

… Eigen kracht … … … … … Samenwerking … … … … … .. Nu helpen …

Effect meetbaar

• 32% reduction in our mortality rate

• 16% increase in hospital deliveries in 2008– 34% reduction of perinatal mortality

1. Halveren ernstige armoede en honger met ½ tov 1990

2. Basisonderwijs voor alle kinderen

3. Bevorderen gelijkheid en ontwikkelingskansen voor vrouwen

4. ⅔ minder kindersterfte t.o.v. 1990

5. ¾ minder moedersterfte t.o.v. 1990 en alg. toegang tot reproductieve ondersteuning

6. Bestrijden HIV/Aids, Malaria en andere ziekten (o.a. TB)

7. Ontwikkelen van een duurzaam leefmilieu

8. Ontwikkeling van een wereldwijd ontwikkelingssamenwerkingsverband

Millenium Development Goals 2015

Millenium Goals voortgang1990 2008/2009

Extreme armoede 46% 27%

Ondergewicht (<5) 31% 26%

Lagere school opleiding 83% 89%

Gelijkheid vrouwen 87% 96%

<5 mortaliteit (†/ 1000) 100 72- 60

Moedersterfte 572.000 358.000

Verspreiding van HIV/Aids tot stand gebracht

Verspreiding Malaria minder sterfte (?)

Incidentie TB iets afgenomen († )

Geen toegang veilig drinkwater 29% 14%

Tips voor vertrek

Ik ga op reis en ik neem mee…

• Visa / Studentenpermit

• Verzekeringen

• Leuke reispartner

• Vaccinaties

• Malariaprofylaxe

• PEP

• Diarree middelen

• Muskietennet / Deet

• Items ziekenhuis

• Items voor jouw project

• Boeken: – Taal, – Medisch, – Reis – Annual Report Hospital

Medische boeken

• Hospital Care for Children - Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses – http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/92415

46700.pdf?ua=1

– Gedrukt voor 10 Euro

Medische boeken

• Hospital Care for Children - Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses – http://whqlibdoc.who.int/publications/

2005/9241546700.pdf?ua=1

• Nationaal formularium, alternatief BNF / MSF

• Care of the Critically Ill Patient in the Tropics

• Als je van chirurgie houdt en wilt sjouwen:– Primary Surgery, Maurice King (2 delen)

Algemene boeken

• The State of Africa, Martin Meredith

• Ebbenhout, Ryszard Kapuscinski

• Opereren in Ghana, Harry Wegdam

Hakunamatata,Mungu anasaidi!

Safari Njema!

Herstelde patiënt van slide 41