Bloeddrukregula+erondomcaro+sendarteriectomie

Dr.RoelvandeLaar,fellowvasculairegeneeskundeVascularrounds

19september2017

Disclosurepoten+alconflictsofinterest

Geen.

Caro+sendoarteriëctomie(CEA)/caro+darterysten+ng(CAS)

Richtlijn ‘Beroerte’ 2008 / protocol MUMC+

“Preven*eve”behandelingals:

1. Symptoma*schestenoseACI>70%ipsilateraalLaatsteevent<3maanden

2. Symptoma*schestenoseACI>50%ipsilateraal

Mitsman/cor3calesymptomen/<2wekennalaatsteevents

BloeddruklabiliteitrondomCEA

•  Veranderdebaroreflexgevoeligheid•  Post-CVA•  Atheroom(cavedubbelzijdigestenose)

•  Comorbiditeit–autonomefunc*e

•  Iatrogeen

•  Chirurgischetechnieken

•  Anesthesie(medica*eenven*la*e)

Stoneham et al, 2011

Caro+sendoarteriëctomie(CEA)/caro+darterysten+ng(CAS)

HypertensierondomCEA

•  Prevalen*e~65%

•  Associa*epre-enpostopera*evebloeddruk

•  Inconsistenteresultatenw.b.preopera*evehypertensieencardiovasculaireenneurologischecomplica*esnaCEA

•  Algemenechirurgie:verhoogdrisicoRR>180/110mmHg

•  Gevreesdecomplica*e:cerebraalhyperperfusiesyndroom

Stoneham et al, 2009; Howell et al 2004

Verminderdeautoregula+e

Verminderdeautoregula+e

Observa*onelestudie,n=89,CEA

-pre-enpostopera*efmeancerebralbloodflowd.m.v.SPECTscan

-preopera*efcerebrovasculairereac*viteit(CVR)naacetazolamide

Komoribayashi et al, 2006

Resultaten:

-cerebralehyperperfusie 10/89(11%)

-waarvanallenbijverminderdeCVR 10/18(56%)

-geenhyperperfusiebijnormaleCVR

Verminderdeautoregula+e

Observa*oneel,n=61,CEA

Meanflowvelocitya.cerebrimediad.m.v.transcraniëledoppler

Pre-enpostopera*eftot+3mnd

Nielsen et al, Eur J Vasc Surg 2002

Cerebraalhyperperfusiesyndroom(CHS)

Mook et al, Lancet 2005

Cerebraalhyperperfusiesyndroom(CHS)

Defini*e:•  cerebralehyperfusie(flowtoename>100%)•  cerebraaloedeemofintracerebralehemorragie•  symptomatologie(ipsilateralehoofdpijn,aangezichts-ofoogpijn,

insulten,focaleuitval)

Mook et al, Lancet 2005

Epidemiologie:• Prevalen*emeestal0-3%(literatuur0.2-20%)• Meestalnauren-dagen,kantotca.1mndpostopera*ef• Outcome:20%hersteld,30%restschade,50%mortaliteit

Cerebraalhyperperfusiesyndroom(CHS)

“Risicofactoren”:

Mook et al, Lancet 2005

•  Verminderdecerebrovasculairereac*viteit

•  Postopera*evehypertensie•  Persisterendehyperperfusie

Cerebraalhyperperfusiesyndroom(CHS)

Diagnos*ek:

BelangbehandelinghypertensierondomCEA

•  HypertensiegeassocieerdmethogerrisicoopontwikkelenCHS

Bouri et al, 2011

Systema*creview,36studies,n=34833,CEA(geenCAS)

Outcome:CHS1%(86/8130),ICH0,5%(148/31746).

Severehypertension:SBP>180mmHg(19%)

•  GeenCHSbijSBP<135mmHg

•  Bloeddrukbehandelingleidttotverbeteringhyperperfusie,symptomenencerebraaloedeem

Jorgesen, Eur J Vasc Surg 1993

Bloeddrukregula+erondomCEA

Geenvergelijkendonderzoekverschillendean*hypertensiva.Rela3evecontra-ïndica3evaatverwijders.

Geenprospec*efonderzoeknaarstreefwaardenbloeddruk(ofmatedalinginbloeddruk).

Na*onaleeninterna*onalerichtlijnen:geenduidelijkadvies.[Ricotta et al / Brott et al, Society of vascular surgery / AHA (US) 2011, NL 2008]

Bloeddrukregula+erondomCEA

Voorstelprotocolbloeddrukregula+erondomCEAMUMC+

1.  Preopera*ef

2.  Postopera*efrecovery

3.  Postopera*efverpleegafdeling

Preopera+ef

•  Onbehandeldehypertensie: i.p.expecta*ef

Tenzijhypertensievecrisis(meestalRR>200/120mmHg)

•  Behandeldehypertensie: an*hypertensivacon*nueren Tenzijaanwijzingenoverbehandeling(SBP<100mmHg)

Postopera+ef

Stap1. Algemenemaatregelen

• Verrichtgoedebloeddrukme*ng(evt.20minutenABPM)

• Overweegalterna*eveoorzakenvanhogerebloeddruk(Bijv.onrust/delier,blaasreten3e,pijn,therapieontrouw)• Plaatspa*ëntrechtop

Stap2. Medicamenteuzetherapie

• Iden*ficeerpa*ëntenmetverhoogdrisicoopCHS(D.w.z.toename1)flowof2)pulsa3lityindexina.cerebrimedia>100%,of3)SBP>160mmHg)

Stap3. Ontslagbeleid(naarverpleegafdelingofhuis)

• Overdracht,incl.afsprakencontroleRR

Postopera+efrecovery

Postopera+efverpleegafdeling

Stappenplanoraletherapie

Stappenplanoraletherapie

Stappenplanoraletherapie

Stappenplanintraveneuzetherapie

SamenvaTng

•  LabielebloeddrukrondomCEA/CAS

•  Bloeddrukregula*evanbelang,hoewelbeperkteevidencevoordeinvullingdaarvan

•  Doel:hetvoorkomenvan:

•  Hypertensievecomplica*es,waaronderhetCHS

•  Hypoperfusie

•  Voorsteltotbehandelschema

Aandachtspuntenvoordetoekomst

•  Prospec*efonderzoeknaar:

•  op*malemedicamenteuzetherapierondomCEA,metaandachtvoorvoorkeurvoortypean*hypertensivum,entebereikenstreefwaarden(ofbloeddrukdaling)

•  verbeterdeiden*fica*evanpa*ëntenatriskvoorcerebralehyperperfusie

Objec3eveparameters

•  Strevennaareenduidigedefini*evoorCHS

Dankvooruwaandacht.

E:roel.vande.laar@mumc.nl

Beperktediagnos+schewaardeklinischesymptomen

Prospectief observationeel, N=64, 83% man, ~68 jaar, geplande CEA/CAS