INSCHRIJVINGSFORMULIER

te sturen naar PIRSOUL Francis– Frederik Lintsstraat 112 – 3000 Leuvenof per e-mail : francis.pirsoul@skynet.be

uiterlijk tegen 01 / 02 / 2017

Ik, ondergetekende. , …………. …………. ………………….Naam en voornaam Stamboeknr. Geboortedatum

Partner…………………………………………………………………………………………Naam en voornaam Event. Stamboeknr Geboortedatum

………………………………………………………………………………………………… Volledig adres

Telefoon : ………………………Nummer G.S.M. : ……………………………E-mail : ………………………………………….Wens …… perso(o)n(en) in te schrijven voor de reis van 05 / 06 / 2017 tot 12 / 06 / 2017

Naar DE DUITSE HANZESTEDEN AAN DE OOSTZEE

Ik betaal uiterlijk tegen 01 / 02 / 2017 :50 € per persoon als voorschot, zonder hetwelk deze inschrijving niet geldig is.

Ik betaal uiterlijk tegen 01 / 03 / 2017 : voorschot van 650 € per persoon.Ik betaal het saldo uiterlijk tegen 01 / 05 / 2017 :

715 € per persoon voor een tweepersoonskamer 915 € voor een singel.

Totaal : 1415 € per persoon voor een tweepersoonskamer ~ 1615 € voor een singel+105,00€ VOLLEDIGE REISVERZEKERING

Te storten op rekening nr.BE51 0682 5223 2662 van de K.V.G.N.B.B – 1000 Brussel

Met als mededeling : DE HANZESTEDEN

Als alleenstaande wens ik de kamer te delen met : …………………………Contactpersoon

In geval van nood of onvoorziene omstandigheden gelieve volgende perso(o)n(en) te verwittigen :Naam : …………………….

Adres : …………………….

Telefoon : privé ……………………………en/of kantoor…………………Ik verbind er mij toe de organisatoren onmiddellijk van elke wijziging op de hoogte te brengen.

Datum Handtekening

document.docx/pdf