Post on 13-May-2015
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Off the cuff
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Dat was ooit letterlijk• Toen manchetten nog van papier waren• En inkt uitwasbaar• Maar over rampen heeft dat toch snel associaties
met• “daar gaan mijn kroketten”
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Wordt je daar nu niet depressief van?
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Als het niet zo treurig was• Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10
openstaan• Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het
spoor• “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Als het niet zo treurig was• Wie zoekt nu een gaslek met een aansteker• Wie maakt nu een pomp met brandbaar gangbaar
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Wat is een hypotheek• Iemand geld lenen• Om iets te kopen• Onder de veronderstelling
– (1) dat hij dat in 30 jaar kan terugbetalen– (2) dat wat hij koopt net zo veel waard is/blijft/wordt als zijn
schuld
• Wat is dan dus fout– Overwaarde hypotheken– Hypotheken op consumptiegoederen– Hypotheken op postzegels– Bonsussen geven voor het aantal VERKOCHTE
hypotheken
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Ramp?
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
AEX sinds 1952
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
-5
0
5
10
15
20
25
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
premie %
kapitaalmarktrente %
inflatie %
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1971 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006 2011
AEXindex
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
werkelijk
abpwet
werkelijke premie kapitaalmarktrente
abpwet en werkelijke rente
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Note: Financial Crisis is MissingOnrust in probleemwijken
Links extremisme
Landelijke black-out electriciteit
Rechts extremisme
IJzelZeer zware storm
Zware sneeuwstormBeïnvloeding aandelenmarkt
Overstromingen EDO, DR14
Moedwillige langdurige electriciteitsuitval
Nucleair incident
Overstroming Rijn-IJssel
Moedwillige verstoring electriciteit
Confrontatie extreem rechts - allochtonen
Moslim extremisme
Chemisch incident
Moedwillige verstoring gaslevering
Massapolarisatie
Criminele inmenging vitaal bedrijfsleven
Verstoring IP-netwerk (ICT)
Olie geopolitiek
Dierenrechtenextremisme
Politiek salafisme met geweld
Moedwillige ICT-uitval vitale sector
Dierenrechtenactivisme
Beïnvloeding openbaar bestuurHitte-droogte
Ernstige grieppandemieMilde grieppandemie
EnclavevormingNatuurbranden
Politiek salafisme
Beperkt Aanzienlijk Ernstig Zeer ernstig CatastrofaalZeer
on
waars
chijn
lijk O
nw
aars
chijn
lijk
Mog
elij
kZ
eer
waars
chijn
lijk
Waars
chijn
lijk
Schade
Kan
sNationale strategie risico beheersing
Zeer onwaarschijnlijk??
Zeer waarschijnlijk??
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
De grootste ramp
Eindigen als rapport van het OVV?
Hij heeft geen kleren aan
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Wat maakt een crisis een crisis• Niemand weet wat er gaande is• Er zijn te weinig mensen• Er zijn te weinig spullen• Wat er is doet het niet
– Of blijkt toch niet te werken
• Niemand weet wie er over gaat• Er zijn veel te veel betrokken
– En betrokken instanties
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Crisis is het uur van de waarheid• Kunnen hulpverleners hulp verlenen• Kunnen bestuurders besturen• Kunnen leiders leiden• Wie ben ik
Aeschylus
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Maar ook vaak• Kunnen de burgers voor zichzelf zorgen• Kun je zelf voor jezelf zorgen dus
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Tijd• Vaak is het een kwestie van tijd
– Om een koper te vinden– Om mensen en spullen te regelen– En de rommel op te ruimen
• Maar die heb je niet altijd– Dan ben je al failliet– Of dood
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
De crisisbeheersers van nu• Zijn niet
– De veiligheidsregios– Politiechefs– Ministers van binnenlandse zaken
• Maar wel– Ministers van financien– Directeuren van banken– Advocaten
• En even– Rutten
• Maar de volgende crisis is vast weer een gewone
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Zwarte zwaan
𝑃= lim𝑛→∞ 𝑥𝑛
0 ≤ 𝑥≤ 1
𝑃= 0 ∀ 𝑥< 1;𝑃= 1 𝑎𝑙𝑠 𝑥= 1
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Bayes
P(A|E) = P(E|A)*P(A)/{P(E|A)P(A) + P(E|A*)P(A*)}
P(A) = Probability of AP(A*) = Probability of NOT AP(A|E) = Probablity of A given E Prior
Posterior
Als de Prior 0 is, blijft de (subjectieve?) kans nu 0, wat de informatie ook is:Dat noemen we ook wel DENIAL
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
De vuurspuwende draak• Die hebben we nog niet gezien• Maar als hij bestaat• Komen we hem een keer tegen
• De vraag is: gaan we geld uitgeven om ons daartegen te beschermen
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Niet alles is makkelijk
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Dit kan dan meestal goed genoeg zijn
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Maar niet altijd
Als je op de maan wil landen is het wel handig als de maan en jij op dezelfde tijd op dezelfde plaats zijn en ongeveer met dezelfde snelheid bewegen
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Verkeerdbesluit
Verkeerdontwerp
Afwijkendecondities
VerkeerdeHandeling
VerkeerdeHandeling
VerkeerdeHandeling Ongeval
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Trigger
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Verkeerdbesluit
Verkeerdontwerp
Afwijkendecondities
VerkeerdeHandeling
VerkeerdeHandeling
VerkeerdeHandeling Ongeval
Hier is alle tijd om na te denken
Leren
Hier wordt meestaleerst de schuldige gezocht
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
3 december 1983• Vijf dagen nadat de afdeling EV was opgeheven• Bhopal:• 3000 – 7000 doden• 250000 gewonden• EV toch maar niet opheffen
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
ATSMA: Er zij een landelijk informatiesysteem voor BRZO bedrijven
Dat is er al een jaar of 20, maar wordt steeds weer wegbezuinigd
Toch is er nog steeds een register gevaarlijke bedrijven (BRZO) het bijhouden waarvan bij wet is verplicht
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Inmiddels opgeheven:Centrum voor externe veiligheidDirectie externe veiligheidAdviesraad Gevaarlijke Stoffen
AfgeschaftBrandeisen aan kroegenVergunningen voor koelinstallaties
UitgekleedInspectie VROM (nu IenMArbeidsinspectie (nu ISZW)
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .Volkskrant 11-10-2011
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
“I cannot imagine any circumstance in which a ship would perish. Modern ship building is past that stage” Was said in 1907 by Capt Edward J. Smith, who worked for the White Star Line. He would later become captain of the Titanic which sank in 1912.
Expert judgement
'These days, everything is much safer. It is easier to navigate thanks to modern technical instruments and the internet, If an error occurs, it is not so serious, because we are better prepared for possible complications. I enjoy moments when something unpredictable happens, when you can diverge a bit from standard procedures. It's a challenge to face, I enjoy it. I believe that with thorough preparation we are able to keep any situation under control.’’
(Schettino, interview December 2010, daily telegraph)
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je makkelijk praten.
Oftewel “met de wetenschap van toen….”
Maar de meeste wetenschap van NU is de wetenschap van TOEN
Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben
(gegokt en verloren)
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .33 Primary barrier
Cause Consequence
DELIVERIES
ProceduresEquipmentErgonomicsAvailabilityCompetenceCommunicationMotivationConflict-resolution
TASKSProvideUseMaintainMonitor
Latent failure
PreconditionActive failure
Cause
Incentive structure
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
AND
Motive
Means
Opportunity
O
HAZARD BARRIERS TARGET
M M
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Incentive structure
Incentive(Tendency to
take risk)
(lack of)Conflict
resolution
Risk taking is acclaimed (by
peers)
(measure of)Conflicting goals(tending to risk
taking)
Risk taking is paid
(lack of)Laws and
regulations
Immediate personal reward
towards risk
Risk taking is acclaimed (by
boss)
Expressed policy(tends towards
risk taking)
Immediate company profits
(lack of)Company
procedures
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
God straft niet onmiddellijk
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Oude kennis• Zit vaak in hoofden• Die met pensioen gaan• Of hun job roteren• We weten niet wat we weten• En dat kan heel lastig worden• Vooral als we iedereen boven de 40
afschrijven en iedereen boven de 50 er uit gooien
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
Incentives• Als je het voor het geld doet: begin dan een bank,
dat is veiliger voor je omgeving, je werknemers en voor jezelf– Koop wat CDS en of andere derivatives, misschien heb je
geluk– Of ga in het Casino spelen
• Als het je om “de zaak” gaat, doe dan je werk gewoon goed
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
En dus• Een woningcorporatie moet huizen bouwen• Een universiteit lesgeven en onderzoek doen• Een spaarbank en een pensioenfonds op de centen
letten• Een vervoerbedrijf vervoeren• Een postbedrijf postbezorgen• En gokkers kunnen dan naar een casino
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - . 40
Hulpverlener
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
En dan maakt de brandweer de binnenstad uit
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .
“collateral damage”
Masterclass IVW 07 - . . . | . | - .