Post on 03-Feb-2021
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2011-2012
GASTRO-INTESTINALE TUMOREN BIJ DE KAT
door
Nienke JONGMANS
Promotor: Dierenarts Isabel Van de Maele Literatuurstudie in het kader
van de Masterproef
De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen
voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie.
Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht
beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en
neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde
studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren.
De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in
deze studie geciteerd en beschreven zijn.
VOORWOORD
Graag wil ik dierenarts Isabel van de Maele bedanken voor haar promotorschap. Zij hielp mij op weg
bij het vinden van voldoende literatuur en bij het bepalen van de structuur van deze literatuurstudie.
Daarnaast heeft zij meerdere keren mijn werk verbeterd en aanwijzingen gegeven waar nodig.
Ook wil ik een dankwoord uitspreken naar mijn vrienden die mij hielpen wanneer ik weer een ‘writer’s
block’ had en die mijn werk hebben nagelezen.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING……………………………………………………………………………………………. p. 1 INLEIDING…………………………………………………………………………………………………… p. 2 LITERATUURSTUDIE……………………………………………………………………………………… p. 3 1. Rondceltumoren……………………………………………………………………………………….. p. 3
1.1. Lymfoom…………………………………………………………………………………………. p. 3 1.1.1. Inleiding………………………………………………………………………….. ……….. p. 3 1.1.2. Voorkomen en etiologie………………………………………………………………….. p. 3 1.1.3. Symptomen……………………………………………………………………………….. p. 4 1.1.4. Diagnose………………………………………………………………………………….. p. 4 1.1.5. Behandeling……………………………………………………………………................ p. 6 1.1.6. Prognose………………………………………………………………………………….. p. 9
1.2. Extramedullaire plasmacytoma……………………………………………………….………... p. 9 1.2.1. Voorkomen………………………………………………………………………………… p. 9 1.2.2. Symptomen……………………………………………………………………………….. p. 9 1.2.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 10 1.2.4. Behandeling……………………………………………………………………………….. p. 10 1.2.5. Prognose………………………………………………………………………………….. p. 10
1.3. Mastceltumor…………………………………………………………………………... ……….. p. 10 1.3.1. Voorkomen en etiologie………………………………………………………………….. p. 10 1.3.2. Symptomen………………………………………………………………………………… p. 10 1.3.3. Diagnose………………………………………………………………………….. ………. p. 11 1.3.4. Behandeling………………………………………………………………………………... p. 11 1.3.5. Prognose…………………………………………………………………………………… p. 12
2. Epitheliale tumoren…………………………………………………………………………………….. p. 13 2.1. Adenoom en adenocarcinoom…………………………………………………………………. p. 13
2.1.1. Voorkomen en etiologie………………………………………………………………….. p. 13 2.1.2. Symptomen………………………………………………………………………………... p. 13 2.1.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 13 2.1.4. Behandeling……………………………………………………………………………….. p. 15 2.1.5. Prognose…………………………………………………………………………………... p. 17
2.2. Carcinoid tumor…………………………………………………………………………………. p. 17 3. Mesenchymale tumoren………………………………………………………………………………. p. 18
3.1. Leiomyoma en leiomyosarcoma……………………………………………………………….. p. 18 3.1.1. Voorkomen………………………………………………………………………………… p. 18 3.1.2. Symptomen………………………………………………………………………………... p. 18 3.1.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 18 3.1.4. Behandeling en prognose……………………………………………………………….. p. 18
3.2. Gastro-intestinale stroma tumor (GIST)………………………………………………………. p. 18 3.2.1. Etiologie en voorkomen………………………………………………………………….. p. 18 3.2.2. Symptomen………………………………………………………………………………... p. 19 3.2.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 19 3.2.4. Behandeling en prognose……………………………………………………………….. p. 19
3.3. Extraskeletale osteosarcoma…………………………………………………………………… p. 19 3.4. Fibrosarcoma, anaplastisch sarcoma…………………………………………………………. p. 19 3.5. Hemangiosarcoma………………………………………………………………………………. p. 20
3.5.1. Voorkomen………………………………………………………………………………… p. 20 3.5.2. Symptomen………………………………………………………………………………... p. 20 3.5.3. Diagnose…………………………………………………………………………………... p. 20 3.5.4. Behandeling en prognose……………………………………………………………….. p. 20
BESPREKING……………………………………………………………………………………………….. p. 21 REFERENTIELIJST…………………………………………………………………………………………. p. 22
SAMENVATTING
Hoewel in het gastro-intestinaal stelsel bij de kat veel verschillende typen tumoren voorkomen, waarbij
lymfoom het vaakst wordt gezien, presenteren de dieren zich met dezelfde algemene gastro-
intestinale symptomen, zijnde anorexie, vermageren, braken en diarree. Aanvullend onderzoek om de
diagnose te kunnen stellen, is dus nodig. Beeldvorming, voornamelijk echografie, kan hierbij een
hulpmiddel zijn. Een veel voorkomende bevinding op echografie is het verlies van de verschillende
lagen in de maagdarmwand. Daarnaast kunnen ook verdikking van de wand en massa’s
teruggevonden worden. Hoewel in sommige gevallen onderzoek van fijne naald aspiraten leidt tot een
definitieve diagnose, wordt deze quasi altijd gesteld door middel van histopathologisch onderzoek van
biopten. Hierbij is het soms noodzakelijk om gebruik te maken van full-thickness biopten, omdat
endoscopische biopten vals negatief kunnen zijn. In het geval van mesenchymale tumoren zijn
immuno-histochemische kleuringen noodzakelijk om de verschillende typen van elkaar te kunnen
onderscheiden.
De eerste keus behandeling voor alle tumoren, met uitzondering van lymfoom, is chirurgie. Soms kan
aanvullende chemotherapie na chirurgie bijdragen aan langere overlevingstijden. Voor lymfoom wordt
chemotherapie als beste behandeling beschouwd. Verschillende protocollen zijn beschikbaar, waarbij
rekening moet worden gehouden met het type lymfoom (small-cell of large-cell), omdat deze
verschillend reageren op chemotherapeutica.
Hoewel radiatietherapie kan bijdragen aan langere overlevingstijden, wordt het zelden toegepast in de
diergeneeskunde.
Omdat de meeste tumoren van maligne aard zijn, is de prognose vaak gereserveerd. Metastasen op
het moment van diagnose komen vaak voor, hetgeen bijdraagt aan een slechtere prognose. Voor
sommige tumoren, zoals adenomen, bestaat echter een meer gunstigere prognose.
2
INLEIDING
Het is bewezen dat kanker de nummer één doodsoorzaak is bij katten (Reif, 2007). Zo zou een kwart
van de katten sterven ten gevolge van kanker (Dobson, 2011). Aangezien gezelschapsdieren steeds
langer overleven, zal de prevalentie van kanker alleen maar toenemen, wat maakt dat de dierenarts
steeds vaker met de ziekte in contact zal komen.
Hoewel de ziekte vroeger voornamelijk negatief benaderd werd en de behandelingsopties zich
beperkten tot euthanasie, hebben medische ontwikkelingen ervoor gezorgd dat er tegenwoordig een
groot scala aan behandelingsmogelijkheden bestaat. Daarnaast worden katten steeds vaker
beschouwd als volwaardig gezinslid en is de eigenaar frequenter bereid een behandeling in te stellen,
in plaats van onmiddellijk over te gaan tot euthanasie. Dit heeft er toe geleid dat de oncologie een
meer en meer belangrijke positie inneemt binnen de diergeneeskunde.
In de hierop volgende literatuurstudie wordt een overzicht gegeven van de tumoren die voorkomen in
het gastro-intestinaal stelsel bij de kat. Hierbij worden de tumoren geclassificeerd volgens type en niet
volgens lokalisatie, omdat de meeste tumoren zowel in maag, dunne darm als dikke darm kunnen
voorkomen. Per tumor worden voorkomen (en eventueel etiologie), symptomen, diagnose,
behandeling en prognose besproken, waarbij de meest recente literatuurgegevens worden
aangehaald.
3
LITERATUURSTUDIE
1. RONDCELTUMOREN
1.1. LYMFOOM
1.1.1. Inleiding
Lymfoom wordt ingedeeld in 3 typen op basis van celgrootte en aantal aanwezige mitotische figuren
(Gabor et al., 1999). Men spreekt van een trager groeiende ‘small-cell’ lymfoom, ook wel ‘low-grade’
lymfoom of lymfocytisch lymfoom genoemd en van een agressievere ‘large-cell’ lymfoom, ook wel
‘high-grade’ lymfoom of lymfoblastisch lymfoom genoemd. De derde vorm is een tussenvorm,
‘intermediate-grade’ lymfoom (Richter, 2003; Stein et al., 2010). Over de prevalentie van de
verschillende vormen bij de kat bestaat in de literatuur nog veel controverse. Waar de ene studie
spreekt van meer high-grade tumoren, vinden andere studies meer low-grade tumoren of zelfs een
gelijk aantal van beide vormen. Er zal dus nog onderzoek moeten gebeuren naar het relatieve
voorkomen van de verschillende graden van lymfoom (Lingard et al., 2009).
1.1.2. Voorkomen en etiologie
Lymfoom is de meest voorkomende tumor in het maagdarmstelsel bij de kat (Richter, 2003; Withrow,
2007; Selting, 2007; Simpson, 2010; Hall en German, 2010; Lascelles en White, 2011). Volgens
Richter (2003) is lymfoom in 32-72% van de gevallen gastro-intestinaal gelokaliseerd. Het zou volgens
de recente literatuur dan ook de meest voorkomende anatomische plaats zijn voor lymfoom bij de kat
(Gabor et al., 1998; Kristal et al., 2001). Dit in tegenstelling tot studies uit het verleden, waarin ook
multicentrisch en mediastinaal lymfoom worden beschreven als meest voorkomende vorm (Gruffydd-
Jones et al., 1979; Hardy, 1981).
In de darm zijn het jejunum en het ileum het vaakst aangetast, in tegenstelling tot het colon en het
rectum, waar de tumor slechts occasioneel gevonden wordt (Lascelles en White, 2011; Bray, 2011).
Een lymfoom kan voorkomen onder 3 verschillende vormen: ze kan beperkt zijn tot een lokaal deel
van het orgaan, een diffuse vorm aannemen (meest voorkomend) of onderdeel uitmaken van een
systemisch lymfoom (Hall en German, 2010; Lascelles en White, 2011; Bray en Neiger, 2011).
Hoewel vroeger een associatie werd gemaakt tussen het feliene leukemie virus (FeLV) en lymfoom, is
het percentage dieren met gastro-intestinaal lymfoom dat positief is voor FeLV antigenen de laatste
jaren zeer sterk gedaald. Dit is onder andere te wijten aan vaccinatie tegen FeLV. Er wordt echter
gesuggereerd dat voor sommige lymfomen het virus wel als etiologisch agens beschouwd kan
worden, maar in dergelijke gevallen niet essentieel is. Katten met bijvoorbeeld leukemie of
mediastinaal lymfoom zijn vaak wel positief voor FeLV (Richter, 2003). Katten met gastro-intestinale
lymfoom zijn echter negatief voor het feliene leukemie virus (Richter, 2003; Withrow, 2007; Bray en
Neiger, 2011; Lascelles en White, 2011).
4
Ook het feliene immunodeficiëntie virus (FIV) wordt aanzien als een mogelijk etiologisch agens voor
lymfoom. Hoewel meerdere studies de aanwezigheid van het virus aantonen bij katten met lymfoom,
moet verder onderzoek uitwijzen of dit virus echt de oorzaak is of dat het meer een indirect effect
uitoefent (Magden et al., 2011).
Naast virale zijn er mogelijk ook bacteriële oorzaken. Helicobacter heilmannii zou een rol spelen in het
ontstaan van gastrisch lymfoom. In een studie uitgevoerd in 2008 werd maagweefsel verzameld van
47 katten welke verdacht waren van neoplasie of gastritis. Van deze 47 katten werd bij 31 lymfoom
vastgesteld. Vervolgens werden de stalen onderzocht op aanwezigheid van Helicobacter species.
Hierbij werd een significante associatie gevonden tussen H. heilmannii en lymfoom. Echter, ook hier
dient verder onderzoek gedaan te worden naar het aandeel van H. heilmannii in het ontstaan van
gastrische lymfoom (Bridgeford et al., 2008).
1.1.3. Symptomen
Katten met de gastro-intestinale vorm van lymfoom hebben vaak aspecifieke symptomen die subtiel
beginnen en vervolgens progressief verergeren (Simpson, 2010). Symptomen kunnen zijn: anorexie,
gewichtsverlies, (intermitterend) chronisch braken en/of diarree. Daarnaast kunnen ook hematemesis
en melena optreden (Richter, 2003; Selting, 2007; Withrow, 2007; Hall en German, 2010; Simpson,
2010; Lascelles en White, 2011).
Welke van deze bovenstaande symptomen optreden, hangt af van de lokalisatie van de tumor. Zo zal
een gastrisch lymfoom eerder braken veroorzaken, een lymfoom gelegen in de dunne darm zal vaker
gewichtsverlies tot gevolg hebben en wanneer de tumor zich in de dikke darm bevindt, zal dit eerder
resulteren in hematochezia en tenesmus (Selting, 2007).
1.1.4. Diagnose
1.1.4.1 Lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek
Hoewel lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek niet diagnostisch zijn voor gastro-intestinaal
lymfoom, dienen ze toch uitgevoerd te worden, temeer om andere mogelijke ziekten uit te sluiten.
(Bray en Neiger, 2011).
Op lichamelijk onderzoek vindt men soms een slechte lichaamsconditie. Indien de darmen zijn
betrokken in het tumoraal proces, kan de abdominale palpatie pijnlijk verlopen en kunnen verdikte
darmlussen en/of massa’s gevoeld worden (Richter, 2003; Hall en German, 2010; Lascelles en White,
2011). Dit laatste wordt bevestigd in een onderzoek van 28 katten met gastro-intestinaal lymfoom,
waarbij in 24 gevallen een abdominale massa gepalpeerd kon worden (Mahony et al., 1995).
Biochemisch onderzoek kan een hypoproteïnemie aantonen. Indien de dunne darm betrokken is,
worden veranderingen in serumconcentraties van folaat en cobalamine vaak gevonden. Dit laatste is
het gevolg van malabsorptie (Richter, 2003; Hall en German, 2010). Op hematologie wordt vaak
anemie gevonden. Deze kan ofwel normocytair-normochroom niet- regeneratief zijn, ofwel microcytair
en hypochroom (Hall en German, 2010).
5
1.1.4.2 Radiografie
Het aantonen van een gastro-intestinaal lymfoom op abdominale radiografieën wordt bemoeilijkt door
het vaak diffuse karakter van de tumor (Selting, 2007). Desondanks vindt men in sommige gevallen
massa’s. Ook verdikking van de maagwand en verlies van serosaal detail zijn mogelijke radiografische
bevindingen (Penninck et al., 1994; Mahony et al., 1995). Daarnaast kunnen er aspecifieke tekenen
zoals een verminderd abdominaal detail en gedilateerde darmlussen zichtbaar zijn (Richter, 2003).
Thoracale radiografieën tonen zelden longmetastasen aan: in het onderzoek gedaan door Mahony et
al. (1995) werd bij 1 van de 28 katten een focale massa gevonden ter hoogte van de longen. Andere
radiografische bevindingen waren pleurale effusie, vergrote sternale lymfeknopen en een diffuus
interstitieel patroon.
Met behulp van fluoroscopie kan men soms een verandering in maagperistaltiek waarnemen.
(Withrow, 2007; Bray en Neiger, 2011).
1.1.4.3 Echografie
Echografie zal nooit leiden tot een definitieve diagnose van lymfoom. Desalniettemin is de techniek
zeer bruikbaar om een vermoedelijke diagnose te stellen. Dit blijkt onder andere uit een studie
uitgevoerd door Penninck et al. (1994). Zij onderzochten 22 katten met gastro-intestinaal lymfoom. Bij
8 katten was de tumor in de maag gelokaliseerd en bij 14 katten bevond de tumor zich in de darmen.
Bij alle katten werd een verdikking van de maag- of darmwand vastgesteld. Ook een vermindering van
de maagdarmmotiliteit en verlies van de gelaagde structuur van de wand werden gevonden in 20 van
de 22 gevallen.
Dezelfde tekenen werden ook gevonden in een andere studie uitgevoerd door Grooters et al. (1994).
Zij onderzochten 11 katten, waarvan 4 gediagnosticeerd met maaglymfoom en 7 met intestinaal
lymfoom. In deze studie werd tevens een duidelijk verschil aangetoond tussen de 2 lokalisaties: in de
darm vonden zij bij alle 7 katten hetzelfde, namelijk een symmetrische verdikking van de darmwand.
Echter in de maag waren lesies ofwel als focale massa’s zichtbaar ofwel als asymmetrische diffuse
verdikking van de maagwand.
In beide studies werd betrokkenheid van de lokale lymfeknopen gevonden, respectievelijk in 18/22 en
in 6/11 gevallen. Penninck et al. (1994) vonden daarnaast betrokkenheid van andere organen zoals
lever, nier en pancreas in 10 katten. Peritoneale effusie werd gevonden in 7 van de 22 katten.
Ondanks het feit dat de definitieve diagnose van gastro-intestinaal lymfoom door middel van
histopathologisch onderzoek gesteld wordt, zouden er volgens Grooters et al. (1994) echografische
tekenen zijn die meer in de richting wijzen van lymfoom dan van andere gastro-intestinale tumoren. Dit
maakt dat echografie zeker een effectief hulpmiddel is in de diagnose van gastro-intestinaal lymfoom.
Naast het opsporen van letsels, is echografie ook nuttig bij het begeleiden van een fijne naald aspiraat
of bioptname (Grooters et al., 1994; Penninck et al., 1994; Richter, 2003; Selting, 2007; Bray en
Neiger, 2011; Lascelles en White, 2011).
Tenslotte zou echografie ook gebruikt kunnen worden bij de opvolging van de patiënt tijdens de
behandeling, in plaats van zich louter te baseren op klinische verbetering (Penninck et al, 1994).
6
1.1.4.4 Endoscopie en biopsie
Endoscopie is waarschijnlijk de beste methode om gastro-intestinaal lymfoom te diagnosticeren. In
een studie waarbij 67 katten met gastro-intestinaal lymfoom werden onderzocht, was endoscopie in 61
gevallen diagnostisch (Richter, 2003). Letsels in de maag kennen volgens Bray en Neiger (2011) vaak
een subtiel verloop, wat zich kan uiten in een onregelmatig mucosa-oppervlak. Echter in de
bovenstaande studie werden ook letsels als erosies, ulceraties en massa’s gevonden. Ook in de darm
kan een onregelmatig knobbelig mucosaoppervlak gevonden worden (Selting, 2007).
Naast het visualiseren van de letsels is het noodzakelijk om tijdens endoscopie biopten te nemen om
een histologische diagnose te bekomen. Het is nuttig om meerdere biopten van verschillende
lokalisaties te nemen, ter vermijding van vaak voorkomende vals negatieve resultaten (Withrow, 2007;
Bray en Neiger, 2011).
Een bekend nadeel van endoscopisch genomen biopten is dat deze niet uit de volledige dikte van de
maagdarmwand bestaan. In een studie uit 2006 werden endoscopische biopten van katten met
gastro-intestinaal lymfoom vergeleken met zogenaamde ‘full thickness biopten’. Hieruit is gebleken dat
er geen significant verschil is in de diagnose van maaglymfoom tussen beide biopten. Het tegendeel is
echter waar wanneer het gaat om een intestinaal lymfoom. Van de 9 katten gediagnosticeerd met
duodenaal lymfoom werd op basis van de endoscopische biopten aan 5 katten verkeerdelijk de
diagnose IBD (inflammatory bowel disease) gegeven. Slechts 1 kat kreeg de diagnose lymfoom en bij
de overige 3 katten werden bevindingen gedaan die suggestief waren voor lymfoom. Voor de
diagnose van intestinaal lymfoom kan men zich dus beter aanwenden tot ‘full thickness biopten’
genomen tijdens laparotomie of laparoscopie (Evans et al., 2006).
1.1.5. Behandeling
1.1.5.1. Chirurgie
Chirurgische behandeling van gastrisch lymfoom wordt enkel toegepast indien er een grote kans is op
maagperforatie (Bray en Neiger, 2011). Wanneer de darm betrokken is, zijn er meerdere indicaties om
chirurgie toe te passen. Indien de tumoren lokaal gelegen zijn, is chirurgische resectie mogelijk
aangewezen. Ook kan een voorafgaande resectie nodig zijn, indien er een kans bestaat op
darmperforatie ten gevolge van een agressieve chemotherapie (Lascelles en White, 2011). Tenslotte
kan chirurgie ook aangewend worden wanneer er sprake is van darmobstructie of wanneer biopten
genomen moeten worden (Richter, 2003; Selting, 2007).
Er wordt in de literatuur een negatief verband beschreven tussen de overlevingsgraad en het
toepassen van chirurgie. Echter dit is hoogstwaarschijnlijk niet te wijten aan de chirurgie zelf, doch wel
aan het feit dat de ziekte bij deze patiënten vaak ver gevorderd is (Richter, 2003). Dit wordt bevestigd
door Smith et al. (2011) die perioperatieve complicaties onderzochten in katten met gastro-intestinaal
lymfoom. In geen van de 38 gevallen waarbij een resectie en anastomose werd uitgevoerd, werden
tekenen van postoperatieve lekkage vastgesteld. De meest voorkomende complicatie was (partiële)
anorexie, echter de meerderheid van deze katten was al anorectisch voor de operatie.
7
1.1.5.2. Radiatietherapie
Hoewel radiatie een aanzienlijke reductie van maaglymfoom veroorzaakt, wordt het volgens Withrow
(2007) niet vaak toegepast omwille van de effecten op het gezonde omringende weefsel.
Met betrekking tot de darm is er een tweede nadeel, namelijk het onvermogen om elke dag hetzelfde
stuk darmweefsel te bestralen, vanwege de darmmotiliteit (Selting, 2007).
Daarnaast is er een hoog risico op complicaties zoals adhesies en perforaties (Lascelles en White,
2011). Ook zou radiatietherapie op zich slecht verdragen worden door gezelschapsdieren met gastro-
intestinale tumoren (Bray en Neiger, 2011).
Het tegenovergestelde wordt echter beweerd door Parshley et al. (2010). Zij bestudeerden 11 katten
gediagnosticeerd met gastro-intestinaal lymfoom, die behandeld werden met radiatietherapie
(sommigen in combinatie met chemotherapie). In alle gevallen was er sprake van een hervallen
lymfoom of een lymfoom die resistent was aan voorafgaande chemotherapie. Neveneffecten zoals
beenmergsuppressie en gastro-intestinale stoornissen werden niet of nauwelijks gevonden. Zes van
de 11 katten ondergingen een bloedonderzoek en bij geen van allen was er sprake van een
neutropenie of thrombocytopenie. Slechts in 1 geval werd een kortstondige daling van de eetlust
gevonden. Hieruit concluderen de onderzoekers dat radiatietherapie goed verdragen werd, hetgeen zij
toeschrijven aan het feit dat de radiatie beperkt werd tot het abdomen. Daarnaast waren ook de
resultaten positief. Van de 11 katten is er 1 overleden ten gevolge van tumorinfiltratie in de lever. Alle
andere katten maakten een symptoomloze periode door. De mediaan van de overlevingstijd bedroeg
355 dagen. Dit is volgens Parshley et al. (2010) langer dan andere literatuur eerder vermeldde en dus
kan radiatietherapie positief bijdragen in de behandeling van gastro-intestinaal lymfoom.
1.1.5.3. Chemotherapie
Chemotherapie is de meest toegepaste behandeling voor gastro-intestinaal lymfoom (Bray en Neiger,
2011; Lascelles en White, 2011). Om een zo groot mogelijk effect te bereiken, wordt vaak gebruik
gemaakt van een combinatietherapie van verschillende medicijnen (Chun et al., 2007).
Verschillende protocollen voor de behandeling van lymfoom bij katten in het algemeen zijn de laatste
decennia beschreven. Algemeen kan hieruit geconcludeerd worden dat wanneer doxorubicine wordt
toegevoegd aan een combinatietherapie van cyclofosfamide, vincristine en prednison er betere
resultaten worden behaald dan met beide therapieën afzonderlijk (Richter, 2003).
Daarnaast zijn er enkele studies die zich specifiek gericht hebben tot de behandeling van gastro-
intestinaal gelokaliseerd lymfoom.
Mahony et al. (1995) onderzochten 28 katten met gastro-intestinaal lymfoom. Bij de meerderheid van
de katten (n=25) ging het om een ‘large-cell’ lymfoom, de andere 3 werden geclassificeerd onder
‘small-cell’ lymfoom. De therapie bestond bij 27 katten in de inductiefase uit een combinatie van
cyclofosfamide, vincristine sulfaat en prednisone. De onderhoudsbehandeling bestond uit idarubicine
hydrochloride. Katten die niet reageerden op deze combinatie, werden behandeld met idarubicine,
doxorubicine, L-asparaginase en/of chlorambucil. Eén kat kreeg chlorambucil en prednisolone als
behandeling. De overlevingstijd varieerde van 2 tot 2120 dagen, waarbij de mediaan 50 dagen
bedroeg. Negen katten hadden een complete remissie, 2 een partiële en de overige 17 katten
8
reageerden niet op de behandeling. De katten met een complete respons neigden naar een langere
overlevingstijd in vergelijking met de overige katten. Het tegenvallende resultaat van de
chemotherapie zou volgens de schrijvers te wijten kunnen zijn aan het klinisch ziek zijn of aan het feit
dat deze combinatietherapie niet de juiste is.
Een soortgelijke studie werd gedaan door Zwahlen et al. (1998). Zij onderzochten 21 katten met
gastro-intestinaal lymfoom. De behandeling bestond hierbij uit een combinatie van cyclofosfamide,
vincristine, prednisone, L-asparaginase, doxorubicine en methotrexaat (Tabel 1). De mediane
overlevingstijd bedroeg 40 weken, veel langer dan de 50 dagen uit de vorige studie. Dit verschil wijten
de onderzoekers aan de toevoeging van L-asparaginase en doxorubicine in de inductiefase van de
therapie. Na de inductiefase hadden 8 katten een complete respons, 12 een partiële en 1 kat
reageerde niet op de behandeling. Ook hier hadden de katten met een complete respons een langere
overlevingstijd dan deze met een partiële respons, echter het verschil was niet significant.
Recentelijk werden 3 studies uitgevoerd die zich specifiek richten op 1 type tumor, namelijk de small-
cell, of low-grade lymfoom. Lingard et al. (2009) beschrijven 17 cases waarbij de meerderheid (12
katten) werd behandeld met prednisolone en chlorambucil. De overige 5 werden met een aangepast
Madison-Wisconsin protocol behandeld, bestaande uit L-asparaginase, vincristine, cyclofosfamide,
doxorubicine, methotrexaat en prednisolone (Malik et al., 2001), of kregen een combinatie van de
twee. De respons op behandeling werd als complete respons beschouwd indien klinische symptomen
gedurende 30 dagen of meer volledig afwezig waren. Elke respons minder dan de complete werd
geclassificeerd als zijnde geen respons. De overlevingstijd varieerde van 0,5 tot 76 maanden, met een
mediaan van 14,9 maanden. Bij katten met een complete respons lag dit getal significant hoger dan bij
katten zonder complete respons, namelijk op 19,3 maanden. Een opvallende bevinding was dat 1 kat
die behandeld werd met de bovenstaande combinatietherapie, totaal geen respons vertoonde.
Wanneer echter de behandeling met prednisolone en chlorambucil ingesteld werd, ging de kat
gedurende 73 maanden in klinische remissie. Hieruit reist het vermoeden dat een low-grade lymfoom
beter reageert op langzaam alkylerende stoffen, zoals chlorambucil.
Stein et al. (2010) bestudeerden 28 katten met gastro-intestinaal lymfoom die behandeld werden met
een combinatie van chlorambucil en glucocorticoïden. De meerderheid van de katten (26) kreeg
prednisone of prednisolone, de andere 2 werden behandeld met dexamethasone. Zevenentwintig van
de 28 katten herstelden klinisch met deze behandeling, waarbij de duur van deze eerste remissie een
Tabel 1: Chemotherapeutisch protocol voor de behandeling van gastro-intestinaal lymfoom (Naar
Zwahlen et al., 1998).
9
mediaan had van 786 dagen. Dit is hoger dan die van de vorige studie, welke 18,9 maanden
(± 567 dagen) bedroeg (Lingard et al., 2009). Een verontrustende bevinding was dat 4 van de 28
katten een tweede tumor ontwikkelden tijdens deze behandeling. Of dit te wijten is aan de alkylerende
werking van chlorambucil dient verder onderzocht te worden (Stein et al., 2010).
Zowel Lingard et al. (2009) als Stein et al. (2010) concluderen dat lange remissietijden bekomen
kunnen worden, wanneer small-cell lymfoom wordt behandeld met chlorambucil en glucocorticoiden.
Dit is in overeenstemming met een eerder uitgevoerd onderzoek, waarbij 41 katten met low-grade
lymfoom werden onderzocht (Kiselow et al., 2008). In 38 gevallen was het gastro-intestinaal stelsel
betrokken, al dan niet in combinatie met andere organen. De mediaan van de remissieduur bij katten
waarbij enkel het gastro-intestinaal stelsel was aangetast, bedroeg 963 dagen.
Algemene neveneffecten van chemotherapie zijn onder andere braken, diarree, beenmergsuppressie
en alopecie (Chun et al., 2007). Volgens Richter (2003) wordt chemotherapie door katten echter goed
verdragen. Bovenstaande bijwerkingen worden van tijd tot tijd wel gezien, maar zijn dan zelflimiterend.
1.1.6. Prognose
Het type lymfoom (low-grade of high-grade) heeft een invloed op de overlevingstijd. Katten met een
low-grade vorm zouden langere tijd overleven dan deze met een high-grade lymfoom (Richter, 2003;
Lascelles en White, 2011). De belangrijkste prognostische factor is echter de respons op behandeling
(Richter, 2003; Selting, 2007). Bij katten welke een complete respons hebben op de inductietherapie
zijn de overlevingstijden langer dan bij degene die een partiële of geen respons hebben (Mahony et
al., 1995; Zwahlen et al., 1998; Lingard et al., 2009).
Patterson-Kane et al. (2004) onderzochten of het immunofenotype van de tumor een mogelijke
prognostische factor kon zijn. Van de 16 katten hadden 12 het B-cel fenotype en 4 het T-cel fenotype.
Hoewel er een verschil in overlevingstijd bestond tussen de 2 groepen, bleek deze niet significant te
zijn. De auteurs zijn echter van mening dat verder onderzoek dient te gebeuren vanwege het lage
aantal onderzochte katten.
1.2 EXTRAMEDULLAIRE PLASMACYTOMA
1.2.1. Voorkomen
Extramedullaire plasmacytoma’s zijn geïsoleerde, solitaire plasmacelproliferaties (Vail, 2011). Dit type
tumor is zeldzaam in het gastro-intestinaal stelsel bij de kat (Hall en German, 2010). Volgens Bray
(2011) zou de tumor occasioneel voorkomen in het colon en/of rectum. Ook gevallen waarbij de tumor
gelokaliseerd is in de maag worden beschreven in de literatuur (Zikes et al., 1998; Simpson, 2010).
1.2.2. Symptomen
Gastro-intestinale extramedullaire plasmacytoma’s leiden vaak tot algemene gastro-intestinale
klachten (Vail, 2011). Zo geeft de gastrische vorm chronisch progressief braken en gewichtsverlies
(Zikes et al., 1998). Typisch voor extramedullaire plasmacytoma’s gelegen in het colon of rectum is
dat ze voorkomen zonder tekenen van systemische ziekte (Bray, 2011).
10
1.2.4. Diagnose
In een case report waarbij één kat met gastrisch extramedullaire plasmacytoma beschreven wordt,
werden op klinisch onderzoek geen abnormaliteiten gevonden. Abdominale radiografie vertoonde een
verdikte onregelmatige maagwand (Zikes et al., 1998). Zoals voor veel tumoren vereist de definitieve
diagnose histologisch onderzoek van biopten (Vail, 2011).
1.2.5. Behandeling
Vooraleer een behandeling ingesteld wordt, is het belangrijk de tumor te stageren. Dit vanwege het
relatief vaak metastaseren van de gastro-intestinale extramedullaire plasmacytoma’s (Vail, 2007).
Zikes et al. (1998) beschrijven een behandeling bestaande uit chirurgische excisie van de tumor in
combinatie met chemotherapie met cyclofosfamide, vincristine en prednison. Later werd hieraan
chlorambucil toegevoegd. De symptomen verdwenen direct na chirurgie, maar na 11 maanden
verslechterde de kat opnieuw en is ze uiteindelijk gestorven.
De patiënt dient regelmatig opgevolgd te worden om mogelijke lokale recidieven of multipele
myeloma’s op tijd te ontdekken (Bray, 2011).
1.2.6. Prognose
Over het algemeen kent een extramedullaire plasmacytoma een zeer goede prognose indien het
volledig chirurgisch verwijderd kan worden (Bray, 2011). Echter de prognose specifiek voor katten is
slecht gekend. Zowel lange overlevingstijden, als metastasering en ontwikkeling tot multipele myeloma
worden gemeld in de geringe aanwezige literatuur (Vail, 2007).
1.3 MASTCELTUMOR
1.3.1. Voorkomen en etiologie
Mastceltumoren zijn na lymfoom en adenocarcinoom de 3e meest voorkomende tumor in de darm bij
de kat (Selting, 2007). Van alle dikke darm tumoren bij de kat is 9% een mastceltumor (Allenspach,
2010). Ze komen voornamelijk voor bij oudere katten van gemiddeld 13 jaar oud (Lascelles en White,
2011). Echter, Bortnowski en Rosenthal (1992) melden een case waarbij de leeftijd slechts 3 jaar
bedroeg. Daarnaast is dit de enige case report die de maag als lokalisatie vermeldt.
Mastceltumoren kennen een agressief verloop bij de kat en metastaseren dan ook frequent naar
andere organen zoals lever en milt (Lascelles en White, 2011).
De etiologie van mastceltumoren bij de kat is onbekend. Hoewel in het verleden partikels zijn
aangetoond die duiden op betrokkenheid van een virus, zijn associaties met verschillende
kattenvirussen nog niet aangetoond in de literatuur (Thamm en Vail, 2007).
1.3.2. Symptomen
Volgens Hall en German (2010) zijn de klinische symptomen identiek aan die van intestinale
adenocarcinomen. Hierbij zijn de symptomen vaak een uiting van partiële obstructie of peritonitis ten
gevolge van een darmperforatie. Indien ulceratie optreedt, kunnen melena en anemie gezien worden.
11
Andere symptomen zoals anorexie, gewichtsverlies, chronisch braken en chronische diarree worden
ook gemeld (Bortnowski en Rosenthal, 1992; Howl en Petersen, 1995). Door de vrijstelling van
histamine kan acute diarree optreden, alsook veranderingen ter hoogte van de huid (Lascelles en
White, 2011).
1.3.3. Diagnose
Op klinisch onderzoek kan een intestinale mastceltumor vaak gepalpeerd worden (Thamm en Vail,
2007).
In tegenstelling tot andere vormen van mastceltumoren is een perifere mastocytose vaak afwezig bij
de intestinale variant. Eosinofilie wordt soms wel gevonden op bloedonderzoek. Gastro-intestinale
mastceltumoren horen dan ook thuis in de differentiaal diagnose van eosinofilie (Bortnowski en
Rosenthal, 1992).
De meeste mastceltumoren kunnen door middel van echografie gevisualiseerd worden. Laurenson et
al. (2011) onderzochten 14 katten met intestinale mastceltumoren. Op één kat na, werd er in alle
gevallen 1 of meerdere focale massa’s gevonden. Echografie bleek echter niet gevoelig genoeg om
metastasen te diagnosticeren. In slechts 1 van de 7 gevallen waarbij metastasen histologisch
bevestigd waren in lever en milt, werd een abnormaliteit gevonden op echografie. Cytologisch
onderzoek van deze organen zou dan ook altijd uitgevoerd moeten worden bij katten gediagnosticeerd
met intestinale mastceltumor.
De definitieve diagnose kan enkel gebeuren door histopathologisch onderzoek van biopten. Dat dit
niet altijd eenvoudig is, wordt aangetoond in een case report uit 1995. Hierin werd een kat besproken
waarvan 2 chirurgische biopten beoordeeld werden door 2 onafhankelijke pathologen. Beiden
kwamen foutief tot de diagnose van een eosinofiele granulomateuze ziekte. Elektronenmicroscopie
wees uiteindelijk uit dat het om een mastceltumor ging (Howl en Petersen, 1995).
1.3.4. Behandeling
Chirurgie is de eerste keuze behandeling voor een mastceltumor (Thamm en Vail, 2007). In 4 katten
waarbij een mastceltumor gelokaliseerd was in de dikke darm varieerde de overlevingstijd van 69 tot
412 dagen, met een mediaan van 199 dagen (Slawienski et al., 1997). De kat uit de eerder vermelde
case met een gastrische mastceltumor, overleefde slechts 5 weken na chirurgische resectie
(Bortnowski en Rosenthal, 1992).
Het is echter niet altijd mogelijk om de tumor (volledig) chirurgisch te verwijderen, wegens het
infiltratieve karakter. In deze gevallen is een alternatieve behandeling aangewezen. Volgens Rassnick
et al. (2008) zou lomustine hiervoor in aanmerking komen. Zij onderzochten 38 katten met
mastceltumoren, waarvan in 2 gevallen de tumor zich bevond in het gastro-intestinaal stelsel. In beide
gevallen vertoonden de katten een respons op de behandeling.
12
1.3.5. Prognose
De prognose voor intestinale mastceltumoren is slecht vanwege het agressieve karakter. De ziekte is
vaak al vergevorderd op het tijdstip van diagnose en metastasen komen dan ook vaak voor (Thamm
en Vail, 2007).
13
2. TUMOREN VAN EPITHELIALE OORSPRONG
2.1 ADENOOM EN ADENOCARCINOOM
2.1.1. Voorkomen en etiologie
Gastrisch adenocarcinoom is zeer zeldzaam bij katten (Simpson, 2010). De literatuur meldt slechts 8
gevallen waarbij deze tumor ooit gediagnosticeerd werd (Dennis et al., 2006).
In de darmen komen zowel adenoom als adenocarcinoom voor, waarbij de maligne vorm frequenter
wordt gezien dan de benigne vorm. De dunne darm is vaker aangetast dan de dikke darm.
Adenocarcinomen zijn voornamelijk gelokaliseerd ter hoogte van het jejunum en het ileum (Hall en
German, 2010). Adenomen daarentegen worden eerder gezien in het duodenum (Selting, 2007),
echter ook gevallen waarbij de tumor gelokaliseerd is in het jejunum, ileum en colon zijn gekend
(Schwandt, 2008). Van alle tumoren in het colon is adenocarcinoom het meest voorkomend
(Slawienski et al., 1997;).
Over de etiologie is weinig gekend. Volgens Dennis et al. (2006) zou de nematode Ollulanus tricuspis,
door het veroorzaken van een chronische gastritis, in combinatie met andere (genetische) factoren
een mogelijke rol hebben gespeeld in het ontstaan van gastrisch adenocarcinoom bij 2 verwante
katten.
2.1.2. Symptomen
Klinische tekenen die ontstaan bij gastrisch adenocarcinoom zijn braken, hematemesis,
intermitterende melena en partiële anorexie (Dennis et al., 2006). Ook in het geval van een intestinale
lokalisatie (bij zowel adenoom als adenocarcinoom) treden bovenstaande symptomen op (MacDonald
et al., 1993; Rivers et al., 1997; Cichowski et al., 2006). Wanneer er sprake is van een annulaire vorm
zijn de symptomen voornamelijk te wijten aan partiële obstructie, waarbij naast braken en anorexie
ook abdominale pijn gezien wordt (Lascelles en White, 2011). De literatuur meldt 1 geval van een
adenomateuze poliep ter hoogte van het jejunum, welke een intussusceptie van de dunne darm
veroorzaakte (Schwandt, 2008). In geval van betrokkenheid van het colon presenteren de dieren zich
vaak met tenesmus (Hume et al., 2006).
2.1.3. Diagnose
2.1.3.1. Lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek
Op abdominale palpatie kunnen verdikte darmlussen en/of focale massa’s gevoeld worden. Daarnaast
wordt tijdens het lichamelijk onderzoek soms dehydratatie vastgesteld (Rivers et al., 1997; Cichowski,
2006; Hall en German, 2010). Bloedonderzoek toont vaak anemie aan die meestal regeneratief is.
Daarnaast is een stress leukogram niet ongewoon bij deze patiënten (Rivers et al., 1997; Cichowski,
2006; Green et al., 2011).
14
2.1.3.2. Beeldvorming
Volgens Rivers et al. (1997) vertonen standaard radiografische opnamen van het abdomen geen
afwijkingen. Een studie uit 2011 toont echter het tegenovergestelde aan. Hierbij werd slechts in 1 van
de 12 gevallen geen abnormaliteit gevonden. Bij de overige 11 katten werd ofwel een abdominale
massa gezien, verlies van serosaal detail vastgesteld of was er sprake van gedilateerde darmen
(Green et al., 2011). Dit laatste ontstaat wanneer er sprake is van ringvormige, vernauwende letsels
waardoor de darm proximaal van het letsel gedilateerd is (Allenspach, 2010).
Door middel van contrastradiografie met bariumsulfaat kunnen obstructieve neoplasieën in het
craniale gastro-intestinaal stelsel gevisualiseerd worden (Fig 1) (MacDonald et al., 1993).
Echografie, minder tijdrovend, goedkoper en zonder nood aan ioniserende radiatie, kan tevens
gebruikt worden in de diagnose van gastro-intestinaal adenocarcinoom (Rivers et al., 1997). Rivers et
al. (1997) onderzochten de echografische tekenen bij 5 katten met intestinaal adenocarcinoom. In alle
gevallen werd een solitaire, murale massa gevonden, gekenmerkt door verdikking en verlies van de
gelaagdheid van de darmwand. Wat betreft het uitzicht van de letsels werden 3 verschillende
mogelijkheden vastgesteld: hypoechogeen en symmetrisch, gemengde echogeniteit en asymmetrisch
of tenslotte gemengde echogeniteit en symmetrisch. Omdat deze letsels ook voorkomen bij andere
typen tumoren en niet-neoplastische aandoeningen, dient de definitieve diagnose altijd met behulp
van cytologie of histologie gesteld te worden.
2.1.3.3. Endoscopie, cytologie en biopsie
Endoscopie is nuttig voor het visualiseren van massa’s, zeker ter hoogte van het colon (Allenspach,
2010).
Volgens Hall en German (2010) kan cytologie bijdragen tot de diagnose, maar vereist de definitieve
diagnose steeds onderzoek van een biopten genomen via laparotomie of laparoscopie. Dit wordt
gestaafd door een case report uit 2006, waarbij een fijne naald aspiraat enkel ontstekingscellen
aantoonde en geen tumorale cellen. Histopathologisch onderzoek toonde aan dat het ging om een
adenocarcinoom (Cichowski et al., 2006). Echter, in een onderzoek van 5 katten met intestinaal
adenocarcinoom, werd de diagnose zowel gesteld met behulp van fijne naald aspiraten als met
Fig. 1: Contrastradiografie van het craniaal abdomen.
Ter hoogte van de pijl bevind zich een vullingsdefect
wat duidt op een ruimte-innemende massa ter hoogte
van het duodenum (uit MacDonald et al., 1993).
15
histologisch onderzoek van chirurgisch genomen biopten (Rivers et al., 1997). Ook in een meer
recente studie werd met behulp van fijne naald aspiraten de diagnose gesteld (Green et al., 2011).
2.1.4 Behandeling
2.1.4.1. Chirurgie
Chirurgie is de eerste keus wanneer het gaat over de behandeling van gastro-intestinaal adenoom en
adenocarcinoom (Hall en German, 2010). In een studie uit 1993 werden 18 katten onderzocht welke
gediagnosticeerd waren met adenomateuze poliepen van het duodenum. Bij 17 katten werd de poliep
volledig chirurgisch verwijderd. De meerderheid van de katten (15) overleefde de eerste 2 weken na
chirurgie. De klinische symptomen verdwenen volledig in 13 gevallen. Tijdens de periode van
opvolging (gedurende 49 maanden) zijn 3 katten na respectievelijk 3, 13 en 26 maanden gestorven
ten gevolge van chronische nierinsufficiëntie. Na 49 maanden waren 11 katten nog in leven, zonder
klinische tekenen van ziekte (MacDonald, 1993).
Hoewel vroeger werd beweerd dat chirurgische behandeling van intestinaal adenocarcinoom geen
significant effect heeft op de overlevingstijd (Birchard et al., 1986), toont een recent onderzoek het
tegenovergestelde aan. Green et al. (2011) vergeleken 2 groepen katten, allen met dunne darm
adenocarcinoom. In de eerste groep (10 katten) werd de tumor chirurgisch verwijderd. De tweede
groep (8 katten) werd niet behandeld (ook niet met behandelingsmethoden anders dan chirurgie). De
mediane overlevingstijd in de eerste groep bedroeg 365 dagen, hetgeen significant hoger was dan de
22 dagen van de tweede groep. Wanneer enkel katten in overweging werden genomen waarbij de
marges tumorvrij waren, lag dit getal nog hoger, namelijk 1320 dagen.
Overlevingstijden na chirurgische verwijdering van adenocarcinoom in het colon variëren van 119 tot
314 dagen (mediane overlevingstijd: 138 dagen). Het al dan niet aanwezig zijn van metastasen leidt
tot een significant verschil in overlevingstijden. Zo bedraagt de mediane overlevingstijd bij afwezigheid
van metastasen 259 dagen, terwijl de mediaan 49 dagen bedraagt wanneer er wel metastasen
aanwezig zijn (Slawienski et al., 1997). Dit in tegenstelling tot de vorige studie waarbij de tumor in de
dunne darm gelokaliseerd was. Hier werd ook een verschil gevonden in overlevingstijd tussen katten
met of zonder metastasen (respectievelijk 358 en 843 dagen), echter dit verschil bleek niet significant
te zijn.
2.1.4.2. Chemotherapie
Slawienski et al. (1997) hebben aangetoond dat aanvullende chemotherapie met doxorubicine na
chirurgische excisie een significant effect heeft op de overlevingstijd. De mediane overlevingstijd
bedroeg 280 dagen met de doxorubicine behandeling en 56 dagen zonder behandeling.
2.1.4.3 Het plaatsen van een stent bij colontumoren
Indien de tumor gelokaliseerd is in het colon en chirurgische excisie geen optie is of de ziekte al ver
gemetastaseerd is, kan een palliatieve behandeling door middel van een stent uitkomst bieden. Een
16
case report uit 2006 beschrijft 2 katten gediagnosticeerd met adenocarcinoom ter hoogte van het
colon. Omdat in beide gevallen de ziekte vergevorderd was en multipele metastasen op moment van
diagnose werden vastgesteld, is er voor gekozen een stent in het colon in te brengen. Dit gebeurde
onder fluoroscopische begeleiding (Fig. 2 en 3).
De behandeling bleek effectief te zijn: in beide gevallen verdwenen de constipatie en tenesmus. Eén
kat overleefde gedurende 274 dagen na plaatsing van de stent. De andere kat werd na 19 dagen al
geëuthanaseerd, echter dit was door de lage levenskwaliteit ten gevolge van de vele metastasen
(Hume et al., 2006).
Fig 2. Laterale radiografie van het abdomen van
een kat. Ter hoogte van de pijl is een vernauwing
van het distale colon descendens te zien (Naar
Hume et al., 2006).
Fig 3. Laterale radiografieën van een kat
tijdens het plaatsen van een stent in het
distale colon descendens. A: Het
aanbrengen van de stent. B: vierentwintig uur
na plaatsing. C: Achtenveertig uur na
plaatsing (Uit Hume et al., 2006).
17
2.1.5 Prognose
MacDonald et al. (1993) toonden aan dat indien adenomateuze poliepen volledig worden verwijderd,
de prognose zeer gunstig is. In geen van de overlevende katten is er tijdens de opvolging sprake
geweest van recidiverende ziekte.
Voor adenocarcinomen geldt een veel somberdere prognose, omdat in de meerderheid van de
gevallen de tumor gemetastaseerd is naar andere organen zoals long, lever, milt en lokale
lymfeknopen (Hall en German, 2010; Lascelles en White, 2011).
2.2. CARCINOID TUMOR
Gastro-intestinale carcinoiden, afkomstig van entero-endocriene cellen, worden zelden gezien in het
gastro-intestinaal stelsel (Rossmeisl Jr. et al., 2002).
Met betrekking tot de maag wordt slechts 1 case in de literatuur gemeld. Het betreft hier een kat
aangeboden met een geschiedenis van chronisch braken, waarbij occasioneel hematemesis gezien
werd. Lichamelijk onderzoek was normaal. Op echografie vertoonde de maag een verdikte wand en
een onregelmatig mucosa oppervlak. Omdat endoscopische biopten van de tumor niet 100%
diagnostisch waren voor carcinoid, werd een chirurgische excisie uitgevoerd, hetgeen tevens de
eerste keus behandeling is voor dit type tumor. Histopathologisch onderzoek met zilverkleuring toonde
aan dat het ging om een carcinoid. Hoewel de kat na 4 maanden niet meer opgevolgd kon worden,
vermoeden de auteurs dat een volledige excisie kan leiden tot significante klinische verbetering
(Rossmeisl Jr. et al., 2002).
Ook in de darm komen carcinoiden zelden voor (Hall en German, 2010).
18
3. TUMOREN VAN MESENCHYMALE OORSPRONG
3.1 LEIOMYOMA EN LEIOMYOSARCOMA
3.1.1. Voorkomen
Leiomyoma en leiomyosarcoma zijn zeldzaam bij katten en worden voornamelijk in de dunne darm
vastgesteld (Hall en German, 2010). In de afgelopen decennia zijn slechts 9 gevallen van feliene
leiomyosarcoma in de literatuur gemeld. Hiervan waren er 7 in de dunne darm gelokaliseerd, 1 in het
colon en het meest recente geval werd gevonden ter hoogte van de overgang ileum-caecum-colon
(Barrand en Scudamore, 1999).
3.1.2. Symptomen
Vage intestinale klachten zoals partiële anorexie en gewichtsverlies zijn geassocieerd met
leiomyosarcoma (Barrand en Scudamore, 1999). Daarnaast wordt hypoglycemie soms vastgesteld bij
gladde spiercel tumoren (Selting, 2007).
3.1.3. Diagnose
Barrand en Scudamore (1999) beschrijven een case waarbij de tumor gelegen was ter hoogte van de
ileocaecocoliale junctie. Op lichamelijk onderzoek kon een massa gepalpeerd worden, welke tevens
zichtbaar was op abdominale radiografie en intraveneuze urografie. Fijne naald aspiraten van deze
massa waren onvoldoende om tot een diagnose te komen, net als een standaard kleuring van excisie
biopten.
Leiomyosarcoma’s kleuren positief voor zowel vimentine, desmine als O-gladde spier actine (Hall en
German, 2010). Om de tumor te kunnen differentiëren van andere mesenchymale tumoren, is
immunohistochemische kleuring essentieel (Barrand en Scudamore, 1999; Hall en German, 2010).
3.1.4. Behandeling en prognose
Net als voor veel andere intestinale tumoren is chirurgische excisie de beste behandeling (Liptak en
Forrest, 2007). Over de prognose is zeer weinig gekend (Barrand en Scudamore, 1999).
3.2 GASTRO-INTESTINALE STROMA TUMOR (GIST)
3.2.1. Etiologie en voorkomen
Gastro-intestinale stroma tumor (GIST) is histologisch zeer gelijkend aan een leiomyosarcoma. Er
wordt echter verondersteld dat GIST afkomstig is van de interstitiele cellen van Cajal (Hall en German,
2010). Deze cellen bevatten het KIT-proteïne (ook wel CD117 genoemd), hetgeen een receptor is
welke behoort tot de tyrosine kinase familie en een rol speelt in de signalisatie van de celdeling
(Miettinen en Lasota, 2001). Een mutatie in het gen dat codeert voor het KIT-proteïne zou aan de
basis liggen van het ontstaan van GIST in honden en mensen en wordt verondersteld ook de oorzaak
te zijn in feliene GIST’s (Morini et al., 2011).
19
Over het voorkomen van GIST bij katten is zeer weinig gekend in de literatuur. Slechts 1 case report
beschrijft een kat met een gastrische GIST, wat doet vermoeden dat de tumor zelden voorkomt in het
gastro-intestinaal stelsel bij de kat (Morini et al., 2011).
3.2.2. Symptomen
In de enige beschreven case werd een kat aangeboden met chronisch braken, die niet reageerde op
medicatie (Morini et al., 2011).
3.2.3. Diagnose
Zoals voor leiomyosarcoma dient de diagnose van GIST te gebeuren door middel van
immunohistochemisch onderzoek. Op basis van het KIT-proteïne (of CD117) kan een onderscheid
gemaakt worden tussen leiomyosarcoma en GIST. GIST kleurt namelijk sterk positief voor het
proteïne, in tegenstelling tot leiomyosarcoma welke typisch negatief is voor deze merker (Liptak en
Forrest, 2007; Hall en German, 2010; Bray en Neiger, 2011; Morini et al., 2011).
3.2.4. Behandeling en prognose
De aanwezigheid van tyrosine kinase receptoren in de tumorale cellen wordt in de humane
geneeskunde reeds gebruikt als doelwit voor medicamenteuze therapie. Tyrosine kinase inhibitoren,
zoals imatinib, zijn hier met succes toegepast. In de diergeneeskunde echter, wordt enkel
chirurgische excisie als behandeling beschreven in de literatuur en dient eerst verder onderzoek te
gebeuren naar het effect van tyrosine kinase inhibitoren (Hall en German, 2010; Morini et al., 2011).
Over de prognose van GIST in katten wordt niets gemeld in de literatuur.
3.3 EXTRASKELETALE OSTEOSARCOMA
Dit type tumor wordt zelden gevonden in het gastro-intestinaalstelsel. In een studie uit het jaar 2000
werden 55 extraskeletale osteosarcoma’s onderzocht, waarvan slechts 3 gelokaliseerd waren in het
intestinaal stelsel (Heldmann et al., 2000).
Een andere studie uit hetzelfde jaar beschrijft een geval waarbij de tumor in het duodenum gelegen
was. De kat werd aangeboden met symptomen van chronisch braken en anorexie. Op lichamelijk
onderzoek werd een massa in het craniale abdomen gepalpeerd en werd icterus vastgesteld.
Echografie toonde aan dat de massa gelegen was in het proximale duodenum ter hoogte van de
uitmonding van de galblaas (hetgeen de icterus verklaarde). De uiteindelijke diagnose werd gesteld
door middel van histologisch onderzoek van de massa. Chirurgische excisie werd ingesteld als
behandeling, maar zorgde slechts voor een overlevingstijd van 4 maanden (Stimson et al., 2000).
3.4 FIBROSARCOMA, ANAPLASTISCH SARCOMA
Beide tumoren worden zeer sporadisch gemeld in de maag (Simpson, 2010).
20
3.5 HEMANGIOSARCOMA
3.5.1. Voorkomen
Gastro-intestinale hemangiosarcoma wordt zelden gemeld bij de kat (Hall en German, 2010). In de
literatuur worden slechts enkele cases vernoemd waarbij hemangiosarcoma gelegen is in de darmen.
Hierbij worden geen ras- of geslachtspredisposities gezien (Sharpe et al., 2000).
3.5.2. Symptomen
Aangetaste dieren worden meestal aangeboden met vage gastro-intestinale klachten zoals anorexie,
gewichtsverlies, lethargie en braken. Soms treden ook dyspnee en collaps op (Sharpe et al., 2000;
Thamm, 2007). Indien de tumor gelokaliseerd is in het colon, kan dit leiden tot prolaps van het colon
(Sharpe et al., 2000). Volgens Hall en German (2010) zijn klinische symptomen voornamelijk te wijten
aan bloedingen. Anemie wordt dan ook frequent vastgesteld bij patiënten met gastro-intestinale
hemangiosarcoma (Culp et al., 2008). Indien de tumor ruptureert, leidt dit tot een hemoperitoneum wat
uitwendig zichtbaar is als een gezwollen abdomen (Thamm, 2007).
3.5.3. Diagnose
In sommige gevallen kan op lichamelijk onderzoek een abdominale massa gepalpeerd worden.
Op abdominale radiografieën vindt men tekenen van intestinale obstructie en/of massa’s, hetgeen
overigens ook op echografie te zien is. Daarnaast treedt er verlies op van de normale lagen van de
darmwand. Definitieve diagnose wordt gesteld door middel van histologisch onderzoek. Hierbij wordt
met immunohistochemische kleuring de aanwezigheid van een endotheliale celmarker (namelijk het
factor VIII-gerelateerde antigen) aangetoond, hetgeen bevestigt dat het om een tumor van
endotheliale origine gaat (Sharpe et al., 2000).
3.5.4. Behandeling en prognose
De beste behandeling voor hemangiosarcoma is chirurgische resectie, dit is echter vaak palliatief. In
de meerderheid van de gevallen sterven de katten ten gevolge van metastasen of terugkeer van de
ziekte (Thamm, 2007). Culp et al. (2008) melden 1 geval waarbij de tumor reeds na 15 dagen na
chirurgische excisie recidiveert. De prognose is volgens hen dan ook zeer ongunstig.
21
BESPREKING
Over het algemeen kan gesteld worden dat in het gastro-intestinaal stelsel van de kat voornamelijk
maligne tumoren voorkomen. De 3 meest voorkomende tumoren zijn achtereenvolgens lymfoom,
adenocarcinoom en mastceltumor, met uitzondering van het colon, waar adenocarcinoom de meest
voorkomende tumor is, gevolgd door lymfoom en mastceltumor.
De literatuur over zeldzame tumoren is schaars en vaak ook achterhaald, wat eventueel een verkeerd
beeld kan schetsen over het relatief voorkomen van deze tumoren. Daarnaast dient specifiek voor
GIST vermeld te worden dat studies bij honden en mensen aangetoond hebben dat sommige tumoren
die vroeger geclassificeerd werden als leiomyosarcoom, wel degelijk positief kleuren voor het KIT-
proteïne en bijgevolg nu vallen onder de GIST’s. Ditzelfde zou ook het geval kunnen zijn bij de kat.
Er is maar weinig bekend over mogelijke oorzaken van tumoren in het algemeen. Dit is ook het geval
voor de gastro-intestinale tumoren bij de kat. Voor slechts enkele tumoren zijn hypothesen voorgesteld
en verder onderzoek dient uitgevoerd te worden om deze te bevestigen.
Op basis van de symptomen kan geen diagnose gesteld worden, temeer omdat de symptomen vaag
zijn en vaak overeenkomen tussen de verschillende typen tumoren. Ook beeldvorming geeft geen
uitsluitsel over welk type tumor het gaat, maar kan de diagnose wel in een bepaalde richting sturen.
De definitieve diagnose wordt steeds gesteld door histopathologisch onderzoek van biopten.
Met uitzondering van lymfoom is chirurgische excisie de eerste keus behandeling voor gastro-
intestinale tumoren bij de kat. Voor lymfoom wordt chemotherapie als beste behandeling beschouwd.
Er zijn veel studies gedaan naar de verschillende protocollen, waardoor steeds betere
combinatietherapieën vastgesteld worden. Er dienen echter ook een aantal kanttekeningen gemaakt
te worden bij de verschillende studies. Zo wordt er namelijk geen vaste definitie gehandhaafd voor wat
betreft complete en partiële respons, wat het vergelijken van de verschillende overlevingstijden
bemoeilijkt. Daarnaast wordt niet door elke studie een onderscheid gemaakt tussen de small-cell en
large-cell lymfoom, hetgeen een belangrijke prognostische factor gebleken is. Tenslotte is het aantal
onderzochte katten in de verschillende studies vaak laag, waardoor het statistisch moeilijker is
significante verschillen aan te tonen in overlevingstijden tussen de verschillende protocollen. Verder
onderzoek op gebied van chemotherapie is dan ook nodig.
Algemeen concluderend kan men stellen dat de wetenschap de afgelopen decennia grote sprongen
heeft gemaakt op het gebied van de oncologie. Er is echter ook nog veel onbekendheid en nieuwe
bevindingen roepen tegelijkertijd vaak weer nieuwe vragen op. Onderzoek naar de verschillende
tumoren zal in de toekomst dus nog noodzakelijk zijn.
22
REFERENTIELIJST
1. Allenspach K. (2010). Diseases of the large intestine. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (Editors)
Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat, seventh edition, vol. 2,
Saunders Elsevier, St. Louis, p.1573-1594.
2. Barrand K.R., Scudamore C.L. (1999). Intestinal leiomyosarcoma in a cat. Journal of Small Animal
Practice 40, 216-219.
3. Birchard S.J., Couto C.G., Johnson S. (1986). Nonlymphoid intestinal neoplasia in 32 dogs and 14
cats. Journal of the American Animal Hospital Association 22, 533-537.
4. Bortnowski H.B., Rosenthal R.C. (1992). Gastrointestinal mast cell tumors and eosinophilia in two
cats. Journal of the American Animal Hospital Association 28, 271-275.
5. Bray J. (2011). Tumours of the colon and rectum. In: Dobson J.M. and Lascelles B.D.X. (Editors)
BSAVA Manual of canine and feline oncology, third edition, British Small Animal Veterinary
Association, Gloucester, p.216-222.
6. Bray J., Neiger R. (2011). Tumours of the stomach. In: Dobson J.M. and Lascelles B.D.X.
(Editors) BSAVA Manual of canine and feline oncology, third edition, British Small Animal
Veterinary Association, Gloucester, p.209-211.
7. Bridgeford E.C., Marini R.P., Feng Y., Parry N.M.A., Rickman B., Fox J.G. (2008). Gastric
Helicobacter species as a cause of feline gastric lymphoma: a viable hypothesis. Veterinary
immunology and immunopathology 123, 106-113.
8. Chun R., Garrett L.D., Vail D.M. (2007). Cancer chemotherapy. In: Withrow S.J. and Vail D.M.
(Editors) Withrow & MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier,
St. Louis, p.163-192.
9. Cichowski S., Spitzbarth I., Mensing N., Wohlsein P. (2006). Intestinales adenokarzinom einer
katze mit metastase in der subkutis. Kleintierpraxis 51, 263-270.
10. Culp W.T.N., Drobatz K.J., Glassman M.M., Baez J.L., Aronson L.R. (2008). Feline Visceral
Hemangiosarcoma. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, 148-152.
11. Dennis M.M., Bennet N., Ehrhart E.J. (2006). Gastric Adenocarcinoma and Chronic Gastritis in
Two Related Persian Cats. Veterinary Pathology 43 358-362.
12. Dobson J.M. (2011). Introduction: cancer in cats and dogs. In: Dobson J.M. and Lascelles B.D.X.
(Editors) BSAVA Manual of canine and feline oncology, third edition, British Small Animal
Veterinary Association, Gloucester, p. 1-5.
13. Evans S.E., Bonczynski J.J., Broussard J.D., Han E, Baer K.E., (2006). Comparison of
endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and
alimentary tract lymphoma in cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 229,
1447-1450.
14. Gabor L.J., Malik R., Canfield P.J. (1998). Clinical and anatomical features of lymphosarcoma in
118 cats. Australian Veterinary Journal 76, 725-732.
15. Gabor L.J., Canfield P.J., Malik R. (1999). Immunophenotypic and histological characterisation of
109 cases of feline lymphosarcoma. Australian Veterinary Journal 77, 436-441.
23
16. Green M.L., Smith J.D., Kass P.H. (2011). Surgical versus non-surgical treatment of feline small
intestinal adenocarcinoma and the influence of metastasis on long-term survival in 18 cats (2000-
2007). The Canadian Veterinary Journal 52, 1101-1105.
17. Grooters A.M., Biller D.S., Ward H., Miyabayashi T., Couto C.G. (1994). Ultrasonographic
appearance of feline alimentary lymphoma. Veterinary Radiology & Ultrasound 35, 468-472.
18. Gruffydd-Jones T.J., Gaskell C.J., Gibbs C. (1979). Clinical and radiological features of anterior
mediastinal lymphosarcoma in the cat – review of 30 cases. Veterinary record 104, 304-307.
19. Hall E.J., German A.J. (2010). Diseases of the small intestine. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C.
(Editors) Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat, seventh
edition, vol. 2, Saunders Elsevier, St. Louis, p.1526-1572.
20. Hardy W.D. (1981). Hematopoietic tumors of cats. Journal of the American Animal Hospital
Association 17, 921-940.
21. Heldmann E., Anderson M.A., Wagner-Mann C. (2000). Feline Osteosarcoma: 145 cases (1990-
1995). Journal of the American Animal Hospital Association 36, 518-521.
22. Howl J.H., Petersen M.G. (1995). Intestinal mast cell tumor in a cat: presentation as eosinophilic
enteritis. Journal of the American Animal Hospital Association 31, 457-461.
23. Hume D.Z., Solomon J.A., Weisse C.W. (2006). Palliative use of a stent for colonic obstruction
caused by adenocarcinoma in two cats. Journal of the American Veterinary Medical Association
228, 392-396.
24. Kiselow M.A., Rassnick K.M., McDonough S.P., Goldstein R.E., Simpson K.W., Weinkle T.K., Erb
H.N. (2008). Outcome of cats with low-grade lymphocytic lymphoma: 41 cases (1995-2005).
Journal of the American Veterinary Medical Association 232, 405-410.
25. Kristal O., Lana S.E., Ogilvie G.K., Rand W.M., Cotter S.M., Moore A.S. (2001). Single agent
chemotherapy with doxorubicin for feline lymphoma: a retrospective study of 19 cases (1994-
1997). Journal of Veterinary Internal Medicine 15, 125-130.
26. Lascelles B.D.X., White R.A.S. (2011). Tumours of the small intestines. In: Dobson J.M. and
Lascelles B.D.X. (Editors) BSAVA Manual of canine and feline oncology, third edition, British
Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 212-215.
27. Laurenson M.P., Skorupski K.A., Moore P.F., Zwingenberger A.L. (2011). Ultrasonography of
intestinal mast cell tumors in the cat. Veterinary Radiology & Ultrasound 52, 330-334.
28. Lingard A.E., Briscoe K., Beatty J.A., Moore A.S., Crowley A.M., Krockenberger M., Churcher
R.K., Canfield P.J., Barrs V.R. (2009). Low-grade alimentary lymphoma: clinicopathological
findings and respons to treatment in 17 cases. Journal of Feline Medicine and Surgery 11, 692-
700.
29. Liptak J.M., Forrest L.J. (2007) Soft tissue sarcomas. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors)
Withrow & MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis,
p. 425-454.
30. MacDonald J.M., Mullen H.S., Moroff S.D. (1993). Adenomatous polyps of the duodenum in cats:
18 cases (1985-1990). Journal of the American Veterinary Medical Association 202, 647-651.
24
31. Magden E., Quackenbush S.L., VandeWoude S. (2011). FIV associated neoplasms – a mini-
review. Veterinary immunology and immunopathology 143, 227-234.
32. Mahony O.M., Moore A.S., Cotter S.M., Engler S.J., Brown D., Penninck D.G. (1995). Alimentary
lymphoma in cats: 28 cases (1988-1993). Journal of the American Veterinary Medical Association
207, 1593-1598.
33. Malik R., Gabor L.J., Foster S.F., McCorkell B.E., Canfield P.J. (2001). Therapy for Australian cats
with lymphosarcoma. Australian Veterinary Journal 79, 808-817.
34. Miettinen M., Lasota J. (2001). Gastrointestinal stromal tumors – definition, clinical, histological,
immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Archiv
438, 1-12.
35. Morini M., Gentilini F., Pietra M., Spadari A., Turba M.E., Mandrioli L., Bettini G. (2011).
Cytological, immunohistochemical and mutational analysis of a gastric gastrointestinal stromal
tumour in a cat. Journal of Comparative Pathology 145, 152-157.
36. Parshley D.L., LaRue S.M., Kitchell B., Heller D., Dhaliwal R.S., (2010). Abdominal irradiation as a
rescue therapy for feline gastrointestinal lymphoma: A retrospective study of 11 cats (2001-2008).
Hournal of Feline Medicine and Surgery 13, 63-68.
37. Patterson-Kane J.C., Perrins Kugler B., Francis K. (2004). The possible prognostic significance of
immunophenotype in feline alimentary lymphoma : a pilot study. Journal of Comparative Pathology
130, 220-222.
38. Penninck D.G., Moore A.S., Tidwell A.S., Matz M.E., Freden G.O. (1994). Ultrasonography of
alimentary lymphosarcoma in the cat. Veterinary Radiology & Ultrasound 35, 299-304.
39. Reif J.S. (2007). The Epidemiology and Incidence of Cancer. In: Withrow S.J. and Vail D.M.
(Editors) Withrow & MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier,
St. Louis, p. 68-76.
40. Richter K.P. (2003). Feline gastrointestinal lymphoma. The veterinary clinics small animal practice
33, 1083-1098.
41. Rivers B.J., Walter P.A., Feeney D.A., Johnston G.R. (1997). Ultrasonographic features of
intestinal adenocarcinoma in five cats. Veterinary radiology & ultrasound 38, 300-306.
42. Rossmeisl Jr. J.H., Forrester S.D., Robertson J.L., Cook W.T. (2002). Chronic vomiting associated
with a gastric carcinoid in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 38, 61-66.
43. Schwandt C.S. (2008). Low-grade or benign intestinal tumours contribute to intussusception: a
report on one feline and two canine cases. Journal of Small Animal Practice 49, 651-654.
44. Selting K.A. (2007). Intestinal tumors. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow &
MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 491-
503.
45. Simpson K.W. (2010). Diseases of the stomach. In: Ettinger S.J. and Feldman E.C. (Editors)
Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat, seventh edition, vol. 2,
Saunders Elsevier, St. Louis, p. 1504-1526.
25
46. Slawienski M.J., Mauldin G.E., Mauldin G.N., Patnaik A.K. (1997). Malignant colonic neoplasia in
cats: 46 cases (1990-1996). Journal of the American Veterinary Medical Association 211, 878-
881.
47. Smith A.L., Wilson A.P., Hardie R.J., Krick E.L., Schmiedt C.W. (2011). Perioperative
complications after full-thickness gastrointestinal surgery in cats with alimentary lymphoma.
Veterinary Surgery 40, 849-852.
48. Stein T.J., Pellin M., Steinberg H., Chun R. (2010). Treatment of feline gastrointestinal small-cell
lymphoma with chlorambucil and glucocorticoids. Journal of the American Animal Hospital
Association 46, 413-417.
49. Stimson E.L., Cook W.T., Smith M.M., Forrester S.D., Moon M.L., Saunders G.K. (2000).
Extraskeletal osteosarcoma in the duodenum of a cat. Journal of the American Animal Hospital
Association 36, 332-336.
50. Thamm D.H. (2007). Hemangiosarcoma. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow &
MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 785-
795.
51. Thamm D.H., Vail D.M. (2007). Mast cell tumors. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow
& MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 402-
424.
52. Vail D.M. (2007). Plasma cell neoplasms. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow &
MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p.769-784.
53. Vail D.M. (2011). Tumours of the haemopoietic system. In: Dobson J.M. and Lascelles B.D.X.
(Editors) BSAVA Manual of canine and feline oncology, third edition, British Small Animal
Veterinary Association, Gloucester, p.285-303.
54. Withrow S.J. (2007). Gastric cancer. In: Withrow S.J. and Vail D.M. (Editors) Withrow &
MacEwen’s small animal clinical oncology, fourth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 480-
483.
55. Zikes C.D., Spielman B., Shapiro W., Roth L., Ablin L. (1998). Gastric extramedullary
plasmacytoma in a cat. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 381-383.
56. Zwahlen C.H., Lucroy M.D., Kraegel S.A., Madewell B.R. (1998). Results of chemotherapy for cats
with alimentary malignant lymphoma: 21 cases (1993-1997). Journal of the American Veterinary
Medical Association 213, 1144-1149.