DikkedarmkankerColoncarcinoom

Dr. B. Van OverbergheSint-Elisabethziekenhuis

Zottegem

+/-400.000 nieuwe gevallen van CRC per jaar in Europa

6.500 nieuwe gevallen van CRC per jaar in België

2° kanker bij de vrouw

3° kanker bij de man

NS 1182/03-08

Risicofactoren: Erfelijkheid Familiale voorgeschiedenis Persoonlijke voorgeschiedenis

Ziekte van Crohn, Colitis ulcerosa Kanker thv. borst, eierstokken, baarmoeder, dikke darm Dikke darmpoliepen

=Sporadisch coloncarcinoom Meest frequent Niet erfelijk??

Beïnvloedende factoren: Lichaamsbeweging Geneesmiddelen

Ontstekingsremmers hormonen

Voeding: (vlees, vetten, eiwitten) (Vezels, groenten, fruit) (alcohol) (tabak)

Symptomen: zeer uiteenlopend !!

o.a. buikpijn, constipatie, diarree, bloedverlies, obstructie, geen !!

Vaak laattijdigÞ Voorkomen is beter dan genezenÞ Preventief onderzoek

Bevolkingsscreening ??

Screening voor CRC: waarom ? Frequente ziekte!

Kans op CRC: 5% (90 % > 50 jaar)

Screening voor CRC: waarom?

Mortaliteit 500 000/ jaar (wereldwijd) 2000/ jaar (Vlaanderen)

Mortaliteit ↓ cf National Polyp Study Work Group

1418 ptn – 6 jaar - 90 % CRC

Sreening voor CRC: waarom ? Preventie is mogelijk! Adenomen: 18-36 %

Percent of adenomas containing invasive cancer

Screening voor CRC: waarom ? Behandelbaar!

Endoscopische resectie Heelkunde Radiotherapie Chemotherapie Immunotherapie …

Screening voor CRC: hoe ? Ideale screeningsmethode =

GoedkoopUitvoerbaar, beschikbaarSensitiviteit + SpecificiteitTolerabel

Preventie !

Dx / R/

Herhaling !

Follow-up !

Screening voor CRC: hoe ? FOB ? FIT ? Faecaal DNA ? Bariumclysma ? Sigmoidoscopie ? Coloscopie ? Virtuele coloscopie (CT, NMR) ? …

Screening voor CRC: hoe ? Faeces occult bloed (FOB) (guaiac-Hb reactie)

- mortaliteit ↓ 15-33%- sensitiviteit +- 30 % – 80 %- jaarlijks - +: 2% CA (↑ aantal coloscopieën)- vals positieven

TABLE 3 - 51. ADVANTAGES AND LIMITATIONS OF THE GUAIAC - IMPREGNATED SLIDE TEST FOR FECAL OCCULT BLOOD TESTING

Advantages Readily available Convenient Inexpensive Good patient compliance in motivated groups

Disadvantages Depends on degree of fecal hydration Affected by storage (hemoglobin degradation) Affected by tumor location

False - positive tests !! Exogenous peroxidase activity Red meat (nonhuman hemoglobin) Uncooked fruits and vegetables (vegetable peroxidase) Any source of gastrointestinal blood loss (epistaxis, gingival bleeding, upper gastrointestinal tract pathology, hemorrhoids, etc.) Medications Topical iodine Aspirin, nonsteroidal anti – inflammatory agents (induce upper gastrointestinal bleeding)

False – negative tests !! Storage of slides Ascorbic acid (vitamin C) Improper sampling/developing Lesion not bleeding at time of stool collection Degradation of hemoglobin by colonic bacteria

Screening voor CRC: hoe ? Faecal immunohistochemical tests (FIT)

- sensitiviteit +- idem, hogere specificiteit- geen dieetrestricties

Faecaal DNA DNA markers ∆ carcinogenesis

- vals negatieven (onvolledige DNA sets, stg degradatie, partiële collectie,

transport op ijs) - vals positieven ? (upper GI CA, premaligne letsels)

- sensitiviteit 52 – 91 % - specificiteit 93 – 97 %- duur

Screening voor CRC: hoe ? Bariumclysma

- sensitiviteit 39 % (50 % > 1 cm)- vals positieven (stg, lucht)

Sigmoidoscopie- mortaliteit: ↓ 33% (↓70 % linkszijdig)

- specificiteit 98 % sensitiviteit 35-70 %- voordelen- nadelen

Screening voor CRC: hoe ? Coloscopie

- volledig- resectie / biopten- incidentie CRC: ↓ 72 %- mortaliteit ↓ 90 %- Nadeel: * duur

* risico 0.1 % bloedingen en perforatie0.7 % biopten/poliepectomie

* voorbereiding* flat – depressed lesions

- Sensitiviteit: 98 % adenomen > 1 cm75-85 % < 0.5 cm

- Specificiteit: > 95 %

Gouden standaard

Screening voor CRC: hoe ? CT coloscopie (CTC) (2 en 3D-scan, tagging, CO2)

- > 1 cm: sensitiviteit 93 % specificiteit 97 % 0.6 – 1 cm: sensitiviteit 86 % specificiteit 86 %- Voordelen: minder invasief

voorbereiding= voor grotere poliepen (> 1 cm)

- Nadelen: Lucht/ CO2 geen biopten/ resectie RX aansluitend coloscopie indien + vals + (stg,…) kostprijs

Screening voor CRC: bij wie ? ‘Normaal’ risico Verhoogd risico

CRC, polyposis IBD Familiaal CRC (1° X2) FAP HNPCC sporadic CRC

HNPCC

FAP

HamartomoussyndromesFamiliaal CRC

Screening – ‘Normaal risico’Asymptomatische personen > 50 jaar

Sigmoidoscopie / 5jaarOF

Coloscopie / 10 jaarOF

CTcoloscopie / 5 jaar

FOB (3) / 1 jaarOF

FIT (2) / 1 jaarOF

Faecaal DNA / ? jaar

Carcinoom

Poliepen

Carcinoom

Screening – ‘Normaal risico’

WGO (2007)

Coloscopie / 10 jaar vanaf 50 jaar

Screening - verhoogd risicoCRC, polyposis IBD

Familiaal CRCFAPHNPCC

genetica omgeving

Screening - verhoogd risico Familiaal CRC

Familial setting RR 95 % CI

One first-degree relative with CRC 2.25 2.00 to 2.53

< 45 y 3.87 2.40 to 6.22

45 – 59 y 2.25 1.85 to 2.72

> 59 y 1.82 1.47 to 2.25

Two or more first-degree relatives with CRC 4.25 3.01 to 6.02

Only two first-degree relatives 3.76 2.56 to 5.51

One second- or third-degree relative with CRC 1.50

Two second-degree relatives with CRC 2.30

One first-degree relative with an adenoma < 60 y 1.99 1.55 to 2.55

Screening - verhoogd risico Familiaal CRC

1° > 60 j:vanaf 40 jaar / 10 jaar1° < 60 j of meerdere 1°: vanaf 40 jaar / 3 – 5 jaar

of 10 jaar voor Dx

Screening - verhoogd risico Inflammatoir darmlijden (IBD)

Risico ~ duur CU / CD ~ uitgebreidheid ~ beginleeftijd ~ PSC

=> jaarlijkse coloscopie + biopten na 8 -10 j (indien uitgebreid > milthoek)

Dysplasie + => HK

CU = CD !

Screening - hoog risico Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

(HNPCC)

- MSI- high -> MMR

MSI-low

MSS

-lage specificteit voor HNPCC 15 % sporadic CRC

Screening - hoog risico HNPCC Lynch I syndroom (CRC)

Lynch II syndroom (> endometrium, ovarium, maag, dundarm, pancreas, hepatobiliair, nier, urether)

- autosomaal dominant (penetrantie 80 %)- jonge leeftijd (48 jaar)- CRC rechtszijdig

Amsterdam criteria:

* 3 relatives with CRC or other HNPCC-related cancers, one of whom is a first-degree relative of the other two

* At least two successive generations are affected

* At least one case diagnosed before age of 50 years

Screening - hoog risico HNPCC Screening

- Amsterdam criteria MSI MMR- 20 j: coloscopie / 1 – 2 jaar

of 10 jaar voor Dx - 30 – 35 j: endometriumCA, ovariumCA / jaar

(KO, uitstrijkje, TVUS)

profylactisch hysterectomie??

- 25-35 j: urine cytologie / jaar- gastroscopie? Capsule enteroscopie?

Screening – hoog risico Familiale Adenomateuze polyposis (FAP)

autosomaal dominant

APC gen (5q21-q22) stopcodon, incomplete APC proteine, ↑ß-catenin

routine screening 10-30% APC -

Screening – hoog risico (A)FAP

- 100den - 1000den poliepen (AFAP < 100)

- Vanaf +- 8- 34 jaar (gemiddeld 16 jaar) (AFAP 40 j)

- 100 % maligne 45 j (AFAP 80 % maligne 70 j)

- Extracolon CA: papilla Vateri, duodenum (45-90%), schildklier, maag, hepatoblastoma, medulloblastoma

- Screening: Pt: endoscopie APCgen

APC+ 1° verwanten vanaf +- 10j/jaar (AFAP 20 j)

APC - coloscopieextracolisch: gastro, SKpalpatie

Screening CRC –take home message

Screening = nodig= kosten – batenanalyse= herhaald, follow-up

‘Normaal’ risico vs Verhoogd risico

Erfelijke vormen HNPCC, FAP

Ideale methode???