Medicamenteuze pijnbestrijding

NVMO 2002MHJ van den Beuken-van Everdingen

PIJN (IASP 1979)

‘Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of

die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging’

Pijn is au!

‘Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is. En het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat’

(McCaffery 1979)

Incidentie van pijn per type kanker

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Uit: Oxford Textbook of Palliative Medicine

Pijn bij kanker is totale pijn

Uit: Pain System 1992

Pijnfrequentie

• 20% 1 soort pijn

• 80% 2 of meer soorten pijn

• 33% meer dan 4 soorten pijn

WHO pijnladder

1 mild

Paracetamol

NSAID’s

Aspirine

2 moderate

Codeïne

Tramadol

Buprenorfine

3 severe

Morfine

Fentanyl

Methadon

Oxycodon

Hydromorfon

-1 -2 supraspinale analgesiespinale analgesieademhalingsdepressiecardiovasculaire depressiehypothermiediureseanti-diuresemisselijkheid en brakenobstipatie maagontlediging/zuursecretieeuforiedysforietolerantie/afhankelijkheidconvulsies/stress/shock

xx

xx

xx

x

xx

(x)(x)x

x

xx

x

(x)

x

(x)x

(x)x

(x)x

Fysiologische effecten van opioid receptor activatie

Opioiden en hun receptoren

‘mari’ NMDAmorfine A

1 + 2

(a) a

oxycodon A A

fentanyl A

1

a

methadon A A +

hydromorfon

A

tramadol a ++

Opioiden en hun receptoraffiniteit

Hoog buprenorfine

sufentanyl

fentanyl

methadon

morfine

pethidine

Laag tramadol

Opioiden en hun verdelingsvolume

Lipofiel fentanyl

methadon

morfine

oxycodon

Hydrofiel hydromorfon

Opioid rotatie? Redenen:

• Verbeteren analgesie

• Verminderen bijwerkingen

• Andere toedieningsroute

• Verbeteren compliance

Hoe roteren?

In verband met incomplete kruistolerantie:

equivalente 24-uurs dosering min 25-50%

Opioid gevoeligheid

type pijn gevoeligheid

somatischvisceraalneuropathischincident

+++++++++(+)grote inter-individuelevariabiliteit

Klassen adjuvante analgetica

• Tricyclische antidepressiva• Anti-epileptica• GABA-agonisten• Alfa-2-adrenerge agonisten• Benzodiazepines• Lokaal anaesthetica• NMDA-receptor antagonisten• Corticosteroïden• (Antibiotica)

Tricyclische antidepressiva

Door verhogen mono-amine concentratie in de afdalende mono-amine banen in de dorsale hoorn

Dosering ± 1/5 van effectieve dosis voor depressie, gemiddeld 50 mg/dag

Response tijd is 48 – 72 uur

Interactie met vele neurotransmitters: noradrenaline, acetyl-choline, histamine, serotonine, dopamine

Als één antidepressivum niet werkt heeft switchen geen zin

Anti-epileptica

Werken allemaal op verschillende wijze, wel allemaal stabilisatie membraan potentiaal

Effect binnen 2 dagen

Normale anticonvulsieve dosering nodig

Wanneer één anti-epilepticum niet werkt, wel zinvol andere te proberen

Mn. werkzaam bij schietende, stekende pijnen

NMDA-receptor antagonisten

NMDA(N-methyl-D-aspartaat) receptor is een van de receptoren voor de excitatoire neurotransmitter glutamaat

Belangrijke rol in neuroplasticiteit van ruggenmerg

Belangrijk in ontstaan van neuropathische pijn Kent ‘wind-up’ fenomeen

Conclusies

• opioiden blijven hoeksteen • roteren kan zeer zinvol zijn

• (tricyclische) antidepressiva en anti-epileptica zijn eerste keus bij neuropatische pijn

• NMDA-receptor antagonisten zijn de belofte