Alternatieve of

complementaire zorg in een palliatieve

setting

De Mantel7/11/07N. Fraeyman

Scope van de voordracht

• Discussie over alternatieve geneeswijzenmet nadruk op aspecten voor evidentie

• Integratie van alternatieve geneeswijzen in palliatieve setting

Indeling

I. Reflecties over alternatieve geneeswijzen

II. Alternatieve en complementaire zorg in een palliatieve eenheid

III. Samenvatting en conclusies

I. Reflecties over alternatieve geneeswijzen

1. Definities2. Overzicht

• Erkende therapieën• Niet erkende therapieën

3. Placebo4. Evidence Based?5. Alternatieve versus klassieke

geneeswijzen

1. Definities

Alternatieve geneeswijzen• Medische praktijken die niet

onderwezen worden in het normaal klassiek medisch curriculum (1983)

• in plaats van klassieke therapieën

Complementaire geneeswijzen• Idem als alternatieve geneeswijzen maar

met nadruk op de complementariteit

Holistische geneeskunde

Integrale geneeskunde

2. Overzicht

• Homeopathie• Acupunctuur• Chiropraxie• Osteopathie

Officieel erkende therapieën

Andere therapieën

Homeopathie

« Like cures Like »

De 4 principes van de homeopathie

Het gelijke geneest gelijke

Indien gelijk kan de stof de ziekte genezen

stoffen

symptomen

symptomen

ziekte

• Hoe meer verdund: hoe krachtiger

• Hard schudden bij elke verdunningsstap is

noodzakelijk

• Verdunningsreeksen

Infenitesimale dosis

D(ecimal): 1 – 1/10 – 1/100 – 1/1000 - …: factor 10C(entecimal): 1 – 1/100 – 1/10.000 – …: factor 100M(illesimal): 1 – 1/1000 – 1/1.0000.000 – …: factor 1000K(orsakoff): 1 – « leeg + vol » – « leeg+vol » : onbekende factor

• Iedereen is verschillend;de pathologie is dus verschillend per

persoon;dit vraagt een individuele aanpak.

• Grote aandacht voor de symptomen tijdens een grondige anamnese

Individualisering van de remedie

• Tranerige ogen

• oogirritatie

• helder neusvocht

Een voorbeeld van geïndividualiseerde remediesStel patiënten met verkoudheid (bovenste luchtwegen-infectie)

• Geel dik neusvocht

• Geen dorst

• Nood aan frisse koude lucht

Symptomen 1 Symptomen 2

Allium cepa(ajuin)

Pulsatilla (nigricans, vulgaris)(wildemanskruid: ranonkelachtigen)

Holistische aanpak

• Elke ziekte manifesteert zich op 3 niveau’s:

• De ziekte moet behandeld worden op de drie niveaus.

• fysisch

• emotioneel

• mentaal

• Watermoleculen stockeren de electromagnetische energie van de stof door hard schudden ; die energie komt vrij tijdens de behandeling

• De vrijkomende energie interageert met de lichaamsenergie van de patiënt en op

dezelfde frequentie als de ziekte.

Kritische beschouwingen (1)

Immateriële concentraties: geen (sluitende) verklaring

Subtiele energie in het lichaam:

VITALE KRACHT

• K. Linde et al (1997)homeopathie ≥ placebo

• Jonas et al (o.a. Linde) 2003homeopathie = placebo

• WHO (2007?)homeopathie >> placebo

Kritische beschouwingen (2)

Literatuur

Acupunctuur (1)

• Oude chinese geneeswijze waarbij specifieke plaatsen op het lichaam naargelang de pathologie gestimuleerd worden door aanprikken met naalden

• Varianten: acupressuurelektro-acupunctuur

Acupunctuur (2)

• Gebaseerd op chinese medische principes• Yin-yang• de 5 elementen en organen• samenhang tussen organen

Acupunctuur (3)

• Gebruik:• Volgens beoefenaars: ± alle pathologieën• Evidentie: pijnbestrijding• “P6-acupunctuurpunt” : verband met nausea

• Recent(er) onderzoek:• Functional MRI (1998-2002-2005)• Grote overlapping met “trigger points”

Chiropraxie (1)

• Medische discipline die zich steunt op de biomechanische kenmerken voornamelijk van het osteo-articulair en neuro-musculair systeem.

• Herstel van de beweeglijkheid van de gewrichten

• Manipulatie: korte amplitude – hoge snelheid

• Zes jaar opleiding vergelijkbaar met opleiding arts

Chiropraxie (2)

Indicaties:

• lage rugpijn

• nekpijn

• hoofdpijn

• perifere gewrichtsklachten

• nausea

Pijnbestrijding

Chiropraxie (3)

Tegenindicaties:

• breuken

• infecties

• inflammatie

• osteoporose

Chiropraxie (4)

Evidentie:• P6-stimulatie gunstig voor behandeling van nausea• Allerlei vormen van pijnbehandeling

Bijwerkingen:

• Minder tot gelijkaardig dan in klassieke geneeswijzen

• Pneumotorax,

• bloedingen, vermoeidheid….

Osteopathie (1)

• Manuele therapie• Behandelen van stoornissen ter

hoogte van gewrichten en weefsels

• Basis is een gestoorde bloedvoorziening en bezenuwing van organen, weefsels, ...

Osteopathie (2)

• De mens is een dynamische functionele eenheid van lichaam en geest.

• Structuur en functie staan in verband.• Zelfbehoud, zelfregulering zijn

eigenschappen van onszelf.• Behandeling moet rekening houden

met deze eenheid.

4 grondprincipes

Osteopathie (3)

• Gebruik•Meestal zachte manipulaties•Zeer uiteenlopende pathologieën

• Bijwerkingen•Gering tot afwezig

• Kritiek•Moeilijk te aanvaarden

theoretische ondergrond

Niet erkende therapieën

Manuele therapieën

• Varianten op acupunctuur• Massage• Hydrotherapiemethoden• Auriculotherapie• Iriscopie• Ademhalingstherapie• Batesmethode• Haptonomie• Yoga

Spirituele interacties

• Reiki• Simontontherapie• Hypnosetherapie• Mazdaznan• Dispokinesiologie• Christian science• Gebedsgenezing• Dianetica• Droomtherapie

Diëten

• Birchner-Benner dieet• Budwig dieet• Wigmore• Moermandieet• Evers dieet• Gerzon dieet• Macrobiotiek• Levend voedseltherapie• Orthomoleculaire geneeskunde

Lichaamsvreemde stoffen

• Endogene endocrinotherapie• Aromatherapie• Fytotherapie• Ozontherapie• Celtherapie• Bachremedie• Negatieve iontherapie• Vitamine therapie• Mesotherapie• Chelatietherapie

Moeilijk te klasseren

• Edelsteentherapie• Kleurtherapie• Muziektherapie

Geest-Lichaam interactie (1)

1.Zenuwverbinding met immuunsysteem

2.Veranderingen in hersenactiviteit leidt tot veranderingen in de activiteit van het immuun stelsel

3.Veranderingen in neurotransmittoren of hormonen veranderen het immuun antwoord

4.Stress heeft een invloed op lichamelijke weerstand

5. ...

Wat?Lichamelijke gezondheid wordt (mee) bepaald door de mentale conditie.

Nieuwe wetenschap: psychoneuroimmunologie

Evidentie

Geest-Lichaam interactie (2)

Therapieën in de "Geest-Lichaam" stijl

• muziek

• lachen

• meditatie

• biofeedback systemen

• yoga

• relaxatie

• ...

Geest-Lichaam interactie (3)

(Wang et al – 1996)

Neonatale deprivatie leidt tot daling van het enzyme ornithine decarboxylase via onderdrukking van c-myc en max.

!

• hypertensie

• eczema

• ...

Placebo (latijn voor « ik zal behagen »)Behandeling van een aandoening met een inactief preparaat levert een medisch herkenbaar positief resultaat opDuidelijk herkenbare pathologieën (idiopatische aandoeningen?)

• enkefalines

• opioïden

• ...

Biologisch substraat

Analgesie door placebo wordt geblokkeerd door naloxone.

conclusie: opioïde-achtig effect

Placebo - Neurobiologie

Placebo-effect is best bestudeerd bij pijncontrole

Levine et al (1978):

Experimenteel model voor pijninductie

conclusie: opioïde + non-opioïde component; waarschijnlijk via cholecystokinine

(CCK)

Colloca et al (2005):

Nocebo - Biologie

Nocebo: pijnverwachting (hyperalgesie) Verbale stimuli

Experimenteel model

Nocebo-duidelijk

pijngewaarwording “angst-component”Proglumide Diazep

am

- -

Verhoogde activiteit van de hypothalame-

hypofyse-bijnier as waarbij cortisol ↑

-

Diazepam: • benzodiazepine;

• behandeling van angststoornissen;

• neurobiologie: GABA-receptor

• geen analgeticumProglumide: • proglumetacine

• cholecystokinine (CCK) antagonist

• antagonisme van het inhiberend effect van CCK op opioïde analgesie

• geen analgeticum

Is de dokter de placebo?

• enthousiasme voor de behandeling

• charisma

• empathie voor de patiënt

• zelfvertrouwen

• autoriteit

• ...

Studie-design (1)

(www.sph.unc.edu/courses/EPID168)

• prospectief – retrospectief

• case – control

• randomiseren

• blinderen

• cross-over

• cross-sectional

• interventioneel

Varianten:

• power/bias/cohorte/pilotstudie

• case report

• kwantitatief - kwalitatief

Studie-design (2)

• Evidence based medicine

• Best-case Series

• Randomized clinical trials versuswhole system research

•……..VLUCHT VOORUIT…… ?????

Onderscheid tussen klassieke en alternatieve therapieën

• Dosis ?• Werkingsmechanisme ?• Effectiviteit ? Efficaciteit ? • Bijwerkingen ?

Chinese kruidenmengsels

• Asthmapillen van Dr. Tong Shap Yee: theofylinne

• Leung Pui Kee Hoestdrank: broomhexine

• Nan Lien Chui fong Toukuwan pillen: steroïden

(Ned. Tijdschr. Geneesk. (Ned. Tijdschr. Geneesk. 138138, 205-206, 1994), 205-206, 1994)

• Wei Ge Wang: Viagra

• Hua Fo: Viagra• Shueng Feng: Ketoconazole

Algemene conclusies

• Er is een evolutie naar een nieuw soort geneeskunde waarbij courante behandelingen met hoge technicaliteit aangevuld (gecompenseerd ?) worden met holistische methoden.

• Binnen deze tendens is het gebruik van alternatieve geneeskunde verdedigbaar op voorwaarde dat de reguliere behandeling doorgaat.

• Het vervangen door of niet opstarten van een gedocumenteerde en evidence based klassieke behandeling versus een alternatieve behandeling zonder evidence moet absoluut verboden worden.

• De beoefenaars van alternatieve geneeswijzen moet zich goed bewust zijn van de limieten van hun geneeswijzen en moeten samenwerken met de klassieke geneeskunde.

• Onderscheid tussen klassieke en alternatieve geneeswijzen is niet eenvoudig te maken

• Echter : men poogt het onderscheid te maken op basis van klassieke denkpatronen

• Moeten er andere criteria gezocht en aanvaard worden ?

II Alternatieve en complementaire zorg in een palliatieve eenheid

1. Definities2. Overzicht

PijnbestrijdingSymptoombestrijdingBestrijding van

bijwerkingen3. Evidence based

Definitie van Palliatieve zorg (WHO)

Palliative care is an approach to care which improves quality of life of patients and their families facing life threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychological and spiritual.

Aanbevelingen (REC 24 – 2004) van het comité van Ministers aan de lidstaten betreffende de organisatie van de palliatieve zorg

“GOOD DEATH”

• Controle hebben over de situatie• keuze hebben; communicatie over keuzes• besluitvorming• optie euthanasie kunnen kiezen• controle over het sterven zelf (plaats, aanwezigheid van andere ...)

• Comfortabel• afwezigheid van bijkomende stresserende factoren• symptoom beheersing (o.a. Optimale pijncontrole ...)• Geborgenheid, spirituele begeleiding• gekoesterd worden• holistische benadering met respect voor het individu

Alternatieve geneeswijzen zijn vrij goed aanvaard in palliatieve setting

• “care” versus “cure”

• “whole person care” (Kellehear, 1999)

• limiet aan curatieve geneeskunde

• debat over tegenstellingen tussen klassieke en alternatieve geneeswijzen valt weg

• Geneeskunde evolueert van “medical care provider” naar “healthcare provider”

Pijnbestrijding (1)

Trap 1: paracetamol + NSAID’s

Trap 2: zwakke opioiden (codeïne, tramadol,

tilidine)

Trap 3: sterke opioiden (morfine, fentanyl, hydromorfone, methadon)

Drie trappen volgens definitie van WHO

Farmaca:

Pijnbestrijding (2)

• obstipatie

• nausea en braken

• sedatie

• verwardheid

Bijwerkingen:

Pijnbestrijding (3)

• cimetidine (Tagamet)

• pompelmoessap (CYP 3A4-CYP2D6)

• naloxone (< 0.001 % normale dosis)

• proglumide (CCK – antagonisme)

Soms onvoldoende pijncontrole bij gebruik van opioidenFarmacologie:

Bardia et al., 2006, JCO, Treatment of cancer pain

• 17 trials onderzocht, 7 weerhouden• Positief effect van acupunctuur,

groepsondersteuning, hypnose, relaxatie, kruiden

• Negatief voor massage, muziek

Lafferty et al., 2006, Complementary therapies in medicine

Klinische trials voor massage en meditatie

• 83 trials onderzocht, 27 weerhouden• 26 trials positief resultaat van massage

en meditatie voor angst, nausea, pijn• Maar : ….inconsistent results…..

….variations in methodology

….difficult to judge……

Mansky and Wallerstedt, Cancer J, 2006

Palliatieve zorg en management van kanker symptoms

• Kankerpijn : acupunctuur, therapeutic touch, hypnosis

• Angst : muziek, massage, hypnose• Vermoeidheid : acupunctuur,

massage• Nausea : acupunctuur, kruiden• Depressie : transendente meditatie

Sood et al., 2007, Integratieve cancer therapies

Complentaire therapieën en kanker vermoeidheid

• 389 trials onderzocht, 21 weerhouden (!)

• Enige suggestie voor effect van acupunctuur, massage …

• « Currently, insufficient data exist to recommend any specific CAM modality for cancer-related fatique ».

EN NU ...?EN NU ...?

Reflecteren? Negeren? Accepteren?Reflecteren? Negeren? Accepteren?Contesteren?Contesteren?

Werken alternatieve geneeswijzen?

1.1. Genezing van bepaalde aandoeningenGenezing van bepaalde aandoeningen

2.2. Genezing is gebaseerd op de subtiele vorm van Genezing is gebaseerd op de subtiele vorm van communicatie tussen patiënt en genezercommunicatie tussen patiënt en genezer

3.3. Genezing alleen mogelijk bij een selecte groep Genezing alleen mogelijk bij een selecte groep patiëntenpatiënten

4.4. Nadruk op EVENWICHT, HOMEOSTASE, Nadruk op EVENWICHT, HOMEOSTASE, BALANSBALANSCOMPLEMENTAIR, RELATIEFCOMPLEMENTAIR, RELATIEF

5.5. Holistische aanpakHolistische aanpak

6.6. ““Werkt het” versus “helpt het”Werkt het” versus “helpt het”

Samenvatting – conclusiesAppreciatie van alternatieve

geneeswijzen1.1. EvolutiesEvolutiesPRO: - relativeren van eigenwaarde

- discussie over verklaringen wordt niet uit de weg

gegaan

CONTRA: - dosis-antwoordrelatie wordt genegeerd

2.2. ConstantenConstanten- Voordeel van de twijfel (het “HELPT” versus het “WERKT”)

- Waar nuttig: ontsnapping naar onzekerheden, wazige

hypothesen (de “vlucht vooruit”)

- zeer dikwijls basaal, gezond “Boerenverstand”

- Holistische benadering

3.3. RodeRode draaddraadHOMEOSTASEHOMEOSTASE

SUCCES OF KWALITEIT VAN EEN

BEHANDELING MET EEN ALTERNATIEVE

GENEESWIJZE IS

EVENREDIG MET DE ONTVANKELIJKHEID

VAN DE PATIENT

VOOR DEZE GENEESWIJZE