Capnografie op de verkoever

Saskia Boerboom

AIOS Anesthesiologie UMC Utrecht

22-03-2014

Inhoud

1. Casus 2. Respiratoire fysiologie 3. Capnografie 4. Waarom gebruiken op de verkoever? 5. Vragen

1. Casuistiek

► Dienst: op de PACU enkele patiënten zonder grote bijzonderheden

► Patiënte ~60jr oud, niet overgedragen

► VG/ Niet bijdragend

► OK/ Grote rug-OK gehad, peroperatief sufenta en 10mg morfine

► Postop/ Veel pijn waarvoor enkele bolus morfine, eenmalig clonidine

► Gebeld: niet wekbaar!

► Controles: RR 140/80, pols 70/min, sat 100%, rustige ademhaling met adequate luchtweg. E1M1V1.

1. Casuistiek

► Gezien OK arterielijn in situ: afname lab

► ABG:

pH: 7.10, pO2: 20kPa, mmHg, pCO2: 13.0kPa, HOCO3-: 22.8mmol/L

► Respiratoire acidose

► niet wekbaar op basis van hypercapnisch coma

► Naloxon bolus 40ug, na 5min eenmalig herhaald patiënte goed

aanspreekbaar

2. Respiratoire fysiologie

► Begrippen:

Regulatie van de ademhaling

Ademminuutvolume en dode ruimte

Ventilatie/perfusieverhouding

Regulatie van de ademhaling

Ademminuutvolume

► Wordt geregeld door ademhalingscentrum op basis van input van receptoren

► Nodig voor ventilatie en oxygenatie

► Ventilatie: 12x500ml = 6000ml/minuut nodig voor uitwas van CO2

150ml/teug = 12x150 = 1800ml/minuut dode ruimte ventilatie

► Oxygenatie: gemiddeld 250ml nodig voor volledige metabole behoefte

► Dus met 250ml/min 100% O2 adequate oxygenatie, maar inadequate ventilatie. Saturatiemeting detecteert alleen inadequate oxygenatie!

Ventilatie/perfusie verhouding

► Ideaal: waar ventilatie plaatsvindt, vindt perfusie plaats waardoor gaswisseling optimaal is.

► Ideale situatie bestaat niet: ventilatie/perfusie mismatch

► Ventilatie/perfusie mismatch: bloed stroom door gebied waar geen ventilatie plaatsvindt en andersom

Fysiologisch

Pathologisch

►Perfusieprobleem: bv longembolie, cardiac arrest

►Ventilatieprobleem: bv bronchusobstructie, atelectase, hyperventilatie

Ventilatie/perfusie mismatch

Ventilatie/perfusie koppeling

3. Capnografie

► Het meten van CO2 in de uitgeademde lucht EtCO2

► Hoe meet je EtCO2?

Chemische detectoren

Infrarood lichtabsorptie infrarood licht wordt geabsorbeerd door gassen met twee of meer verschillende atomen (CO2, maar niet O2)

Infrarood lichtabsorptie

► Wet van Beer-Lambert: de hoeveelheid infrarood geabsorbeerd is proportioneel aan de concentratie van de absorberende stof

► Absorptie is afhankelijk van de golflengte van het infraroodsignaal

Mainstream

► Meet EtCO2 direct in de lijn: geen delay, snel resultaat

► Vereist een meetapparaat direct bij de luchtweg

► Regelmatig kalibreren vereist

► Lastig bij niet-geintubeerde patienten

Sidestream

► Zuigt continu lucht aan

► Meetapparaat ligt buiten de patiënt: dit geeft een delay in de meting

► Geen zware apparatuur “aan” de luchtweg van de patient

► Geschikt voor zowel geintubeerde als niet geintubeerde patienten

Wat zegt het capnogram?

► 1: Ademt de patient? En hoe vaak.

► 2: Inspiratoir en expiratoir CO2

► 3: De vorm van het capnogram

EtCO2

► Arteriele versus EtCO2

► Verschil is gemiddeld 2-5mmHg

► Dit verschil is direct gerelateerd aan ventilatie-perfusieverhouding

► Soms is je meting niet accuraat! Te zien aan je curve

EtCO2: hypercapnie

► Hoger meten dan je arteriele CO2 kan niet!

► Verhoogd metabolisme (zelden!): Pijn Hyperthermie (!!!) Rillen Metabole alkalose (respiratoire compensatie)

► Respiratoir:

Respiratoire insufficientie Depressie (opiaten, sedatie) COPD (chronisch?)

► Circulatoir:

Toegenomen cardiac output Direct na release tourniquet Bij laparoscopie

EtCO2: hypocapnie

► Kan bij inadequate meting, hoe ziet de curve eruit?

► Metabolisme:

Hypothermie (verlaagd)

Metabole acidose (respiratoire compensatie)

► Respiratoir

Hyperventilatie

Bronchospasme

Mucusplug

► Circulatoir

Hypotensie, shock, hypovolemie

Cardiac arrest

Longembolie

De vorm van het capnogram

Het normale capnogram

Het afwijkende capnogram

► Aan een capnogram is heel veel te zien!

► Hypoventilatie

► Hyperventilatie

► Bronchospasme

► Oesophageale intubatie

► Cardiac arrest en return of circulation

► Maar ook:

Spontane ademhaling bij een beademde patiënt

Cufflek

Cardiale oscillaties (het kloppen van het hart)

….

…

Hypoventilatie

Hyperventilatie

Geen alveolair plateau

► Bronchospasme, astma, COPD

► Geen plateau = geen betrouwbaar getal! Want misschien ligt het niveau alveolair nog wel veel hoger.

Oesophageale intubatie

► Soms ook helemaal geen EtCO2 te meten!

Rebreathing

► Apparatuur falen

► COPD/Astma: airtrapping

Capnogram verdwijnt

► er is geen CO2 aanwezig

► Disconnectie, afknelling

► Cardiac arrest

► Longembolie

Reanimatie en ROSC

► In een reanimatiesetting is <10mmHg een slecht teken

4. Waarom gebruiken op de verkoever?

► Extra informatie over de ademhaling

► Met name van belang bij een patient met een nog verminderd bewustzijn of risico op hypoventilatie: wat is de trend?!

Direct postoperatief

Opiaten

Benzodiazepines

Patienten met overgewicht, bekende apneu’s, hypoventilatiesyndroom

► Onmisbaar bij (spoed)intubaties!

► slechts 250ml O2 nodig per minuut! Dus als je FiO2 geeft van 40% heb je maar 625ml/min ventilatie nodig om een saturatie van 100% te behouden!

5. Vragen