Actuele (en dus historische) ontwikkelingen in de GGZ en de

psychiatrische verpleegkunde

prof. dr. Giel Hutschemaekers

ACSW- Radboud universiteit Nijmegen

GRIP De Gelderse Roos

Waar gaat het heen?

• een mooi maar verwarrend tijdsgewricht! • veel tegenstrijdige ontwikkelingen in het

veld met onbekende gevolgen voor de psychiatrische verpleegkunde

• de kwestie: verdergaande integratie of differentiatie– integratie met wie?– differentiatie ten opzichte van wie?

Inhoud

1. verleden:geschiedenis van differentiatie

2. heden: pogingen tot integratie

3. toekomst: integratie of differentiatie?

1. Verleden: toenemende differentiatieDomein en functie-ontwikkeling GGZ 1850-2000: intramuraal

Verzorgen/beschermen herstellen bevorderen

1850

1900

1950

1985

2000 I II III IV V

intramuraal

I: zorg voor ongeneeslijken III: transmurale zorg

II: asyl\ categoriaal IV: ambulante zorg

V: eerstelijnszorg

Domein en functie-ontwikkeling GGZ 1850-2000: extramuraal

Verzorgen/beschermen herstellen bevorderen

1850

1900

1950

1985

2000 I II III IV V

I: zorg voor ongeneeslijken III: transmurale zorg

II: asyl\ categoriaal IV: ambulante zorg

V: eerstelijnszorg

extramuraal

Domein en functie-ontwikkeling GGZ 1850-2000: transmuraal

Verzorgen/beschermen herstellen bevorderen

1850

1900

1950

1985

2000 I II III IV V

intramuraal

I: zorg voor ongeneeslijken III: transmurale zorg

II: asyl\ categoriaal IV: ambulante zorg

V: eerstelijnszorg

extramuraal

Domein en functie-ontwikkeling GGZ 1850-2000: AZ

Verzorgen/beschermen herstellen bevorderen

1850

1900

1950

1985

2000 I II III IV V

I: zorg voor ongeneeslijken III: transmurale zorg

II: asyl\ categoriaal IV: ambulante zorg

V: eerstelijnszorg

AZ

tussen droom en daad!

Verzorgen/beschermen herstellen bevorderen

1850

1900

1950

1985

2000 I II III IV V

intramuraal

I: zorg voor ongeneeslijken III: transmurale zorg

II: asyl\ categoriaal IV: ambulante zorg

V: eerstelijnszorg

extramuraal

AZ

beroepen: een geschiedenis van differentiatie

• 1850: dokters en verpleegkundigen• 1880: gestichtsartsen, huisartsen, verpleegkundigen• 1920: artsen, psychiaters, b-verpleegkundigen, SPV’en• 1950: artsen, psychiaters, b-verpleegkundigen, SPV’en,

psychiatrisch sociaal werkers, psychologen• 1980: artsen, psychiaters, b-verpleegkundigen, SPV’en,

HBOv-ers, sociotherapeuten, creatief/motorisch therapeuten, activiteitenbegeleiders, psychotherapeuten, klinisch psychologen, maatschappelijk werkers, etc.

• 2000: poging tot integratie: 4 disciplines (met interne differentiatie) dokters, verpleegkundigen, psychologen, agogen en vaktherapeuten.

• 2008: integratie of toch differentiatie?

2. Heden: pogingen tot integratie

• 1980-2000: veel discussie over grenzen tussen instellingen; ‘mein und dein’ de GGZ-oplossing: fusies: grenzen vervagen en domeinsdiscussies verdwijnen

• de opkomst van de geïntegreerde GGZ-instelling. Eerst de MFE later de RCG

• maar integratie is meer dan fusie!

heden: integratie-strategieën

1. zorgvernieuwingsprojecten– rondom specifieke doelgroepen samenhang in zorg

creëren. – eerst de lz-patiënt, later ook andere doelgroepen

2. kwaliteitsdenken – kwaliteit is/was gericht op zorgprocessen– van INK naar HKZ: alles in samenhangende protocollen

opgeschreven3. eenheid in taal

– zorgregistratie en modulen– interventies

integratie-strategieën (4): zorgvisie• impliciete en expliciete zorgvisies liggen ten

grondslag aan de organisatie van de zorg, de verdeling van taken, de verantwoordelijkheden, etc.

• Riagg: gelijke monniken, gelijke kappenAPZ: het team met zijn hiërarchiePaaz: de psychiater met zijn team

• In de geïntegreerde instellingen: versterking van de medisch psychiatrische insteek.– psychiater wordt ‘playing captain’met duidelijkere

behandelverantwoordelijkheden– taal van de psychiater gaat domineren (DSM)

integratiestrategieën (5): zorgprogramma’s

• zorgprogramma: het totaal aan zorginterventies bij de zorg voor een specifieke doelgroep

• van beschrijving, naar keten en samenhang• doelgroep: steeds meer diagnosespecifiek• zorg wordt meer en meer beschreven in termen

van interventies• hulpverleners worden gekoppeld specifieke

zorgprogramma’s. Verdergaande specialisering

integratiestrategieën: (6)richtlijnen en best practices

• richtlijn: aanbeveling voor passende zorg voor en door de beroepsgroep

• evidence based: aanbevelingen geschieden op basis van beschikbare evidence

• evidence heeft vooral betrekking op duidelijk omschreven interventies

• niet het volgen, maar het afwijken vraagt motivatie van de hulpverlener

Gevolgen voor de zorg

• GGZ is pragmatischer en specialistischer geworden: meer gericht op klachtreductie en op recidief preventie

• GGZ is homogener en gestandaardiseerder geworden. Zorg wordt beschreven in interventies

• GGZ is meer op evidence gebaseerd. richtlijnen, en beschrijving ‘best practices’

• professionals (ver)worden tot uitvoerders van richtlijnen en interventies

gevolgen voor disciplines

• toename medisch geschoolden– dokters en verpleegkundigen +– psychotherapeuten en agogen -

• toename specialisten+ psychiaters, VS-GGZ (SPV), klinisch psycholoog– algemeen artsen, verzorgenden,

psychotherapeuten, maatschappelijk werkers• afname van verschillen tussen disciplines

3. De toekomst?

• Waar gaat het heen?– de rol van evidence? Een uitdaging voor verpleegkundigen!!!– verdere uniformering van het zorgproces? Gaat het lukken de zorg

doelmatiger in te richten, met één type van beschrijving van het zorgproces?

– diagnosespecifiek werken? De psychiaterdiagnose is de verpleegkundige diagnose niet!

• een dubbele beweging– Psy Q: één diagnose. een set aan interventies, één taal.– Indigo: generalistische zorg. Opnieuw onderscheid in fasen van

zorg: stepped care • generalistische zorg ≠ specialistische zorg.

– Per fase andere probleemdefinities, andere doelstellingen en dus ook andere interventies (en disciplines)

de toekomst: opnieuw relatie

• goede zorg: de juiste interventie • is de interventie onafhankelijk van de context

waarin deze wordt aangeboden?• klachtenreductie vs empowerment• goede zorg is ook de juiste verleidingstrategieën

om de cliënt zover te krijgen actief aan de behandeling mee te werken!

• de therapeutische ‘werkrelatie’.• het maakt uit wie waartoe verleidt: de rol• voorbeeld: prt

Aandacht voor de therapeutische relatie

• de therapeutische relatie is mede afhankelijk van sekse, discipline en taak van hulpverlener

• therapeutische relatie is belangrijker naarmate het doel van de interventie losser komt van klachtenreductie

• relatie en rol• de rol van de behandelaar is afhankelijk van:

– machtspositie– persoonlijke stijl– cliëntkenmerken– discipline

• de relatie en rol als belangrijke intermediërende variabelen

Opnieuw disciplines

• in het interventiedenken doet de discipline niet echt ter zake. Het gaat hooguit om kundigheid

• in het rol/relatiedenken doet de discipline er wel degelijk toe. Andere doel-middel combinaties

• de ene discipline realiseert met dezelfde interventie andere doelen dan de andere

• maar ook binnen disciplines verschillen, bijv. de SPV in de eerstelijn (POH-GGZ)

generalistisch/specialistisch

• generalistische zorg:– gericht op zelfhelend vermogen van de cliënt– minimale interventies (generiek)– minimale diagnostiek (pluis niet-pluis)– beperkt in duur

• specialistische zorg– genezing door juiste behandeling– krachtige interventies (specifiek)– toegesneden diagnostiek (excluderend)– vaak tijdsintensief

stepped care

• generalist: kijkt anders, behandelt anders en neemt andere risico’s.

• specialist moet pas in beeld komen als generalist er niet uitkomt.

• diagnostiek en behandeling heeft een andere kwaliteit, d.w.z. is niet meer van hetzelfde

• hoe krijg je dat in je organisatie geregeld?

stepped care: opnieuw verschil maken

• klassiek: – de aard van de stoornis bepaalt de behandeling – iedereen moet hetzelfde doen: medicatie en/of CGT– huisarts wordt pseudo-psychiater– POH-GGZ is meer van hetzelfde als verpleegkundige in 2e lijn– eerstelijn wordt een zwak aftreksel van de tweede lijn

• stepped care– de fase in de zorg is zeker even belangrijk– hetzelfde is niet hetzelfde als hetzelfde– huisarts en poh doen iets anders dan specialisten– eerste lijn is te onderscheiden van nulde en tweede lijn.

Conclusies

1. hulpverlening is veel meer dan interventies gericht op klachtenreductie

2. er moet meer aandacht komen voor de therapeutische relatie (in combinatie met interventie)

3. We moeten opnieuw onderscheid tussen en binnen disciplines maken

Stelling 1

• De nieuwe multidisicplinaire richtlijnen zijn onvoldoende toegespitst op begeleidende beroepen zoals verpleegkundigen en agogen.

• Ze focussen te veel op interventies en houden te weinig rekening met rollen en context

• Tezamen moeten deze beroepen zorgen voor richtlijnen op hun maat

Stelling 2

• Psychiatrisch verpleegkundigen vertonen meer overeenkomst met agogen in de zorg (maatschappelijk werker en SPH) dan met algemeen verpleegkundigen

Stelling 3

• De eigen identiteit van de verpleegkundigen zal sterk toenemen als men zich voldoende weet te profileren ten opzichte van de agogische beroepen

Stelling 4

• Verpleegkundigen in de GGZ moeten de bevoegdheid (en bekwaamheid) krijgen om:

1. DSM-classificaties te stellen2. Medicatie voor te schrijven3. Cognitieve gedragstherapie aan te

bieden4. DBC’s te openen

Stelling 5

• Professionalisering van psychiatrische begeleiding is gebaat bij een aparte discipline psychiatrische verpleegkunde