Janna WarendorfCo-assistent Chirurgie

02-11-2012

SEH: acute buikpijn, braken misselijkheid VG: amputatie been na ongeval, COPD Med: omeprazol, cannabis,

methadon,meloxicam Pijnlijke vrouw, drukpijn epigastrio en linker

kwadrant, levendige peristaltiek T37.4, p60, 127/75, ah15/min

X-thorax: geen vrij lucht X-BOZ: feacale verontreiniging Echo: Geen afwijkingen CT-abdomen: beeld passend bij

maagperforatie

Verdenking afgedekte maagperforatie bij NSAID gebruik

Goede kliniek, klachten namen vrij snel af.

Conservatief ivm goede kliniek

Pantozol iv Vloeibaar dieet Na drie dagen over op oraal pantozol

Ontslag in goede conditie Feacestest H. pylorii

Mortaliteit tussen de 10-27% (23% gemiddeld)

Klassieke presentatie: acute pijn epigastrio, stil zitten, uitsralend naar schouderbladen.

LO: geprikkelde buik X-thorax/BOZ: vrij lucht in buikholte

Systematic Review of the Epidemiology of Complicated Peptic Ulcer Disease: Incidence, Recurrence, Risk Factors and Mortality. 2011

James Y. Laua Joseph Sungb Catherine Hillc Catherine Hendersonc Colin W. Howdend David C. Metze

Defect van het slijmvlies met lokale ontsteking reikend tot in de submucosa

Ontstaat door verstoring van het beschermingsmechanisme van het slijmvlies tegen maagzuur.

Complicaties: bloeding, perforatie, obstructie

Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam pysician 2007

Helicobacter pylorii infectie (48%) NSAID gebruik (24%) Roken (23%) Andere medicatie (oa corticosteroiden, KCL) Chemotherapy ( 5-fluorouracil) Stress (twijfelachtig) Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndrome) Ernstige chronische ziekte (sepsis, brandwonden)

Multifactorieel!!

(partiële) Gastrectomie Vagotomie+pyloroplastiek (gemodificeerde) Graham’s patch

(1939) Overhechten Laparoscopisch

overhechten/omentum patch (1990)

Mortaliteit 5%

PPI iv Iv vullen Niets per os Maaghevel Breedspectrum AB (cefazolin,

metronidazol) Monitoring (elk half uur)

Diagnostiek H. Pylorii Gastroscopie

P: patiënten met geperforeerd ulcus pepticum

I: conservatief beleid C: chirurgische interventie O: mortaliteit, morbiditeit, lange

termijn uitkomsten zoals recidief ulcus of complicatie

Perforated peptic ulcer (Mesh)

98 resultaten

1 RCT

RCT 83 patienten. 40 conservatie, 43 laparotomisch herstel (sluiten+patch,

sluiten +vagotomie, antrectomie) Bij geen klinische respons binnen 12 uur OK 11 (28 %) geen klinische respons na 12 uur (wv 2 maag carcinoom, 1

geperforeerd sigmoid carcinoom) 1 van de operatieve maag carcinoom Mortaliteit 5% in beide groepen Morbiditeit 40% chirurgische groep, 50% conservatieve. (infectie, DC,

nierfalen) Verblijf in ziekenhuis 35% langer in conservatieve groep. Patienten >70 reageerden minder op conservatieve behandeling (P<0,05)

<40 jaar: 100% respons40-70 jaar: 80% respons>70 jaar: 30%

Conservatief vs Operatief: RCTConservatief vs Operatief: RCT

Croft NEJM 1989

Chirurgie

(N=43)

Conservatief

(N=40)

Abces

Longontsteking

Wondinfectie

Nierfalen

Overleden

Alsnog operatie

2

12

2

0

2 (5%)

0

6

7

1

3

2 (5%)

11

Opnameduur 7.8 12

Ann Chir. 2004 Dec;129(10):578-82.Non operative treatment for perforated peptic ulcer: results of a

prospective study.Songne B, Jean F, Foulatier O, Khalil H, Scotté M.

Prospectieve trial 82 patienten (1990 and 2000) 44 (56%) conservatief: maaghevel, iv

H2-blockers of PPI 38 geen verbetering over 24 uur

operatief: overhechten, partieele gastrectomie

Mortaliteit 1%

Retrospectieve studie:

200 patienten Mortaliteit: 11% versus 20% 21 geen respons, alsnog operatie

Weinig onderzoek, maar 1 RCT Conservatief beleid goede optie bij

hemodynamisch stabiele patient <70 jr

Langere opnameduur bij conservatief Alsnog operatie nodig bij 28%

(vertraging)

Maar 1 RCT Operatief snel resultaat en blijvend resultaat. Conservatief nog steeds ulcus H. pylori eradicatie,

NSAID stop, operatie? Langere duur voor operatie geassocieerd met hogere

mortaliteit (7-8x) en complicaties (3x) Optie: controle foto met waterig contrast, bij geen

lek conservatief 50% maagperforaties al afgedekt bij presentatie in

ziekenhuis Met eradicatie en zuurremming goede lange termijn

resultaten Laparoscopisch gelijke resultaten als open chirurgisch

Ann Surg. 1994 August; 220(2): 168–175.Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcerC Svanes, R T

Lie, K Svanes, S A Lie, and O SøreideTaylor 1946, Rosoff Sr. Ann Surg. 1979, Donovan  AJ,  Ann Surg. 1979

Terug op SEH na 2 weken: diarree waterdun,

Analyse interne: H. Pylori onderzoek: negatief, evenals Shigella, Salmonella, Yersinia en Campylobacter.

Echografie: geen galstenen CT: geen tekenen maagperforatie.

Vrij lucht was mogelijk bulbus duodeni.