Post on 13-May-2015
Gedecentraliseerd ForumLeuven 25-27 oktober 2013
Tonnie SteemanAlgemeen directeur CM regio Mechelen-Turnhout
I- Historiek Z.I.V en ZiekenfondsII- Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid
II.1 Sectoren /aandeelII.2 Principes III.3 Budget
III- Organisatie en terugbetalingIII.1 Akkoorden III.2 OvereenkomstenIII.3 Specifieke bescherming III.4 P.A.O. - Invaliditeit
IV- Knelpunten - oplossingenV- Vlinderakkoord
I. HistoriekZ.I.V. en Ziekenfonds
-Vanaf 1850 : eerste mutualistische initiatieven 1) dagelijkse vergoeding bij ziekte-ongeval 2) Medisch-farmaceutische dienst 3) Begrafenisvergoeding
- Ziekenfonds wet 1894
- 1903 : “Landsbond der Kristelijke Verenigingen van Onderlinge bijstand” van België
- Na W.O. II : verplichting ziekteverzekering
Geen tariefzekerheid.
- 1963 : - Z.I.V. – wet - Akkoorden / overeenkomsten
- Wet 6 augustus 1990
II. Situering Z.I.V. binnen de Sociale Zekerheid
• Werknemers
– 6 sectoren : • Kinderbijslag (RKW)• Werkloosheidsuitkering (RVA)• Pensioenen (RVP)• Ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)• Arbeidsongevallen (FAO)• Beroepsziekten (FBZ)• [Jaarlijkse vakantie (RJV)]
– Inning : RSZ
II.1 AANDEEL VERSCHILLENDE TAKKEN IN DE SOCIALE ZEKERHEID (werknemers)
1980 2008 2010
Gezondheidszorg 24,55 34,33 37,74
Prim. AO en Invaliditeit 5,45 8,12 8,27
R.V.A. 17,16 17,51 16,10
Pensioenen 36,68 31,86 30,13
Kinderbijslag 13,41 7,49 6,89
Beroepsziekten 1,74 0,63 0,49
Arbeidsongevallen 0,99 0,40 0,35
Uitgaven gezondheidszorg
- 10% B. B. P. (37 miljard € - 370 miljard €)
- Budget Z.I.V. 2013 = 26,5 miljard €
2000 2010 2011
- Sociale bijdragen : 71,1 % 60,7 % 59,4 %
- Staatstoelagen : 13,9 % 13,8 % 13,6 %
- Altern. Financiering : 8,4 % 19,7 % 21,4 %
- Andere : 6,6 % 5,8 % 5,5 %
Sinds 1995 : globaal financieel beheer = financiering volgens behoeften
II 2. Principes
-Verzekeringssysteem
-Fiscaal systeem
II.2 Principes • Verzekering
– Bijdragen
– Principe van proportionaliteit
• Solidariteit
– Een sociale verzekering
– Twee soorten van solidariteit
» horizontaal» verticaal
Verzekering
•Verplichte betaling van bijdrage wanneer je geld verdient
•Bijdragebetaling geeft recht op uitkering of tegemoetkoming
•Hoe hoger je inkomen, hoe hoger je bijdrage, hoe hoger je uitkering
•Actieven betalen voor niet-actieven
•Wie meer verdient, betaalt meer
•Iemand met personen ten laste = hogere uitkering
•Onze sociale zekerheid herverdeelt
Solidariteit
II.3 Budget
» geneesheren» tandartsen» verpleegkundigen» ...
Alg. Raad RIZIV
Verzekeringscomité
CBC
Dienst geneeskundige verzorging erkenningsraden
College Geneesh-Dir
Wetenschapp Raad
Akkoorden en ov Comm
Technische Raad
Profielen Commissie
III. Organisatie en terugbetaling : structuur
• Verzekeringstegemoetkoming :• gemiddeld 75%
• Remgeld : gemiddeld 25%
• Betalingswijze :
– Contant– (Sociale) Derde betaler
Gezondheidszorg : terugbetaling
Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de dokter moet?
• Hoeveel betaal je?
• Tussen artsen en ziekenfondsen bestaan er akkoorden ivmterugbetalingstarieven
• Geconventioneerde ↔niet-geconventioneerdeartsen
Hoeveel krijg je terug?
• Alle erkende prestaties zijn samengebracht in een lijst: de ‘nomenclatuur’ (= lijst met codenummers)
• Dat nomenclatuurnummer bepaalt de terugbetaling
Concreet voorbeeld 1
1- Geconventioneerde artsen / tandartsen(100) – (75) = 25(tarief) – (terugbetaling) = remgeld
2- Niet geconventioneerde artsen / tandartsen(150) – (75) = 75(geen tarief) – (terugbetaling) = remgeld + supplement
Akkoorden - Overeenkomsten
Concreet voorbeeld 2 :
Geconventioneerde paramedici : 100 – 75 = 25
Niet-geconventioneerde paramedici :
100 – 75 (x 75%) = 44
56
Inhoud conventie
-Tarieven-Voorwaarden tijd/plaats-Verplaatsingskosten-Boeteclausule-Sociaal statuut-Duurtijd-Geen kwaliteitscriteria
Toenemende deconventionering
% aanvaard in 2011
Dermatologie 33,65
Esthetische chirurgie 38,80
Ophtalmologie 45,35
Gynecologie 49,30
Stomatologie 59,21
Orthopedie 63,53
Radiologie 64,48
Urologie 67,92
N.K.O. 68,91
Specifieke situaties
Medische huizen
- Derde betalingsregeling
- Huisarts, kinesist, verpleegkundige
Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar het ziekenhuis moet?
Kostprijs is afhankelijk van:
• Keuze ziekenhuis
• Keuze van type kamer– Geen supplement in een gemeenschappelijke kamer– Supplement in een 1-persoonskamer (vrij) en 2PK (beperkt)
• Keuze van arts (ereloonsupplementen afhankelijk van kamerkeuze en conventie)
• Type van de ingreep
• Duur van het verblijf
• Categorie van geneesmiddelen (A tot D)
– Levensnoodzakelijke geneesmiddelen = volledige terugbetaling
– Nuttigen geneesmiddelen = gedeeltelijke terugbetaling
– Niet terugbetaalbare geneesmiddelen = geen terugbetaling
• Generische geneesmiddelen
• Bij de apotheker betaal je enkel het remgeld
Wat betaalt de ziekteverzekering terug als je naar de apotheker moet?
III. 3. Specifieke bescherming
Chronisch zieken Bijzonder Solidariteitsfonds VT / OMNIO MAF
Maatregelen chronische zieken
Zorgforfait Incontinentieforfait Palliatief forfait PVS-forfait Actief verbandmiddel Paracetamol Kunsttranen / ooggel Coeliakiepatiënten Zorgtrajecten
- Nierinsufficiëntie- Diabetes
-Prestaties buiten nomenclatuur
-Zeldzame, ernstige aandoeningen
-Bevoegdheid College Geneesheer - Directeurs
Bijzonder Solidariteitsfonds
• Twee toegangswegen :– ‘klassieke verhoogde tegemoetkoming’
(in de volksmond : WIGW-statuut)– Omnio-statuut
• Principe : wie een laag inkomen heeft, moet minder remgeld betalen (krijgt dus een grotere terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen)
Verhoogde tegemoetkoming
• (opnieuw) Twee toegangswegen :1.a. met inkomensonderzoek : voor personen met specifieke
hoedanigheid moet het ziekenfonds een inkomensonderzoek doen* Hoedanigheden die in aanmerking komen : vb. gepensioneerde, invalide, langdurig werkloos, weduwe…* Grensbedrag : 16 306,33 euro, verhoogd met 3018,74 euro/ptl of partner
1.b. zonder inkomensonderzoek : voor personen waarvoor een andere instelling al een inkomensonderzoek deed vb OCMW kende 3 maand leefloon toe ; er wordt een integratietegemoetkoming voor gehandicapten betaald…
• Gezinsnotie : gerechtigde + partner + hun ptl’s
Klassieke Verhoogte Tegemoetkoming (VT)
• Is in 2007 in voege getreden als aanvulling op Klassieke VT
• Voor omnio is geen specifieke hoedanigheid nodig
• Mechanisme :– Wie in 2012 omnio aanvraagt, moet aantonen dat het
inkomen van zijn rijksregistergezin in 2011 lager was dan het grensbedrag
– Grensbedrag voor aanvragen in 2012 (dus inkomen 2011) : 15 606,71 euro + 2889,22 euro/bijkomend rijksregistergezinslid
OMNIO
MAF =
Voor elk gezin wordt jaarlijks het totaal aan remgelden geplafonneerd.
Het plafond wordt vastgelegd in functie van het inkomen.
Eens het plafond bereikt, moet dat gezin tot het einde van dat jaar geen remgelden meer betalen.
Maximumfactuur
- Sociale MAFWIGW’s, gehandicapten, leefloners,…Remgeldplafond : 450 euro (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking)Gezin : rechthebbende + partner + personen te hunnen laste
-Inkomende MAF5 remgeldplafonds (opgelet : supplementen en sommige remgelden komen niet in aanmerking) naargelang netto jaarinkomenGezin : in principe rijksregister (alle personen onder één dak)
De inkomenscategorieën
Refertebedragen - MAF-jaar 2012
Gezin zonder gezinslid met
chronische ziektekosten Gezin met tenminste 1 gezinslid met
chronische ziektekosten
Inkomen Categorie Remgeldplafond Categorie Remgeldplafond
van 0 tot 17.039,73 B 450,00 M 350,00
van 17.039,74 tot 26.195,40 C 650,00 N 550,00
van 26.195,41 tot 35.351,10 D 1.000,00 O 900,00
van 35.351,11 tot 44.125,29 E 1.400,00 P 1.300,00
vanaf 44.125,30 F 1.800,00 Q 1.700,00
Overzicht remgeldplafonds
Basisrecht Remgeldplafond
Sociale MAF 450 euro
Kinderen < 19 jaar 650 euro
Kinderen met KB+ 450 euro
Inkomen cat. B 450 euro
Inkomen cat. C 650 euro
Inkomen cat. D 1000 euro
Inkomen cat. E 1400 euro
Inkomen cat. F 1800 euro
Primaire arbeidsongeschiktheid– <1 jaar– Rol adviserend geneesheer !
Invaliditeit– >1 jaar– Gevolgen hoogte uitkeringenUitgaven 2011 : 5,3 miljard €
III.4 P.A.O. – Invaliditeit
• Ziekenfondsen berekenen de uitkering (primaire arbeidsongeschiktheid, invaliditeit en moederschap) en betalen uit aan hun leden
• De zeer ingewikkelde reglementering zorgt voor problemen van fraude, onterechte uitkeringen en terugvordering
• Het RIZIV, de Controledienst voor de Ziekenfondsen en het Rekenhof controleren de ziekenfondsen
• De uitgaven voor uitkeringen bedragen in 2011 5,3 miljard euro
• Een ernstig probleem van sterke uitgavengroei, vooral de laatste jaren
• De oorzaken van dit probleem zijn:– Veroudering van de werknemers– Pensioenleeftijd bij vrouwen op 65 jaar ipv 60– Versterkte activering van werklozen
• Mogelijke remedies – Betere organisatie…– Betere fraudebestrijding…
• Voldoende middelen1. Technologie2. Vergrijzing
• Kwaliteit en efficiëntie• Nieuwe ziekten en vooral meer chronisch zieken• Nieuwe generatie zorgverleners: beter evenwicht
beroep/privé• Vereenvoudiging en informatisering administratie• EU-regels voor markt en concurrentie• Risico’s: - 2-snelheden geneeskunde
IV- Knelpunten - oplossing
• Meer preventie
• Eerste lijn (eGMD, echte echelonnering, logistieke ondersteuning HA….)
• Meer geïntegreerde gezondheidszorg
• Klinische richtlijnen
• Evaluatie nieuwe medische technologie (KCE, IMTA)
• Aanbodbeheersing (ziekenhuizen, apparatuur,…)
• Meer kostenbewustzijn bij verzekerde en zorgverlener
Oplossingen ?
• 01.12 : Regeerakkoord na meer dan 540 dagen onderhandelen …
• Impact voor de ziekenfondsen 1.1. Communautarisering materies
«gezondheidzorg» voor 16% van totaal RIZIV-budget
1.2. Lagere groeinorm : daling van 4,5 % naar 2 % in 2013 en 3 % in 2014
1.3. Bevriezing van de administratiekosten van de ziekenfondsen
V- Vlinderakkoord
Gedeeltelijke communautarisering gezondheidszorg
• Gebrek aan coherentie en coördinatie: zorgcontinuüm, conversie acute ziekenhuisbedden, meerdere financierende overheden ,…
• Onderfinanciering en privatisering: groeinorm van de overgedragen budgetten volgt de evolutie van de behoeften niet
• Minder toegankelijkheid : quid tussenkomst MAF voor «overgeheveld » persoonlijk aandeel van de patiënt, verschillende loonvoorwaarden, …
• Beheer is zeer complex en duur : minder schaalvoordelen, versnippering van expertise, niet- homogene spreiding van de instellingen ,…
• Verlies van kwaliteit en excellentie: optimale behandeling van zware, zeldzame patologieën?
Vijf grote risico’s
• Beheer: paritair overleg of staatsmodel•Aanpak en globaal beheer van alle
zorgsectoren•Samenhang en samenwerking tussen :
–Federale overheid enGemeenschappen en Gewesten
–Gemeenschappen en Gewesten•Vereenvoudiging en rationalisering
• Realistische kostprijs voor administratief beheer
Bepalende politieke keuzen
Wat betreft de ziekte- en invaliditeitsverzekering behoort u nu tot de 5% best geïnformeerde Belgen !!!
Vragen …..