Consensus in de Sims

classificatie

Wanneer leidt eelt bij de diabetische voet tot medisch noodzakelijke voetzorg?

Delphi-studie

Richtlijn diabetische voet 2017

Voorstellen

Sandra Verhagen

Karin Schaafstra

Diabetespodotherapeuten bij podotherapie Dennemann

Oss, Wijchen en Boxmeer.

Vandaag

Bron:georgesdbika2009.blogspot.com/

Vandaag

Korte samenvatting sims classificatie en nieuwe richtlijnen

Waar letten wij nou op?

Zijn er nog bijzonderheden?

Andere bijzonderheden nieuwe richtlijnen

Casuistiek

Alle neuzen dezelfde kant op?

Discussie

Waar staan we nu?Online Enquete:

Wat is de gemiddelde streefwaarde Hba1c bij diabetespatienten :

a) 7

b) 4 - 6,5

c) 60

d) 53

e) 80-100

Bij de aanwezigheid van enkel neuropathie of angiopathie, welke waarde van nierschade

geeft een zorgprofiel 2?

a) CRP van 10 of hoger

b) MDRD 30 of meer

c) MDRD onder de 30

d) CKD EPI onder de 60

e) eGFR onder de 15

Waar staan we nu? Wat is de normaalwaarde EAI?

a) 0,9 – 1,3

b) 0,9 – 1,0

c) Alles hoger dan 1

Wat is Ischemie?

a) De afwezigheid van rode bloedlichaampjes

b) Kritieke verzuring bij een hyper

c) Kritieke afwezigheid/vermindering van bloedtoevoer

d) Infectie van de weke delen bij een ulcera

e) Afwezigheid van de temperatuurzin

Wat is een broekprothese?

a) Chirurgische interventie op de afsluiting tussen de lichaamsslagader en de twee

bekkenslagaders te overbruggen

b) Orthopedisch instrument na transfemorale amputatie

c) Compressiepanty klasse 3

Waar staan we nu? Bij enkel neuropahtie of angiopathie, welk medicijn zorgt voor een zorgprofiel 2?

a) Metformine, simvastatine, perindopril

b) Methotextraat, Benepali, Fluoruoracil

c) Metoprolol, labetalol, liraglutide

Wat gebeurd en met de simsclassificatie na geslaagde revascularisate?

a) Niets, is onveranderd

b) Gaat terug naar sims 1 zorgprofiel 1 (fontaine 1)

c) Gaat terug naar sims 0

Richtlijn

Kijk voor de huidige richtlijn, ook op gebied van preventie, op

https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/diabetische_voet/startpagina_diabetisc

he_voet.html

Sims classificatie

Monofilament voelbaar en Vaten palpabel: Sims 0

Monofilament minimaal 2 van de 3 keer per plaats!

Een van de twee vaten per voet (a. dorsalis pedis of a. tibialis

posterior) met de hand palpabel.

Meet je dan alsnog

een trifasisch signaal, dan is het ook goed!

Sims classificatie

Nieuwe richtlijn:

Advies bij mono- en bifasisch signaal enkel arm index meten.

Advies om bij EAI > 1.3 of bij twijfel een teen arm index te meten.

(door naar 2e lijn)

Discussie: trifasisch vaak onterecht beoordeeld als bifasisch. Tip ->

doppler met beeld?

Geslaagde revascularisatie terug naar Sims 0?

Vaatchirurg Bernhoven: NEE! Eens PAV, altijd PAV

Vaatchirurg Bernhoven: mono- en bifasisch signaal wel insturen voor

EAI.

Bron: huntleigh

Sims classificatie (Monofasisch)

Sims classificatie (Bifasisch)

Sims classificatie (Trifasisch)

Sims classificatie

“Sims 1: PAV of afwijkend monofilament zonder verhoogde druk!

Hiermee wordt bedoeld: klinische tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige

lokale eeltvorming (inclusief likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling,

roodheid, of warmte en/of intra- of subcutane bloeding en/of blaarvorming”

Hoger aantal Sims 2?

Sims classificatie

Sims 2 Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV (zorgprofiel 2) of,

Aanwijzingen voor PAV in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk (zorgprofiel 3) of,

Verlies PS in combinatie met tekenen van lokaal verhoogde druk (zorgprofiel 3) of,

Verlies PS in combinatie met aanwijzingen voor PAV en tekenen van lokaal verhoogde druk (zorgprofiel

3)

Hiermee wordt bedoeld: klinische tekenen van verhoogde druk gedefinieerd als overmatige lokale

eeltvorming (inclusief likdoorns) en/of lokale ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, of

warmte en/of intra- of subcutane bloeding en/of blaarvorming

Sims classificatie

Eelt dat medisch noodzakelijk verwijdert dient te

worden:

Eelt op een diabetische voet, dat voor medisch noodzakelijke voetzorg

in aanmerking komt is:

Er dient altijd sprake te zijn van een Sims 1 klasse of hoger

Eelt dat dik en/of droog en/of hard en zeer plaatselijk aanwezig is,

inclusief likdoorns

Eelt dat leidt tot piekdrukken, digitaal gemeten (een blauwdruk geeft

onvoldoende ‘bewijs’ voor eelt dat te hoge drukken geeft)

Sims classificatie

Sims 3

Voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis

Inactieve Charcot-voet

Eindstadium nierfalen (eGFR < 15 ml/min) of nierfunctie

vervangende therapie (dialyse)

Bron: neuropathie.nu

Sims classificatieCharcot!

Sims classificatie

Monofilament

Houdbaarheid?

Eindeloos bruikbaar?

Vibratiezin

Geen onderdeel meer van sims classificatie

Heel veel likdoorns, eelt, ingroeiende nagels, weinig geld, slechte visus, forse platvoeten?

Monofilament en vaten goed: geen vergoeding voor de pedicure!

Sims classificatie

Insteek is natuurlijk:

Bezuinigen!

Niet mogelijk op niveau classificatie?

Ergens anders op bezuinigen?

Sims classificatie

Bezuinigen!

Bron: orthomaton.be

Bron: pedimarkt.nl

Bron: curecare.com

Wondgenezing

Zonder diabetes:

Stollingsfase: (duur enige minuten tot enkele uren)

Vasoconstrictie, adhesie en aggregatie van plaatjes en de stollingsfase.

Inflammatiefase: (duur 1 tot 4 dagen)

Opruimen debris.

Proliferatiefase (duur van 4e tot 21e dag)

reparatie van de verloren gegane

Maturatiefase (duur 6 maanden tot 2 jaar)

Rijpen van het litteken/nieuwe huid

Wondgenezing

Met diabetes:

Stollingsfase: (diabetes: vertraagde stolling)

Vasoconstrictie, adhesie en aggregatie van plaatjes en de stollingsfase.

Inflammatiefase: (vertraagd bij verhoogd glucosewaarde)

Opruimen debris.

Proliferatiefase (minder aanmaak van collageen bij verhoogd glucosewaarde)

reparatie van de verloren gegane

Stelregel is dat binnen twee weken de proliferatiefase moet zijn bereikt!

Dus een begin met reparatie (wond kleiner, mooi korstje, ondieper worden van de

wond)

Casuïstiek

Een richtlijn:

Medisch noodzakelijke voetzorg:

eelt dat dik, droog, hard en zeer plaatselijk aanwezig is, inclusief likdoorns;

eelt dat leidt tot piekdrukken, digitaal gemeten.

Geen medisch noodzakelijk voetzorg:

diffuus eelt, met name verdeeld over de bal van de voet en/of hiel;

het ontbreken van piekdrukken, digitaal gemeten.

Waar staan we nu?

live.voxvote.com

Code 13122

Casus 1

Vrouw, 62 jaar, Hba1c 57, MDRD >60

Diabetes type 2 sinds 2002

Metformine en Tolbutamide

Verder geen bijzonderheden

Monofilament afwezig bij de hallux links

Mevrouw heeft nog geen pedicure

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 2

Man, 56 jaar Hba1c 62, MDRD >60

Diabetes type 2 sinds 1998

Metformine en Novomix

Monofasisch signaal a. Dorsalis pedis bdz

Monofilament afwezig voorvoet bdz.

Komt iedere 8 weken bij de pedicure

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 3

Vrouw, 46 jaar, Hba1c 48, MDRD=53

Diabetes type 2, maar geen medicatie

Nooit medicatie gehad, altijd enkel dieet

Monofilament afwezig gehele voet rechts a.g.v. een CVA

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 4

Vrouw, 60, Hba1c 55, MDRD >60

Diabetes type 2

Insuline aspart/protamine

Monofilament onvoldoende aanwezig hallux en MTP1 bdz

Verder geen bijzonderheden.

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 5

Vrouw, 60, Hba1c 53, MDRD>60

Diabetes type 2

Insuline aspart/protamine

Monofilament onvoldoende aanwezig hallux en MTP1 bdz

Verder geen bijzonderheden.

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 6

Vrouw, 63, Hba1c 70, MDRD=40

Diabetes type 2

Insuline aspart/protamine

Claudicatio intermittens, +/- 50 meter lopen

Verder geen bijzonderheden.

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 7

Vrouw 42, Hba1c 51, MDRD>60

Geen hyperkeratose plantair

Vaten palpabel

Diabetes type 1

Insulinepomp

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 8

Zou je bij goed palpeerbare vaten alsnog

een doppler gebruiken?

Mono/bifasisch signaal. Welke sims

classificatie zou je geven?

Casus 9

Vrouw, 70 jaar, Hba1c 75, MDRD>60

Monofilament afwezig in Hallux en MTP1+5 bdz

Metormine en Glicazide

Prednison ivm reumatische klachten

Komt bij een pedicure zonder aantekeningen

Kloven zitten er al jaren, soms open soms dicht. Kan af en toe wel maanden aan een

stuk pijnlijk zijn. Zeker in de winter.

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 10

Man, 65 jaar, Hba1c 53, MDRD>60

Monofilament afwezig in Hallux en MTP1+5 bdz

Metormine en Glicazide

Verder geen bijzonderheden

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 11

Je meet bij deze man een paar mooie steunzolen aan:

Welke sims classificatie zou je geven?

Casus 12

Vrouw, 53, Hba1c 62, MDRD=45

Diabetes type 2, hba1c 80

Metformine en Insuline aspart/protamine

Monofilament goed aanwezig

Vaten niet palpabel, vaten met doppler niet vindbaar.

Welke sims classificatie zou je geven?

Reageer op alle wondjes en twijfels

Reageer op alle wondjes en twijfels

Niet medisch noodzakelijk!

Vragen?

Bedankt voor de aandacht!