Post on 17-Jul-2020
Rallentando. Met vallen en opstaan
Een neurologische visie op gangstoornissen en vallen.
Inwooncursus Domus Medica. 18 april 2011
Dr. Kristof Verhoeven, neuroloog
AZ Sint-Jan AV campus Brugge
Korte inhoud
• Inleiding
– Frequentie en belang
– Pathofysiologie van gangstoornissen
– Klassificatie
• Klinische aanpak van vallen
– Systematische anamnese bij valpartijen
• Bewustzijnsverlies
• Gangpatronen
Inleiding
Neurological gait disorders in elderly people.
Lancet Neurol 2007;6:63-74
Frequentie
• Gangstoornissen zijn frequent bij ouderen
en hun prevalentie stijgt met de leeftijd
– Op 60 jaar, nog 85% normaal gangpatroon
– Op 85 jaar, slechts 18%
• Het valrisico neemt toe met de leeftijd
– >65 jaar:
• 1/3 valt 1x/jaar
• helft hiervan >1x/jaar
Belang
Gevolgen:
Vallen
Immobiliteit en verhoogde afhankelijkheid
Verminderde levenskwaliteit
Normaal
verouderingsverschijnsel?
Belang
• Marker voor cardiovasculair risico en
dementie
– Vroegtijdig teken van cerebrovasculair of
neurodegeneratief lijden
Wandelen: complex?
• Voortbeweging
– Starten
– Onderhoud van ritmische beweging
• Evenwicht
– Visueel
– Vestibulair
– Diep gevoel
• Aanpassing aan de omgeving
Betrokken systemen
Feedback Supportief Executief
Is gaan een sterk geautomatiseerd
proces met minimale inbreng van
hogere cognitieve functies?
Vraag
1. Ja
2. Neen
“Stops walking when talking”
• Lundin-Olsson et al. Lancet 1997;349:61
“Stops walking when talking” as a predictor
of falls in elderly people.
• Toonden aan dat ouderen die stoppen om
te praten een veel hoger valrisico hebben
• Bijgevolg geen automatisme
– Automatisme: bijkomende taak geen invloed
The role of executive function and attention in gait.
Mov Disorders 2008;23:329-342
Executieve functies
• Gangsnelheid is afhankelijk van
– Executieve Functies
– Geheugen
– Niet van verbaal IQ
• De associatie is belangrijker zo:
– Moeilijkere motorische taak
– Aangetast gangpatroon door ziekte (bv. PD)
The role of executive function and attention in gait.
Mov Disorders 2008;23:329-342
Executieve functies
• EF wordt bepaald door een netwerk van
anterieure en posterieure regio’s
• EF > frontale cortex
• Frontale cortex > andere regio’s
• Frontale cortex gevoelig aan
leeftijdseffecten
– Oa. Witte stof lijden op vasculaire basis
Klinische aanpak van vallen
Why old people fall (and how to stop them)
Pract. Neurol. 2007;7;158-171
Schema
Vragen bij valpartijen
1. Eenmalig of herhaald vallen?
2. Is er een patroon?
3. Extrinsieke of intrinsieke factoren?
4. Was er bewustzijnsverlies?
5. Voorafgaande “draaiing”?
6. Is er een gang- of evenwichtsstoornis?
7. Steunvlak of zwaartepunt type val?
8. Wat bij “spontane” valpartijen?
Schema
Eenmalig of herhaald
• Eenmalig:
– Afdoende verklaring (accidenteel)
• Glad ijs, tapijt
– Geen afdoende verklaring
• Noodzaak tot verder nazicht
• Herhaald:
– Meestal onderliggend probleem
– Eventueel gecombineerd uitwendige factoren
en onderliggende pathologie
Schema
Zo herhaald: Valpatroon?
• Voorbeelden:
– Vallen bij rechtkomen: orthostatisme
– Vallen bij transfers: evenwichtsstoornissen
Casus
• 67 jarige bankbediende
• Presenteert wegens een hoofdwonde
tengevolge van een val
• Laatste maand herhaalde malen gevallen
• Wordt regelmatig kort draaierig
– Vnl. bij rechtkomen en vooroverbuigen
– Maar ook bij draaien in de kamer
• Welke test voert u uit?
Kies
1. Bloeddruk liggend en staand
2. Hallpike maneuver
3. ECG
4. Tilt tafel onderzoek
5. Vestibulometrie
Waarop letten?
• Rotatoire, geotrope nystagmus
• Bij kijken contralateraal verticaal (upbeat)
• Spontaan uitdovend binnen 1 min.
Schema
Zoek Risicofactoren:
Extrinsiek en Intrinsiek
• Extrinsiek (omgevingsfactoren)
– Schoeisel
– Vloer
– Licht
• Intrinsiek
– Medicatie
• psychotropica, antihypertensiva, polymedicatie
– Chronische aandoeningen
• Urinaire incontinentie en visuele stoornissen zijn
predictors van herhaalde valpartijen
Schema
Bewustzijnsverlies?
Kies
1. Epilepsie
2. Syncope
3. Psychogeen
Bewustzijnsverlies 1)
The educational kit on epilepsies. Panayiotopoulos.
Kies
1. Epilepsie
2. Syncope
3. Psychogeen
Lempert Ann. Neurol. 1994
• Syncope bij 56 jonge, gezonde vrijwilligers
– Door hyperventilatie, rechtstaan en Valsalva
• Vallen en bewustzijnsverlies in 42/56
– Duur van 12.1 +/- 4.4 sec
– Myoclonieën 38/42 (90%)
• Multifocaal, aritmisch, frequent gesuperponeerde
gegeneraliseerde myoclonus
– Draaien van het hoofd, orale automatismen en
rechtkomen in 79%
– Ogen open, frequent initieel opwaartse deviatie
Bewustzijnsverlies 2)
The educational kit on epilepsies. Panayiotopoulos.
Kies
1. Epilepsie
2. Syncope
3. Psychogeen
Bewustzijnsverlies 3)
The educational kit on epilepsies. Panayiotopoulos.
Kies
1. Epilepsie
2. Syncope
3. Psychogeen
Bewustzijnsverlies 4)
The educational kit on epilepsies. Panayiotopoulos.
Kies
1. Epilepsie
2. Syncope
3. Psychogeen
Bewustzijnsverlies 5)
The educational kit on epilepsies. Panayiotopoulos.
Kies
1. Epilepsie
2. Syncope
3. Psychogeen
Syncope
• Symptomen
1. Gevolg van cerebrale hypoperfusie
2. Wijzend op de oorzaak
• 1e groep
– Afhankelijk van de snelheid van de cerebrale
hypoperfusie
– Traag: zoals soms bij autonoom falen
– Snel: zoals bij plots cardiale asystolie
Falls, faints, fits and funny turns. J
Neurol 2009;256:155-167
Syncope
• Zicht: wazig, kleurverlies, zwart
• Verlies van spiercontrole (ogen en romp),
eventueel val
– Reflexsyncope: 50% slap, 50% stijf
• Kort bewustzijnsverlies: 20sec
• Niet-ritmische multifocale schokken
– Frequentie brede variatie tot 90%
– Gaan de val nooit vooraf, niet unilateraal
Falls, faints, fits and funny turns. J
Neurol 2009;256:155-167
Syncope
• Urinaire incontinentie is frequent
• Tongbeet is zeldzaam
– Tongpunt bij syncope
– Lateraal bij epilepsie
• Ogen
– Open, tonische opwaartse deviatie
• Herstel
– Gedrag en oriëntatie binnen 30sec hersteld
Falls, faints, fits and funny turns. J
Neurol 2009;256:155-167
Syncope
1. Reflex syncope: (neurogene syncope)
– Vasovagaal, sinusknoop, mictie syncope
2. Cardiale syncope:
– Aritmie: paroxysmale VKF en VT, long QT
– Structureel hartlijden: kleplijden, obstructieve cardiomyopathie
3. Autonoom falen:
– Primair: MSA, PAF (pure autonomic failure)
– Secundair: DM, andere neuropathieën
– Medicatie: antidepressiva, beta-blokkkers
4. Hypovolemie:
– Ziekte van Addison, diuretica, bloeding
Falls, faints, fits and funny turns. J
Neurol 2009;256:155-167
Epilepsie
• Partiële aanvallen
– Locatiegebonden symptomatologie
• Occipitaal: visuele verschijnselen (flitsen, illusies,
hallucinaties)
• Pariëtaal: abnormale gevoelens (tintelingen)
• Temporaal: auditief, vegetatieve (raar opstijgend
gevoel, angst, geur- en smaakhallucinaties, déjà-vu)
• Frontaal: motorische verschijnselen (schokken,
soms ook complexere automatismen, met indruk
van opwinding, heftig zijn en verwardheid)
Epilepsie
• Veralgemeende aanvallen:
– Abscences
– Myoclone aanvallen
– Clonische aanvallen
– Tonische aanvallen
– Tonisch-clonische aanvallen
– Atone aanvallen
Epilepsie versus Syncope
Epilepsie Syncope
Trigger Zelden Frequent
Begin Focale hersenactivatie Wazig zicht, nausea,
warmte, oorsuizen
Positie Alle Staand of zittend
Huidskleur Cyanosis Meestal bleek
Ogen Open, soms lateraal Open, opwaarts, soms
lateraal
Incontinentie Frequent Frequent
Tongbeet Frequent, lateraal Zelden, tongpunt
Convulsies Tot min., ritmisch,
gegeneraliseerd
Enkele sec., aritmisch,
multifocaal of algemeen
Duur Variabel, tot 5 min. 3-30sec.
Postictaal Soms lange desoriëntatie
en verward gedrag
Snel geörienteerd,
normaal gedrag
Schema
Draaiing?
• Zo ja:
– Syncope
– Vertigo
• Definitie van vertigo:
– De foutieve gewaarwording van een beweging
van het lichaam of de omgeving
– draaien, wiebelen of kantelen
Oorzaken van Vertigo
General vestibular testing.
Clin Neurophys 2005 116;406-426
Oorzaken van draaierigheid
• Presyncope
• Psychiatrisch
– Hyperventilatie
– Paniekaanvallen
– Agorafobie
– Fobische posturale vertigo
• Metabole stoornissen
– Hypoglycemie en electrolietenstoornissen
• Intoxicaties
– Alcohol
– Medicatie
– Toxische producten General vestibular testing.
Clin Neurophys 2005 116;406-426
Schema
Gang- of evenwichtsstoornis?
• Klassificatie van gangstoornissen
• Klinische beelden
• Videovoorbeelden om te herkennen
Klassificaties
Hiërarchische classificaties
• Hughling Jacksons classificatie
• Modificatie door Nutt
• Modificatie door Liston
Klinische classificatie
• Gangpatroon
Hiërarchische klassificatie
• Lager niveau (perifeer) – Perifeer musculo-skeletaal
– Perifeer sensorisch
• Middelste niveau (neurologisch systeem) – Hemiplegie, paraplegie
– Cerebellaire ataxie
– Parkinsonisme, chorea, dystonie
• Hoogste niveau (Nutt) (voorbereidende cerebrale regio’s)
– Voorzichtige gang
– Subcorticaal dysequilibrium
– Frontaal dysequilibrium
– Geïsoleerde start stoornis
– Frontale gangstoornis
Hoogste niveau (Liston)
• Startfalen, schuifelen, “freezing”
• “Intern systeem”
• SMA en Basale Ganglia Ignition apraxia
• Gestoord evenwicht en valpartijen
• “Extern systeem”
• PMC en posterieure parietale cortex
Disequilibrium apraxia
• Elementen van beide Mixed apraxia
Klinische Classificatie
Snijders et al. Lancet Neurol 2007;6:63-74
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
NPH
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Welk gangpatroon?
1. Spastisch (bilateraal)
2. Spastisch (unilateraal)
3. Hypokinetisch-rigied (parkinsonisme)
4. Dyskinetisch (hyperkinetisch)
5. Atactisch: cerebellair
6. Paretisch: neuropathisch
7. Paretisch: myopathisch
8. Hoger niveau type “ignition apraxia”
Schema
Steunvlak vs zwaartepunt
• Steunvlak valpartijen (BOS):
– Gevolg van verplaatsing van de voeten
(struikelen, uitglijden, …)
– Bij polyneuropathie, freezing
• Zwaartepunt valpartijen (COM):
– Gevolg van rompinstabiliteit
– Zelf geïnduceerde val (vooroverbuigen, reiken,
draaien)
– Extern geïnduceerde val (duw, botsing)
– Bij M. Parkinson
Schema
Spontane valpartijen
1. Drop attacks
– Vrouwen van middelbare leeftijd
– Tijdens het wandelen
– Geen prodromen
– Geen uitlokkende factoren
2. Bewustzijnsverlies dat niet erkend wordt
3. “Freezing”
Valrichting
1. Voorwaarts: freezing bij PD
2. Achterwaarts: klassiek bij PSP
3. Neerwaarts: syncope, drop attack
4. Laterale val: beperkte diagnostische
waarde
Klinisch Neurologisch Onderzoek
• Gangpatroon en posturale reflexen
• Cognitieve evaluatie en frontale functies
• Motorisch systeem
• Evenwichtssystemen
• Supportief systeem
Klinische tests
Pract. Neurol 2007, 7: 158-171
Aanvullend onderzoek
• MR hersenen
• EEG
• EMG
• Labo
• ECG, holter
• Carotid sinus massage
• Tilt tafel
Besluit
1. Gangstoornissen en vallen zijn frequent bij
de ouderen
2. Geen “normaal” verouderingsverschijnsel
3. Typisch multifactorieel in deze populatie
4. Systematische aanpak wordt aanbevolen
5. Dit vormt de beste garantie voor
– optimale preventie
– verbeterde levenskwaliteit
Referenties
Artikels (1-10) :
1. Yogev-Seligmann G, Hausdorff JM, Giladi N. The role of executive function and attention in gait. Mov
Disord 2008;23:329-342; quiz 472.
2. Kannus P, Sievanen H, Palvanen M, Jarvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries
in elderly people. Lancet 2005;366:1885-1893.
3. Snijders AH, van de Warrenburg BP, Giladi N, Bloem BR. Neurological gait disorders in elderly people:
clinical approach and classification. Lancet Neurol 2007;6:63-74.
4. Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, et al. Cueing training in the home improves gait-related
mobility in Parkinson's disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:134-140.
5. Malm J, Eklund A. Idiopathic normal pressure hydrocephalus. Practical Neurology 2006;6:14-27.
6. Voermans NC, Snijders AH, Schoon Y, Bloem BR. Why old people fall (and how to stop them).
PRACTICAL NEUROLOGY 2007;7:158-171
7. Elmamoun M, Mulley G. Walking sticks and frames for patients with neurological disorders.
PRACTICAL NEUROLOGY 2007;7:24-31.
8. Arbogast SD, Alshekhlee A, Hussain Z, McNeeley K, Chelimsky TC. Hypotension unawareness in
profound orthostatic hypotension. Am J Med 2009;122:574-580.
9. Thijs RD, Bloem BR, van Dijk JG. Falls, faints, fits and funny turns. J Neurol 2009;256:155-167.
10. Brandt T, Strupp M. General vestibular testing. Clin Neurophysiol 2005;116:406-426.
Referenties
Boek:
1. Clinical disorders of balance, posture and gait. Second edition.
Edited by A. Bronstein, T. Brandt, M. Woollacott, J. Nutt. Arnold
Publishers.
Links
• http://www.cochrane.org/index0.htm
• http://www.merck.com/mrkshared/mmg/sec2/sec2.jsp (Mercks Manual chapters on falling)
• http://falls-and-bone-health.org.uk/ (Falls-and-bone-health group of the British Geriatrics Society)
• http://www.americangeriatrics.org/products/positionpapers/Falls.pdf (American Geriatric Association
with guidelines on falling)
• http://www.icservices.nhs.uk/datasets//pages/falls.asp (UK National Health Service, with NICE
guidelines (National Institute of Clinical Health and Effectiveness) and Older People NSF (National
Service Framework) guidelines)
• http://216.119.65.75/members/sig-IPTOP.cfm (American physical therapists on falling)
• http://www.mednwh.unimelb.edu.au/VFCC/VFCC_guidelines.htm (Victorian Falls Clinics
Collaboration with guidelines)
• http://www.mednwh.unimelb.edu.au/VFCC/VFCC_References.htm (Victorian Falls Clinics
Collaboration with references and abstracts)
• http://mqa.dhs.state.tx.us/qmweb/Falls.htm (Quality Matters Institute, a Geriatric Collaboration in
Texas, USA)
• http://www.profane.eu.org/phpBB2/faq.php?mode = falls (Prevention of Falls Network Europe
(ProFaNE). Offers a list of many assessment measures)
Pract. Neurol 2007, 7: 158-171