Bloedverdunners: wat te Bloedverdunners: wat te stoppen en wanneer?stoppen en wanneer?

Kristoff Cornelis

AZ Maria MiddelaresDienst Cardiologie

BloedverdunnersBloedverdunners

Aspirine enthienopyridines

Peroraleanticoagulantia

Laag MoleculairGewichts Heparines

SintromMarevanMarcoumar

AsaflowTiclidPlavixAggrenox…

ClexaneFraxiparineFragmin…

• Risico op bloeding bij aanhouden behandeling– “Anesthetisch”

bloedingsrisico• Spinaal hematoom

– “Chirurgisch” bloedingsrisico

• Bloeding/nabloeding

• Risico op trombose bij onderbreken behandeling– Veneus

• Diepe veneuze trombose

• Longembool

– Arterieel• Perifeer• Cardiaal• Cerebraal

Bloedingsrisico >< Trombogeen risico

BloedverdunnersBloedverdunners

Aspirine enthienopyridines

Peroraleanticoagulantia

Laag MoleculairGewichts Heparines

Welke preparaten?Welke preparaten?

• Acenocoumarol (SINTROM 1 of 4 mg) t½ = 8-11 uur

• Warfarine (MAREVAN 5 mg) t½ = 40uur (20-60)

• Fenprocoumon (MARCOUMAR 3 mg) t½ = 4-7 dagen

Welke patiënten?Welke patiënten?

• Mechanische kunstkleppen

• Voorkamerfibrillatie (VKF)

• Intracardiale trombus of massaLA met spontaan contrast

IAS

RA

Mitralisklep

Myxoma

LV

Jaarlijks trombo-embolisch Jaarlijks trombo-embolisch risicorisico

Trombogeen risico?Trombogeen risico?

MechanischeMechanischekunstklepkunstklep

Aorta kunstklepAorta kunstklep

Mitralis kunstklepMitralis kunstklep

VKF en/of EF < 30%VKF en/of EF < 30%

SinusritmeSinusritme

Hoog trombogeen risicoHoog trombogeen risico

MatigMatig trombogeen risico trombogeen risico

Voorkamerfibrillatie/flutterVoorkamerfibrillatie/flutter - Gekende tromboembolie- Gekende tromboembolie- Leeftijd ouder dan 65 jaar- Leeftijd ouder dan 65 jaar- Hypertensie- Hypertensie- Diabetes- Diabetes- Elke hartaandoening- Elke hartaandoening- TIA/CVA- TIA/CVA

Geen risicofactorenGeen risicofactoren

Matig trombogeen risicoMatig trombogeen risico

Laag trombogeen risicoLaag trombogeen risico

Multipele kunstkleppenMultipele kunstkleppen

Diepe Veneuze TromboseDiepe Veneuze Trombose

Laag tot matigLaag tot matigtrombogeen risicotrombogeen risico

Hoog trombogeen risicoHoog trombogeen risicoRecent (<3m)Recent (<3m)

Niet-recentNiet-recent

Substitutie met LMWHSubstitutie met LMWHvolgens risicovolgens risico

2x100 anti-Xa U/kg/24u

Bvb. 2x1 mg/kg/24u enoxaparin SC

100 anti-Xa U/kg/24u

Bvb. 1 mg/kg/24u enoxaparin SC

50 anti-Xa U/kg/24u

Bvb. 0,5 mg/kg/24u enoxaparin SC

Therapeutische dosis LMWH

Half-therapeutische dosis LMWH

Preventieve dosis

Hoog risicoHoog risico(>10%)(>10%)

Matig risicoMatig risico(5-10%)(5-10%)

Laag risicoLaag risico(2-5%)(2-5%)

Cave nierfunctie (Creat. klaring <35 ml/min) -- dosis : 2 !!

INR 2,5 +/- 0,5INR 2,5 +/- 0,5 INR 3,0 +/- 0,5INR 3,0 +/- 0,5

Praktisch?Praktisch?• Stop tijdig anti-co (zo INR >3: vroeger stoppen)

– ≥4d voor Sintrom– ≥7d voor Marevan– ≥10d voor Marcoumar

• Start LMWH 48u na laatste inname (als INR < 1,5)– Laatste dosis LMWH : 12-24u pre-op

• Bij semi-urgente heelkunde (in hospitaal)– Operatie als INR<1,5– Herstart antico zo snel mogelijk post-op (evt. LMWH)

BloedverdunnersBloedverdunners

Aspirine enthienopyridines

Peroraleanticoagulantia

Laag MoleculairGewichts Heparines

Te vermijdenTe vermijden

Aspirine en/of clopidogrel in Aspirine en/of clopidogrel in secundaire preventiesecundaire preventie

• Na (coronaire) stenting

• Na CVA/TIA

• Na CABG

• …

• Risico op bloeding bij aanhouden behandeling– “Anesthetisch”

bloedingsrisico• Spinaal hematoom

– “Chirurgisch” bloedingsrisico

• Bloeding/nabloeding

• Risico op trombose bij onderbreken behandeling– Veneus

• Diepe veneuze trombose

• Longembool

– Arterieel• Perifeer• Cardiaal• Cerebraal

Bloedingsrisico >< Trombogeen risico

Trombogeen verhoogd risico?Trombogeen verhoogd risico?

• Na recente PTCA– <3 m na gewone stent– <12m na Drug-Eluting Stent

• Instabiele angor

• <12m na CVA

• Voorgeschiedenis van stent trombose

Stop aspirine of clopidogrel?Stop aspirine of clopidogrel?

• Electieve heelkunde uitstellen

• Geen plaats voor LMWH als bridging.

• Aspirine– Trend naar NIET STOPPEN (overleg met chirurg/cardioloog)

• Clopidogrel– Meer bloedingen– STOP bij laag-matig trombogeen risico– Vervangen door GP IIb/IIIa (IV plaatjesremmer) bij hoog

trombogeen risico

Good judgement comes from experience,Good judgement comes from experience,

experience comes from bad judgement.experience comes from bad judgement.

----

Cousin WoodmanCousin Woodman

Take home messagesTake home messages

• Perorale antico– INR 2,5 +/- 0,5 Half-therapeutische dosis LMWH

(1x 100E anti-Xa/kg/24u)

– INR 3,0 +/- 0,5 Therapeutische dosis LMWH (2x 100E

anti-Xa/kg/24u)

• Aspirine/Ticlid/Clopidogrel in secundaire preventie– Geen overtuiging voor LMWH als bridging– Trend naar continueren van aspirine na overleg met

chirurg/cardioloog

Dank uDank u