De zwangerschap als trigger en booster voor een gezonde leefstijl

• Prof Katrien Benhalima: Zwangerschapsdiabetes: nieuwe richtlijnen voor screening, behandeling en opvolging na de zwangerschap

• Prof Annick Bogaerts: Ongezond gewicht voor, tijdens en na de zwangerschap: impact en aanpak tijdige leefstijlbegeleiding

• Prof Roland Devlieger: Zwangerschap na obesitaschirurgie: een evenwichtsoefening

Zwangerschapsdiabetes: nieuwe richtlijnen voor screening

Prof Katrien BenhalimaEndocrinologie

Consensusmeeting op 22-1-2019:Domus Medica, Diabetes Liga, VVOG, VBOV, BVVDV en de nationale vereniging van klinisch biologen [Royal Belgian Society Laboratory Medicine (RBSLM]

The 2019 Flemish consensus on screening for pregestational diabetes in early pregnancy and screening for gestational diabetes mellitus. Katrien Benhalima et al Acta Clin Belg. 2019 Jul 1:1-8.

NE samenvatting

• Vlaams Tijdschrift voor Diabetologie• Tijdschrift voor Vroedvrouwen• Gunaikeia• Tijdschrift voor Geneeskunde• Huisarts NU

Overview

• Screening vroeg in de zwangerschap• Screening 24-28 weken• Screening bij bariatrische heelkunde• Postpartum Follow-up

Nu pas diagnose voor ZWDM als een vooraf bestaande diabetes werd uitgesloten!

ZWDM wordt gedefinieerd als ‘elkevorm van glucose intolerantie met ontstaan of eerste vaststelling tijdensde zwangerschap’

Vooraf bestaande diabetes Zwangerschapsdiabetes en vooraf bestaande diabetes

• Geboorteafwijkingen• Miskraam• doodgeboorte

Baby: • baby ≥4Kg• Inklemming van de

schouders bij de geboorte• hypoglycemieMoeder: • Zwangerschapsvergiftiging• Vroeggeboorte• keizersnedeCruciaal om vooraf bestaande

diabetes uit te sluiten !!!Type 2 diabetes: vaak geen klachten!

Later als kind en volwassene verhoogd risico op obesitas en diabetes

Zwangerschapsdiabetes:Risico’s op langere termijn

30-50% in de volgende 10 jaar ontwikkelt diabetesRisico 7x hoger vs. zonder zwangerschapsdiabetes

Ook aanwijzigingen meer kans op cardiovasculaire aandoeningen op jongere leeftijd

Overview

• Screening vroeg in de zwangerschap• Screening 24-28 weken• Screening bij bariatrische heelkunde• Postpartum Follow-up

normaal Gestoorde glucosetolerantie

diabetes

nuchter <100mg/dl ≥ 100 en <126mg/dl ≥ 126mg/dl

OGTT (75g 2u) <140mg/dl ≥ 140 en < 200mg/dl ≥ 200mg/dl

Random staal ≥ 200mg/dl

HbA1c ≥ 6.5%

Hoe screenen?

Screening voor GDM 24 weken?

Vlaamse consensus 2019

Eerste prenatale contact: universele screening

Nuchter < 100 mg/dl Nuchter 100 - 125 mg/dl Nuchter ≥ 126 mg/dl

Behandelen als DM en doorverwijzen naar Endocrinologie

LeefstijlmaatregelenScreening op 24 weken

Screening op 24 weken:75g OGTT

Overview

• Screening vroeg in de zwangerschap• Screening 24-28 weken• Screening bij bariatrische heelkunde• Postpartum Follow-up

Consensus 2012: Two-step screening

NON-FASTING 50g GCT

Glucose level after 1 hour ≥140mg/dl

FASTING 100g OGTT

Carpenter & Coustan Criteria

Fasting ≥95mg/dl

1-hour ≥180mg/dl

2-hour ≥155mg/dl

3-hour ≥140mg/dl

Prevalence

GDM

3-5%

The VDV-VVOG-Domus Medica consensus 2012 on screening for pregestational diabetes in pregnancy and screening for gestational diabetes. K Benhalima for the VDV-VVOG-Domus Medica consensus group. P Belg Roy Acad Med 2013;2:24-42; Screening for pregestational and gestational diabetes in pregnancy: a survey of obstetrical centers in the northern part of Belgium

Frequency of Primary Outcomes across the Glucose Categories.

The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008;358:1991-2002.

IADPSG: International Association of Diabetes & Pregnancy study groups(2010)

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnostic and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-682.

Sinds 2013 ook overgenomen door de WHO

Carpenter & Coustan

3h-100g OGTT

IADPSG

2h-75g OGTT

fasting ≥95 ≥92

1h ≥180 ≥180

2h ≥155 ≥153

3h ≥140

Prevalence GDM 3-5% 16.1%

Overview of the different diagnostic criteria for GDM.

2 abnormal values (--) 1 abnormal value

Universele screening met 75g 2-u OGTT zonder glucose challenge test (GCT)

1 abnormale waarde is voldoende voor diagnose

One step

2012: Universele tweestaps-screening met een GCT

Universele éénstaps-screening met 75g OGTT

Geen consensus in België over screening voor ZWDM

Screening for pregestational and gestational diabetes in pregnancy: a survey of obstetrical centers in Flanders. Katrien Benhalima, Paul Van Crombrugge, Roland Devlieger, Johan Verhaeghe, Ann Verhaegen, Luc De Catte MD, Chantal Mathieu. Diabetology & Metabolic Syndrome.2013, 5:66. DOI: 10.1186/1758-5996-5-66.

normaal

<100mg/dl

Nuchtere glycemie

6-14W

preDM:

Nuchter

≥100-125mg/dl

Niet gekende

Vooraf bestaandediabetes

≥126mg/dl

GCT 24-26W

(blind)

75g OGTT IADPSG 26-28W

normaal ZWDM

Met 7 centra:• Inclusie van 2000

vrouwen

UZ Leuven, Imelda Bonheiden, OLV-Aalst-campus Aalst, OLV-Aalst-campus Asse, UZA, Kliniek St Jan Brussel, St Jan Brugge

OGTT 3 maanden postpartumThe Belgian Diabetes in Pregnancy study (BEDIP-N), a multi-centric prospective cohort study on screening for diabetes in pregnancy and gestational diabetes: methodology and design. Katrien Benhalima, et al. BMC Pregnancy and Childbirth. 2014, 14:226. DOI: 10.1186/1471-2393-14-226.

Prevalentie Zwangerschapsdiabetes

center Number of OGTT’s performed Prevalence of GDM% (n)

Total 1841 12.5 (231)

UZ Leuven 699 16.0 (112)

Imelda Bonheiden 454 8.8 (40)

OLV Aalst 211 9.5 (20)

UZA 188 9.0 (17)

OLV Asse 133 14.3 (19)

ST Jan Brussel 107 18.7 (20)

St Jan Brugge 49 6.1 (3)

Prevalentie ZWDM met OGTT: 12.5%

Twee-stap met GCT ≥ 140mg/dl : 7.5% ≥ 135mg/dl : 8.3% ≥ 130mg/dl : 9.1%≥ 125mg/dl : 9.8%≥ 120mg/dl : 10.3%

Sensitivity and specificity of the glucose challenge test in a universal two-step screening strategy for gestational diabetes mellitus using the 2013 World Health Organization criteria. Katrien Benhalima, Paul Van Crombrugge, Carolien Moyson, Johan Verhaeghe, Sofie Vandeginste, Hilde Verlaenen, Chris Vercammen, Toon Maes, Els Dufraimont, Christophe De Block, Yves Jacquemyn, Farah Mekahli, Katrien De Clippel, Annick Van Den Bruel, Anne Loccufier, Annouschka Laenen, Roland Devlieger, Chantal Mathieu. Diabetes Care Jul;41(7):e111-e112. doi: 10.2337/dc18-0556. .

65% van OGTT’svermeden

Screenen op basis van risicofactoren?

Aangepaste twee-staps screening: combinatie van screening op basis van risicofactoren en de GCT

≥1 klinische risicofactor:niet-Europese origine, obees of voorgeschiedenis van ZWDM

Geen risicofactor

Direct 75g OGTT

Screening met 50g GCT GCT ≥130mg/dl 75g OGTT

Prevalentie van ZWDM stijgt van 9.1% met klassieke screening met GCT naar 10.4% en bij 52% wordt OGTT vermeden

A modified two-step screening strategy for gestational diabetes mellitus based on the 2013 WHO criteria by combining the glucose challenge test and clinical risk factors. Katrien Benhalima, Paul Van Crombrugge, Carolien Moyson, Johan Verhaeghe, Sofie Vandeginste, Hilde Verlaenen, Chris Vercammen, Toon Maes, Els Dufraimont, Christophe De Block, Yves Jacquemyn, Farah Mekahli, Katrien De Clippel, Annick Van Den Bruel, Anne Loccufier, Annouschka Laenen, Caro Minschart, Roland Devlieger, Chantal Mathieu. J Clin Med. 2018 Oct 13;7(10). pii: E351. doi:. 10.3390/jcm7100351.

Hoe worden de testen verdragen en wat verkiezen de deelnemers zelf?

Tolerance of GCT and OGTT

GCT, % (n) OGTT, % (n)

Any complaint

• Bad taste

• Nausea

• Vomiting

• Dizziness or feeling of fainting

• Abdominal pain

20.6% (377)

• 27.3% (103)

• 45.1% (170)

• 2.4% (9)

• 38.2% (144)

• 2.6% (10)

43.4% (784)

• 29.6% (232)

• 55.4% (434)

• 4.5% (35)

• 48.5% (380)

• 5.0% (39)

A modified two-step screening strategy for gestational diabetes mellitus based on the 2013 WHO criteria by combining the glucose challenge test and clinical risk factors. Katrien Benhalima, Paul Van Crombrugge, Carolien Moyson, Johan Verhaeghe, Sofie Vandeginste, Hilde Verlaenen, Chris Vercammen, Toon Maes, Els Dufraimont, Christophe De Block, Yves Jacquemyn, Farah Mekahli, Katrien De Clippel, Annick Van Den Bruel, Anne Loccufier, Annouschka Laenen, Caro Minschart, Roland Devlieger, Chantal Mathieu. J Clin Med. 2018 Oct 13;7(10). pii: E351. doi:. 10.3390/jcm7100351.

Preference of the participants

41.6% (750) felt it difficult to be fasting

Preference GCTTwo-step

Preference OGTTOne-step

No Preference

test: GCT vs. OGTT 54.9% (987) 6.2% (112) 38.9% (700)

Screening strategy:Two-step vs. one-step

46.3% (833) 26.2% (471) 27.5% (494)

Vlaamse consensus van 2019

Vlaamse consensus 2019

Eerste prenatale contact: universele screening

Nuchter < 100 mg/dl Nuchter 100 - 125 mg/dl Nuchter ≥ 126 mg/dl

Behandelen als DM en doorverwijzen naar Endocrinologie

Leefstijlmaatregelen

75g OGTT op 24 - 28 weken zwangerschap

Geen risicofactoren

50g GCT

< 130 mg/dl

Geen ZWDM

≥ 130 mg/dl

BMI ≥ 30VG van ZWDM

Nuchter ≥ 92 mg/dl1 uur ≥ 180 mg/dl2 uur ≥ 153 mg/dl

≥ 1 abnormale waarde

Behandelen als ZWDM

6-12 weken Postpartum

OGTT

24 weken

Wat bij diagnose?start dieet en monitoring van de glycemies

1-2 weken na de start

streefcijfers:1-uur postprandiaal <140mg/dl of 2-uur postprandiaal <120mg/dl Nuchtere glycemie <95mg/dl

Streefcijfers bereikt Streefcijfers niet bereikt

dieet verder start insuline onder follow-up van eenendocrinoloog: 20%

Overview

• Screening vroeg in de zwangerschap• Screening 24-28 weken• Screening bij bariatrische heelkunde• Postpartum Follow-up

GCT en OGTT zijn NIET aan te bevelen! Zeer slechte tolerantie Moeilijk om een diagnose te maken: grote

variaties in glucose metingen door vroege en late dumping

Hoe screenen voor ZWDM bij vrouwen met een VG van bariatrische heelkunde?

Safwaan A et al; BMJ 2017;356:j533

Overview

• Screening vroeg in de zwangerschap• Screening bij bariatrische heelkunde• Screening 24-28 weken• Postpartum Follow-up

Follow up postpartum

• Universeel 2-h 75g OGTT 6-12 weeks 6-12 weken postpartum

• ‘Zoet Zwanger’

normal prediabetes diabetes

Nuchter <100mg/dl ≥ 100 en <126mg/dl ≥ 126mg/dl

OGTT (75g 2uur) <140mg/dl ≥ 140 en < 200mg/dl ≥ 200mg/dl

Risico op (pre)diabetes 3 maanden na de bevalling met een OGTT?

cohorte van 191 met ZWDM (GCT en IADPSG criteria)

• 29.3% komt niet naar de geplande OGTT (brief, SMS en zo nodig opnieuw bellen)

• 42.2% prediabetes waarvan bijna 60% op basis van afwijkende 2uur waarde

• diabetes 1.2%

Glucose intolerance after a recent history of gestational diabetes based on the 2013 WHO criteria. Katrien Benhalima, Katleen Jegers, Roland Devlieger, Johan Verhaeghe, Chantal Mathieu. PLoS One. 2016 Jun 10;11(6):e0157272. doi: 10.1371/journal.pone.0157272; Prediction of glucose intolerance in early postpartum in women with gestational diabetes mellitus based on the 2013 WHO criteria. Katrien Benhalima, Paul Van Crombrugge, Carolien Moyson, Johan Verhaeghe, Sofie Vandeginste, Hilde Verlaenen, Chris Vercammen, Toon Maes, Els Dufraimont, Christophe De Block, Yves Jacquemyn, Farah Mekahli, Katrien De Clippel, Annick Van Den Bruel, Anne Loccufier MD, Annouschka Laenen, Roland Devlieger, Chantal Mathieu. J. Clin. Med 2019 Mar 19;8(3). pii: E383. doi: 10.3390/jcm8030383

43.4% glucose intolerantie!!

75 g OGTT blijft eerste keuze 6-16 weken na de bevallingHbA1c ook geen goed alternatief

Prediabetes postpartum :Levensstijl:

5-10% gewichtsverlies+ 30 min/dag fysieke activiteitEventueel ook start Metformine

--) Risico op diabetes daalt met 50%

R.E. Ratner, C. A. Cristophi, B. E. Metzger, et al. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. JCEM 93 (2008) 4774-4779.

Take home messages

Screenen naar vooraf bestaande diabetes bij 1ste prenatale contact

Vlaamse richtlijnen 2019: IADPSG criteria, GCT met cut-off van 130mg/dl

Opvolging postpartum: OGTT en Zoet Zwanger