Wat biedt de Psychiatrisch Medische Unit ?Welke randvoorwaarden zijn daarvoor nodig?
Robert Jan Osse, psychiater
Erasmus MC, Rotterdam
Indeling
Inleiding
Waarvoor is een PMU nodig?
Om welke patiënten gaat het?
Om welke aantallen gaat het?
Hoe werd dat eerder opgelost?
Waarom voldoet dat steeds minder?
Alternatief ?
Randvoorwaarden PMU
Inleiding
Nederlands Werkgroep ter bevordering van
Psychiatrische-Medische Unitsopgericht december 2004
Benadrukken relatie somatische en psychiatrische stoornissen
Propageren integrale benadering van de patiënt
Formuleren praktische richtlijnen voor PMU’s
Ondersteunen scholing en vaardigheidstrainingen
initiëren discussie over wettelijke kaders
Checklist PMU randvoorwaarden
Manuscript ontstaan in overleg van de werkgroep
Gericht op
1. Ondersteuning bij het opzetten van een PMU
2. Ondersteuning bij het formuleren van een visie t.a.v. functioneren van
een PMU
3. Aanzet tot ontwikkeling van kwaliteitscriteria voor een PMU
(F.W. Kok, R.J. Osse, B. Verhey, I.M. van Vliet, J. van Waarde, R.Witte.
Checklist Psychiatrische-Medische Units randvoorwaarden, Ned. Werkgroep PMU, 30 jan 2006)
Waarvoor is je een PMU nodig?
Patiënten die te complex in de zorgvraag zijn
Te moeilijke specifieke handelingen
Te moeilijke omgang
Patiënten die een beheersprobleem opleveren op een somatische
afdeling
Patiënten met zorgvragen die niet passend zijn op een gewone afdeling
www.komikalem.com
Om welke patiënten gaat het ? (1)
1. psychiatrische patiënten met een ernstig somatisch lijden.
bijv. Schizofrenie en leukemie
2. psychiatrische patiënten die door hun stoornis somatische schade
hebben opgelopen
bijv. TS na sprong van hoogte met wervelfracturen
Auto-ongeval na onvoorzichtig rijgedrag in een manie
Zelfverwaarlozing bij dementie of schizofrenie
Om welke patiënten gaat het ? (2)
3. psychiatrische patiënten die zich vooral met somatische klachten
presenteren
somatoforme stoornissen
factitious disorder
4. Somatische patiënten die een psychiatrische stoornis krijgen
Door de aandoening zelf, bijv. hersenabces of encefalitis
Door de behandeling ervan, bijv. een manie door corticosteroïden
bij longinfectie
Door psychogene reacties, bijv. depressie door tegenslagen bij
chemotherapeutische behandeling van kanker
Om welke patiënten gaat het ? (3)
5. Combinaties van eerder genoemd met verslavingsgedrag.
6. Combinaties n.a.o.
writhesafely.wordpress.com
Om welke aantallen gaat het?
Kans op psychiatrische stoornis bij chronische somatische aandoening?
Bij gezonden 25% 1-jr. prevalentie op psychiatrische st. (n=1083)
Bij 1 chronische ziekte OR 1,6 tov gezonden (34% 1-jr.prev.) (n=421)
Bij 2 chronische ziekten OR 1,8 (38% 1-jr. prev.) (n=526)
Bij ≥3 chronische ziekten OR 2,8 (48% 1-jr.prev.) (n=1363)
(gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht)
Vooral stemmingsstoornissen, angststoornissen en somatoforme stoornissen
Associatie tussen aantal chronische ziekten en kans op psychiatrische
comorbiditeit. (Härter et al. Psychotherapy and Psychosomatics 2007;76;354-360)
Om welke aantallen gaat het?
Kans op somatische aandoening bij psychiatrische stoornis?
Opgenomen psychiatrische patiënten 18-76 jaar (gem. 35,4 jr. SD 12,2) (n=289)
Bij 29% pt. actieve en klinisch relevante somatische aandoening
Bij 2% veroorzaakte de somatische aandoening de psychiatrische st.
Bij 3,5% verergerde de somatische aandoening de psychiatrische st.(Koran et al. Psych Serv. 2002; 53: 1623-1625)
Hoe werden dat eerder opgelost?
meer psychiatrie
meer somatiek
Psychiatrieafdeling
Somatische afdeling
Patiënt X
Hoe werd dat eerder opgelost?
meer psychiatrie
meer somatiek
Psychiatrieafdeling
Somatische afdeling
Patiënt X
Er waren ook al specialistische afd.•afd. niet-aangeboren hersenletsel
•epilepsie centra etc.
Waarom voldoet dat steeds minder? (1)
1. Verdwijnen van PAAZ-en
Verdwijnen van specifieke faciliteiten
Verdwijnen van expertise
2. Bezuinigingen
Minder geld beschikbaar voor werven van personeel met
vaardigheden op somatisch en psychiatrische gebied
Toenemende nadruk op kostenbeheersing
Toenemende nadruk op verantwoording van kosten
Waarom voldoet dat steeds minder? (2)
3. Veranderingen in de zorgsystemen met bekostigingsproblemen
Lastiger categoriseren van complexe zorg
Buitengewone zorg vraagt specifieke aanpak
4. Verandering van de patiëntenpopulatie
Toenemende veroudering meer somatische en psychiatrische co-morbiditeit
5. Toenemende nadruk op kwaliteitseisen in de zorg.
Ontschotting van psychiatrische en somatische zorg
Deze zaken hangen soms samen!!
(H.Hoogervost, kamerstuk 29 aug 2005, PBM.Robben en W.Tietema Inspectie voor gezondheidszorg, 24 juni 2005)
Alternatief ?
meer psychiatrie
meer somatiek
Psychiatrieafdeling
Somatische afdeling
Psych-Med Unit
Med-Psych Unit
Psych-Med units (naar Hall & Kathol 1992)
meer psychiatrie
meer somatiek
Type I
Type II
Type IIIType IV
I Psych afd plusII Somatische afd plusIII PMU medium careIV PMU Intensive care
Welke randvoorwaarden zijn er voor een PMU?
1. Ruimtelijke en materiële faciliteiten
2. Personele faciliteiten
3. Patiënten factoren
4. Organisatorische aspecten
5. Scholing
Casus Mevrouw M.
Open-Tuberculose
Non-compliance aan behandeling
Ambulante behandeling mislukt
Langdurige heroïneafhankelijkheid
Werkt in prostitutie
Vg. Drugshulpverlening en GGD
Vraag 1.
Op welke afdeling kan patiënte het best worden opgenomen?
A . de afdeling longziekten
B. de afdeling psychiatrie
C. een gespecialiseerde tuberculose afdeling
D. een Psychiatrisch Medische Unit
Ruimtelijke faciliteiten
Open en/of gesloten setting
Sepereer c.q. afzonderingsruimte
Onderzoeks of behandelkamer voor somatische zaken
Ruimte voor teamoverleg en overleg andere specialisten
Voldoende brede deuren en gangen.
Aandachtspunten:
• Let op geluidsoverlast
• Aandacht voor oudere of geïnvalideerde patiënten (geen drempels,
relingen langs wand)
• Opvangmogelijkheden voor familie
Materiële faciliteiten
Hoog-laag bedden
Zuurstof en perslucht beschikbaar
Afzuiging beschikbaar
Meet- en diagnostische apparatuur (bloeddrukmeter met verschillende
manchetten , weegschaal, oog- en oorspiegel)
Fixatiemateriaal
Disposables
Toegang tot ECG-apparaat
Toegang tot defibrilator
Toegang tot crashcar
Toegang tot laboratorium onderzoek
Toegang tot beeldvormend onderzoek
Personele faciliteiten
Betrokkenheid van diverse beroepsgroepen noodzakelijk
• Psychiaters
• Andere medisch specialisten
• A-/B- verpleegkundigen
• Psychologen
• Fysiotherapeuten
• Diëtisten
• Non-verbaal therapeuten
• Maatschappelijk werkenden
Essentieel: Kunnen en willen ze samenwerken?
En doen ze het ook.
Personele zaken
Afspraken rond organisatie van personeel
• Wie stuurt wie aan?
• Multidisciplinair overleg
• met andere disciplines
• balans psychiatrische / somatische zorg.
Patiëntaspecten (1)
Welke zorg kan worden verleend?
Welke zorg is niet haalbaar?
• Wanneer wel of niet?
Patiëntaspecten (2)
Somatische kant:
• Urinekatheter
• Bepaling blaasresidu
• Zuurstof afhankelijkheid
• voedingssonde
• Hartmonitoring
• ADL-afhankelijkheid
• Intraveneuze medicatie
• geïnjecteerde medicatie
• Niervervangende therapie
• Terminale fase
• Comateuze patiënt
Psychiatrische kant:
•Separeer behoeftig
•Fixatiebehoeftig
•ECT behoeftig
•Moeder-kind plaatsen
•Suïcidaal
•Geagiteerd
•Katatoon
•Dementerend
Scholing
Psychiaters, medisch specialisten en andere disciplines
• Interacties tussen Somatische en psychiatrische ziektebeelden
• Spoedeisend medisch handelen
Verpleging
• zie boven +
• Voorbehouden handelingen
• Agressiebeheersing
• Uitvoering vrijheidsbenemende maatregelen
• Specifieke ziekenhuispsychiatrische situaties (bijv. terminale zorg)
Casus vervolg
Patiënte werd opgenomen of de afdeling longziekten
omdat deze met de GGD overleg had gehad
Was dit de beste keuze?
vervolg Casus
Patiënte werd geïsoleerd verpleegd.
Bewaking voor de deur.
Bezoek met masker en beschermende kleding.
De consultatieve dienst psychiatrie gevraagd voor methadon.
Bij testen bleek patiënte HIV positief
Patiente was moeilijk te verplegen.
Was verbaal agressief naar de verpleging
Spuugde medicatie uit
Gooide met eten
Liep van haar kamer
Bedreef prostitutie in haar kamer
De vraag “Kunnen jullie haar niet overnemen? “ volgde
Werkafspraken (1)
Verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar , medebehandelaar
eindverantwoordelijkheid
terugplaatsing van de patiënt
7 x 24-uurs verantwoordelijkheid
wettelijke kaders
afspraken met de inspectie regelgeving
veiligheid
kwaliteitsbeleid
Werkafspraken (2)
Patiëntaspecten
wie bepaalt welke patiënt wordt opgenomen?
Zorgzwaarte categorieën
Noodbedden voor het ziekenhuis
Vrije beddenbeleid
Werkafspraken (3)
Beleidsafspraken rond specifieke problemen
• Protocollen rond specifieke problemen, zoals suïcideprotocol
• Middelen en maatregelen beleid
• Weigering somatische zorg bij wilsonbekwamen
• Moeder-kindopnames
Medicatie en hulpmiddelen
• Geneesmiddelenformularium
• Geneesmiddelen “in voorraad”
• Afspraken over lenen hulpmiddelen (bijv. infuusvloeistoffen, weegstoel )
vervolg casus
Overgeplaatst naar psychiatrie gesloten afd. (effectief een type III PMU)
Mobilisatie in de hal van de separeerruimte
Dagelijks consult van longarts
Minder gedragsproblemen
Uitdagend en wervend seksueel gedrag bleef bestaan.
Een organisch psychosyndroom ontwikkelde zich.
waarschijnlijk o.b.v. effecten isoniazide en/of ethambutol
na uitsluiten andere oorzaken,
behandeling met haldol 2 dd 1 mg met goed effect.
Groeiend onvrede bij team ivm beperkte mogelijkheden op de afdeling
Wat is nodig?
Positie van de PMU in en buiten het ziekenhuis
IN
Draagvlak binnen de organisatie, ziekenhuis, management
Draagvlak binnen eigen afdeling, team
Draagvlak bij andere specialisten
BUITEN
Draagvlak bij verwijzers
Samenwerking met andere GGZ-instellingen en diensten
Afspraken met de inspectie
Draagvlak bij financiers. Denk aan PR
Financiële kaders
• Afspraken met zorgkantoor
• Afspraken met andere afdelingen over weglekken van productie naar
PMU
• DBC’s
• Consultatie van anderen
• Productieramingen
• Structureel financieel beleid
LET OP veelal belangrijke struikelblokken!
vervolg casus
Nodig zijn:
Behandeloverleg
Beleidsevaluatie
Na overleg werd patiënte overgeplaatst naar een gespecialiseerde
instelling voor de behandeling van tuberculose (antwoord C van vraag 1)
Evaluatie van casus met leerpunten
Take home messages
Omdat in een PMU complexe patiënten behandeld worden is goed en tijdig overleg essentieel bij elke patiënt
Duidelijke grenzen over welke zorg haalbaar is onder welke randvoorwaarden helpt problemen voorkomen
Met dank aan:
de collega’s van P3 in het bijzonder de leden van de somatische werkgroep
de Nederlandse Werkgroep ter bevordering van Psychiatrisch-Medische Units
Dank voor uw aandacht
Vragen?
Top Related