dr. Bente Felix, huisartsAntoine Engelen,

radiotherapeutJorg Oddens, uroloog

Bespreken van prostaatkanker en bijkomende klachten

Verschillende stadia van ziekte

Invalshoeken van huisarts, uroloog en radiotherapeut

Patiënten met diverse hulpvragen in de wachtkamer.

2. Man (45j) wiens vader prostaatca heeft.

1. Man (69j) met net gediagnosticeerd prostaatca.

3. Man (72j) met LUTS voor uitslag PSA (540ng/ml).

5. Man (79j) met gemetastaseerd prostaatca met vermoeidheid.

7. Man (75j) met progressief prostaatca en rugpijn

6. Man (63j) met prostaatca en diarree en anaal bloedverlies na bestraling.

4. Man (71j) met verspringende pijnklachten bij progressief prostaatca.

Patiënt vraagt uw mening.

In brief van uroloog staat:• PSA : 6,7 ng/ml• Gleasonscore : 6 (3+3)• Prostaatvolume : 40 cc

Behandelopties (oncologisch vergelijkbaar!):• Active surveillance in studieprotocol• Radicale prostatectomie (Robot-geassisteerd)• Radiotherapie:

Brachytherapie: jodium125 geladen titanium bronnen Uitwendige radiotherapie (+/- adjuvant

hormoontherapie)

Score van 2 meest voorkomende histologische patronen (1-5)

Weergaven van mate van differentiatie.

Hoger is slechter.

6 (3+3) is meest voorkomend

Geprotocolariseerde strategie om een actieve behandeling uit te kunnen stellen.

Gebaseerd op de observatie dat er “slapende“ prostaatcarcinomen zijn in screen-detected prostaatkanker

Bij progressie (PSA, histologisch) in opzet curatief behandelen.

Kans op achter feiten aanlopen bestaat.

PRIAS protocol (Erasmus MC)

Active surveillance/watchfull waiting Radicale prostatectomie Uitwendige radiotherapie +

hormonen Brachytherapie Hormonen HIFU Cryotherapie Chemotherapie

35 x 211 = 7400 cGy Prostaat en basis vesiculae IMRT / SIB techniek Adjuvant 3 jaar LHRH analoog:

• Bij locaal uitgebreide ziekte (hogere dosis?)

LDR → I-125 / Palladium HDR Indicaties:

• PSA < 10• Gleasonscore < 7• T1 / 2a• IPSS < 15• Levensverwachting > 5 jaar• Volume < 50 cc• Geen TURP in het verleden

NHG: Prostaatca groeit langzaam. Van 100 mannen

krijgen 42 een prostaatca, waarvan 10 klinische verschijnselen, 3 zullen overlijden.

Screening op prostaatca wordt niet aan geraden. Indien pt het toch wil vindt RT en PSA meting plaats.

PSA >4ng/ml of afwijkend RT doet prostaatca vermoeden.

PSA 4-10ng/ml bij normaal toucher kan diverse oorzaken hebben:• Grote prostaat, infectie, “zomaar”, prostaatkanker.

Verwijs pt desgewenst voor verdere diagnostiek, voorlichting en behandeling (afhankelijk van levensverwachting).

Levensverwachting <10 jaar (>72jr; <72jr met comorbiditeit): waarschijnlijk verbetert kwaliteit van leven niet door medische interventie.

Levensverwachting > 10 jaar, mogelijk gunstig effect medische interventie.

Verhoogd risico bij: + FA, diagnose op jonge leeftijd, 3 aangedane familieleden.

Zonen van ptn hebben 2x zo groot risico, broers 3x zo groot.

Nut screening nog niet aangetoond.

STOET advies: vanaf 50e jaar elke 2 jaar PSA, bij > 3 ng/ml biopten

Wat zegt de richtlijn bemoeilijkte mictie (M42) over het bepalen van PSA?:• Er is geen correlatie tussen LUTS klachten

en prostaatca.

Wat zijn de vervolgstappen bij verwijzing naar uroloog?

PSA is een test voor kansbepaling prostaatkanker• (counseling vooraf gewenst)

PSA bewijst prostaatkanker niet.• (al is er weinig anders mogelijk bij deze uitslag..)

Histologisch bewijs door biopten• Tenzij risico bij biopten door bv antistolling groot.

Botscan voor relevante metastasen

Eventueel CT of MRI voor andere meta’s

Hormonale therapie bij gemetastaseerde ziekte• Prognose wisselt van ½ -5 jaar.• Chemische of chirurgische castratie, +- anti-androgeen

En natuurlijk de LUTS behandelen:• Hormonale therapie-effecten afwachten• Alpha-blocker• Palliatieve TURP• Bij chronisch fors residu CAD, CIC of SPC

overwegen.

Verder controle op geleide van klachten, PSA beloop en Hb, Alk fos. en LDH

Bij falen hormonale therapie overwegen palliatieve chemotherapie

Pijn bij prostaatkanker door botmeta’s• Calcium zelden verhoogd door osteoblastische

activiteit (verhoogde botturnover)

• Bisfofonaten remmen de turnover: Zoledronaat geregistreerd. Rank Ligand Inhibitor (denosumab) aanstormend talent

• Samarium-153 radio-nucleotide dat bindt aan bot en locaal straalt.

• Chemotherapie Docetaxel + prednison: klachten reductie, enig

overlevingsvoordeel

Geen spoedindicatie/subacuut 1 x 800 cGy 5 x 400 cGy 13 x 300 cGy Grote effectiviteit

Anemie zonder bloedverlies:• Gevolg van ijzergebrek/ vit B12• Gevolg van beenmerginfiltratie door meta’s

Rol voor transfusie• Palliatief, symptoombestrijding.• Snel achtereen “nodig”? Dan niet steeds

herhalen.

Beperkingen voor radiotherapie/isotopen• Te slechte conditie• Te groot veld• Meerdere pijnplekken• Verslechtert de kwaliteit van het beenmerg

DD bij bloedverlies• Hemorrhoiden• Radiatieproctitis• Rectumcarcinoom

Relatie met radiotherapie

Medicamenteuze ondersteuning (klysma’s)

Bestralingsproctitis- Acuut / laat- Klachtenpatroon- Onderzoek- Behandeling

Botmetastasen Wervelafwijkingen Myelum en wortelcompressie Timing van acute radiotherapie

Geen spoedindicatie /subacuut 1 x 800 cGy 5 x 400 cGy 13 x 300 cGy Grote effectiviteit

Enige echte spoedindicatie Klachtenpatroon MRI Bestraling binnen 24 uur 5 x 400 cGy Inclusief corticosteroïden