Post on 24-Feb-2016
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NEOPLASIAS GASTRICAS
Aldama Solís Elda PatriciaAlemán Arrieta Gisela
Blancas Lázaro Ruth NoemíGarduño Pérez Isai Salomón
EPIDEMIOLOGIA El carcinoma gástrico es el segundo tumor maligno mas común en el mundo .
Su incidencia es elevada en países ;
Japón ,china Costa Rica, Colombia, Portugal, Rusia Bulgaria
Cuatro a seis veces menor ; reino unido , estados unidos ,canada Australia, nueva Zelanda ,Francia y suiza
FACTORES DE RIESGO
FACTORES MEDIO AMBIENTALES
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORIDIETA nitratos derivados de nitritos (agua alimentos conservados )FALTA DE FRUTAS Y VERDURAS FRESCAS
NIVEL SOCIOECONÓMICO BAJO
CONSUMO DE CIGARRILLOS
FACTORES DEL HUESPED
GASTRITIS CRONICA hipoclorhidria :favorece la colonización de H. Pylorimetaplasia intestinal es una lesión precursora
GASTRECTOMÍA PARCIAL favorece el reflujo del liquido intestinal
ADENOMAS GÁSTRICOS
ESÓFAGO DE BARRET
FACTORES GENÉTICOS individuos con grupo A sanguino historia familiar de cáncer gástrico síndrome de carcinoma gástrico familiar
HELICOBACTER PYLORI Y CG RASGOS ESPECILES QUE PERMITEN LA PROLIFERACION DE HELICOBATER
Motilidad (flagelo) Elevación de ureasas (amoniaco y dióxido de carbono)Adherencia bacterianaExpresión de toxinas bacterianas Citotoxina asociadad con en gen A (CaGa)Citotoxina vacuolante del gen A VaCa
Las cepas de H.pylori mas virulentas que producen daño mas agresivo en los tejidos son las que se relacionan con hechos clínicos mas extremos ; tal es el caso de las que codifican CaGa,VaCa,BabA.
HELICOBACTER PYLORI Y CGBacteria causante de gastritis
Producción de citocinas pro inflamatorias
Daño directo de células epiteliales
Gastritis antral Sin atrofia del cuerpo HiperclorhidriaIL-B
Pangastritis Antro ,cuerpo, fondo (Atrofia)Hipoclorhidria IL-B
Daño de mucosa Lesione infiltrativas iniciales Cambios de regeneración Metaplasia Atrofia
CARCINOMA
GÁSTRICO
Displasia
FACTORES DIETÉTICOS Y CG
Nutrientes específicos que pueden ofrecer efecto protector Consumo de frutas y verduras (vitamina C , fibra, acido fólico )
FACTORES FAVORABLES FACTORES DESFAVORABLES
Productos salados y ahumadas ; jamón salchicha ) Alcohol Tabaquismo Capsaicina (mutagena ,carcinógena)
MORFOLOGIA El carcinoma gástrico se clasifica de acuerdo con ; a) Profundidad de
la invasión b) B) patrón de
crecimiento macroscópico
c) Subtipo histológico
CARCINOMA GÁSTRICO PRECOZLesión confinidad ala mucosas submucosas Ausencia de metástasis en los ganglios peri linfáticos No invaden la pared muscular Pueden cubrir grandes áreas de mucosas (10 cm)
CARCINOMA GÁSTRICO AVANZADO Se extiende en la mucosas y pared muscular
MORFOLOGÍA
Cuadro clínico
Dolor o sensación de
llenura postprandial
Síndrome ulceroso
Síntomas de obstrucción
pilórica
Síntomas de lesión en cardias
Dispepsia prolongada
Anemia, hematemesis,
melena, astenia y/o anorexia
Cualquier síntoma gástrico persistente por periodos mayores de 4 a 6 semanas, sobre todo en personas mayores de 45 años se debe investigar la existencia de una lesión a nivel de estómago o duodeno.
Estadificación
SISTEMA TNM
Tumor primario (T)
Ganglios linfáticos regionales (N)
Metástasis a distancia (M)
TUMOR PRIMARIO (T)
• TX: No puede evaluarse un tumor primario• T0: Sin neoplasia evidente.• Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa).• T1: Invasión de la submucosa.• T2: Invasión de la capa muscular
• T2a: Invasión a muscular propia• T2b: Invasión de la subserosa
• T3: Invasión de la capa serosa• T4: Invasión de estructuras adyacentes
Estadificación
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
• NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales. • N0: Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales. • N1: Metástasis desde 1 a 6 ganglios linfáticos.• N2: Metástasis desde 6 a 15 ganglios linfáticos.• N3: Metástasis a 16 o más ganglios linfáticos.
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
• MX: No puede evaluarse metástasis a distancia • M0: No hay metástasis a distancia • M1: Metástasis a distancia
Clasificación
Clasificación por etapas TNM N0 N1 N2 N3
M0 T1 Ia Ib II IVM0 T2 Ib II IIIa IVM0 T3 II IIIa IIIb IVM0 T4 IIIa IV IV IVM1 IV IV IV IV
CG incipiente. Limitado a la mucosa o submucosa, independiente de la presencia de metástasis. Tratamiento puede ser conservador.CG avanzado. Invasión de la capa muscular o más allá, independiente de la presencia de metástasis. Tratamiento debe ser radical.
Histopatología
Clasificación de la OMSAdenocarcinoma (Intestinal y difuso)
Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma tubular
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma no clasificable
Clasificación de Jarvy y LaurenIntestinal Bien diferenciado, sus células se asemejan mejor que el tejido
que le dio origenDifuso Se pierde el patrón estructural glandular; frecuentemente se
asocia a células en anillo de sello
Histopatología
Clasificación morfológica de BorrmannTipo I Aspecto polipoide, circunscrito, con crecimiento
hacía la luzTipo II Ulcerado circunscrito, de bordes delimitados y con
poca infiltración en su baseTipo III Ulcerado no bien circunscrito, con infiltrados a la
base y otras capas del estómagoTipo IV Infiltrante difuso, que abarca varias zonas de la
pared gástricaTipo no clasificable No se encuentra en ninguna de las categorías
anteriormente descritas
Histopatología
Histopatología
DiagnósticoCáncer gástrico tempranoAsintomático o silencioso 80%
Síntomas de úlcera péptica 10%
Náuseas o vómitos 8%
Anorexia 8%
Saciedad temprana 5%
Dolor abdominal 2%
Hemorragia digestiva <2%
Pérdida de peso <2%
Disfagia <1%
Cáncer gástrico avanzadoPérdida de peso 60%
Dolor abdominal 50%
Náuseas o vómitos 30%
Anorexia 30%
Disfagia 25%
Hemorragia digestiva 20%
Saciedad temprana 20%
Síntomas de úlcera péptica 20%
Masa o plenitud abdominal 5%
Asintomático o silencioso <5%< 3 meses 40%3-12 meses 40%> 12 meses 20%
Diagnóstico
Sintomatología, endoscopia gástrica y estudio histopatológico de las biopsias de la mucosa gástrica.
Cromoendoscopia (tintura índigo-carmín o
aplicación IV de fluoresceína)
Edad como dato de relevancia
El ultrasonido transendoscópico
(invasión de la pared e involucración de
ganglios linfáticos peri-regionales)
TAC (Presencia o ausencia de metástasis hepáticas y con menos exactitud, peritoneales)
SGED (actualmente está cayendo en
desuso)
Diagnóstico
Diagnóstico
Diagnóstico
DiagnósticoClasificación de Viena para las neoplasias epiteliales del tubo
digestivoCategoría Observaciones
1 Negativo para neoplasias
2 Neoplasia indefinida
3 Bajo grado no invasora
4 Alto grado no invasora
4.1 Adenoma de alto grado
4.2 Carcinoma no invasor
4.3 Sospecha de carcinoma invasor
5 Neoplasia invasora
5.1 Carcinoma intramucoso
5.2 Carcinoma submucoso o de mayor invasión
Tratamiento
Tratamiento de elección: Quirúrgico
Factores que se deben tomar en cuenta en el tratamiento: • Condiciones clínicas del paciente • Comorbilidad preexistente • Tipo histológico de la neoplasia• Ubicación de la lesión • Etapa clínica de la enfermedad definida según los estudio clínicas
Resección endoscópica de la mucosa CG incipiente, lesiones < 3 cm que solamente han invadido mucosa.
Gastrectomía subtotal CG avanzado, neoplasias localizadas en el antro gástrico (margen libre de 6 cm a lo margo de la curvatura menor).
Gastrectomía total GC avanzado, neoplasias localizas en el tercio medio y proximal del estómago.
Linfadenectomía Será D1 o D2 según la región de la metástasis. La D3 y la D4 en metástasis superextendidas, éstas sólo se llevan a cabo en proyectos de investigación.
Quimiorradioterapia adyuvante(5-fluoruracilo y leucovorín)
Se ha demostrado en investigaciones que aumenta un 11% la supervivencia.
Tratamiento
Tratamiento
Agrupamiento de las localizaciones ganglionares linfáticas de acuerdo
a la Sociedad de Investigación Japonesa para el Cáncer Gástrico
Grupo 1 1-6
Grupo 2 7-11
Grupo 3 12-14
Grupo 4 15 y 16
Numeración de los ganglios linfáticos. 1. Cardiales derechos2. Cardiales izquierdos3. Curvatura menor4. Curvatura mayor5. Suprapilóricos6. Infrapilóricos7. Arteria gástrica izquierda8. Arteria hepática común
9. Tronco celiaco
10. Hilio esplénico11. Arteria esplénica12. Ligamento hepatoduodenal13. Retropancreáticos14. Raíz del mesenterio15. Cólica media16. Paraaórticos
LINFOMAS
• Es un linfoma originado en la mucosa gástrica con o sin lesión de ganglios linfáticos regionales.
Linfomas Gástricos
Definición de Linfoma Gástrico:
Linfomas GástricosEtiopatogenia:
Helicobacter pylori (Hp)
Linfoide adquirido se debe a una respuesta inmunológica en la
mucosa gástrica.
El tejido linfoide en el estómago se organiza en el folículos.
Wotherspoon AC, Ortiz-Hidalgo C, Falzon MR, Isaacson PG. Helicobacter pylori-associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Lancet 1991; 338: 1175-1176.Wotherspoon A, Doglioni C, Diss T, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;
El componente celular presente en la lamina propia es muy heterogéneo con presencia de macrófagos, células dendríticas, células plasmáticas, linfocitos T ayudadores y muy escasos eosinofilos semejando en cierta forma las zonas interfoliculares de los ganglios linfáticos.
Linfomas Gástricos
.Linfoma extranodal del tejido
linfoide asociado a mucosas o linfoma MALT.
OtrosEl linfoma folicularlos linfomas del manto Los linfomas difusosLinfomas de fenotipo T
Linfoma de la zona marginal o linfoma asociado altejido linfoide de las mucosas (MALT)
• linfoma B• 85% de los pacientes con estas
patologías que tienen linfomas corresponden a linfomas MALT.
PATOGENIA• Respuesta inmune inata intensa.
Linfoma de la zona marginal o linfoma asociado altejido linfoide de las mucosas (MALT)
• Diagnóstico diferencial– gastritis folicular– Procesos neoplasicos de
células B pequeñas– linfoma folicular– linfoma de células del
manto.– linfoma linfocitico de célula
pequeña.
Linfoma de células TGeneralidades
• Son neoplasias muy infrecuentes a nivel sistémico y a nivel extranodal
• 7% de los linfomas gástricos.
Etiologia:• HTLV-1• H. pylori• Virus de Epstein Barr (EBV)
Cuadro Clínico
• Dispepsia• Hiporexia• Dolor epigástrico• Perdida de peso• Anemia• Nausea• Vomito• Hemorragia de tubo digestivo
Alto• Tumor Palpable
Radiología
• Endoscopia• Serie Esófago - gastro
duodenal.• TC
Tratamiento
• Omeprazol……………….• Metronidazol……………..• Claritromicina……………
• Omeprazol……………….• Amoxicilina……………….• Claritromicina…………….
• 20 mg c / 12hrs• 400 mg c/12 hrs• 250 mg c/12 hrs
• 20 mg c / 12hrs• 1000mg c/12 hrs• 250 mg c/12 hrs
Pólipos Gástricos
Pólipo es una "protrusión circunscrita, pediculadao sésil, de la mucosa.
• 1 y el 4% de las endoscopias realizadas
• Localización:– 50% asientan en el antro– 20%Fundus– 25%Cuerpo gástrico– 5% total
• Polipos hiperplásicos – pequeños, de 1 cm.– Múltiples– engrosamientos nodulares– Presentan erosiones
superficiales – sésiles o pediculados– antro.
• Pólipos glanduloquísticos:– Lesiones múltiples– Cuerpo y/o fundus– Sésiles– Semiesférica– 1-2 milímetros de tamaño– Superficie lisa y clara.
• Tipos:– PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS– PÓLIPO
GLANDULOQUÍSTICO– PÓLIPO FIBROIDE
INFLAMATORIO
CARACTERÍSTICASENDOSCÓPICAS
• pólipo fibroide inflamatorio– único,– Grande– sésil o de amplia base de
implantación y– Localización antral o
prepilórica. – frecuentemente
erosionadoTamaño > 4 cmBorde irregularFocos ecogénicos > 3 mmFocos anecoicos > 4 mm
los síntomas de los pólipos estarán condicionados por
su tamaño y localización así como por sus
características macro y microscópicas
Manifestaciones Clínicas
• Dolor.• Hemorragia• Prolapso
gastroduodenales– Dolor agudo Espasmodico– Vómitos
• P. gastroesofagicos.– Dolor retroesternal.– Disfagia intermitente.
Dx.
• Radiografia:• Serie gastroduodenal con
contraste.(bario)• Gold Estandar .
– Endoscopia con biopsia.
Clasificación
Tipo 1 gastritis crónica atrófica tipo AAnemia perniciosa
Tipo 2 NEM tipo I, portadores del Sx de Zollinger-Ellison
Tipo 3Esporádicos No se asocian a hipergastrinemia Mutaciones en el gen p53
Tumores carcinoides
Tumores neuroendocrinos
CEC
0.3% de tumores
gástricos
Frecuencia >6º y 7º década
Localización en submucosa
Relacionado con hipergastrinemia
Tumores carcinoides
Forman acinos
Poca actividad mitótica
s. Aminas biogenas y H. polipeptídicas
Crecimiento lento*
Histología Clínica
ASINTOMATICOS
Dolor abdominal intermitente y
crónico
Hemorragia GI
*- Diarrea- Perdida de peso- Masa palpable
Sx carcinoide 10%
Tumores carcinoides
Endoscopia Biopsia
Determinación de péptidos en plasma•Sustancia P•Neurotensina Quirúrgico
Sintomático
Ocreótido
Quimioterapia
Diagnóstico
Tx
Tumores de la estroma gástrica
Tumor en células primitivas del
estroma y submucosa
1-2% tumores gástricos malignos
Dx a los 55años, Fr
Actividad c-Kit
Crecimiento lento
Tumores de la estroma gástrica
Clínica
Asintomático
Gran T/ = hemorragia
Dolor abdominal
Masa palpable
Perdida de peso
Metástasis:Hígado, pulmón,
peritoneo
Resección Qx
Quimioterapia
Radioterapia
Tumores de la estroma gástrica
Rx de contraste
Endoscopia
Pruebas complementarias
Índice mitótico
Dx: Tx:
Imatinib
*Recurrencia!
Plenitud abdominal Evacuaciones alteradas
Dolor epigástrico Perdida de peso
Sarcomas Leiomiosarcoma > Fr• 1-3% tumores
gástricos • Localización en
fondo
- Nódulos submucosos vasculares- Capa de mucosa subyacente - Sangra fácil
Sintomas :
Sarcomas
Metástasis
Tx Resección Qx
Radio y quimioterapia