Cardiovasculair risicomanagement bij antipsychotica gebruik

Julian Hulst

Nurse practitioner somatiek in de GGZ i.o.

November 2008

 J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

agenda

Onderzoek Vragen Discussie

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Aanleiding

Patiënten met schizofrenie leven 15-30 jaar korter. Belangrijkste oorzaak: hart- en vaatziekten.

Vaak (30%) gewichtstoename en metabole stoornissen bij a-typische antipsychotica.

Screening en poli Metabole stoornissen Disease Management Schizofrenie.

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

An Inconvenient TruthBy Wim van Oven

probleemstelling

Verandering van medicatie en leefstijl is vaak niet haalbaar. De poli richt zich dan op best te beïnvloeden risicofactoren.

Effectiviteit van farmacologische behandeling verstoord vetspectrum bij schizofrenie is nog onbekend.

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

doelstelling

Bijdragen aan kennis omtrent

cardiovasculair risicomanagement bij

patiënten met schizofrenie.

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

vraagstelling

Verlagen statines ook voor patiënten met

dyslipidemie en schizofrenie, behandeld

met antipsychotica, het cardiovasculair

risico?

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Deelvragen 1

Hoe zag het cardiovasculaire risicoprofiel van behandelde patiënten er uit?

Wat was de verandering van het vetspectrum na behandeling met statines?

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Deelvragen 2

Hoeveel van de patiënten bereikten de streefwaarden?

Wat zijn de veranderingen in het berekend cardiovasculair risico?

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Methode Retrospectief dossieronderzoek van poli

metabole stoornissen 2004-2007

Kwantitatief: metingen en schatting van risicoreductie.

Dataverzameling: brieven poli, vik-formulieren, database, lab, apotheek, epd.

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Onderzoeksgroep

Patiënten van Disease management Schizofrenie Noord Drenthe

Doorverwezen en behandeld met statines op de poli metabole stoornissen

Ingesteld op antipsychotica, switch en/of leefstijlinterventie niet voldoende of niet mogelijk.

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

samenvattend Gebruikers van antipsychotica lijden vaker

aan HVZ en diabetes. Zij worden daarom in Assen gescreend en zo

nodig naar de poli verwezen. De effectiviteit van behandeling bij de

doelgroep is nog onbekend. Eén interventie is behandeling met statines,

dit werd retrospectief geëvalueerd.

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Resultaten

Van 98 bezoekers van de poli werden 53 ingesteld op statines 9 onbekend

Van 52 is een 2e labmeting na 3 maanden tot 1 jaar verricht.

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Profiel van de onderzoeksgroep

40 mannen en 13 vrouwen Gemiddelde leeftijd 47 jaar Gemiddeld gewicht 93 kg Gemiddelde BMI 30 83% had overgewicht, 45% ernstig Vrouwen meer overgewicht. 70% rokers Gemiddelde bloeddruk 131/85 mm Hg

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Verdeling van antipsychotica

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Lipiden op baselineLipidenspectrum Totaal

(n=53)Mannen ( n=40)

Vrouwen ( n=13)

Ref.waarden

TotaalcholesterolIn mmol/l

6,9 7,0 6,6 3,0-6,4

Triglyceride gem.In mmol/l

3,8 4,3 2,3 0,6-2,2

HDL gem.In mmol/l

1,04 0,99 1,2 0,9-1,5

LDL gem.In mmol/l

4,7 4,8 4,5 <3,6

Ratio Ch/HDL gem. 7,1 7,4 6 <7

LDL≥2,5Of Tg>4,5

100% Streefwaarde2,5 mmol/l

LDL≥3,8Of Tg >4,5

92%

HDL<1,29 vrouwen<1,03 mannen

60% 62,5% 54% Grenswaarden Metabool syndroom

Triglyceride≥1.7 87% 95% 61,5% NCEP

Triglyceride>4,5 23% 27,5% 7,7%

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Andere risicofactoren

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

40%

83%

80%??

100%

70%

27% homocysteïne>1542% Lp(a)>0,3

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

SCORE risicofunctie

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Berekend risico volgens SCORE Sterfterisico <10jr,Patiënten zonder diabetes of hart- en vaatziekten

Totaal (n=45) Mannen (n=35) Vrouwen (n=10)

SCORE gem. 3% 3,5% 1,5%

Leeftijd gesteld op 60 jaar gem.

7,9 % 8,9% 4,2 %

Groep < 40 jaar 1% (n= 12) 1,1% (N=9) 0,4% N=3

Groep 40 t/m 55 jr. 2,8% (n=25) 3,0% (N=22) 0,7% (n=3)

Groep >55 7% (n=8) 9,6% (N=4) 3,0% (N=4)

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

UKPDS risk engine voor 8 patienten met diabetes mellitus

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

10 jaars sterfterisico patiënten met Diabetes Mellitus

Totaal, n=8 Mannen n=5 Vrouwen n=3

10 jr. mortaliteit hart- en vaatziekten gemiddeld

12,6% 16,4% 6,2%

Met leeftijd gesteld op 60

22,8% 31,2% 8,8%

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Verandering van het vetspectrum na >3 mnd behandeling.in gemiddelden

Baseline T1, 3>mnd

VuistregelStreefwaarde

VeranderingIn mmol/l

Verandering in %

Tot. Cholesterol mmol/l 6,9 4,0 <5 -2,9 -42%

Triglyceride mmol/l

3,8 1,9 <2 -1,9 -50%

HDL mmol/l 1,0 1,1 >1 0,1 10%

LDL mmol/l 4,7 2,1 <3 cbo<2,5

-2,6 -55%

Ratio 7,1 3,9 <4 -3,2 -45%

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Dyslipidemie en streefwaarden vóór en na statine

Baseline n=53 T1>3mnd n=52

Tot. chol.<5 mmol/l

1,9% 1 96,1% 50

triglyceride<1,7 mmol/l

3,2% 7 54% 28

triglyceride>4,5 mmol/l

22,6% 12 0,0% 0

HDL (F>1,29 mmol/l)

46% 6/13 42,0% 5/12

HDL (M>1,03 mmol/l)

46% 15/40 60,0% 24/40

LDL<2,5 Mmol/l

(22,6%) 12 82,7% 41

LDL>3 of tg>4,5 100% 53 3,8% 2

daling LDL tot<2,5 of >1,0 mmol 100% 52

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

verandering in het berekende cardiovasculair risicokans op sterfte aan hart- en vaatziekte binnen tien jaar

BL BL,60jr T1 T1,60jr

SCORE+UKPDSn=53

4,5% 10,1% 2,3% 5,1%

SCORE n=45 3,0% 7,9% 1,7% 4,3%

UKPDS n=8 12,6% 22,8% 5,6% 9,8%

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Afname van de kans op sterfteRRR= Relatieve risicoreductieARR= absolute risicoreductieNNT= Number needed to treat

Afname risico in

%

T1RRR

ARR NNT ± T1,60jr

ARR 60jr.

NNT±60jr.

SCORE+UKPDS

n=53

48,9 % 2,2 % 44 49,5 % 5% 20

SCORE n=45

43,3 % 1,3 % 75 45,6 % 3,5% 30

UKPDS n=8

55,6 % 7 % 14 57 % 13% 8

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Conclusie 1

Statines kunnen ook bij patiënten met dyslipidemie en antipsychotica veilig en effectief het LDL en triglyceride verlagen.

Als een switch in antipsychoticum en/of leefstijl interventie niet voldoende is of niet mogelijk, zou een statine overwogen moeten worden.

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Conclusie 2

De SCORE risicofunctie lijkt vooral voor jongere patiënten niet betrouwbaar voor schatting van het risico op hart- en vaatziekten.

Alternatief: leeftijd op 60 stellen, Andere risicofunctie zoals UKPDS

 

J.Hulst 2008 GGZ Drenthe

Hartelijk dank voor uw aandacht!

Zijn er vragen of discussie ?

Insuline resistentie kern van metabole aandoeningen

Adapted from DeFronzo. Diabetes Care 1991;14(3):173-94.

atherosclerosecentrale obesitas

dyslipidemie

hypertensie

type 2diabetes

verstoorde fibrinolyse hyperinsulinemie

microalbuminurie

INSULINE

RESISTENTIE

Herfsthypothese

Paleontologie leert ons dat de gemeenschappelijke voorouder van de zoogdieren een soort buidelrat was, hoogstwaarschijnlijk een winterslaper.

Biologie van winterslaap wordt o.a. gekarakteriseerd door adipositas, hyperinsulinemie en insulineresistentie, en daarom in verband gebracht met het metabool syndroom.

Evolutietheorie leert ons dat we van zoogdieren afstammen.

De farmacologie gebruikte chloorpromazine (largactil) in de jaren ’50 om kunstmatige winterslaap op te wekken, voordat het in de psychiatrie als antipsychoticum terecht kwam. De werking van antipsychotica is basaal nog steeds hetzelfde.

Belangrijke bijwerkingen van antipsychotica zijn: honger, viscerale vetstapeling en metabole veranderingen richting insulineresistentie. Verder slaperigheid en initiatiefverlies, anticholinerge effecten als obstipatie en retentie, veranderingen in hartritme en temperatuurregulatie en orthostatische hypotensie.

Deze verschijnselen worden ook gevonden bij bijvoorbeeld beren en eekhoorns in de winter

Mijn hypothese is dat antipsychotica het lichaam doen vermoeden dat het herfst is

Ook cola verstoort het dag/nacht ritme en het energiemetabolisme.

Een lichtpuntje voor de patiënt?

Fijne feestdagen en bedankt voor uw aandacht! Julian Hulst ,2008

Een lichtpuntje

in donkere dagen?

Fijne feestdagen en bedankt voor uw Fijne feestdagen en bedankt voor uw aandacht!aandacht!

Julian Hulst 2008

Anima Sana In Corpore Sano

VJC Amsterdam 11 april 2008VJC Amsterdam 11 april 2008

Effect van de aanwezigheid van meerdere Effect van de aanwezigheid van meerdere risicofactoren op de kans op een MI.risicofactoren op de kans op een MI.

350

190

6448

13522,53

Roken DM RR Apo 1+2+3 1 t/m 4 +Obes +PS Alle RF

Kans op hartinfarct

Yusuf Lancet 2004

VJC Amsterdam 11 april 2008

Metabool Syndroom bij clozapine-therapie van schizofrenie: case-control study

Lamberti Am J Psychiatry 2006

54%

21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Metabool Syndroom

Matched Control

Schizofrenie + Clozapine