12de Ontmoetingsdag met het departement IG

Brussel, 22 januari 2011

Martine HuybrechtsHuisarts

Christian TielemansDienst Nefrologie en AHT

Case record A (1):

76-jarige dame Antecedenten:

chronisch voorkamerfibrillatie hypercholesterolemie allergisch astma arteriële hypertensie

Behandeling Progor 300 mg/dag Diovane 160 mg/dag Lanoxin 0.25 mg, ½ per dag Sintrom volgens INR Lipanthyl 145 mg/dag

Case record A (2):

Huidig probleem: • sedert 1 jaar, meerdere episoden van macrohematurie

• 3 maanden geleden, episode van pijn in de rechter flank en lendenstreek met macrohematurie; pijn verdwenen na het uitplassen van een steentje (rond, glad, oranje steentje)

• FO: 1m 64, 76 kg, BMI 28.2 kg/m2, BD 132/72 mm Hg

• Rx abdomen blanco en uroCT gevraagd

Case record A (3)

Commentaar ?

350 Hounsfieldeenheden

Case record A (4)

commentaar ?

Vraag

Op basis van de klinische geschiedenis, radio en uro-CTwat zou de aard van de niersteen kunnen zijn ?

A. Cystine B. UrinezuurC. AmmoniumuraatD. Urinezuur of ammoniumuraat

Commentaar (1)

A. Cystine: Patiënten met erfelijke cystinurie hebben meestal de

eerste symptomatische episode tijdens de kinderjaren of tussen 20-30 jaar

Er zijn gewoonlijk meerdere stenen bilateraal De densiteit is hoger: 700-1000 HE ( > 1200 voor

calcium- oxalaat)B-D Urinezuur en ammoniumuraat: Urinezuurstenen zijn frequent bij oudere patiënten: op

de leeftijd van 70-79: 32% van de stenen bij mannen en 20% bij vrouwen

Beide urinezuur- en ammoniumuraatstenen hebben een lage densiteit (< 500 EH)

Vraag

Welk van de volgende onderzoeken is niet nuttig om hetverschil te maken tussen urinezuur en uraten ?

A. Dosage van urinezuur op een 24u urine collectie B. Meting van urine pHC. Studie van aanwezigheid van kristallen in de urine

(kristalurie)D. MUO en kweek

Commentaar (2)

A. Dosage van urinezuur op een 24 u collecte: De meeste patiënten die urinezuurstenen of

uraatstenen aanmaken hebben een normale 24-uursexcretie van urinezuur, zonder verschil tussen de twee

B Urine pH: Urinezuurstenen worden aangemaakt in urine met een

lage pH en uraatstenen in urine met een hoge pH (normale controles hebben een gemiddelde pH van 5.6 op de 24u urine collecte)

Commentaar (3)

C. Studie van kristalurie Op een vers staaltje ‘s morgens nuchter

Normale urine bevat geen kristallen

Wanneer er kristallen aanwezig zijn, wijzen die de aard van de lithiase aan

Urinezuurdihydraat (AU2)

Polychrome ruiten2 stompe, 2 scherpe hoekenaggregaten

ch tielemans

Urinezuurdihydraat (AU2)

Lange polychroom staafjes > 50 m

ch tielemans

Watervrij urinezuur (AU0)

Grote kristallen 50-100 mpolygoon, meestalzeshoekigOnregelmatig dikke kantenmonochroom, polariserendurine pH + 5.4 (5 à 6)

ch tielemans

Watervrij urinezuur (AU0)

Samenvoeging met weddelliet

ch tielemans

Grote kristallen 50-100 mpolygoon, meestalzeshoekigOnregelmatig dikke kantenmonochroom, polariserendurine pH + 5.4 (5 à 6)

Ammonium uraat

monochroom sferen

Struviet

ch tielemans

Alkalische pH

Commentaar (4)

D. MUO en kweek ammoniumuraat vormt zich in zeer alkalische urine

een oorzaak van zeer alkalische urine is een urineweg- infectie met urease + kiemen (bv. Proteus, Providentia, Ureaplasma urealyticum, Stafylokokken,…)

Case record A (5):

Urine pH: • op collectie van 24 u: pH 5.0 (dipstick)

• op staal voor kristalurie: pH 4.8 (pH-meter)

Type III onder-klassesamenstelling

IIIa urinezuur watervrij (AU0) IIIb urinezuur 2H20 ± AU0 IIIc verschillende uraten IIId ammonium uraat

Classificatie volgens morfologieClassificatie volgens morfologie

ch tielemans

zure pH alkalische pH

rond, glad oranje steentje

Case record A (6):

Bloed (nuchter)

Creatinine mg/dl 1.17

eGFR ml/min 44

K mEq/L 5.4

Bicarbonaat mEq/L 27

Ca (corrected) mg/dl 9.0

P mg/dl 4.6

Mg mg/dl 1.8

PTH pg/ml 40.4

25-OH-vit D3 ng/ml 18

Urinezuur mg/dl 8.0

Glucose mg/dl 117

24 u urine

Normaal/target

Diurese > 2000 ml 770

pH 4.8-7.7 5

Na < 220 101

Ca 15.2*< 4 mg/kg

5.240

P < 1500 550

Urinezuur < 33* op pH 5.2< 750 mg

68527

Citraat > 1500 Mol 1780

Oxaalzuur < 27.2*< 40 mg

49.338

* Drempel van kristallisatie

Commentaar (5):

Bloed (nuchter)

Creatinine mg/dl 1.17

eGFR ml/min 44

K mEq/L 5.4

Bicarbonaat mEq/L 27

Ca (corrected) mg/dl 9.0

P mg/dl 4.6

Mg mg/dl 1.8

PTH pg/ml 40.4

25-OH-vit D3 ng/ml 18

Urinezuur mg/dl 8.0

Glucose mg/dl 117

24 u Urine

Normaal/target

Diurese > 2000 ml 770

pH 4.8-7.7 5

Na < 220 101

Ca 15.2*< 4 mg/kg

5.240

P < 1500 550

Urinezuur < 33* op pH 5.2< 750 mg

68527

Citraat > 1500 Mol 1780

Oxaalzuur < 27.2*< 40 mg

49.338

* Drempel van kristallisatie

Commentaar (6)

Risico factoren voor nierlithiase

Algemeen: lage diurese

Voor oxaalzuurlithiase: concentratie hyperoxalurie, Ca-arm dieet

Voor urinezuurlithiase: hoge urinezuurconcentratie, lageurine pH (jicht diathese, of insulineresistentie)

Vraag

Rekening houdend met de bloed- en urineresultaten, welke

van de volgende maatregelen kunnen nuttig zijn voorniersteenpreventie ? (urinezuur en anderen)

A. allopurinol B. calciumsupplementenC. citraatD. A + CE. A + B + C

Commentaar (7)

A. Allopurinol: Niet 1ste keuze (geen jicht, urinezuurexcretie normaal)

maar kan helpen in 2de lijn om de urinezuurexcretie en dus concentratie te verminderen

B. Calcium supplementen De patiënt heeft een calciumarm dieet (24u excretie 40

mg); een normaal calciumdieet (of supplementen tijdens de maaltijd) zal de oxaalzuuropname verminderen

C. Citraat Om de urine te alkaliniseren

Case record A (6): behandeling

•Lipanthyl vervangen door een statine (verbetering van nierfunctie)• normaal Ca dieet en/of CaCO3 met voornaamste maaltijd• Diurese verhogen: voorstel 1.5L• Na (of K) citraat 3 g/dag (poeder oplossen in een fles water van 0.5 l, en gedurende de 24u opdrinken)

Commentaar (8)

24 u Urine

Normaal/target

Diurese > 2000 ml 770

pH 4.8-7.7 5

Na < 220 101

Ca 15.2*< 4 mg/kg

5.240

P < 1500 550

Urinezuur < 33* op pH 5.2

< 750 mg

68527

Citraat > 1500 Mol 1780

Oxaalzuur < 27.2*< 40 mg

49.338

als de diurese 1.5 L bedraagt, wordt de concentratie van urine zuur 35.1 mg/dl

oplosbaarheid van urinezuur is:< 33 voor pH 5.2< 40 voor pH 5.5< 47 voor pH 6.0

citraat optitreren om de pH > 6 tehouden

de steen van die patiënt kan doorchemolyse volledig opgelost worden (geduld !)

Case record B (1):

42-jarige vrouw, geen medische voorgeschiedenis

eerste nierkoliek in 2007 op 39-jarigeleeftijd (spontaan uitgeplast)

sindsdien 3 nierkolieken in 2008 en 3 in 2009 bilateraal, spontaan afgedreven (stalen behouden)

februari 2010: UWI met E.Coli

in augustus 2010, rechter nierkoliek → uroCT: belangrijke bilaterale nefrocalcinose + stenen

Case record B

Test vraag:

Wat is uw geslacht ?

1.Vrouwelijk2.Mannelijk

3 ESWL + JJ sonderechts zonder resultaat

Case record B

Vraag

Op basis van de klinische geschiedenis, welke van devolgende urolithiase is de meest waarschijnlijke ?

A. Dihydraaturinezuur B. Struviet (ammoniak-Mg-fosfaat)C. Brushiet (zuur dihydraatcalciumfosfaat)D. Cystine

Commentaar (1)

A. Urinezuurstenen zijn zeldzaam bij vrouwen, behalve bij oudere vrouwen of die met insulineresistentie; die stenen zijn niet bijzonder ESWL-resistent

B. Struviet stenen zijn “infectieuze stenen” geassocieerd aan UWI met “urea splitting” kiemen (b.v. Proteus, maar niet E.Coli !); ook die stenen zijn niet bijzonder ESWL- resistent

C. Brushiet urolithiase is heel agressief en brushietstenen zijn heel ESWL-resistent

D. Cystine stenen zijn ook heel resistent aan ESWL, maar patiënten met erfelijke cystinurie hebben meestal de eerste symptomatische episoden tijdens hun kinderjaren of tussen 20-30 jaar

Case record B (2):

Steenkliniek:

• bankbediende• G2P2; geen andere medische geschiedenis• geen recente verandering in levensstijl• lichamelijk onderzoek: normaal, 1 m 62, 65 kg • geen medicatie• steen staal beschikbaar voor analyse

Vraag

Moet men de steen naar het labo sturen voor analyse en indien ja welk soort analyse dient aangevraagd worden ?

A. neen, het zal niets bijdragen tot de metabole oppunstelling en de toekomstige preventie

B. Ja, scheikundige analyseC. Ja, X-stralendiffractieanalyseD. Ja, infrarood spectrometrie

Commentaar (2)

A. Steenanalyse is van het grootste belang in de metabole oppunstelling van urolithiase op voorwaarde dat men een

geschikte methode gebruikt; echter, een steenfragment (b.v. na verbrijzeling) is niet altijd representatief voor de ganse steen samenstelling (gemengde stenen) B. Scheikundige analyse is weinig contributief; het kan geen verschil maken tussen de 2 vormen van oxaalzuurstenen (whewelliet vs whedelliet) of tussen de verschillende vormen van calciumfosfaten (struviet vs carbapatiet vs brushiet vs whitlockiet...)

Commentaar (3)

C. Alle stenen kunnen niet herkend worden door X stralen diffractie; het is een moeilijke techniek en heel duur

D. Infrarood spectrometrie is de “golden standard”. Alle soorten stenen zijn herkenbaar. De samenstelling kan op een nauwkeurig manier gekwantificeerd worden. De kern en de periferie kunnen apart geanalyseerd worden. Het is de

enige methode die medicamenteuze stenen kan her- kennen. Low cost (50€).

Vraag

Welk van de volgende onderzoeken is nutteloos voorhet aanvullend bilan ?

A. Urine pHB. BloedanalyseC. Opsporen van kristallen in de urineD. Scheikundige analyse van een urinestaaltje

E. Microscopisch urineonderzoek en kweek

Commentaar (4)

A. Nauwkeurige en herhaalde meting van urine pH is heel nuttig omdat de verschillende soorten stenen zich slechts

kunnen aanmaken voor een beperkt pH-gebied

B. Bloedanalyse is noodzakelijk om de nierfunctie in te schatten en omdat bepaalde bloedafwijkingen geassocieerd zijn aan specifieke oorzaken van urolithiase (b.v: hypercalciëmie, hypokaliëmie, hypoMg,metabole acidose, diabetes,...)

Commentaar (5)

C. De studie van kristalurie is ook heel nuttig voor het bilan van urolithiase.

Normale urine bevat geen kristallen (behalve soms een paar whewhellietkristallen)

De aard van de kristallen in de urine levert belangrijke informatie op over fysiopathologie en aard van de urolithiase;kristallurie is uiteraard bijzonder nuttig zo geen steenfragmentvoor analyse beschikbaar is

Kristalurie is een goede indicator voor het recidiefrisico ( + in 50% of stalen, > 90% recidieven binnen de 2 jaar )

Commentaar (6)

D. Excretie van veel stoffen volgt een dag/nachtritme en/of volgt de voedselinname; dus analyse van staal is niet repre- sentatief. Alleen een 24u collecte is dus adequaat

E. Chronische urine-infectie (dikwijls asymptomatisch) is een zeldzame oorzaak van urolithiase geworden maar is geassocieerd aan heel ernstige/actieve ziekten. Dus moeten MUO en kweek deel uitmaken van het metabool bilan

Case record B (4):

Tweede afspraak op de Steenkliniek met resultaten van debijkomende analysen:

• steenanalyse nog niet beschikbaar

• MUO: normaal

• urinekweek: steriel

• urine pH: 24u collectie: 7 (dipstick); nuchter ochtend- staal voor kristalurie: 6.4 (pH-meter)

Case record B (5):

Bloed

Creatinine mg/dl 1,3

eGFR ml/min 45

K mEq/L 3.0

Bicarbonaat mEq/L 22

Ca (corrected) mg/dl 8.9

P mg/dl 2.6

Mg mg/dl 2.0

PTH pg/ml 50

25-OH-vit D3 ng/ml 8

Urinezuur mg/dl 4.9

Glucose mg/dl 80

24 u Urine

Normaal/target

Diurese > 2000 ml 1400

pH 4.8-7.7 7

Na < 220 189

Ca 15.2*< 4 mg/kg

21.6302

P < 1500 1410

Urinezuur < 47* op pH 6< 750 mg

43.4612

Citraat > 1500 Mol 280

Oxaalzuur < 27.2*< 40 mg

27.839

* Drempel van kristallisatie

Vraag

Op basis van deze bloed- en urineresultaten, wat is demeest waarschijnlijke diagnose ?

A. primaire hyperparathyreoïdieB. gewone voedingshyperoxaluriaC. fosfaatdiabetesD. partieel distaal tubulaire acidose

Case record B (5):

Bloed

Creatinine mg/dl 1,3

eGFR ml/min 45

K mEq/L 3.0

Bicarbonaat mEq/L 22

Ca (corrected) mg/dl 8.9

P mg/dl 2.6

Mg mg/dl 2.0

PTH pg/ml 50

25-OH-vit D3 ng/ml 8

Urinezuur mg/dl 4.9

Glucose mg/dl 80

24 u Urine

Normaal/target

Diurese > 2000 ml 1400

pH 4.8-7.7 7

Na < 220 189

Ca 15.2*< 4mg/kg

21.6302

P < 1500 1410

Urinezuur < 47* at pH 6< 750 mg

43.4612

Citraat > 1500 Mol 280

Oxaalzuur < 27.2*< 40 mg

27.839

* Drempels van kristallisatie

Commentaar (7)

A. PTH-spiegels zijn “hoog normaal”, wat verklaard kan worden door het tekort aan vitamine D. Hyperparathyreoïdie kan dus uitgesloten worden.

B. Oxaalzuur excretie ligt binnen de normale range. Echter, de gemiddelde oxaalzuurconcentratie ligt boven de kristal- lisatiedrempel, en dus waarschijnlijk erboven ‘s nachts. Een gemengde steen, met wat whewelliet, is niet uitgesloten.

C. Fosfaatdiabetes is veroorzaakt door mutaties van ver-schillende tubulaire fosfaatvervoermolecules. In dat geval is

bloedfosfor laag met relatief hoge urinaire fosfaatexcretie. Dit is niet het geval in deze patiënt. Bovendien, men zou dan

een familiale geschiedenis verwachten en urolithiase- geschiedenis vanaf de kinderjaren

Commentaar (8)

D. Kenmerken van distaal tubulaire acidose zijn een constant alkalische urinaire pH en hypocitraturie (dikwijls

geassocieerd aan hypokaliëmie)

De chronische acidose is verantwoordelijk voor:1. een compenserende renale citraatreabsorptie en

dus hypocitraturie2. botresorptie met hypercalciurie en osteoporose

Commentaar (9)

D. In geval van volledig distaal tubulaire acidose is bloedbicar- bonaat laag

In partieel distaal tubulaire acidose is serumbicarbonaat inde laag normale range

Stenen geassocieerd aan distaal tubulaire acidose zijn:* carbapatiet zonder struviet (type IVa1 of IVa2)* brushiet

BRUSHIET

Brushiet = (PAC2)

pH 6.35 (6 à 7)Dikke staafjes, onregelmatige breedte

Samenvoeging

ch tielemans

Commentaar (10)

Metabole afwijkingen geassocieerd aan brushiet stenen:

• hypercalciurie + hyperfosfaturie• Cacci Ricci + hypercalciurie• DTA• primair hyperparathyroidisme

Case record B (5):

Bij deze patiënt werd een hoge urinaire pH (constant boven 5.2)teruggevonden op herhaalde stalen

Botdensitometrie toonde lage T score, onverwacht voor deleeftijd (-1.9)

Urinaire pH, laag-normaal serumbicarbonaat, hypocitraturie, hypercalciurie en botdensitometrie zijn suggestief voor dediagnose van partieel DTA

Hoe kan men de diagnose bevestigen ?

Case record B (6):

Acute verzuringstest: b.v.

• orale lading NH4Cl (0.1 mg/kg)

• opvolging van urinaire pH die lager moet worden dan 5.2

• bij onze patiënt:

- 2 u: pH 6.35- 0 u: pH 6.30+ 2 u: pH 6.20+ 4 u: pH 5.90+ 6 u: pH 5.80

bloemkoolaspectLicht geelbruine kleur

Vulling van tussenruimten brushiet

radiale kristallisatie

brushiet

Vraag 5

Welke van de volgende behandelingen is nutteloos in dede behandeling van deze patiënt ?

A. Diurese verhogenB. K-citraatC. Furosemide (Lasix®)D. Hydrochlorothiazide

Comments (11)

A. De diurese verhogen – zelfs een beetje - is nuttig voor eender welke type urolithiase (dikwijls square power effect)

B. Citraat heeft hier 2 doelen:* controle van acidose om het afbreken van bot te stoppen

* citraturie herstellen (geduld !!!) ; citraat is de meest efficiënte inhibitor van kristallisatie

K-citraat zal hier ook de hypokaliëmie corrigeren

Commentaar (12)

C. Lisdiuretica zijn niet aan te bevelen omdat ze de calciurie verhogen

D. Integendeel, thiaziden verminderen de calciurie bij 40-50% bij de meeste patiënten en verhogen botcalciumstapeling

De patiënten moeten een normaal calciumdieet volgenmaar moeten calciuminname vermijden tussen demaaltijden

Case record B (7):

Steenanalyse:

• 4% whewelliet• 96% brushiet

Commentaar (8)

Oorzaken van partiëel distaal tubulaire acidose

Aangeboren :• autosomaal dominant (Albright’s acidosis)• autosomaal recessief (met toenemende doofheid)

Verworven : • Sjögren• lupus• drepanocytosis• Lithium• Amphotericine B• enz...

TAKE HOME MESSAGES

Een steen heeft veel te vertellen !! Een efficiënte preventie is mogelijk bij de meeste

patiënten met recidiverende nierstenen Steenanalyse is van het grootste belang in de metabole

oppuntstelling van urolithiase Scheikundige analyse is weinig contributief De ‘golden standard’ voor steenanalyse is infrarood

spectrometrie Kristallurie is heel nuttig : wanneer er kristallen

aanwezig zijn tonen die de aard van de lithiase aan Oppuntstelling van lithiase : bloedanalyse, 24-uurs

collectie, MUO en kweek

In de praktijk

Kristalurie : Vers urinestaaltje, nuchter vóór 10 u ‘s :

afspraak op 02/ 477 60 01

Stenen mogen naar het laboratorium van het UZ Brussel worden gestuurd : geanalyseerd met infrarood spectrometrie

Steenkliniek : prof. dr. C. Tielemans O2/477 60

01