Wat biedt de Psychiatrisch Medische Unit ?Welke randvoorwaarden zijn daarvoor nodig?

Robert Jan Osse, psychiater

Erasmus MC, Rotterdam

Indeling

Inleiding

Waarvoor is een PMU nodig?

Om welke patiënten gaat het?

Om welke aantallen gaat het?

Hoe werd dat eerder opgelost?

Waarom voldoet dat steeds minder?

Alternatief ?

Randvoorwaarden PMU

Inleiding

Nederlands Werkgroep ter bevordering van

Psychiatrische-Medische Unitsopgericht december 2004

Benadrukken relatie somatische en psychiatrische stoornissen

Propageren integrale benadering van de patiënt

Formuleren praktische richtlijnen voor PMU’s

Ondersteunen scholing en vaardigheidstrainingen

initiëren discussie over wettelijke kaders

Checklist PMU randvoorwaarden

Manuscript ontstaan in overleg van de werkgroep

Gericht op

1. Ondersteuning bij het opzetten van een PMU

2. Ondersteuning bij het formuleren van een visie t.a.v. functioneren van

een PMU

3. Aanzet tot ontwikkeling van kwaliteitscriteria voor een PMU

(F.W. Kok, R.J. Osse, B. Verhey, I.M. van Vliet, J. van Waarde, R.Witte.

Checklist Psychiatrische-Medische Units randvoorwaarden, Ned. Werkgroep PMU, 30 jan 2006)

Waarvoor is je een PMU nodig?

Patiënten die te complex in de zorgvraag zijn

Te moeilijke specifieke handelingen

Te moeilijke omgang

Patiënten die een beheersprobleem opleveren op een somatische

afdeling

Patiënten met zorgvragen die niet passend zijn op een gewone afdeling

www.komikalem.com

Om welke patiënten gaat het ? (1)

1. psychiatrische patiënten met een ernstig somatisch lijden.

bijv. Schizofrenie en leukemie

2. psychiatrische patiënten die door hun stoornis somatische schade

hebben opgelopen

bijv. TS na sprong van hoogte met wervelfracturen

Auto-ongeval na onvoorzichtig rijgedrag in een manie

Zelfverwaarlozing bij dementie of schizofrenie

Om welke patiënten gaat het ? (2)

3. psychiatrische patiënten die zich vooral met somatische klachten

presenteren

somatoforme stoornissen

factitious disorder

4. Somatische patiënten die een psychiatrische stoornis krijgen

Door de aandoening zelf, bijv. hersenabces of encefalitis

Door de behandeling ervan, bijv. een manie door corticosteroïden

bij longinfectie

Door psychogene reacties, bijv. depressie door tegenslagen bij

chemotherapeutische behandeling van kanker

Om welke patiënten gaat het ? (3)

5. Combinaties van eerder genoemd met verslavingsgedrag.

6. Combinaties n.a.o.

writhesafely.wordpress.com

Om welke aantallen gaat het?

Kans op psychiatrische stoornis bij chronische somatische aandoening?

Bij gezonden 25% 1-jr. prevalentie op psychiatrische st. (n=1083)

Bij 1 chronische ziekte OR 1,6 tov gezonden (34% 1-jr.prev.) (n=421)

Bij 2 chronische ziekten OR 1,8 (38% 1-jr. prev.) (n=526)

Bij ≥3 chronische ziekten OR 2,8 (48% 1-jr.prev.) (n=1363)

(gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht)

Vooral stemmingsstoornissen, angststoornissen en somatoforme stoornissen

Associatie tussen aantal chronische ziekten en kans op psychiatrische

comorbiditeit. (Härter et al. Psychotherapy and Psychosomatics 2007;76;354-360)

Om welke aantallen gaat het?

Kans op somatische aandoening bij psychiatrische stoornis?

Opgenomen psychiatrische patiënten 18-76 jaar (gem. 35,4 jr. SD 12,2) (n=289)

Bij 29% pt. actieve en klinisch relevante somatische aandoening

Bij 2% veroorzaakte de somatische aandoening de psychiatrische st.

Bij 3,5% verergerde de somatische aandoening de psychiatrische st.(Koran et al. Psych Serv. 2002; 53: 1623-1625)

Hoe werden dat eerder opgelost?

meer psychiatrie

meer somatiek

Psychiatrieafdeling

Somatische afdeling

Patiënt X

Hoe werd dat eerder opgelost?

meer psychiatrie

meer somatiek

Psychiatrieafdeling

Somatische afdeling

Patiënt X

Er waren ook al specialistische afd.•afd. niet-aangeboren hersenletsel

•epilepsie centra etc.

Waarom voldoet dat steeds minder? (1)

1. Verdwijnen van PAAZ-en

Verdwijnen van specifieke faciliteiten

Verdwijnen van expertise

2. Bezuinigingen

Minder geld beschikbaar voor werven van personeel met

vaardigheden op somatisch en psychiatrische gebied

Toenemende nadruk op kostenbeheersing

Toenemende nadruk op verantwoording van kosten

Waarom voldoet dat steeds minder? (2)

3. Veranderingen in de zorgsystemen met bekostigingsproblemen

Lastiger categoriseren van complexe zorg

Buitengewone zorg vraagt specifieke aanpak

4. Verandering van de patiëntenpopulatie

Toenemende veroudering meer somatische en psychiatrische co-morbiditeit

5. Toenemende nadruk op kwaliteitseisen in de zorg.

Ontschotting van psychiatrische en somatische zorg

Deze zaken hangen soms samen!!

(H.Hoogervost, kamerstuk 29 aug 2005, PBM.Robben en W.Tietema Inspectie voor gezondheidszorg, 24 juni 2005)

Alternatief ?

meer psychiatrie

meer somatiek

Psychiatrieafdeling

Somatische afdeling

Psych-Med Unit

Med-Psych Unit

Psych-Med units (naar Hall & Kathol 1992)

meer psychiatrie

meer somatiek

Type I

Type II

Type IIIType IV

I Psych afd plusII Somatische afd plusIII PMU medium careIV PMU Intensive care

Welke randvoorwaarden zijn er voor een PMU?

1. Ruimtelijke en materiële faciliteiten

2. Personele faciliteiten

3. Patiënten factoren

4. Organisatorische aspecten

5. Scholing

Casus Mevrouw M.

Open-Tuberculose

Non-compliance aan behandeling

Ambulante behandeling mislukt

Langdurige heroïneafhankelijkheid

Werkt in prostitutie

Vg. Drugshulpverlening en GGD

Vraag 1.

Op welke afdeling kan patiënte het best worden opgenomen?

A . de afdeling longziekten

B. de afdeling psychiatrie

C. een gespecialiseerde tuberculose afdeling

D. een Psychiatrisch Medische Unit

Ruimtelijke faciliteiten

Open en/of gesloten setting

Sepereer c.q. afzonderingsruimte

Onderzoeks of behandelkamer voor somatische zaken

Ruimte voor teamoverleg en overleg andere specialisten

Voldoende brede deuren en gangen.

Aandachtspunten:

• Let op geluidsoverlast

• Aandacht voor oudere of geïnvalideerde patiënten (geen drempels,

relingen langs wand)

• Opvangmogelijkheden voor familie

Materiële faciliteiten

Hoog-laag bedden

Zuurstof en perslucht beschikbaar

Afzuiging beschikbaar

Meet- en diagnostische apparatuur (bloeddrukmeter met verschillende

manchetten , weegschaal, oog- en oorspiegel)

Fixatiemateriaal

Disposables

Toegang tot ECG-apparaat

Toegang tot defibrilator

Toegang tot crashcar

Toegang tot laboratorium onderzoek

Toegang tot beeldvormend onderzoek

Personele faciliteiten

Betrokkenheid van diverse beroepsgroepen noodzakelijk

• Psychiaters

• Andere medisch specialisten

• A-/B- verpleegkundigen

• Psychologen

• Fysiotherapeuten

• Diëtisten

• Non-verbaal therapeuten

• Maatschappelijk werkenden

Essentieel: Kunnen en willen ze samenwerken?

En doen ze het ook.

Personele zaken

Afspraken rond organisatie van personeel

• Wie stuurt wie aan?

• Multidisciplinair overleg

• met andere disciplines

• balans psychiatrische / somatische zorg.

Patiëntaspecten (1)

Welke zorg kan worden verleend?

Welke zorg is niet haalbaar?

• Wanneer wel of niet?

Patiëntaspecten (2)

Somatische kant:

• Urinekatheter

• Bepaling blaasresidu

• Zuurstof afhankelijkheid

• voedingssonde

• Hartmonitoring

• ADL-afhankelijkheid

• Intraveneuze medicatie

• geïnjecteerde medicatie

• Niervervangende therapie

• Terminale fase

• Comateuze patiënt

Psychiatrische kant:

•Separeer behoeftig

•Fixatiebehoeftig

•ECT behoeftig

•Moeder-kind plaatsen

•Suïcidaal

•Geagiteerd

•Katatoon

•Dementerend

Scholing

Psychiaters, medisch specialisten en andere disciplines

• Interacties tussen Somatische en psychiatrische ziektebeelden

• Spoedeisend medisch handelen

Verpleging

• zie boven +

• Voorbehouden handelingen

• Agressiebeheersing

• Uitvoering vrijheidsbenemende maatregelen

• Specifieke ziekenhuispsychiatrische situaties (bijv. terminale zorg)

Casus vervolg

Patiënte werd opgenomen of de afdeling longziekten

omdat deze met de GGD overleg had gehad

Was dit de beste keuze?

vervolg Casus

Patiënte werd geïsoleerd verpleegd.

Bewaking voor de deur.

Bezoek met masker en beschermende kleding.

De consultatieve dienst psychiatrie gevraagd voor methadon.

Bij testen bleek patiënte HIV positief

Patiente was moeilijk te verplegen.

Was verbaal agressief naar de verpleging

Spuugde medicatie uit

Gooide met eten

Liep van haar kamer

Bedreef prostitutie in haar kamer

De vraag “Kunnen jullie haar niet overnemen? “ volgde

Werkafspraken (1)

Verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar , medebehandelaar

eindverantwoordelijkheid

terugplaatsing van de patiënt

7 x 24-uurs verantwoordelijkheid

wettelijke kaders

afspraken met de inspectie regelgeving

veiligheid

kwaliteitsbeleid

Werkafspraken (2)

Patiëntaspecten

wie bepaalt welke patiënt wordt opgenomen?

Zorgzwaarte categorieën

Noodbedden voor het ziekenhuis

Vrije beddenbeleid

Werkafspraken (3)

Beleidsafspraken rond specifieke problemen

• Protocollen rond specifieke problemen, zoals suïcideprotocol

• Middelen en maatregelen beleid

• Weigering somatische zorg bij wilsonbekwamen

• Moeder-kindopnames

Medicatie en hulpmiddelen

• Geneesmiddelenformularium

• Geneesmiddelen “in voorraad”

• Afspraken over lenen hulpmiddelen (bijv. infuusvloeistoffen, weegstoel )

vervolg casus

Overgeplaatst naar psychiatrie gesloten afd. (effectief een type III PMU)

Mobilisatie in de hal van de separeerruimte

Dagelijks consult van longarts

Minder gedragsproblemen

Uitdagend en wervend seksueel gedrag bleef bestaan.

Een organisch psychosyndroom ontwikkelde zich.

waarschijnlijk o.b.v. effecten isoniazide en/of ethambutol

na uitsluiten andere oorzaken,

behandeling met haldol 2 dd 1 mg met goed effect.

Groeiend onvrede bij team ivm beperkte mogelijkheden op de afdeling

Wat is nodig?

Positie van de PMU in en buiten het ziekenhuis

IN

Draagvlak binnen de organisatie, ziekenhuis, management

Draagvlak binnen eigen afdeling, team

Draagvlak bij andere specialisten

BUITEN

Draagvlak bij verwijzers

Samenwerking met andere GGZ-instellingen en diensten

Afspraken met de inspectie

Draagvlak bij financiers. Denk aan PR

Financiële kaders

• Afspraken met zorgkantoor

• Afspraken met andere afdelingen over weglekken van productie naar

PMU

• DBC’s

• Consultatie van anderen

• Productieramingen

• Structureel financieel beleid

LET OP veelal belangrijke struikelblokken!

vervolg casus

Nodig zijn:

Behandeloverleg

Beleidsevaluatie

Na overleg werd patiënte overgeplaatst naar een gespecialiseerde

instelling voor de behandeling van tuberculose (antwoord C van vraag 1)

Evaluatie van casus met leerpunten

Take home messages

Omdat in een PMU complexe patiënten behandeld worden is goed en tijdig overleg essentieel bij elke patiënt

Duidelijke grenzen over welke zorg haalbaar is onder welke randvoorwaarden helpt problemen voorkomen

Met dank aan:

de collega’s van P3 in het bijzonder de leden van de somatische werkgroep

de Nederlandse Werkgroep ter bevordering van Psychiatrisch-Medische Units

Dank voor uw aandacht

Vragen?