NO SHIT!Obstipatie bij kinderen

Gorinchem goes Venetië

November 2016

Yvonne Snepvangers en Roel Lubbers

Indeling

• Inleiding

• Diagnostiek: focus op alarmsymptomen

• Behandeling

• Casuïstiek

• KAM

Inleiding

• Obstipatie is de meest voorkomende gastro-

intestinale aandoening op de kinderleeftijd.

• Geschat in Nederland 100.000 kinderen met

functionele obstipatie of solitaire fecale

incontinentie.

• 50-100 per jaar met obstipatie

• ± 60 per jaar met chronische buikpijn

Inleiding: prevalentie

• Systematische review: prevalentie van 0.7% tot

29.6% in Westerse en niet-Westerse landen.

• Bij kinderen met cerebrale parese of autisme

wordt obstipatie gerapporteerd tussen 26% en

74%.

• 32% van de extreme dysmaturen (< 750 g) heeft

obstipatie.

Inleiding

• Mogelijk forse beperkingen door obstipatie.

• Soms schoolverzuim en depressiviteit.

• DUS: optimale en snelle aanpak noodzakelijk.

Bron

• Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar

(NVK 2009)

• De richtlijn is ter autorisatie aangeboden aan het

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en

het NHG autoriseert een van de huidige richtlijn

afgeleide richtlijn voor huisartsen.

De richtlijn is ter autorisatie aangeboden aan het

Nederlands Huisartsen Genootschap

(NHG) en het NHG autoriseert een van de huidige

richtlijn afgeleide richtlijn voor huisartsen.

Functionele obstipatie

Functionele obstipatie: geen onderliggende organische

oorzaak

Defaecatie: pijnlijk, hard en infrequent (< 3x / week)

+ fecale incontinentie en buikpijn

Definitie: Rome III criteria

Rome III criteria

Leeftijd 0-4 jaar:

1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week

2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien

zindelijk

3. ophouden van ontlasting

4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie

5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet

6. grote fecale massa in abdomen of rectum

Rome III criteria

Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar

1. defecatiefrequentie ≤ 2 per week

2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week

3. ophouden van ontlasting

4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie

5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt

6. grote fecale massa palpabel in abdomen of

rectum

Definitie: Rome III criteria

Kinderen vanaf 4 jaar mogen niet voldoen aan IBS

criteria:

Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen:

1. Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende

symptomen gedurende

minimaal 25% van de tijd:

a. Symptomen verbeteren na defecatie

b. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie

c. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de

ontlasting

2. Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of

neoplastische ziekten die de symptomen verklaren.

Klinische presentatie

Symptoom Percentage (%)

Fecale incontinentie 75–90

Defecatiefrequentie <3/week 75

Grote hoeveelheid feces 75

Persen tijdens defecatie 35

Pijnlijke defecatie 50–80

Benen kruisen/aanspannen 35–45

Buikpijn 10–70

Opgezette buik 20–40

Anorexia 10–25

Overgeven 10

Klinische presentatie

Symptoom Percentage (%)

Slechte eetlust 25

Urine- incontinentie/urineweginfectie 30

‘‘Psychologische problemen’’ 20

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Abdominale feces massa 30–50

Anale prolaps 3

Fissuren/hemorrhoїden 5–25

Rectale fecale impactie 40-100

Klinische presentatie: jonge

kinderen vs. adolescentenSymptoom Jonge kinderen Adolescenten

Komt vaker voor bij Jongens Meisjes

Eerste presentatie Overgang van borst- naar Adolescentie

flesvoeding, tijdens toilettraining,

begin met school

Fissuren Regelmatig Zelden

Bloedverlies Regelmatig Zelden

Defecatiegedrag Ophouden Persen

Fecale incontinentie Vaak Minder frequent

Urine-incontinentie Vaak Minder frequent

Rectale fecale impactie Vaak Minder frequent

Diagnose in 3 stappen:

1.Denk eraan bij klachten zoals overmatig huilen

(zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag en

pijn bij de ontlasting, (acute) buikpijn of fecale

incontinentie.

2.Rome III-criteria: 2 of meer

3. Functionele obstipatie indien geen alarmsymptomen

Alarmsymptomen: verwijzen naar kinderarts

Alarmsymptomen

Voor een organische oorzaak:

• Anamnese: meconiumlozing > 48 uur na de

geboorte, bloederige diarree, vermoeidheid,

koorts, gallig braken, eczeem

• Lichamelijk onderzoek: failure to thrive, koorts,

forse distensie abdomen, peri-anale fistel,

abnormale anus, afwezige anusreflex,

verminderde kracht /tonus / reflexen benen, pluk

haar op wervelkolom, sacrale dimple, spina

(eventueel scheve bilnaad)

Alarmsymptomen

Voor seksueel misbruik:

• Anamnese: smeren met ontlasting

• Lichamelijk onderzoek: extreme angst voor anale

inspectie/ rectaal toucher, littekens anus,

fissuren, hematomen.

Rectaal toucher

Alleen aanvullende diagnostische waarde als het

kind aan slechts 1 van de anamnestische Rome III

criteria voldoet.

Een positieve bevinding bij RT bevestigt de

diagnose obstipatie, een lege ampul of normale

feces bij RT geeft geen informatie.

Rectaal toucher

Positieve bevinding bij RT:

• palpabele harde feces in de ampul

• bimanuele palpatie van abdomen en rectum:

voelen van scybala in het rectosigmoid.

Rectaal toucher: wel of niet doen?

• Inschatten van de belasting voor het kind

• Niet doen bij vermoeden van seksueel misbruik

• De dokter moet voldoende vaardig zijn

Geen diagnostische waarde:

• X-BOZ

• bepalen van colon passage tijd m.b.v. markers

wordt niet aanbevolen.

• Echografie: bepalen van rectum diameter

(maar…)

Bloedonderzoek

• Allergie ond (RAST) op indicatie: < 3 jaar met

positieve familie-anamnese en/of atopische

klachten

• Coeliakie, hypothyreoїdie, hypercalciëmie:

bij bijkomende symptomen en/of een positieve

familie-anamnese

• Syndroom van Down: coeliakie en hypothyreoidie

• Syndroom van Turner of Williams: coeliakie

Behandeling

Behandeling

KERN: hoog genoeg & lang genoeg

1. Uitleg, leefstijladviezen, poepdagboek,

toilettraining (mits >4 jaar)

direct met medicatie starten mag

overleg kinderarts bij alarmsymptomen en/of

faecale incontinentie

Behandeling

KERN: hoog genoeg & lang genoeg

2. Evaluatie na 2 weken: bij onvoldoende effect →

Oraal: <1 jaar: Lactulose: 1 ml/kg/dag in 1-2x

>1 jaar: Macrogol:

initieel/desimpactie: 1-1,5 g/kg/dag in 1x

duur: 7 dgn

onderhoud: 0,3-0,8 g/kg/dag in 1x

DUUR: minimaal 2 maanden!

Behandeling

KERN: hoog genoeg & lang genoeg

2. Bij onvoldoende effect stap 1 → overleg kinderarts:

1. Ophogen Macrogol naar 1-1,5 g/kg/dag gedurende 2

weken

2. Klysma: microlax*: -1-12 mnd: 1x 2,5 ml

>1 jaar: 1x 5 ml

3. Toevoegen bisacodyl: -3-10 jaar: 1x/2 dgn 5 mg a.n.

>10 jaar: 1x/2 dgn 5-10 mg a.n.

*Natriumlaurylsulfoacetaat + sorbitol

Stroomdiagram

sorbitol

Stroomdiagram

*Natriumlaurylsulfoacetaat + sorbitol

Casuïstiek

https://www.youtube.com/watch?v=bqvatK-n6TE

Casus 1

Meisje van 14 jaar met:

• Verminderde intake sinds 2 jaar

• Chronische buikpijn, rechts in de buik

• Defaecatie: dagelijks zonder veel problemen, neiging tot ophouden

Vragen: waar denk je aan, wat zou je nog willen weten?

Casus 1

Lichamelijk onderzoek:

Palpabele massa in rechter buik, gevoelig bij

palpatie

Vragen: waar denk je aan, wat zou je nog willen

weten?

Casus 1

gewicht naar leeftijd: van 0 SDS tot 2008 naar:

-2,3 SDS in 2010

Casus 1

gewicht naar lengte: van 0 SDS tot 2008 naar:

-1 SDS in 2010

Casus 1

lengte naar leeftijd: van -1 SDS tot 2008 naar:

-1,8 SDS in 2010

Vraag: wat nu?

Casus 1

Aanvullend onderzoek:

-X-BOZ: forse coprostase

met uitgezette darmlissen

Vraag: wat nu?

Casus 1

Laboratorium-onderzoek:

BSE 11 mm/uur

Hb 7,0 mmol/L; L 9,6*10^9/L; normale differentiatie;

T 664*10^9/L

Albumine: 24 g/L

Vraag: wat nu?

Casus 1

Faeces onderzoek:

-calprotectine: 4985 ng/L [ref <50]

Vraag: wat nu?

Casus 1

Verdere beloop

-inductietherapie met voedingstherapie (SV)

-start azathioprine

-maart 2011: exacerbatie waarvoor prednison

-juli 2012: persisterende ileïtis en stenose; start infliximab

-januari 2013: inflammatoire pinpoint stenose in terminale

ileum waarvoor ileocaecaal resectie; staken infliximab

-december 2013: enthesitis waarvoor start MTX ipv

azathioprine

-2013: milde psoriasis

Casus 2: anamnese

• Meisje 13 jaar.

• Buikpijn (BP) sinds 6 mnd., 2-3 x per week

• Neemt toe gedurende proefwerkweken

• Pijn is vaak ‘s ochtends al aanwezig

• Tijdens buikpijnaanval aandrang, door defecatie

vermindert de krampende pijn

• Defecatie: vaak zacht

• Overig: ook hoofdpijn. Regelm menses sinds 1 jaar, tijdens

menstr. buikpijn erger.

Casus 2: anamnese aanvullend?

• Doet erg haar best op school, vindt school wel leuk

• De pijn hindert haar in haar activiteiten, geen nachtelijke pijn

• Defecatie: normale freq en consist., soms wat slijm, nooit

bloed

• BP geen relatie met maaltijden, inname melkproducten of

lichamelijke activiteit

• Mictie: geen klachten

• Alarmsymptomen: geen

(bloed bij def? anorexie? gewichtsbeloop? braken?

Koorts/gewrichtklachten?)

Casus 2: lichamelijk onderzoek

• Vriendelijk, cooperatief

• Goede groei en voedingstoestand

• Bij lichamelijk onderzoek, inclusief uitgebreid

buikonderzoek g.b.

Casus 2: DD

• IBS

• Obstipatie

• Parasitair feces onderzoek

• (IBD)

Geen alarmsymptomen, wel stopsignalen!

Casus 2: stopsignalen?

• Veel vage klachten

• Scala aan pijnklachten in meerdere systemen,

bijv. naast BP ook HP en (onverklaarde) pijn in de

benen

• Geen ‘crescendo’ in de klacht

• ‘s Nachts klachtvrij zijn

• Tobberig, hoog streefniveau van kind en/of ouders

• Zelfde klachten in het gezin

• Continu zeer hoge pijnscore

Casus 2: aanvullend onderzoek?

• Klachtdagboek

• Defecatielijst

Beperkt somatisch gericht onderzoek, evt.:

• Feces parasitair (Giardia)

• Feces calprotectine

• Coeliakie screening + VBB, CRP

Casus 2: behandeling IBS

• Geruststelling!

• Leefstijladviezen

• Proefbehandeling met laxantia (CAVE)

• hypnotherapie, cognitieve gedragstherapie

• Overwegen:

pijnstilling (PCM)

probiotica (o.a. VSL#3), pepermuntolie caps. (182

mg, max 3 dd)

KAM

• Initiatief in antwoord op stijgende zorgkosten

• Samenwerking HenZ, zorgverzekeraars en Rivas

Nieuw project

“Behandeling van obstipatie bij kinderen”?

KAM

Realiseerbaar voor de huisarts?

Ideeën over implementatie/uitvoering?

Opzet poli-review (alleen in beginfase?)

Niet verwijzen, kinderarts supervisor op afstand?

Overleg via Transmuraal Telefonisch Spreekuur?

Andere ideeën?

Take home

• Obstipatie is een klinische diagnose

• Alarmsymptomen: verwijzing kinderarts

• Macrogol staat centraal in de behandeling

• Hoog genoeg en lang genoeg!

• Shared care / 1,5 lijns zorg?

Discussie?

Literatuur

• NVK protocol (ism huisartsen) 2009:

https://www.nvk.nl/Portals/0/richtlijnen/rl_obstipatie_bij_kinderen_testkopie.pdf

)

• Kinderformularium.nl

• NHG-standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010;53(9):484-98

Dia’s hierna: aanvullende info

Rome III criteria functionele BP (sinds 1999)

Functioneledyspepsie

Prikkelbare darm-syndroom

Abdomina migraine Functionele buikpijn Functionele buikpijn-syndroom

Persisterende/ recidiverendebuikpijn in bovenbuik

Verbetering na defecatie Paroxysmale episodes van intense, acute periumbilicale pijn min 1 uur lang

Buikpijn-episodes of continue buikpijn

Minimaal 25% van de tijd:

Geen verbetering na defecatie ofgeassocieerd met veranderd defecatiepatroon

Begin klachten geassocieerd met verandering defecatiefrequentie

Tussenliggend klachtenvrije periodes van weken-maanden

Voldoet niet aan de andere vormen van functionele buikpijn

Beperking dagelijks functioneren

Begin klachten geassocieerd met verandering consistentie feces

Belemmerd dagelijkseactiviteiten

Bijkomend: somatische klachten als hoofdpijn, rugpijn of slaapproblemen

Daarnaast 2 van de volgende symptomen: anorexie, misselijkheid, braken, hoofdpijn, fotofobie, bleekheid

Aanvullende diagnostiek bij functionele BP

• Beperkt!

Bloedonderzoek: coeliakiescreening, volledig bloedbeeld, CRP

Faecesonderzoek: giardia lamblia en calprotectine

Niet:

Ander bloedonderzoek

Urineonderzoek

X-BOZ of echo abdomen

H2- ademtest

Endoscopie

Diagnostiek (1)(2)

Chronische buikpijn bij kinderen - Nicky Rijkers 55

Ch

ron

isch

e b

uik

pijn

- Anamnese

- LO

- Groei

- Buikpijndagboek

Volledig bloedbeeld, CRP, coeliakiescreening, TFT,

CalprotectineAlarmsymptomen?

Nee

functionele gastro-enterologischeaandoening

Ja

verder evalueren

Medicamenteuse therapie bij functionele BP

• Afhankelijk van het subtype functionele buikpijn

Laxantia: PDS met obstipatie

Pijnstilling (PCM proefbeh.)

Maagzuurremmers (dyspepsie op voorgrond)

Spasmolytica (pepermuntolie)

Niet:

Anti-depressiva

Anti-diarree

Antibiotica

Anti-emetica

Anti-migraine

Anti- histaminica

Pepermuntolie

• Werkingsmechanisme

• Actieve bestanddeel: L-menthol

• Calciumkanaal antagonisme gladde spiercellen

• Normalisatie orocecale transitietijd

• Vermindering gasvorming

• Anti-infectieuse/inflammatoire werking

• Serotonine antagonisme

C.D. Brooks, M.S. Epstein, S.M. Syed. A Novel Delivery System of Peppermint Oil Is an Effective Therapy for Irritable Bowel Syndrome Symptoms. Digestive Diseases and Sciences, 29-08-2015. P 1-12.

Niet-medicamenteuse therapie

Beweging

VoedingsadviezenNormale vezelinname (voor alle kinderen, klachten of niet)

Normale vochtinname (voor alle kinderen, klachten of niet)

Hypnotherapie: geadviseerd

Cognitieve gedragstherapie: geadviseerd

Pre- en probiotica: niet geadviseerdLactobacillus GG: overwegen bij PDS

VSL#3: overwegen bij PDS