Behandeling in de residentiële jeugdzorg

Dr. Karin Nijhofsenior onderzoeker Pluryn/Radboud Universiteit Nijmegen

Research group

Financers:

Angela Schuurmans PhD student

dr. Karin Nijhof Sr. researcher

Pluryn/RU

dr. Roy OttenHead of

research Pluryn

prof. Arne PopmaProfessor/head of child psychiatry VU

prof. Ron ScholteProfessor/CEO

Praktikon

COUVEEFONDS

Wie zijn onze jongeren?

Ernstige gedragsproblematiek

Complex trauma bij groot deel van de jongeren

Hoge mate van comorbiditeit tussen internaliserende en externaliserende problemen

Gezinsproblematiek (veelal multiprobleemgezinnen)

De verscheidenheid aan problemen op diverse terreinen maakt behandeling complex!

Behandeling (Kok, 1991)

Specifiek opvoeden – orthopedagogische basiszorg = direct omgeving, het leefmilieu, van belang dat individu zich veilig voelt= 1ste graads behandelstrategie

Specifieke interventies voor jongere en/of gezin= wat heeft het kind individueel nodig?

= 2de graads behandelstrategie

(eigenheid van de unieke persoon)= één kind, één plan= 3de graads behandelstrategie

1ste graads behandelstrategie – het leven op de groep

Structuur & dagritme

Schoolgang bevorderen

Vrijetijdsbesteding

Een doordeweekse dag…

1ste graads behandelstrategie – het leven op de groep

Veilig en positief basisklimaat (Jongepier, 2010; Van der Helm, 2011)

Competentiegericht werken (Slot & Spanjaard, 2015)

De-escalerend werken (Van Tilburg, 2008)

Traumasensitief handelen (Coppen & Van Kregten, 2015)

Vlaggensysteem (Movisie, 2010)

Veilig & positief basisklimaat

Emotionele steun en sensitieve responsiviteit Autonomie en ruimte Structureren en grenzen stellen Informatie geven en uitleggen

begeleiden van interacties tussen jeugdigen Stimuleren en ondersteunen van interacties tussen ouders en kind

Alleen vanuit rust en veiligheid is een kind in staat te leren en zich te ontwikkelen, dit vormt de basis voor een effectieve behandeling!

Competentiegericht werken

Dus: aanleren van juiste competenties ofwel vaardigheden

Competentiegericht werken

Vergroten/verstevigen van de competenties

Bekrachtigen positief gedrag en negeren van negatief gedrag

Aanreiken alternatief voor negatief gedrag

Door gesprek en opstellen van doelen (doelrealisatie)

Voordat je met individuele behandeling start is het van belang de vaardigheden te kennen en welke nog niet/onvoldoende ontwikkeld zijn

De-escalerend werken

agressie zelfverwondend gedrag weglopen

COM-model (Crisis Ontwikkelings Model) Herkennen van het ontstaan van een crisissituatie en zicht hebben in de mogelijkheden hierin de-escalerend op te treden Biedt handvatten om escalatie van een crisis te voorkomen

De-escalerend werken

De-escalerend werken

Het is belangrijk dat je laat weten dat je de gedragsverandering (angst) hebt

opgemerkt en biedt hulp aan. Je houding is er niet op gericht de

controle over te nemen. 

De-escalerend werken

Het is belangrijk dat je laat weten dat je de gedragsveandering (angst) hebt

opgemerkt en biedt hulp aan. Je houding is er niet op gericht de

controle over te nemen. 

De cliënt verliest controle. De angst of woede is groot, met

gedragsveranderingen als; schreeuwen, roepen, dreigen,

motorische onrust, ontremd gedrag. De cliënt is de controle kwijt over zijn

emoties. De zorgverlener moet in deze fase

directief zijn en de controle overnemen door eenduidige, concrete en uitvoerbare grenzen te stellen. De zorgverlener bepaalt wat er gebeurt en hoe, hij moet hierbij letten op de

intonatie en lichaamstaal, deze moeten passen bij de situatie.

De-escalerend werken

Het is belangrijk dat je laat weten dat je de gedragsveandering (angst) hebt

opgemerkt en biedt hulp aan. Je houding is er niet op gericht de

controle over te nemen. 

De cliënt verliest controle. De angst of woede is groot, met

gedragsveranderingen als; schreeuwen, roepen, dreigen,

motorische onrust, ontremd gedrag. De cliënt is de controle kwijt over zijn

emoties. De zorgverlener moet in deze fase

directief zijn en de controle overnemen door eenduidige, concrete en uitvoerbare grenzen te stellen. De zorgverlener bepaalt wat er gebeurt en hoe, hij moet hierbij letten op de

intonatie en lichaamstaal, deze moeten passen bij de situatie.

De cliënt toont agressief gedrag: schreeuwen, slaan, schoppen, spuwen. De zorgverlener zet aangeleerde technieken in om dit gedrag te

stoppen. Dit gebeurt meestal in teamverband waarbij één persoon de leiding neemt

Traumasensitief handelen

Wees je als orthopedagoog bewust van onderliggende traumatisering

Chronische stress verandert het stresssysteem en belemmert de ontwikkeling van hogere hersenfuncties o.a. concentratieproblemen, moeite met planning en overzicht, impulsiviteit, onrust

Window of Tolerance

Window of Tolerance

Traumasensitief handelen

Door traumatische gebeurtenissen worden ontwikkelingspaden belemmerd of verstoord en ontwikkelingstaken blijven achter

Welke ontwikkelingstaken achterblijven is afhankelijk van de leeftijdsfase waarin een kind zit, de impact van trauma verschilt dan ook per leeftijdsfase:

Traumasensitief handelen houdt in dat groepsleiding getraind wordt om de kenmerken van trauma te herkennen, traumatriggers te herkennen, en de boodschap ‘veilig’ te kunnen geven

Traumasensitief handelen vraagt dan ook om een andere wijze van kijken naar gedrag

0-5 jaar 6-12 jaar 13-21 jaarGevoeligheid voor lawaai Emotionele wisselingen Problemen bij het verbeelden of plannen

van de toekomstHet vermijden van contact Leerproblemen Over- onderschatten van gevaarEen verhoogde schrikreactie Specifieke angsten Ongepaste agressieVerwarring over wat gevaarlijk is en naar wie je gaat voor bescherming

Aandacht opeisen Roekeloos of destructief gedrag

Angst om gescheiden te worden van bekende personen of plaatsen

Terugval in jonger gedrag

Vlaggensysteem

Experimenteren met seksueel gedrag is vanaf bepaalde leeftijd normaal en gezond gedrag

In residentiële zorg veel jongeren met seksueel grensoverschrijdend gedrag

Vlaggensysteem is ontwikkeld om professionals te helpen omgaan met seksueel grensoverschrijdend gedrag van kinderen en jongeren

Vier categorieën van aanvaardbaar seksueel gedrag tot zwaar grensoverschrijdend. Daarbij wordt ook gekeken of er sprake is van vrijwilligheid en gelijkwaardigheid en of het gedrag vernederend of zelfbeschadigend is voor het kind

Bij elk type gedrag wordt een gepaste pedagogische reactie van de beroepskracht voorgesteld

Vlaggensysteem

Situatie 1: Twee jongens van 10 en 13 jaar zeggen in de klas tegen paar meisjes ‘als jij nu terugloopt naar de groep dan kunnen we jullie daar verkrachten’

= dreiging, fors grensoverschrijdend

Jongens zijn gestraft door schorsing Maar dan verder, ze moeten terug naar de klas? We willen juist deze kinderen leren waarom dit gedrag niet oke is

Therapeut wekelijks in klas, en Vlaggensysteem spel gespeeld

Vlaggensysteem

Situatie 2:Jongen (12 jaar) met seksueel delictgedrag in verleden wordt betrapt met andere jongen (11 jaar) in bed onder de deken. Eén van hen heeft een ontbloot bovenlichaam. Als de deken wordt weggehaald blijkt dat ze vliegtuigjes aan het vouwen zijn

Er wordt door groepsleiding fors en met paniek gereageerd vanwege seksueel verleden: ze mogen niet meer samen spelen en niet meer samen op kamer

Is dit terecht volgens Vlaggensysteem? Nee, want het gaat niet om seksueel gedrag, wel groepsregels overtreden

2de graads behandelstrategie – specifieke interventies

In de jeugdzorg ruim 1.000 interventies!! Van 1/3 is er enige indicatie over effectiviteit

Niet erkend: Erkend: Externe inhuur:Stoppen, denken, doen ART EMDRSOVA-training op maat Girl’s Talk CGTMindfulness Rots & Water AR op MaatERT MDFTBudgettraining Middelenmisbruik TactusMake a MoveSysteembegeleidingVaktherapieenHulphond

Nieuwe ontwikkelingenDe opkomst van biofeedback

Serious games Dojo - emotieregulatie bij angstige jongeren met acting-out gedrag Muse - Relaxatie bij getraumatiseerde jongeren voor stressregulatie

Digitale tools, zoals de Empatica E4 wristband

Het verhaal van Thomas……

Het verhaal van Thomas…… 10-jarig jongetje bij opname De Hoenderloo Groep Jeugdzorgplus

8 maanden na geboorte OTS vanwege verwaarlozing Moeder LVB & borderline problematiek, vader psychiatrische problemen AMK-meldingen vanwege hoogoplopende conflicten Verwaarlozing & mishandeling van Thomas Financiele problemen Vader is na 1ste jaar niet meer betrokken

Bij 8 maanden naar grootouders onvoldoende veiligheid 1 jaar oud: pleeggezin Moeder krijgt nieuwe vriend, en een jaar later een tweede zoon Dit kind heeft Cornelia de Lange syndroom en overlijdt 5 jaar later Door zorgen zoon is moeder onbetrouwbaar in afspraken Momenteel ook geen contact met moeder Op 9-jarige leeftijd worden ouders uit ouderlijke macht gezet

Ontwikkeling Sinds 1 jaar bij pleeggezin, 4 andere pleegkinderen Lange tijd functioneert hij goed Medisch kinderdagverblijf Later ook dagbehandeling en speciaal onderwijs

Op 4-jarige leeftijd wordt ADHD gediagnosticeerd (2008) Start medicatie Begeleiding van het gezin

Start van medicatie en gezinsbegeleiding hebben gunstig effect op gedrag Wel blijft Thomas veel zorg en ondersteuning vragen Problemen op school

Ontwikkeling 8-jarige leeftijd: nieuwe diagnostiek Conclusie: naast ADHD ook reactieve hechtingsstoornis en ODD Intelligentie is gemiddeld (IQ = 111)

Probleemgedrag Angst voor de buitenwereld Extreem laag zelfbeeld, vindt zichzelf waardeloos omdat hij steeds opnieuw de fout ingaat Geen vertrouwen in volwassenen Voornamelijk bezig met dood en verderf

Grote problemen op diverse terreinen Ondanks jarenlange intensieve aandacht en hulpverlening wordt problematiek heftiger Thomas lijkt te willen veranderen, maar het lukt hem niet Zijn lijdensdruk is zeer hoog

Ontwikkeling

Eind 2012 (9 jaar) valt hij jongetje aan tijdens buitenspelen

Continu toezicht nodig en begeleiding nodig om hem en omgeving te beschermen

Gevaarlijke situaties komen steeds meer voor binnen –en buitenhuis Bedreigen pleegzus Stelen Vuur maken Weglopen Anderen slaan

Wat zouden we nu kunnen doen?

Ontwikkeling Eind 2013 (10 jaar) wordt besloten hem op te nemen in psychiatrie Behandeldoelen

Vergroten zelfbeeld Leren omgaan met boosheid Verwerken van opgelopen trauma’s

Behandeling Creatieve therapie Traumabehandeling Schrijven van een levensbrief door pleegouders

Begin is ontwikkeling goed: rustiger, beter samenspelen Maar al snel draait dit om: behandeling lijkt teveel te vragen van Thomas i.c.m. of hij bij pleeggezin kan blijven

of niet Verergering probleemgedrag:

trekt zich terug niet meer gevoelig voor interventies grensoverschrijdend gedrag (o.a. stelen, liegen, spullen vernielen, weglopen) delictgedrag (brandstichting, verwonden van zichzelf en anderen) door stress van opname moeite met eten en drinken, erg afgevallen

Ontwikkeling Ter bescherming voor Thomas en omgeving is psychiatrie niet meer verantwoord Plaatsing De Hoenderloo Groep

En wat gaan wij dan doen?

Behandeling Lange termijn doelen

Thomas kan omgaan met zijn boosheid (emoties reguleren) Thomas heeft een positief zelfbeeld Thomas kan omgaan met vrijheden Thomas blijft op het rechte padVoogd Wat heeft Thomas nodig t.a.v. behandeling? Wat is het advies t.a.v. vervolgtraject?

Verwachtingen jongere Ik wil leren niet meer te stelen Ik wil leren om niet meer weg te lopen Ik wil leren om op een juiste manier met vuur om te gaan en dit niet meer zelf te maken

Verwachtingen pleegouders Het gedrag van Thomas wordt gestabiliseerd en hij gaat rust ervaren Thomas leert ander om te gaan met emoties en loopt niet meer weg Thomas maakt geen vuur meer Thomas gaat naar school

Behandeling 1ste 6 weken: instroomfase:

Observatie & opstellen behandelplan Risicotaxatie Opstellen van doelen en doelkaarten Huisbezoek ouders Indien verantwoord, starten verlof

Conclusie eerste weken Kwam relatief rustig binnen Eet en drinkt voldoende Luistert goed naar groepsleiding Veel begeleiding in persoonlijke hygiene (tandenpoetsen, douchen)

10-jarig kwetsbare jongen Veel onderliggende angst, onzekerheid en negatief zelfbeeld Hechtingsstoornis wordt herkend: m.n. in reguleren van emoties en prikkels Snel afgeleid en moeite met volbrengen van een taak Pleegouders erg betrokken, maar ook overbelast vanwege de velegebeurtenissen

Behandeling De week van Thomas verloopt met ups en downs, maar over algemeen stijgende lijn Op mindere momenten: nors, dwars en soms agressief

Laat zich moeizaam aansturen Vraagt veel aandacht, nabijheid en controle van volwassenen Soms inzet van beperkende maatregelen nodig om veiligheid te waarborgen

Op betere momenten: opgewekt, opener, beter te begeleiden, maar blijft veel aandacht, nabijheid en controle van volwassenen vragen

Veel onrust in zijn lichaam, impulsief = belemmering voor hem Hij mist zijn pleeggezin erg

Therapie: Hulphond Geleerd beter en op juiste manier voor zichzelf op te komen

Conclusie: Hij is zeker leerbaar, maar in zijn tempo stap voor stap Vraagt om veel herhaling, creativiteit en geduld Kan nog gevaar vormen voor zichzelf of omgeving

Overgang naar open groep In Jeugdzorgplus is zijn gedragsproblematiek gestabiliseerd Wegloopgedrag is afgenomen (maar beperkte vrijheid) Door duidelijkheid en structuur ervaart hij controle en veiligheid, doet drang tot weglopen

verminderen Hij heeft vaardigheden geleerd waardoor hij beter met spanning kan omgaan Gegroeid in contact maken met leeftijdgenoten

Eerst direct reageren, nu negeren omdat hij heeft geleerd dat het dan ophoudt Geen wederkerigheid in contact, contact is functioneel en puur gericht op spel

Sociaal-emotioneel achterstand Verzameldrang en neiging tot stelen = opvullen van een leegte Nog snel afgeleid Op gebied van persoonlijke verzorging afhankelijk van begeleiding

Overgang naar open groep Behandeling op open groep zal zich richten op

Opbouwen van een relatie Wanneer hij gewend is en zich veilig voelt, zal behandeling verder ingaan op leren omgaan met spanning en emoties (PMT) Meer vrijheid: kan hij dit aan? Nog geen verlof vanwege politieonderzoek binnen pleeggezin

Na enkele maanden overplaatsing jongere open jongensgroep Werd overvraagd op wat oudere leeftijdsgroep Onveilig Toename probleemgedrag

Overgang naar open groep Na 4 maanden

Lijkt zich veiliger te voelen en kan meer kind zijn Erg wantrouwend Schermt zijn innerlijke belevingswereld af Toenadering leidt tot afstoten en contactbreuk Contacten met andere kinderen kunnen leiden tot irritaties , conflicten en oplopende spanning, kan hij nog moeilijk reguleren Aanspreken op ongewenst gedrag levert strijd op en soms contactbreuk Complimenten en uitspreken van gwenst gedrag leidt tot positief gedrag Van goede wil, maar lijkt oplopende spanning nog niet te kunnen reguleren Vluchten is nog steeds meest ingezette coping Erg bezig met problemen die in pleeggezin waren regelmatig aandacht voor (gesprekken) en lijkt nu een plek te kunnen geven Moeizame schoolgang individueel traject

Contact met pleeggezin verloopt goed Systeemanalyse: geen behoefte aan gezinbehandeling Thomas gaat weer op verlof

In de PMT blijkt dat Thomas nabijheid nog moeilijk verdraagt (te bedreigend) opnieuw inzet Hulphond Ervaart veel afwijzing, boodschap op de groep moet zijn ‘je mag er zijn ondanks de problemen’

Terug naar gesloten… De wat stabielere omgeving wordt snel onderuit gehaald door externe omstandigheden

Moeizaam verlof Diverse negatieve ervaringen Toename gevoel van afwijzing en er niet toe te doen

Onrust in hoofd van Thomas, spanningen nemen toe Gebrek aan vaardigheden en achterstand in sociaal-emotionele ontwikkeling Probleemgedrag neemt toe Lukt niet verdere binding aan te gaan Wordt meer en meer in beslag genomen door verleden Veel weglopen Delictgedrag

Fors grensoverschrijdend en onveilig spoedmachtiging gesloten jeugdzorg

Maar dan? Consultatietafel

“Wie ben ik? Waar hoor ik thuis?”

Advies Afbouw medicatie

Doorzoeken naar informatie uit het verleden en familieopstelling samen met MDFT, foto’s maken

Contact (over lastige onderwerpen) moet indirect, bijvoorbeel d door wiegen (hangmat)/samen voetballen met veiligheid van de mentor erbij en uitbereiden naar anderen, verzorgen en vertellen waar je mee bezig bent

Voor traumabehandeling de verhalenmethode

Ontspanningsoefeningen uitbreiden

Vrijetijd: hut bouwen = veilig holletje waar hij zich in terug kan trekken/Hulphond

Vragen?

knijhof@pluryn.nl