Wit-Gele Kruis Limburg ism Jessa Ziekenhuis Hasselt

Monique Reenaers Marita Houbrechts

Definitie hartfalen. Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen

ten gevolge van een tekortschietende pompfunctie van het hart.

“Epidemie van chronisch hartfalen”

Betere overleving van coronaire syndromen Vergrijzing ↑

Kost voor de gezondheidszorg ↑

heropnames langere hospitalisatieduur

Incidentie

2 tot 3% van de bevolking Voor België 200.000 tot 300.000 patiënten

Aantal educaties

0

50

100

150

200

250

300

350

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

124 129

96

134

180 190

215

349

Prevalentie

Leeftijdsgroep Aantal /1000 55-64 2/1000 65-74 9/1000 75-84 16/1000 85 en meer 55/1000

Hartfalen educaties in 2012 (Cardiologie, Jessa ziekenhuis)

2 5

15

34

58

83

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

-40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80 80 - 90 90+

Aan

tal

Leeftijd

Hartfalenpatiënten per leeftijd 2012

Prognose van hartfalen is slecht 1 jaar na diagnose † 30% 5 jaar na diagnose † 65%

De doodsoorzaak bij een patiënt met HF is niet eenvoudig vast te stellen

geneesmiddelenonderzoek 43% plotse dood 32% progressie in hartfalen 25% andere oorzaak

Doel van de HF werking Diagnose stellen van hartfalen Instellen van optimale therapie Educatie, begeleiding en opvolging

• Therapietrouw verbeteren • Kwaliteit van leven verhogen • Heropnames voorkomen • Kosten van gezondheidszorg verlagen • Herkennen van ziektetekens • Kennis van ziektebeeld verhogen

Hartfalenwerking: multidisciplinair Cardiologen (15) Hartfalenverpleegkundigen ( 1 fulltime +parttime1/5) Diëtisten ( ziekenhuis- cardiale revalidatie) Sociale dienst Kinesisten Psycholoog Verpleegafdeling Huisarts Thuisverpleging Wekelijks cardio-renaal overleg Wekelijks multidisciplinair overleg van de gehospitaliseerde

patiënten

Patiënt Familie Mantelzorgers Thuisverpleging

Informatie brief voor de thuisverpleegkundigen Wit-Gele Kruis Limburg => transmuraal zorgpad hartfalen

Inhoud educatie

Eenvoudige uitleg Aan de hand van de hartfalenbrochure DVD (BWGHF) Wat is hartfalen? Oorzaak van hartfalen bij deze patiënt

Inhoud educatie

Vroegtijdig herkennen van HF-symptomen Dagelijks gewicht en bloeddruk Zoutarme voeding Vochtbeperking: 1,5l, drinken volgens dorst Rookstop en alcoholbeperking Gezond leven + revalidatieprogramma Verboden medicatie: NSAID, bruistabletten Griep en Pneumococcen vaccin

Performantie

Kwaliteit - primair - secundair

Team

Patiënt + familie,mantelzorgers,…

Wijkteam + collegae + refvpkn en LG

Interne klanten : andere teams/diensten binnen onze organisatie

Externe klanten : artsen, anderen diensten buiten onze organisatie

Visie Wit-Gele Kruis Limburg

Wit-Gele Kruis Limburg

Plaats voor referenties

Provinciaal Secretariaat te Genk 29 lokale afdelingen 1485 personeelsleden waarvan 1195 vpk 14.000 patiënten/maand Reeds 50 jaar thuisverpleging Iedere patiënt heeft een

Vaste wijkverpleegkundige Vaste vervangster

Wijkverpleging: 650 sectoren

Wit-Gele Kruis Limburg

Plaats voor referenties

Complementaire diensten Dieetdienst Gespecialiseerde voetverzorging Dienst gezinszorg Uitleendienst Personenalarm Permanentiedienst Kraamdienst Continuïteitsteams (24u op 24u zorgverlening)

Domeinen met hun coördinator Wondzorg Diabetes Palliatieve zorg (In)continentie en stomazorg Mobiliteit en zelfredzaamheid Psychiatrie (psycho) geriatrie Doktersproject Ziekenhuisproject

Doelstelling van dit zorgpad

Plaats voor referenties

Heropname in het ziekenhuis voorkomen & levenskwaliteit van patiënten optimaliseren door:

• Een naadloze overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd, continuïteit in communicatie en transmurale samenwerking in de zorg voor de patiënt.

• Een maximale multidisciplinaire samenwerking door alle betrokken eerstelijnszorg- en hulpverleners optimaal in te schakelen (huisarts, thuisverpleegkundige, kinesist, zorgkundige, verzorgende..).

• Therapietrouw en inzicht in zijn pathologie te verhogen bij de patiënt en zijn leefomgeving door gericht observeren, rapporteren, informeren en opvolging: ondersteuning door vpk/diëtiste(n) van het WGKL.

Methodologie

Plaats voor referenties

7 fasen model: volgens Netwerk Klinische Paden, KU-Leuven, KU- Utrecht: Ontwikkelen, implementeren,

evalueren en continu opvolgen van zorgpaden.

→ Tijdsintervallen → Cirkel

Transmuraal zorgpad chronisch hartfalen WGKL ism Jessa ZH

Plaats voor referenties

Casus: 87 jarige dame

2007 Eerste opname hartfalen Niet-ischemisch CMP EF: 20-25% Nierfunctie:

Ureum: 63mg/dl Creat: 1.06mg/dl

Heropname 8/2009: Acuut op chronisch HF CRT-P implantatie

Ongehuwd, samenwonend met zus Ondersteuning van familie Poetshulp

15/3/10 CRT raadpleging: Algemeen minder goed na opname met een diverticulitis. Diuretica ↑ Lichte nierfunctie ↓

Herhaling hartfaleneducatie Inclusie zorgpad hartfalen: Compressietherapie toiletzorg

opvolging parameters

Plaats voor referenties

Ziekenhuisontslag

Verpleegkundige zorg Geachte heer/mevrouw, Betreft Mr/Mevr was opgenomen met hartfalen. Dit heeft enkele gevolgen voor de verzorging van de patiënt. Enkele belangrijke punten dienen in acht genomen te worden: - Graag dagelijkse gewichtscontrole: belangrijk om oedeemvorming op te sporen. Bij een gewichtstoename van

1.5 tot 2 kg ten opzichte van het streefgewicht, dient u de huisarts te verwittigen. Dit gewicht wordt best gecontroleerd op hetzelfde tijdstip in dezelfde omstandigheden.

- Daling van het gewicht 2 kg tov streefgewicht opletten voor ondervulling - Dagelijkse bloeddrukcontrole: om tijdig problemen te kunnen opsporen is het belangrijk om een bloeddrukcurve bij

te houden. - Het stipt innemen van de medicatie is zeer belangrijk. Indien de patiënt dit zelf niet kan, is het belangrijk dat u er

toezicht op kunt houden. Een medicatieblad kreeg patiënt mee naar huis. - Zoutarme voeding en vochtbeperking 1,5 – 2l - Geen NSAID ( Voltaren, Brufen…) - Gewicht bij ontslag:

Indien er zich volgende symptomen voordoen dient u de huisarts te verwittigen: - Bij toegenomen kortademigheid in ruglig, of bij inspanning. - Bij hevig hoesten. - Het gewicht is toegenomen/afgenomen met meer dan 1.5-2 kg in enkele dagen - Bij oedemen. - Indien er nevenwerkingen optreden na het innemen van bepaalde medicatie.

Bij verdere vragen kan u steeds bij de huisarts of de hartfalenkliniek.

(Eerste) bezoek verpleegkundige WGKL

Plaats voor referenties

Communicatie, opvolging en zorgverlening WGKL ↔ transmuraal

Plaats voor referenties

Opvolging patiënt:

6/5/2010 telefoon thuisverpleging: gewicht: – 3.5kg BD: 85/50 mmHg klachten van duizeligheid =>Advies: huisarts contacteren: controle nierfunctie =>Huisarts labo: K: 5.2 mmol/L, Creat: 2.04mg/dl Aldactone® werd gehalveerd.

Hartfalenraadpleging 10/6/2010: Patiënt voelt zich goed, Emconcor®↑, Burinex® ↓

Briefing TVP

Heropname 12/2012: hartdecompensatie, Cardiorenaal dilemma met ongunstige prognose Diuretica ↑, toevoeging nitraten Briefing TVP

10/2013 telefoon TVP: Toename dyspnoe en gewicht, na het minderen diuretica, tijdelijk diuretica ↑ HF-raadpleging: in VKF -> reconversie, Briefing TVP 12/2014 hartfalenraadpleging: toegenomen gewicht en dyspnoe na luchtweginfectie

Diuretica schema volgens gewicht Briefing TVP

Heropname

Plaats voor referenties

Maart 2015: Opname rusthuis, debriefing door TVP

Voormeting (20-5-2008)

Nameting (08-4-2010)

2de Nameting (6-11-2011)

3de Nameting (30-11-2012)

4de Nameting (20-1-2014)

5de Nameting (1-5-2015)

Percentages heropnames na ZH ontslag ged. tijdsspanne van een jaar.

60% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 82.8dg (7-356dg)

n = 10

37% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 141.4dg (35-331dg)

n = 27

21% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 181dg (46-335dg)

n = 55

14, 5% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 189.5dg (52-303dg)

n = 48

20,2% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 165,4dg (4-319dg)

n = 74

15,7% Gemid.tijd tss ZH-ontslag en heropname = 120,8dg (4-292dg) n = 95

Percentages meermaalse heropnames na ZH ontslag ged. tijdsspanne van een jaar.

33.4% n = 6

10% n = 10

41.6% n = 11

42.8% n = 7

13,3%

n = 15

13,3% n = 16

Totaal: Aantallen JessaZH, ZOL, ZMK

WGKL ism JessaZH: • Start zorgpad: september 2008 testfase tot september

2009: officiële start zorgpad, tot op heden: 275pat.

WGKL ism Ziekenhuis Oost-Limburg: • Start zorgpad: 1/2/2011 tot op heden: 110 pat.

WGKL ism Ziekenhuis Maas en Kemp: • Start zorgpad: 22/1/2015 tot op heden: 1 pat.

Zorgpaden- Eigenheid van de thuiszorg

Thuisverpleging = meer dan eenvoudige taakgerichte verpleging volgens voorschrift van de arts (holistische benadering, observeren, doorverwijzen van patiënt en omgeving).

In de thuiszorg is men voor het slagen van het zorgpad afhankelijk van andere zorg- en hulpverleners (mantelzorg, huisarts, huishoudelijke hulp,…)

Hulp- en zorgverleners zijn vaak solisten, werken zelfstandig en individueel bij de patiënt: Mono- en multidisciplinair overleg is noodzakelijk.

Zorgpaden - Eigenheid van de thuiszorg

Afhankelijkheid van de benoeming van de diagnose hartfalen: inclusiecriteria hartfalen / hartdecompensatie.

Hartfalenpatiënten ontslagen vanuit andere ziekenhuizen, hartfalenpatiënten gekend vanuit de thuiszorg.

Multipathologie bij de hartfalenpatiënten.

Transmurale samenwerking.

Op weg naar vanzelfsprekende samenwerking voor

een naadloze zorg op maat!