Hemodynamische  

op/malisa/e     op  de  IC

Jasper van Bommel

Intensive Care - Erasmus MC Rotterdam

Circulatoir  falen

SHOCK !Levensbedreigende toestand waarin te weinig bloed met zuurstof naar de organen wordt vervoerd, doordat: - te weinig bloed in de slagaderen aanwezig is, - de functie van het hart tekortschiet of door - verwijding van belangrijke bloedvaten in het lichaam. !Het gemeenschappelijke kenmerk van de oorzaken is zuurstoftekort in de cellen. !Langdurig zuurstoftekort leidt tot onherstelbare beschadiging van weefsels en uiteindelijk tot de dood

Definitie

CVP

MAP

MSFPS

U

Fysiologisch model Guyton

venous returncardiac output

CVPMSFP

Model Guyton

cardiac outputmin = venous return

MSFPhypovolemie

CVPpompfalen, tamponade etc

Verstoring:

venous return

Basis principes van de circulatie

- bloed stroom naar elk weefsel wordt exact gecontroleerd naar behoefte

!

- cardiac output wordt bepaald door de som van alle regionale bloed stroom

!

- bloeddruk regulatie is onafhankelijk van regionale perfusie of cardiac output

Local blood flow regulation

Verdeling cardiac output

Autonoom  zenuwstelsel

sympathisch parasympathisch

Autoregula/e

   Autonome  Zenuwstelsel    

     Sympa1sch  !    -­‐  tachycardie      -­‐  vasoconstric/e      -­‐  tachypnoe      -­‐  catecholaminen      -­‐  glucose      -­‐  spiercontrac/e

   Paraympa1sch  !    -­‐  bradycardie      -­‐  vasodilata/e      -­‐  bradypnoe        -­‐  ontspanning  !

‘Fight  or  flight’ ‘Rest  and  digest’

Baroreceptor reflex

Sympa/sch  effect  circula/e

Baroreceptor  reflex

 vasoconstric+e

 tachycardie

 catecholamines  

 tachypnoe  

⬆arteriële  bloeddruk

 ⬆cardiac  output  

 ⬆contrac+liteit  

 ⬆veneuze  return  

RAAS  systeem      oligurie  

 ⬆veneuze  return

     distribu+e

 vasoconstric+e  

behoud  O2  transport

0"0"

10"

20"

30"

40"

50"

60"

70"

80"

0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"

SvO2

SvO

2 %

Lact

aat

mm

o/l

Shock

Dag 1 AF 105

RR 140/80 misselijk

0"

10"

20"

30"

40"

50"

60"

70"

80"

0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"

SvO2

SvO

2 %

Lact

aat

mm

o/l

Dag 1 Dag 2 AF 105

RR 140/80 misselijk

SR 116 RR 125/80 klam, bleek

Shock

0"

2"

4"

6"

8"

10"

12"

14"

16"

18"

20"

0"

10"

20"

30"

40"

50"

60"

70"

80"

0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"

SvO2

Lactaat

SvO

2 %

Lact

aat

mm

o/l

Dag 1 Dag 2 SR 170

RR 120/40 koud, dyspnoe

AF 105 RR 140/80 misselijk

SR 116 RR 125/80 klam, bleek

Shock

0"

2"

4"

6"

8"

10"

12"

14"

16"

18"

20"

0"

10"

20"

30"

40"

50"

60"

70"

80"

90"

0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"

SvO2

Lactaat

SvO

2 %

Lact

aat

mm

o/l

Dag 1 Dag 2 SR 170

RR 120/40 koud, dyspnoe

AF 105 RR 140/80 misselijk

SR 116 RR 125/80 klam, bleek

OK

Shock

0"

2"

4"

6"

8"

10"

12"

14"

16"

18"

20"

0"

10"

20"

30"

40"

50"

60"

70"

80"

90"

0" 2" 4" 6" 8" 10" 12" 14" 16"

Lactaat

SvO2

SvO

2 %

Lact

aat

mm

o/l

Dag 1 Dag 2 SR 170

RR 120/40 koud, dyspnoe

AF 105 RR 140/80 misselijk

SR 116 RR 125/80 klam, bleek

OK

Shock

Sympatische activiteit

compensatie mechanisme relatie met oorzaak

compensatie? geen relatie met oorzaak

SYM

PATI

CU

S

Hypovolemisch

Cardiogeen

Obstructief

Redistributief

MAP HR UP Lac Perifeer CO

Low flow

Sepsis

Klinische Circulatie Parameters

Autoregulatie

SIRS

SIRS

Sepsis  =  verstoring  van  orgaanfunc/e

Dellinger RP; Cardiovascular management of septic shock Crit Care Med 2003

Sepsis  =  verstoring  van  orgaanfunc/e

Sepsis

Verstoorde  microvasculaire  perfusie

Mitochondriale  disfunc/e

Fluid responsiveness

Oligurie

functie schade

Oligurie

FST: 1 - 1,5 mg/kg furosemide

AKIN I & II

Bloeddruk

Study design

Legrand et al Crit Care 2013

Baseline data

Hemodynamic parameters

Legrand et al Crit Care 2013

AKI and CVP

Sepsis guidelines

Legrand et al Crit Care 2013

Perifere circulatie

Perifere  perfusie

Circula(on+1969+

Lactaat

Lactaat ≥ 3.0 mmol/L

ScvO₂ ≥ 70% ScvO₂ < 70%

Micro-circulatoire dysfunctie

Hb < 4.3 mmol/L

Pijn, agitatie, verhoogde ademarbeid ↑temperatuur

Fluid responsivess?

Hypovolemie Cardiale dysfunctie Hypoxaemie Anemia ↑O₂ vraag

SaO₂ < 92%

Continueer en herevaluatie

na 2 uurHerhaal flowchart

na 2 uur:↓ lactaat ≥

20%

Analgesie, sedativa,

antipyrexia, koelen

beademen

RBCs tot Hb ≥ 4.3 mmol/L (cardiale

ischaemia ≥ 6.2 mmol/L)

↑ Oxygenatie tot SaO₂ ≥

92%

Inotropie (dobutamine

of enoximone) tot ScvO₂ ≥

70%

Snelle infusie (cristalloid or

colloid)Vasodilatator

(NTG)

NeeJa

Ja Nee

Jansen et al., AJRCCM 2010

Lactaat - gerichte behandeling

Jansen et al., AJRCCM 2010

Jansen et al., AJRCCM 2010

Mortaliteit

Behandeling 1e 8 uur: - meer vocht - meer vaatverwijders

Lactaat - gerichte behandeling

Resultaat: - lagere IC sterfte - lagere ziekenhuis sterfte - eerder stop inotropie - kortere beademingsduur - minder orgaanfalen

Lactaat - gerichte behandeling

Afname lactaat Controle Lactaat p

0 - 2 uur 55% 53% 0.74

2 - 4 uur 38% 39% 0.86

4 - 6 uur 48% 40% 0.19

6 - 8 uur 47% 45% 0.71

- wel verschil in behandeling

- wel verschil in uitkomst

- geen verschil in lactaat

regulatie

O2 aanbod

insufficientie normaal

O2 extractie

lactaat

anaeroob aeroob

Lactaat een circulatie probleem?O

2 ve

rbru

ik

regulatie

O2 aanbod

O2

verb

ruik

low - flow normaal

O2 extractie

lactaat

sepsis

anaeroob aeroob

Lactaat een circulatie probleem?

Centraal veneuze O2 saturatie

ScvO2 = [ SV x HR ] x [Hb x SaO2]

VO2

Regula/e

Marx  &  Reinhart  Curr  Op  Crit  Care  2006

69

71

7575

99 97

37

66

80

66

92

71

88

 Metabolisme  

 Vasodilata/e  

 ZuurstoLoevoer  

 Veneuze  zuurstofsatura/e    

Centraal veneuze O2 saturatie

60 % 80 %

Verdeling bij IC patienten

ScvO2

aant

al p

atie

nten

hypodynamisch hyperdynamisch

ScvO2

Circulatie Probleem?

Behandeling

Hypodynamisch Normo- / Hyperdynamisch

Geen behandeling