11e Verpleegkundig Vizier palliatieve zorg voor ouderen Palliatief redeneren in de praktijk Paul Vogelaar Verpleegkundig expert palliatieve zorg en pijn • Verpleegkundig consulent palliatieve zorg IKZ • ZZP’er in palliatieve zorg & training, Lux Nova

2

Zo is de dood, het ergste van alle kwaad, voor ons een niets:

zolang wij leven is hij er niet, en als hij er is, zijn wij er niet meer.

Epicuris 341-270 v. Chr.

3

Palliatieve zorg

is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met de gevolgen van een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen of andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.

WHO, 2002

4

Doelen palliatieve zorgverlening

Vermindering van klachten (direct comfort)

Verkleinen kans op nieuwe problemen (pro-actief)

Aansturen op een zorgvuldige dood (scenario)

sociaal mentaal

Ruimte voor leven

en sterven

lichamelijk

6

7

Besluitvorming in de palliatieve zorg

“Vroeger”

Intuïtief

Reactief

Ervaring

Fysiekgericht

Symptoomgericht

Alleen patiënt

Monodisciplinair

“Nu”

Onderbouwd

Pro-actief

Evidence

Multidimensioneel

Patiënt gericht

Patiënt en naasten

Multidisciplinair

8

Meer inzicht: beslis-algoritme beleid

Visie team

Visie patiënt

effectief partieel

(in)effectief

niet effectief

zinvol consensus beslissing aan

patiënt

team beslist /

oordeel patiënt

weegt zwaar

partieel

zinvol / -loos

beslissing aan

patiënt

MDO

Moreel Beraad

beslissing aan

team

zinloos beslissing aan

patiënt

beslissing aan

patiënt

consensus

9

Crises in het palliatieve traject

Lichamelijke problemen Pijn, vermoeidheid, dyspnoe

Cognitieve functiestoornissen Delier

Emotionele problemen Angst, somberheid, depressie

Relationele problemen In het eigen sociale systeem Met zorgverleners

Spirituele problemen Zingeving, zinervaring

vragen om besluitvorming

10

Wat voor soort besluiten?

Beleid t.a.v. diagnostiek

Beleid t.a.v. zorg en behandeling

Inwilligen wensen rond het levenseinde

Verblijfplaats

Organisatie van zorg

Ethische dilemma’s

Morele dilemma’s

11

Voorbeelden

Lichamelijke controles

Aanvullend onderzoek (lab, beeldvorming)

Behandeling met medicijnen

Vochtbeleid

Verpleegkundige interventies

Verblijf → thuis, zorginstelling, hospice

Inzet zorgverleners, vrijwilligers

Verzoek om levensbeëindiging

Palliatieve sedatie

12

Wat is palliatief redeneren? (S. Teunissen, 2007)

Systematische methode

Toegepaste vorm van klinisch redeneren: combinatie van klinisch redeneren met uitgangspunten palliatieve zorg

Methodiek beoogt multidimensionele besluitvorming in de palliatieve fase te ondersteunen

Er wordt rekening gehouden met de plaats in het palliatief traject (stadia)

Er wordt expliciet rekening gehouden met wensen en prioriteiten van de patiënt en diens naasten

13

Context PZ: focus per stadium

1. Ziekte-gerichte palliatie Levensverlengend ziekte- en symptoom gericht Plaats in het palliatief zorgtraject Aandacht voor betekenis en gevolgen van transitie

naar een volgende fase

2. Symptoom-gerichte palliatie Stabilisering en preventie van symptomen Behoud van evenwicht in alle dimensies; nadruk op

cognitie en emotioneel- sociaal functioneren

3. Terminale palliatie Lijden minimaliseren en voorkomen Verlies cognitieve en emotioneel - sociale functies

vaak onvermijdelijk / aanvaarden

14

Besluitvorming palliatieve fase

Ziektebeloop

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34

Tijd as

kw

ali

teit

van

leven

%

15

Besluiten in de palliatieve fase: wikken en wegen door beredeneren

effectief zinvol

16

Palliatief redeneren in 4 stappen

1. Breng problematiek in 4-D in kaart Focus op actuele problemen en te verwachten

problemen / zorgvragen Gebruik meetinstrumenten

2. Analyseer elk probleem: oorzaak, mechanismen, beïnvloedende factoren, onderlinge samenhang; Stel werkhypothese en maak onderbouwd zorgplan

3. Maak afspraken over evaluatie (wie, wanneer, hoe)

4. Evalueer en stel beleid bij (1, 2)

17

Hulpmiddelen: beslisschijf en samenvattingskaarten

19

Mw. Vizier

Vrouw, 1923

COPD klasse 4, sinds 6 maanden diagnose longcarcinoom / metastase

Bekend met perifeer vaatlijden

Geen aanvullende diagnostiek of behandeling op verzoek van mw.

Verzorgingshuis met thuiszorgondersteuning, 1 nichtje

Laatste 6 maanden 4 x opname i.v.m. longontsteking, dehydratie, “crisis”

20

Palliatief redeneren

21

Mw. Vizier

Stap 1: in kaart brengen

Functioneel: transfers met hulp, overdag stoel, hulp bij ADL en toiletgang; gewichtsverlies, weinig intake; zuurstof 2 l. Karnofski 50

Cognitief: vergeetachtig, verder g.b.

Emotioneel: angstig, m.n. tijdens dyspnoe

Spiritueel: spreekt met HA over euthanasiewens “als het zover is”

Sociaal: voorheen onderwijzeres, ongehuwd alleenwonend met ondersteuning

22

Mw. Vizier

Klachten (LASTmeter)

Praktische problemen Mobiliteit

Voeding → voedings/vochtlijst

Sociaal Alleen

Emotioneel Eenzaam

Angst → H.A.D.S.

Herinneren, concentratie

Relegieus / spiritueel Voltooid leven

23

Mw. Vizier

Klachten (LASTmeter)

Lichamelijk

Benauwd → score / verder in kaart brengen

Vermoeid → score

Incontinent urine → in kaart brengen

Verstopping → in kaart brengen

Gewichtsverlies → gewicht indien relvant

Pijn (spieren / gewrichten) → pijnanamnese / score

Doorslapen → slaapanamnese

Wassen / aankleden → verder uitvragen

24

Mw. Vizier

Medicatie

morfine (MS Contin) 2 dd 10 mg

salbutamol/ipratropium (Combivent) + acetylcysteïne (Fluimicil)

Acetylsalicylzuur 500 mg bruis

Diazepam 2 dd 2,5 mg + 1 dd 5 mg a.n.

Sofradex oogdruppels

Tamsulosine (urineretentie)

25

Mw. Vizier

Levensverwachting?

Kwetsbaar, streeds dreigende crisis

Frequente opnames

Recidief pneumonie

Vermageren

Verminderde intake

Verminderde mobiliteit

Vraag aan de behandelend arts

26

Palliatief redeneren

26

27

Mw. Vizier

Werkhypothesen

1. Dyspnoe t.g.v. COPD e/o tumor / hartfalen?

2. Vermoeid t.g.v. gevorderde ziekte, COPD met dyspnoe, cachexie, angst en slaapproblemen

3. Pijn t.g.v. immobiliteit

4. Obstipatie t.g.v. opiaatgebruik en immobiliteit

5. Urine-incontinentie t.g.v. verminderde mobiliteit

6. Verstoorde slaap t.g.v. dyspnoe en angst

7. Angst t.g.v. dyspnoe

8. Dreigende dehydratie t.g.v. onvoldoende intake

9. Dreigend delier t.g.v. medicatie en dehydratie

28

Mw. Vizier

Prioriteiten

1. Dyspnoe

2. Pijn

3. Obstipatie

4. Mobiliteit

5. Vocht

6. Angst / voltooid leven

29

Mw. Vizier

Zorgplan

1. Dyspnoe

Houding, leefomgeving, aromatherapie

Ademhalingstraining → fysio

Medicamanteus → morfine, corticosteroïden

2. Pijn

Mobiliteit → fysiotherapie / ondersteuning

Medicamenteus → PCM + (morfine)

30

Mw. Vizier

3. Obstipatie Intake, mobiliteit

Laxantia

4. Mobiliteit Mobiliseren belangrijk! → fysio

Pijn, vermoeidheid, incontinentie

5. Vochtbeleid Aanbieden, stimuleren

Thuis geen suppletie (i.o.m. mw)

31

Mw. Vizier

6. Angst / voltooid leven

Inventariastie → geestelijk verzorger

Wensen rond het levenseinde → V&V / arts

Stervenscenario / te verwachten problemen

Opnamebeleid / reanimatie

Euthanasie (keuze)

Sedatie in stervensfase (uitleggen)

Stoppen met eten en drinken

32

Palliatief redeneren

33

Mw. Vizier

Afspraken over evaluatie Wie?

Wanneer?

Hoe? → meetinstrumenten

Klachten van mw zijn leidend

Wensen van mw zijn leidend

Gebruik meetinstrument LASTmeter

34

Palliatief redeneren

35

Hulpmiddelen: beslisschijf en samenvattingskaarten

Hulpmiddelen: box ‘signalering in de

palliatieve fase’

38

Vizier op palliatief redeneren

DANK VOOR UW AANDACHT

Vragen of onderwijs:

Lux Nova, palliatieve zorg & training

paul.vogelaar@luxnova.nl