27ste Symposium Jeugd- en Gezinsonderzoek

19 november 2010

Ramón Lindauer AMC-de Bascule

Traumabehandeling binnen complexe gezinssituaties: wat, hoe en wanneer?

Dilemma’s• Schokkende gebeurtenis, dus traumabehandeling

• psychotrauma wordt ruim begrip• onvoldoende diagnostiek naar traumaklachten

• Complexe gezinssituaties, nog niet aan traumabehandeling toe• complexe situaties => veel tegelijkertijd aan de hand => geen traumabehandeling• toenemend evidence-based gezinsinterventies: traumabehandeling past niet

Inhoud• definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis• prevalentie• effecten ingrijpende gebeurtenissen• complexe gezinssituaties

veiligheid gezinsinterventies

• traumadiagnostiek• traumabehandeling

individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Inhoud• definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis• prevalentie• effecten ingrijpende gebeurtenissen• complexe gezinssituaties

veiligheid gezinsinterventies

• traumadiagnostiek• traumabehandeling

individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Definities• definitie ingrijpende gebeurtenis:

gebeurtenis die feitelijke of dreigende dood of ernstige verwonding met zich meebrengt of bedreiging fysieke integriteit van betrokkene of anderen

• trauma: gevolgen van een ingrijpende gebeurtenis

Inhoud• definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis• prevalentie• effecten ingrijpende gebeurtenissen• complexe gezinssituaties

veiligheid gezinsinterventies

• traumadiagnostiek• traumabehandeling

individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Prevalentie• prevalentie ingrijpende gebeurtenissen voor 18de jaar: 25-65%

(Copeland e.a., 2007; Costello e.a., 2002; Giaconia e.a., 1995)

• lifetime prevalentie PTSS tot 18 jaar: 6% (Giaconia e.a., 1995)

• prevalentie PTSS voor 18de jaar: 10 tot 35% (Eland & de Roos, 2000) afhankelijk van type en ernst gebeurtenis

• spontaan herstel (Kessler e.a., 1995):

PrevalentieKindermishandeling:• NPM-2005 (van IJzendoorn e.a., 2007)

prevalentie kindermishandeling 107.200 per jaarmeeste: fysieke, emotionele en onderwijs verwaarlozing

• SOM (Lamers-Winkelman e.a., 2007)prevalentie kindermishandeling 160.700 per jaar meeste: psychologische agressie van ouders en fysiek

geweld binnenshuis

Prevalentie• sterke associaties psychotrauma jeugd en ‘onset’ DSM-

diagnose as I (Green e.a. 2010)

45% van alle kinder- en jeudpsychiatrische diagnosen

met name ‘maladaptive family functioning cluster’

let op: geen causaal verband en retrospectief

gen-omgeving interacties

longitudinaal onderzoek

Conclusie• psychotrauma voorgeschiedenis uitvragen, ook als een kind of

jongere niet is aangemeld voor traumaklachten

• vraag

wordt de psychotrauma voorgeschiedenis systematisch uitgevraagd?

Inhoud• definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis• prevalentie• effecten ingrijpende gebeurtenissen• complexe gezinssituaties

veiligheid gezinsinterventies

• traumadiagnostiek• traumabehandeling

individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Effecten ingrijpende gebeurtenis• slechts een deel ontwikkelt PTSS na ingrijpende

gebeurtenis• risicofactoren: ernst en type gebeurtenis, pre-trauma

geschiedenis en geslacht (Copeland e.a., 2007; Giannopolou e.a., 2006; Pynoos e.a., 1993; Udwin e.a. 2000)

• onderhoudend effect cognitieve aspecten: kwaliteit herinnering, negatieve appraisal en ‘unhelpful’ coping strategie (Salmon & Bryant, 2002)

gezinsfactoren: ouderlijke PTSS en depressie, ouderlijke bezorgdheid (Meiser-Stedman e.a., 2006), algemeen gezinsfunctioneren (McFarlane, 1987)

Effecten ingrijpende gebeurtenis• cognitief model (Ehlers en Clark, 2000)

traumatische herinnering: sensorisch geladen en geen integratie autobiografisch geheugen

• neurobiologisch model (LeDoux, 2000) rol amygdala, hippocampus en mediaal prefrontale cortex bij angst PTSS: onvoldoende inhibitie mediaal prefrontale cortex door amygala en hippocampus

Neurobiologie traumaklachten• fight: fysiologische arousal

• agressie• irritatie/boosheid• concentratieproblemen• hyperactiviteit

• flight: terugtrekken en vluchten• sociale isolatie• vermijden van anderen• weglopen

• freeze: • beperkte emotionele expressie• geremd in gedrag• over aanpassen en ontkennen van behoeften

Effecten ingrijpende gebeurtenis• depressieve stoornis, complexe rouwreacties, andere angststoornis,

gedragsproblemen• interactie kind en ouder

kind ouder

Conclusie• naast inventariseren PTSS-symptomen ook co-morbiditeit in kaart

brengen• bij ouders

ook ingrijpende gebeurtenis(sen)? zo ja, wat zijn effecten? in hoeverre interactie ouder-kind? bij familiaal huiselijk geweld:

ontkennen ouders? zien ze impact op kind? staan ze behandeling toe van het kind?

• vraag wordt er gebruik gemaakt van traumavragenlijsten tijdens de intake?

Onderzoek• Risicofactoren en rol ouders (Els van Meijel, Maj

Gigengack)

• Vragenlijst traumavoorgeschiedenis en ontwikkeling trauma screeningslijst (Eva Verlinden,

Mirjam Schippers, Annu Sharma, Romana Luske)

Inhoud• definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis• prevalentie• effecten ingrijpende gebeurtenissen• complexe gezinssituaties

veiligheid gezinsinterventies

• traumadiagnostiek• traumabehandeling

individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Complexe gezinssituaties• complexe gezinssituatie

• kind of jongere psychische problemen• ouders psychische problemen• allerlei bijkomende problemen: school, werk, financiën, wonen, familie

• veiligheid ‘in het geding’• kind: ‘huiselijk’ geweld• ouders: delinquente jongeren

• complexe gezinssituaties => gezinsinterventie• alleen individuele behandeling is te beperkt• gezinsinterventies: FFT, MST, MDFT, MTFC, PCIT

Complexe gezinssituaties• gezinsinterventies bij gedragsstoornissen

• trainen opvoedingsvaardigheden van ouders• vergroten van probleemoplossende vaardigheden• trainen van zelfcontrolevaardigheden/agressietrainingen van het kind of jongere• cognitieve herstructurering (‘anger control’)• geen traumamodules in deze gezinsgerichte interventies!

Inhoud• definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis• prevalentie• effecten ingrijpende gebeurtenissen• complexe gezinssituaties

veiligheid gezinsinterventies

• traumadiagnostiek• traumabehandeling

individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Ontwikkelingsfasen• zeer jonge kinderen (0-3 jaar)

één criterium herbeleven, vermijden en arousal van PTSS-diagnose meer gedrag, minder verbaal non-specifieke symptomen ontwikkeling van angst en agressie ontwikkelingsachterstand regressief gedrag

• kleuters (4-6 jaar) schuld, verwarring gedragsproblemen: uitbarstingen, zorgen, aanklampen

Ontwikkelingsfasen• schoolgaande kinderen (6-12 jaar)

theory of mind lichamelijke klachten posttraumatisch spel

• adolescenten (12-18 jaar) meer conform volwassenen psychopathologie schaamte: kwetsbaar en afhankelijk van ouders ‘thrill-seeking’ gedrag alcohol en drugs

Ontwikkelingsfasen

infantschool-

kindadolescent

gedrag verbaal

afhankelijk ouders peergroep

• angst• gedrag• ontwikkeling

• concentratie• somatisch• postraumatisch spel

• schaamte• ‘thrill seeking’-gedrag• alcohol/drugs

Diagnostiek• inventarisatie van trauma voorgeschiedenis• screening van symptomen• screeningsinstrumenten

CRIES (Yule e.a., 1998): PTSS-symptomen TSCC, TSCYC (Brière, 1996): trauma symptomen CRTI (Yule e.a., 1999): trauma symptomen SDQ (Goodman, 1997): gedragsproblemen CBCL, TRF, and YSR (Achenbach, 1996): gedragsproblemen CDC (Putnam e.a., 1993): dissociatieve symptomen

Diagnostiek• trauma voorgeschiedenis• beleving gebeurtenissen• reacties en symptomen van het kind• reacties van de ouder op de problemen van het kind• reacties en symptomen van de ouder op deze gebeurtenissen• globaal functioneren van het kind• pretrauma functioneren van het kind• psychosociaal functioneren van het gezin• lichamelijk onderzoek bij vermoedens kindermishandeling

DiagnostiekKlinische interviews

• CAPS-CA (Nader e.a., 2002): PTSS

• ADIS-C/P (Silverman & Albano, 1997): angststoornissen

• K-SADS (Kaufman e.a., 1997): angststoornissen

DSM-IV-TR en DSM-V• nu ook PTSS-criteria voor ‘preschoolers’• criterium A2 is weggevallen: angst, hulpeloosheid of

afschuw• cluster vermijding: weinig verandering• extra cluster

cognities stemming

• cluster hyperarousal agressie automutilatie

Complex trauma – developmental trauma disorder• ontwikkeld door taakgroep met o.a. B. van der Kolk• complex trauma - developmental trauma disorder• vergelijkbaar concept volwassenen complexe PTSS• developmental trauma disorder niet in DSM-V• uitgangspunten

• hechtingstheorie• sociale leertheorie• traumatheorie

Complex trauma – developmental trauma disorder• clusters developmental trauma disorder

exposure interpersoonlijk trauma dysregulatie door trauma triggers: affect, somatisch, gedrag, cognitie, relaties, zelf attributie attributie en verwachtingen: laag zelfbeeld, weinig vertrouwen, onvoldoende bescherming beperking sociaal functioneren

Conclusie• verschillende klinische manifestaties in verschillende

ontwikkelingsfasen• screening en diagnostiek is belangrijk in herkennen

trauma symptomen, diagnostiek en meten van behandeleffecten

• screeningsinstrumenten en klinische interviews zijn beschikbaar

• developmental trauma disorder in ontwikkeling

Onderzoek• Vertaling en validering van de CAPS-CA (Els van

Meijel, Eva Verlinden, Julia Diehle)

• Inventarisatie problematiek pleegkinderen: kindermishandeling en psychisch klachtenpatroon (Juliëtte van de Riet, Eva Bolle, Caroline Jonkman)

Inhoud• definitie ingrijpende en traumatische gebeurtenis• prevalentie• effecten ingrijpende gebeurtenissen• complexe gezinssituaties

veiligheid gezinsinterventies

• traumadiagnostiek• traumabehandeling

individueel - groep fasegericht: stabilisatie - verwerking - integratie

Behandeling - individueel• meest onderzochte programma:

7 RCT’s in de VS

• Kauffmann’s best practices: TF-CBT, AF-CBT, PCIT

• belang van behandeling ouders: Deblinger e.a., 1996, Cohen & Mannarino, 1996, 1997

• EMDR 3 RCT’s

• TF-CBT versus EMDR1 RCT

Behandeling - individueel• Trauma focused cognitive behavior therapy• Cohen, Mannarino en Deblinger 2006• meerdere RCT´s• evidence-based

Behandeling - individueel• Eye Movement Desensitization and

Reprocessing• Shapiro 1998• enkele RCT´s• veelbelovend

Behandeling - groep• Horizonmethodiek (Lamers-winkelman 2000, 2007)

seksueel misbruik familiaal huiselijk geweld

• STEPS (Bicanic, 2007, 2009) eenmalig seksueel geweld

=> beide nog geen RCT

Behandeling - enkelvoudigEffectieve elementen

• exposure traumatische herinnering

• cognitieve verwerking

Behandeling - complexEerst stabiliseren of meteen traumabehandeling?• veilig? Signs of Safety (Turnell en Essex, 1999, 2006)

• draagkracht ouders?• draagkracht kind?

Behandeling - complexStabiliseren• fasegerichte behandeling: stabiliseren –

verwerken – integreren• modules

Nieuwe behandelvormen• Attachment, Self-regulation en

Competency (ARC) behandelmodel• Blaustein en Kinniburgh 2010

Behandeling - complex

Affect management

opvoederAfstemming Consistente

responsRoutines en

rituelen

Affect identificatie

Affect modulatie

Affect expressie

Executieve functies

Zelfbeeld identiteit

Trauma verwerking

en integratie

Hechting

Zelfregulatie

Competentie

Blaustein en Kinniburgh, 2010

Nieuwe behandelvormen• Stabilisatiemethode voor chronisch

getraumatiseerde kinderen• Struik 2010

Nieuwe behandelvormen‘Window of tolerance’ (Ogden & Minton, 2000)

hyperarousal

optimale arousal zone

hypo-arousal

window of

tolerance

stress

Nieuwe behandelvormen• ‘De zes testen’

1. Veiligheid2. Dagelijks leven3. Hechting4. Emotieregulatie5. Zelfbeeld6. De notendop

• De notendop: kind kan in grote lijnen over traumatische gebeurtenis praten

Nieuwe behandelvormen• MASTR: trauma en gedragsproblemen• Greenwald 2009• MASTR

motivation adaptive skills trauma resolution

Nieuwe behandelvormen• Trauma Systems Therapy: trauma en

gezin• Saxe, Ellis en Kaplow 2009

Conclusie• evidence-based traumabehandeling is

beschikbaar: TF-CBT en EMDR• bij complex trauma: fasegerichte behandeling• fasegerichte behandeling

stabilisatie verwerking integratie

• vraag hoeveel kinderen krijgen een vorm van stabilisatie? Wat gebeurt er dan? hoeveel kinderen maken daarna de stap naar verwerking?

Onderzoek• RCT: TF-CBT versus EMDR (Julia Diehle)

• Biologie (Jasper Zantvoord, Katja Schmitt)

psychofysiologie

endocrinologie

beeldvormend hersenonderzoek

Bedankt voor de aandacht

Vragen?