Looptraining voor

Claudicatio Intermittens

Sandra Jansen, arts- onderzoeker

23-11-2018

2

Belangenverstrengeling spreker

(potentiële)

belangenverstrengelingGeen

Voor bijeenkomst mogelijk

relevante relaties met bedrijvenn.v.t.

• Sponsoring of onderzoeksgeld

• Honorarium of andere

(financiële) vergoeding

• Aandeelhouder

• Andere relatie, namelijk …

• Nee

• Nee

• Nee

• Nee

3

4

Inhoud

• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?

• Diagnostiek

• Stepped Care Model

• Risicofactoren

• Looptherapie

• Invasieve behandeling

5

Perifeer Arterieel Vaatlijden

Uitingen van atherosclerose in de arteriën

vanaf de aortabifurcatie

6

Epidemiologie

Wereldwijde prevalentie > 200 miljoen

Prevalentie stijgt sterk met de leeftijd

> ca. 85.000 bij 55-plussers (NL)

Premature atherosclerose < 50 jaar

vaker presentatie met kritieke ischemie

slechtere prognose

7

Atherosclerose

Intima

Media

Externa

8

Atherosclerose

chronisch beloop en/of acuut moment

plaqueruptuur leidt tot trombose en occlusie

> CVA, myocardinfarct, koud been

9

Atherosclerose = SYSTEEMZIEKTE

10

Classificatie PAV

11

Claudicatio Intermittens

Meest voorkomende symptoom PAV

Claudicare = hinken, mank lopen

Pijn, kramp of ongemak in de benen tijdens lopen,

verlicht door rust

‘etalagebenen’

12

Claudicatio Intermittens

Bil en heup: aortoiliacaal

Dij: aortoiliacaal of a. fem. communis

Bovenste 2/3e van kuit: a. fem. superficialis

Onderste 1/3e van kuit: a. poplitea

Voet: a. tibialis of a. peroneus

13

Claudicatio Intermittens

70-80% stabiele claudicatio

10-20% progressie

1-3% grote amputatie binnen 5 jaar

20% mortaliteit binnen 5 jaar

30% non-fataal event binnen 5 jaar

14

Mortaliteit PAV <> gezond

Asymptomatic PAD

20-50%

Atypical

leg pain

40-50%

Classic claudication

10-35%

Threatened limb

1-2%

1 year outcomes

Alive with

two limbs

50%

Amputation

25%

Cardiovascular mortality

25%

ACC/AHA 2005

Clinical presentation of PAD

in patients ≥50 years of age

Disease evolutionAsymptomatic disease Death

16

5-jaars all-cause mortality

17

Inhoud

• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?

• Diagnostiek

• Stepped Care Model

• Risicofactoren

• Looptherapie

• Invasieve behandeling

18

Anamnese

• Aard van de klachten

– trekt weg met rust

– rustpijn

• Relatie met inspanning

– opstartpijn / stijfheid

• Progressief

• Houdingsonafhankelijk

– dd neurogene claudicatio

19

Anamnese

• Locatie klachten

• Enkelzijdig of beiderzijds

• Nachtpijn

– bengelen van de benen

– zittend slapen

• Mate van invalidering

• Risicofactoren

• Medicatie

• Comorbiditeiten

20

Lichamelijk onderzoek

• Trofische stoornissen

• Wondjes

• Palpatie

– pulsaties AFC / APOP / ATP / ADP

– motoriek & sensibiliteit

– temperatuur + capillary refill

21

Diagnose

Indien bij anamnese + LO géén enkele aanwijzing voor PAV wordt gevonden kan deze

diagnose met grote zekerheid worden uitgesloten!

LET OPBij aanwijzingen voor PAV altijd

de diagnose bevestigen met een Enkel-Arm Index (EAI)

22

Enkel Arm Index (EAI)

23

Enkel Arm Index (EAI)

EAI < 0,8 of gemiddelde van 3 bepalingen < 0,9

PAV vrijwel zeker

EAI tussen 0,9 en 1,0 PAV niet voldoende zeker

EAI > 1,1 of gemiddelde van 3 bepalingen > 1,0

PAV vrijwel uitgesloten

EAI > 1,5 Afwijkend (meetfout, rekenfout, diabetici)

24

Enkel Arm Index

EAI na inspanning

• Loopband (pijnvrij + maximaal)

↓ > 30mmHg enkeldruk

↓ > 20% EAI

Teendrukmeting indien EAI > 1.40

• Monckeberg sclerose (calcificatie tunica media) o.a. vaker bij diabetes en ernstig nierfalen

• TAI < 0,75 suggestief voor PAV

• Teendruk < 30mmHg = slechte wondgenezing

25

Beeldvorming

• = aanvullende diagnostiek

• Indicatie voor invasieve behandeling

• Lokaliseren + kwantificeren stenose

Duplex onderzoek

• Duplex = echografie + colour doppler ◊

• Stroomsnelheid meten vóór en na stenose

• Voordelen: non-invasief, relatief goedkoop

• Nadelen:

langdurig onderzoek

onderzoeker afhankelijk (leercurve)

Duplex onderzoek

• Stenose = significant als >50% ↓ diameter

• Dan pas ↓ flow en druk distaal v/d stenose

• PSV-ratio (peak systolic velocity) > 2,5

MRA

• MR – angiografie: magnetisch veld & iv contrast

• Voordelen:

non-invasief

geen röntgenstraling

• Nadelen:

langdurig onderzoek

relatief duur

geen calcificaties / stalen stents

CTA

• CT – angiografie: röntgenstraling, iv contrast

• Voordelen:

non-invasief

kortdurend onderzoek

3D reconstructie mogelijk ◊

• Nadelen:

stralenbelasting

nefrotoxisch

relatief duur onderzoek

Diagnostische waarde bij PAV

SENSITIVITEIT SPECIFICITEIT

MRA 95% 95%

CTA* 96% 94-98%

DUPLEX* 85 - 90% >95%

ESC PAD Guideline 2017

*Stenose > 50%

Digital Substraction Angiography

• Angiografie: katheter met arterieel contrast

• Voorheen gouden standaard

• Voordelen:

‘live’ beeld tijdens procedure

direct plaatsen stent

• Nadelen:

invasief

langdurend onderzoek

duur

32

Inhoud

• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?

• Diagnostiek

• Stepped Care Model

• Risicofactoren

• Looptherapie

• Invasieve behandeling

33

Behandeldoelen

1. Reductie van cardiovasculaire mortaliteit en

morbiditeit

2. Verbetering van claudicatio

symptomen (loopafstand en kwaliteit van leven)

MedicatieLeefstijlbegeleiding

LooptherapieInterventie

34

Looptherapie of interventie?

Alle (inter)nationale richtlijnen adviseren looptherapie als primaire behandeling,

maar waarom?

35

Looptherapie of interventie?

Een interventie helpt iemand meteen, maar…

• Is dit voordelig op de lange termijn?

• En het andere been?

• Aandacht voor leefstijl?

• Inspanningscapaciteit, cardiopulmonaire fitheid,

balans/valpreventie?

36

Looptherapie vs endovasculair

Géén voordelen van endovasculaire behandeling!

Drie recente reviews over combinatietherapie

1. Betere resultaten na combinatietherapie

2. Slechts 1 studie toont voordeel combinatie

3. Alleen (mogelijk) voordeel op korte termijn

1JACC 2017 Pandey; 2Cochrane 2018 Fakhry; 3J Cardiovasc Surg 2018 Klaphake

Invasief = hoger risico op complicaties

Invasief = méér procedures

Br J Surg 2013 Fakhry

EJVES 2017 Hageman

37 x €29,50

= €1091,50

€8000 -

€11.000

Looptherapie vs endovasculair

EJVES 2017 Hageman

Gemiddelde kosten per patiënt

EJVES 2014 Fokkenrood

EJVES 2017 Hageman

€-

€2.000

€4.000

€6.000

€8.000

2009 2011

Fysiotherapeut

Arts

€ 3.4 miljoen

besparing/ jaar

in NL

-6%, p = 0.020

€ 7,300 € 6,885

* Mean costs of IC treatment in 2009 were updated to 2011 levels using the Dutch inflation index (http://statline.cbs.nl)

Gemiddelde kosten per patiënt

Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med 2002; 347:1941-51.

Veiligheid

INITIËLE BEHANDELING VAN CLAUDICATIO INTERMITTENS:

• CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (HA)

• GESUPERVISEERDE LOOPTHERAPIE (FT)

• BIJ FALEN LOOPTHERAPIE VASCULAIRE INTERVENTIE (VCH)

INITIELE BEHANDELING VAN KRITIEKE ISCHEMIE:

• CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT (HA)

• VASCULAIRE INTERVENTIE (VCH)

• EVT. AANGEVULD MET GESUPERVISEERDE LOOPTHERAPIE (FT)

Evaluatie na 3-6 maanden

Conservatieve behandeling

• CVRM (medicatie)• Leefstijl

GLTDiagnose

Vaatchirurg/huisarts Vaatchirurg/huisarts

1. Fokkenrood et al. 2015

• Gesuperviseerde looptherapie

• Medicatie compliance• Leefstijlbegeleiding

STEPPED CARE MODEL

Fysiotherapeut

Operatieve behandeling

Percutane behandeling

GLT

Vaatchirurg/radioloog

Vaatchirurg

Fysiotherapeut

43

Inhoud

• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?

• Diagnostiek

• Stepped Care Model

• Risicofactoren

• Looptherapie

• Invasieve behandeling

Leeftijd

Geslacht

Etniciteit

Familiegeschiedenis en genetische invloeden

Homocysteïnemie

Atherosclerose

?Circulation 2015 PAD epidemiology

Risicofactoren PAV

Roken

Hypertensie

Hyperglykemie

Hypercholesterolemie

Obesitas

Fysieke inactiviteit

Modificeerbare risicofactoren

46

Diabetes mellitus

2-4x verhoogd risico op PAV

Erger / langer bestaand = sterkere relatie

Sterke verergering PAV

35% kans op acuut ischemisch been (versus 19%)

21% kans op amputatie (versus 3%)

Rozanski – Behavioral cardiology, J Am Coll Cardiol

2014

Psychosociale risicofactoren

Rozanski – Behavioral cardiology, J Am Coll Cardiol

2014

Belang aanpak risicofactoren

Modificeerbare risicofactoren

belangrijkste oorzaak

niet-overdraagbare chronische ziekten

50

Cardiovasculair risico management

Standaard voor ALLE patiënten met PAV

= BEST MEDICAL TREATMENT

• Leefstijl• Behandeling hypertensie en/of diabetes mellitus• Cholesterolverlager (statine)• Trombocytenaggregatieremmer (ascal, clopidogrel)

51

Cholesterolverlaging

Vermindert kans op ontstaan PAV, remt voortgang

Vermindert de kans op cardiovasculaire complicaties

25% reductie in vasculaire events (MI, CVA, sterfte)

bij standaard voorschrijven statine!

Dus: iedere patiënt met PAV een statine!

52

Inhoud

• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?

• Diagnostiek

• Stepped Care Model

• Risicofactoren

• Looptherapie

• Invasieve behandeling

53

Looptherapie is niet nieuw

About intermittent walking and nerve

disturbances due to vascular disease

- Deutsche Zeitschrift Für Nervenheilkunde

Effect of daily muscular exercise in

patients with intermittent claudication

-The Lancet

Erb 1898

1966

54

Typen of looptherapie

Walking advice (WA)

Home-based exercise therapy (HBET)

Supervised exercise therapy (SET)

55

Waarom supervisie?

WA vs. SET

Hageman et al – Cochrane 2017

Supervisie werkt!

Maximal walking distance +210 meters

ten voordele van GLT na 3 maanden

HBET vs. SET

Supervisie werkt!

Hageman et al – Cochrane 2017

Maximal walking distance +120 meters

ten voordele van GLT na 3 maanden

Supervised vs. unsupervised

“Supervised exercise therapy shows statistically significant improvement

compared with unsupervisedexercise therapy regimens”

Hageman et al – Cochrane 2017

59

Doelen van GLT

Terugkrijgen fysieke capaciteit

Participeren in eigen omgeving (gepersonaliseerd)

Cardiovasculair risicomanagement

> leefstijlverandering = duurzaam

Zelfmanagement

Kwaliteit van leven verbeteren

Fase Frequentie Duur Sessies

Start 3x / week 4 weken 12

Training 1-2 / week 8 weken 8-16

Onderhoud 1-2 / maand 40 weken 9-18

KNGF guidelines

Structuur van GLT

Cochrane 2014 Lauret

Alternatieven GLT

62

Evaluatie

Functional (or pain free) walking distance

Maximal walking distance

Quality of Life questionnaire

Controle bij verwijzend specialisme

63

Veiligheid GLT

2015 review of literature

8 adverse events on 82.725 training hours

No routine cardiac screening

Gommans et al – J Vascular Surgery 2015

64

ClaudicatioNet

Opgericht in 2011

2000 fysiotherapeuten

10-15.000 patiënten per jaar

65

ClaudicatioNet

3-jarig specialisatie programma

3-daagse cursus motivational interviewing

Leefstijl (incl. stoppen met roken)

Jaarcongressen

Up-to-date portfolio’s

Actieve participatie

Digitaal verwijssysteem

71

Inhoud

• Wat is perifeer arterieel vaatlijden?

• Diagnostiek

• Stepped Care Model

• Risicofactoren

• Looptherapie

• Invasieve behandeling

72

Type interventie

Endovasculair

Interventieradioloog of vaatchirurg

‘dotter’, ballon, stent

Operatief

Endarteriëctomie of bypass chirurgie

73

Endovasculair

74

Endarteriëctomie

75

Bypass chirurgie

76

Bypass chirurgie

77

Bypass chirurgie

DANK U