Diabetes type 2 : het bos en de bomen : welke

antidiabetica kiezen : een ONAFHANKELIJKE visie

Els Delaunay 01/06/2017

• Deel 1: behandeling DM type 2 anno 2017

• Deel 2: terugbetalingssystemen: diabetesconventie en zorgtraject

13/06/2017

Deel 1: behandeling DM type 2 anno 2017

13/06/2017

Casus 1: homer 62 jaar

• VG:

– AHT

– hypercholesterolemie

– BMI 33 kg/m²

• Bourgondiër

• HbA1C 6,6%

• Aanpak?

13/06/2017

Dieet Beweging

13/06/2017

Behandelingsopties volgens internationale guidelines

13/06/2017

Metformine

• Traag opbouwen • Verderzetten aan maximaal getolereerde dosis (max. 3x850 mg per

dag) • Werking: verhoogde perifere insulinegevoeligheid, verminderde

glucoseproductie lever, verminderde GI glucoseabsorptie • Voordeel: geeft GEEN hypo’s • Gastro-intestinale nevenwerkingen, lactaatacidose • Cave nierfunctie:

– GFR 40-50: max 2 x 500 mg per dag – GFR 30-40 : max 500 mg per dag – GFR < 30: stop

13/06/2017

homer, 2 jaar later, 64 jaar

• BMI 35 kg/m²

• Glucophage 3 x 850 mg

• HbA1C 7,8%

• Aanpak?

13/06/2017

Internationale guidelines

13/06/2017

Opties volgens Belgische criteria

13/06/2017

Opties volgens Belgische criteria

13/06/2017

TZD

SU DPP

4 SGLT

2

TZD: Actos: pioglitazone

• Werking: verhoogde insulinegevoeligheid

• Nevenwerking: gewichtstoename, levertoxiciteit, vochtretentie, cordecompensatie

• Gebruik in praktijk is gering

13/06/2017

Opties volgens Belgische criteria

13/06/2017

TZD

SU

DPP4

SGLT2

SU

• Unidiamicron (unigliclazide) – gliclazide – Amarylle (glimepiride) – Daonil – Minidiab – Glurenorm – Novonorm (repaglinide)

• Werking: stimuleren insulinesecretie door activatie sulfonylureareceptor

• Contra-ind: ernstig nier – en leverlijden (bij nierinsuff: enkel Glurenorm en Novonorm)

• Nevenwerkingen: hypoglycemie, gewichtstoename

13/06/2017

Opties volgens Belgische criteria

13/06/2017

TZD SU

DPP4

SGLT2

DPP4-inhibitoren

13/06/2017

DPP4-inhibitor

• Geven GEEN hypo’s

• Geen nausea (goede tolerantie), gewichtsneutraal

• Cardiovasculair veilig

• Veilig bij nierinsufficiëntie

• nadeel: pancreatitis

• Terugbetaling: HbA1C 7-9% na 3 maanden metformine

13/06/2017

merknaam stofnaam

Januvia 100 – 50 – 25 mg sitagliptine

Trajenta 5 mg linagliptine

Onglyza 5 mg saxagliptine

Vipidia 25 mg alogliptine

Galvus 2 x 50 mg vildagliptine

Dosisaanpassingen van gliptines

MDRD (ml/min)

sitagliptine Januvia®

vildagliptine Galvus®

saxagliptine Onglyza®

linagliptine Trajenta®

alogliptine Vipidia®

> 50 1 x 100 mg 2 x 50 mg 1 x 5 mg 1 x 5 mg 1 x 25 mg

30 tot 50 1 x 50 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 mg 1 x 5 mg 1 x 12.5 mg

< 30 1 x 25 mg 1 x 50 mg 1 x 2,5 mg 1 x 5 mg 1 x 6.25 mg

Opties volgens Belgische criteria

13/06/2017

TZD SU DPP

4

SGLT2

SGLT-2 inhibitor

stofnaam merknaam

dapaglifozine forxiga

empaglifozine jardiance

canaglifozine invokana

13/06/2017

• Terugbetalingscriteria: • HbA1C 7% - 9% • Na 3 maanden metformine • GFR > 60 ml/min

SGLT2-inhibitor

13/06/2017

Invokana: minder gebruik in praktijk: tachycardie, cardiovasculair minder goed, risico op amputaties?

SGLT2

Toegenomen

excretie van

overtollig glucose*

Dapagliflozin

SGLT2

Glucose

Proximale tubulus

Max capacity reduced by >30%

(~200 g/day)

Plasma

Glucose 11 mmol/L

360g

Resterende glucose wordt ten dele gereabsorbeerd

door SGLT1 (max capaciteit ~ 30 g/day)

Partiële inhibitie van SGLT2 bevordert urinaire glucose excretie

SGLT-2 inhibitor: werking

Physiological glucose concentration range

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

650

0 100 200 300 400 500 600

Healthy subjects baseline (N=12)

T2DM baseline (N=12)

T2DM steady state 10 mg DAPA (N=12)

Ge

mid

del

de

uri

nau

re

glu

cose

exc

reti

e

(gra

m /

dag

)

plasma glucose (mg/dL)

partiële SGLT2 inhibitie bewerkstelt glucosuria >100 mg/dL (ineffectief bij lagere plasma glucose waarden)

Incidence

(mostly mild to moderate in intensity)1

Incidentie en risicofactoren voor genitale infecties

Risk factor: gender1

placebo Dapa 10 mg

Men (n=2289)

Women (n=2256)

Recurrence rate

(most patients with GI had no 2nd GI)2

placebo Dapa 10 mg

Without prior GI (n=3998)

With prior GI (n=43)

Risk factor: prior genital infection1

SGLT-2 inhibitor: nevenwerking

SGLT2 inhibitor:

As add-on to

MET,

dapagliflozin

10 mg delivers

multiple clinical

benefits that

address CV risk

factors1,2

HbA1c reductions

–0.84% decrease from

baseline at 24 weeks (p<0.0001 vs placebo)1

Reduces body weight*

–2.9 kg weight loss from

baseline at 24 weeks (p<0.0001 vs placebo)1

Reduces BP*

–5.1 mmHg reduction in

SBP from baseline at 24 weeks1

*Dapagliflozin is not indicated for the management of weight loss or high BP. Changes to weight and BP were secondary endpoints in clinical trials.

Caution should be exercised in patients for whom a dapagliflozin-induced drop in blood pressure could pose a risk, such as patients with

known CVD, patients on antihypertensive therapy with a history of hypotension or elderly patients.

BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; MET, metformin; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2; SBP, systolic blood pressure.

1. Bailey CJ, et al. Lancet 2010;375:2223–33; 2. Del Prato S, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:581–90.

Improved glycaemic

control vs a SU over

4 years2

Sustained weight loss

vs weight gain with a

SU over 4 years2

Sustained SBP

reductions vs a SU over

4 years2

Emparegstudie

SGLT-2 inhibitor: EMPAREG-outcome

13/06/2017

EMPAREG-outcome

13/06/2017

Wat overwegen alvorens starten SGLT-2 inhibitor?

• Voldoende nierfunctie

• Hypotens, duizelig, volumedepletie

• Genitale infectie, UWI

• Polyurie

13/06/2017

Onze casus

• Zo GFR > 60 ml/min: voorkeur SGLT-2 inhibitor

• Zo GFR < 60 ml/min: voorkeur DPP4 gezien afwezigheid van hypo’s en gewichtsneutraal tov. Unidiamicron

13/06/2017

Casus 2, jan, 72 jaar

• VG: – AHT – Hypercholesterolemie – BMI 37 kg/m²

• FU gemist • Metformine 3x850 mg • Unidiamicron 120 mg • HbA1C 9,5% • Aanpak?

13/06/2017

GLP-1 receptor agonisten of incretinemimetica

Byetta – Victoza – Lyxumia – Bydureon – Eperzan – Trulicity Werkingsmechanisme: activatie GLP-1 receptor Terugbetaling: HbA1C > 7,5% onder 3 maanden metformine + SU Voordelen: • Weinig risico op hypoglycemie (tenzij tgv gelijktijdig sulfonylureum) • Gewichtsverlies • Cardiovasculaire veiligheid aangetoond • bloeddrukverlagend Nadelen: • Subcutane injectie, soms locale reacties (in begin van behandeling) • Gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree) (in begin van behandeling) • Niet bij nierinsufficiëntie • Cave pancreatitis

Effecten van GLP-1

GLP-1 analogen

Byetta (Exenatide)

• 2x/d injectie SC

• Start 1 maand 2x/d 5µg

• Daarna 2x/d 10µg

Victoza (Liraglutide)

• Start 0,6µg 1,2µg 1,8µg

• 1x/d injectie SC

Lyxumia (Lixisenatide)

• 1x/d injectie SC

• 10µg en 20µg

• mag gecombineerd worden met 1 injectie basaal insuline

GLP-1 analogen

Bydureon (Exenatide)

• 1x/week SC

Trulicity (Dulaglutide)

• 1x/ week SC

• Meest effectieve van GLP-1 analogen

• Meeste effect op gewichtsdaling

Eperzan (Albiglutide)

• 1x/ week SC

• Mag als enige gecombineerd worden met basaal insuline

• Minst effectieve van GLP1- analogen

Welke GLP-1 in combinatie met insuline?

• Enkel in combinatie met basaal insuline (niet met 4-injecties of 2-injecties)

• Lyxumia 1x/d

• Eperzan 1x/week

13/06/2017

Welke GLP-1 zijn krachtigst op daling HbA1C en gewichtsverlies?

• 1x/week: Trulicity

• 1x/dag: Victoza

13/06/2017

Vergelijking GLP-1

13/06/2017

Vergelijking GLP-1

13/06/2017

Victoza reduceert cardiovasculair risico

13/06/2017

Welke GLP-1 bij welke patiënt?

• Afhankelijk van patiëntenprofiel en therapietrouw en levensstijl: dagelijks of wekelijkse injectie?

• Gebruiksvriendelijkheid van het product

• Terugbetaling: in combinatie met basaal insuline?

• Gewenste daling gewicht/HbA1C

13/06/2017

Vergelijking GLP-1, DPP4, SGLT2

13/06/2017

In the pipeline: de toekomst: combinatieproducten

13/06/2017

Insuline degludek + liraglutide Bv. 50 E = 50E insuline degludek + 1,8 mg liraglutide = max dosis

Take-home message

• Belang van HbA1C-bepaling

• Verschillende opties mogelijk, kiezen volgens patiëntenprofiel: nierfunctiebeperking, leeftijd, aanwezigheid cardiovasculair lijden, gewicht

• Indien mogelijk doorverwijzen bij HbA1C 7-9%, indien hoger weinig perorale opties mogelijk

13/06/2017

13/06/2017

Deel 2: Terugbetalingssystemen: zorgtraject en diabetesconventie

13/06/2017

Terugbetalingssystemen

• Voortraject diabetes

• Zorgtraject diabetes

• Diabetesconventie

13/06/2017

Voortraject diabetes

• Diabetespashouder (tot 31-12-2017)

• Type 2 diabetes (geen prediabetes)

• Geen conventie of zorgtraject

• Aanvraag door GMD-houdende arts

• Jaarlijks verlengen

• Vermelding ‘voortraject diabetes’ op voorschrift

• Gegevens zorgprotocol in GMD

Voortraject: terugbetaling

• Geen educatie of meetmateriaal

• Diëtiste - 2 x 30 minuten per jaar

- Op voorschrift van huisarts

- Alleen remgeld te betalen

• Podologie − 2x 45 minuten per jaar

− Vanaf voetrisico groep 1

− Voorschrift huisarts of endocrinoloog met vermelding risicogroep

− Alleen remgeld te betalen

Voetrisico

• 0 geen risicofactoren

• 1 neuropathie

• 2 neuropathie + orthopedische misvorming a = licht: prominente MT-koppen of hamertenen of hallux valgus graad 1-2 b = zwaar: ernstiger orthopedische afwijkingen

• 3 hoog-risicovoet - Charcot arthropathie - VG van ulcus of amputatie - Perifeer vaatlijden

Zorgtraject diabetes

– Type 2 diabetes

– Onvoldoende controle bij maximale OAD waarbij opstarten injectie wordt overwogen

– 1 of 2 injecties insuline

– GLP-1-agonist

Zorgtraject diabetes

– Ondertekening contract door huisarts, endocrinoloog en patiënt

– Kopie naar mutualiteit, origineel bewaard door huisarts

– HA: gegevens zorgprotocol in GMD

– Jaarlijks forfait voor huisarts en endocrinoloog

Zorgtraject diabetes

• GMD verplicht

• Educatie verplicht

− Starteducatie 5x30’, opvolg 2x30’/jaar

− Voorschrift huisarts

• Contact met HA min. 2x/jaar

• Contact met endocrinoloog min. 1x/18 maanden

→ Wegvallen remgeld tenzij huisbezoek

Zorgtraject: terugbetaling

– Glucometer 1 per 3 jaar

– 25 strips per maand

– Lancetten 100/6maanden

→ Zelfzorgmateriaal halen bij apotheker op voorschrift van de huisarts

Zorgtraject: terugbetaling

• Diëtiste - 2 x 30 minuten per jaar

- Op voorschrift van huisarts

- Alleen remgeld te betalen

• Podologie − 2x 45 minuten per jaar

− Vanaf voetrisico groep 1

− Voorschrift huisarts of endocrinoloog met vermelding risicogroep

− Alleen remgeld te betalen

Zorgtraject: terugbetaling

• Geen terugbetalingsattest nodig zo vermelding ‘ZTD’ bovenaan voorschrift

- Bv. insulines, DPP4-inhibitoren,…

- Uitzondering: Ezetrol!

Diabetesconventie

• Wijzigingen nav komst Freestyle libre glucometer

• GMD verplicht voor alle groepen

– Zes maanden tijd om in orde te brengen

Freestyle libre glucometer

Diabetesconventie groep A

• Groep A

– Type 1 diabetes – Ook zo tijdelijk geen/minder insuline in ‘honeymoonfase’

– Totaal verlies pancreasfunctie – Bv. na pancreatectomie

Diabetesconventie groep B

• Groep B

– Type 2 diabetes + andere vormen (bv. MODY) met minstens 3x/d insuline

– Zwangerschapsdiabetes behandeld met insuline

– Diabetes + orgaantransplantatie behandeld met insuline

– Diabetes + nierdialyse behandeld met insuline

Diabetesconventie groep C

• Groep C

– 2 of meer injecties/d (insuline en GLP-1)

– 1 injectie insuline per dag + 1 injectie GLP-1 per week

– Multimorbiditeit, ernstige medische situatie naast diabetes (bv. kanker, COPD met corticoiden, nieuwe diagnose na AMI, CVA)

– Tijdelijke opname in conventie, meestal niet langer dan 6 maanden

Indien overschakeling ZT-patiënt naar groep C

ZT wordt automatisch onderbroken maar nadien NIET automatisch herstart

→ Dit formulier invullen na afloop van conventie

Bijlage 5

BETEKENING AAN DE ADVISEREND GENEESHEER VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING VAN HET

BEEÏNDIGEN VAN HET MULTIDISCIPLINAIR ZORGPROGRAMMA VOOR DIABETESZELFREGULATIE

VAN GROEP C 1 VAN RECHTHEBBENDEN DIE EEN ZORGTRAJECTCONTRACT HEBBEN GESLOTEN

IN TE VULLEN DOOR DE GECONVENTIONEERDE DIENST VOOR DIABETESZELFREGULATIE Identificatie van de geconventioneerde dienst Diabetologie :

Nummer : 7.86. . . . . . . Naam en adres : ....................................................................................

................................................................................................................

Naam en telefoonnummer van de contactpersoon :

................................................................................................................

................................................................................................................

Ik, ondergetekende, verklaar dat de h./mevr. ……………………………… Kleefbriefje aanbrengen a.u.b. die tijdelijk in het kader van de overeenkomst inzake zelfregulatie van diabetes mellitus patiënten het multidisciplinair zorgprogramma van groep C 1 gevolgd heeft, opnieuw overschakelt naar de regeling voor zorgtrajectpatiënten en zijn/haar materiaal en diabeteseducatie dus in dat kader bekomt. Naam, handtekening en datum van de verantwoordelijke arts of endocrino-diabetoloog van het geconventioneerd

diabetesteam :………………………………………………………………………………………………...................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IN TE VULLEN DOOR DE ADVISEREND GENEESHEER

Datum van ontvangst van deze betekening: ……../……../…………...

Identificatie en handtekening van de adviserend geneesheer:

................................................................................................................................................................................

Diabetesconventie groep C

• Groep C

– Diabetes + orgaantransplantatie zonder insuline

– Diabetes + nierdialyse zonder insuline

– Zwangerschapsdiabetes zonder insuline

– Diabetes zonder insuline met zwangerschapswens

– Organische hypoglycemie Bv. insulinoom

Diabetesconventie: terugbetaling

• Groep A – Glucometer + 140 strips per maand

– Sensor: volledige terugbetaling

• Groep B – Glucometer + 120 strips per maand

– Sensor: forfait 75 euro per maand

• Groep C – Glucometer + 25 strips per maand

– Sensor: forfait 105 euro per maand

Freestyle libre glucometer

• Alleen aan te kopen via conventiecentrum, niet bij apotheker

• Ook voor zorgtrajectpatiënten via ziekenhuis

• 60 euro per meter, 60 euro per sensor

(1 sensor/14 dagen)

Diabetesconventie: terugbetaling

• Diëtiste – Onbeperkt via conventiecentrum – Volledige terugbetaling

• Podologie

– 2x 45 minuten per jaar – Vanaf voetrisico groep 1 – Voorschrift HA of endocrinoloog met vermelding

voetrisico – Alleen remgeld te betalen

Diabetesconventie: terugbetaling

• Geen terugbetalingsattest nodig zo vermelding ‘DC’ bovenaan voorschrift

– Bv. insulines, DPP4-inhibitoren…

– Uitzondering: Ezetrol!

Besluit terugbetaling

• Voortraject diabetes

− Type 2 diabetes, dieet en/of perorale therapie

• Zorgtraject diabetes

− Type 2 diabetes, intentie injectie tem 2 injecties per dag

• Diabetesconventie

− Type 1 diabetes

− Type 2 diabetes vanaf 3 injecties per dag

− Zorgtrajectpatiënten tijdelijk zo ‘multimorbiditeit’

Interessante websites

• www.riziv.fgov.be

• www.diabetes.be

• www.zorgtraject.be

• www.zorgtrajecten-brabant.be

Bedankt voor uw aandacht