1
Technologische ontwikkelingen in de GGz:
e-mental health en substituties nader bekeken
drs. Anneke Huson
ing. Levien Nordeman
redactie:
Froukje Bos
drs. Marijke Knuttel
Stichting Pandora
9 mei 2008
2
INHOUDSOPGAVE
INTRODUCTIE...................................................................................................................................................... 3 HOOFDSTUK 1 - E-MENTAL HEALTH .............................................................................................................. 5
1.1 Internet in Nederland ................................................................................................................................... 5 1.2 E-mental health ............................................................................................................................................ 8 1.3 Informatievoorziening.................................................................................................................................. 8 1.4 Zelftesten .....................................................................................................................................................13 1.5 Behandeling van psychische klachten ........................................................................................................16 1.6 On-line lotgenotencontact......................................................................................................................... 22 1.7 Beschouwingen e-mental health................................................................................................................ 23
HOOFDSTUK 2 – HET GEBRUIK VAN SUBSTITUTIES IN DE GGZ............................................................. 26 2.1 Inleiding ...................................................................................................................................................... 26 2.2 Preventieve technologische toepassingen................................................................................................. 26 2.3 Bewakingstoepassingen ..............................................................................................................................31 2.4. Beheersingstoepassingen.......................................................................................................................... 35 2.5 Overige technologische toepassingen en ontwikkelingen ........................................................................ 39 2.6 Beschouwingen: reflectiekaders voor technologische toepassingen in GGz............................................41
SLOTBESCHOUWING........................................................................................................................................ 45 LITERATUURLIJST............................................................................................................................................ 47 GESPROKEN PERSONEN .................................................................................................................................. 50 BIJLAGE 1 .............................................................................................................................................................51
Overzicht van de 64 Nederlandse internet-interventies opgenomen in de database van
rimbos I.COM op 22 april 2008 .......................................................................................................................51 BIJLAGE 2............................................................................................................................................................ 56
Enkele kritische vragen en opmerkingen bij het EPD.................................................................................... 56
3
INTRODUCTIE
Het jaarlijkse rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz), de ´Staat van de gezondheidszorg´,
heeft in 2008 als thema ‘Health Technology’. In dit kader heeft de Inspectie opdracht gegeven aan Stichting
Pandora een rapport te schrijven over de voor- en nadelen, kansen en bedreigingen van medische
technologie in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz). Ons is gevraagd om specifiek aandacht te besteden
aan twee onderwerpen: e-mental health en het gebruik van technologische toepassingen in GGz-
instellingen. Deze onderwerpen zullen in de eerste twee hoofdstukken aan bod komen. In de
slotbeschouwing reflecteren wij kort op een aantal ontwikkelingen die samenhangen met deze twee
onderwerpen en zullen we enkele aandachtspunten benoemen met betrekking tot de toekomst. Dit rapport
is geschreven vanuit de optiek en de ervaringen van mensen met psychische klachten zelf en de
professionals die bij de behandeling hiervan betrokken zijn.
Voor dit rapport zijn we begonnen met een uitgebreid bronnenonderzoek. Hierbij hebben we in eerste
instantie gezocht naar informatie over medische technologie in de GGZ in het algemeen. Vervolgens is de
zoekactie toegespitst op e-mental health en ‘substitutie’ in de GGz: het vervangen van gangbare methoden
en interventies in de GGz praktijk op het gebied van preventie, bewaking en beheersing. Hiervoor is om te
beginnen een uitgebreid bronnenonderzoek gedaan, er zijn relevante sites op internet geraadpleegd en er is
gezocht in academische tijdschriften op het gebied van e-mental health
Tijdens het onderzoek zijn de volgende zoekwoorden gebruikt:
E-mental health:
Telepsychiatry
Mental health care access
Mental health care
E-mental health
Cybermedicine
Telemedicine
Internettherapie
E-consult
Substituties:
Telezorg
Uitluistersystemen
Telemetrie
Camerabewaking
Domotica
Vervolgens hebben we cliënten en professionals bevraagd naar hun ervaringen in de praktijk. De ervaringen
van cliënten zijn op verschillende wijze verkregen: door het bijwonen van een paneldiscussie met cliënten
over het onderwerp e-mental health, door een aantal afzonderlijke gesprekken met mensen die ervaring
hadden met online therapie en andere medische technologie en door het plaatsen van twee oproepen op de
website en in onze nieuwsbrieven in het kader van deze studie, waarop 23 waardevolle reacties zijn
gekomen. Voor het onderwerp e-mental health is een aantal artsen, behandelaars en deskundigen op het
gebied van e-mental health telefonisch geïnterviewd. Wat betreft het onderzoek naar substituties is met een
aantal mensen uit het veld contact gelegd en zijn er verschillende telefonische interviews afgenomen. Het
4
gaat hierbij zowel om leveranciers en adviseurs op het gebied van technologie als medewerkers en cliënten
van GGz-instellingen.
Afsluitend nog enkele opmerkingen. De ontwikkelingen op het gebied van zowel e-mental health als het
gebruik van substituties gaan snel. Bijna elke dag verschijnen er nieuwe berichten en onderzoeken over e-
mental health, en vinden er experimenten plaats met nieuwe technologieën. Dit onderzoek moet daarom
gelezen worden als een momentopname. Daarnaast wijzen we erop dat de twee objecten van onderzoek om
een eigen aanpak vroegen: bij e-mental health ligt de nadruk vooral op het literatuuronderzoek, bij het
gebruik van substituties op de inventarisatie van ervaringen.
5
HOOFDSTUK 1 - E-MENTAL HEALTH
E-mental health: het gebruik van ICT en met name internettechnologie om de geestelijke gezondheid en
gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren. (Trimbos Instituut, I.COM)
1.1 Internet in Nederland
Nederland is een koploper op het gebied van internetgebruik. In Nederland internetten 11 miljoen mensen.
Ruim acht van de tien huishoudens heeft toegang tot internet, en van hen beschikt driekwart over een snelle
breedbandverbinding1. Naast de pc gebruiken huishoudens steeds vaker andere apparatuur om een
internetverbinding tot stand te brengen. Ruim een kwart van de huishoudens met internet had in 2007 de
mogelijkheid om internet te raadplegen via onder meer mobiele telefoon, palmtop, spelcomputer of tv.2
Van de internetters gebruikt 89% het medium om te zoeken naar informatie over goederen en diensten3.
Uit internationaal onderzoek blijkt dat acht op de tien internetgebruikers informatie heeft gezocht over
gezondheid4. De vraag naar en het aanbod van informatie over en hulpverlening bij psychische klachten is
groot. Vijftien procent van de mensen die in 2005 online informatie zochten over gezondheid en zorg, zocht
bijvoorbeeld naar informatie over depressie5. Ook het informatieaanbod is groot: wie op Google de zoekterm
‘depressie’ intoetst krijgt 898.000 hits6. Gezondheidsinformatie op internet is hiermee een belangrijke
factor in de markt geworden.
1 De digitale economie (CBS, 2007)
2 idem 3 idem
4 Health information online (PEW/ internet,, mei 2005)
5 Jaarverslag Trimbos instituut 2006
6 Op 2 april 2008
6
Internet brengt een aantal veranderingen met zich mee, de meest in het oog springende zijn:
> steeds meer informatie is voor steeds meer mensen beschikbaar;
> om informatie uit te wisselen en met elkaar te communiceren zijn mensen steeds minder gebonden
aan een vaste plaats (met mobiele telefoons, draadloze netwerken en bijvoorbeeld hand-held
computers zijn we overal bereikbaar);
> internet is letterlijk grensoverschrijdend;
> we zijn minder gebonden aan bepaalde tijden. Op internet kun je
> op elk moment van de dag en nacht informatie vinden en versturen;
> internet biedt niet alleen nieuwe manieren om met elkaar te communiceren - zoals MSN en
videoconferencing - het biedt ook andere vormen van sociale gemeenschappen, ook wel
‘communities’ genoemd, zoals het ‘vriendennetwerk’ Hyves, en fora;
> internet doorbreekt de klassieke hiërarchie: iedereen kan publiceren wat hij wil, ‘het nieuws’ en ‘de
media’ zijn niet langer in handen van een beperkte groep professionals; er is als het ware sprake
van ‘branchevervaging’;
> tot slot wordt internet steeds meer iets wat vanzelfsprekend aanwezig is, iets dat als het ware bij ons
hoort. De beschikbaarheid en het gebruik van internet zijn bijna zo gewoon geworden als de radio
en de televisie. Door veel mensen wordt er nauwelijks meer bij stilgestaan dat ze het vroeger
7
zonder internet hebben moeten doen, het is voor hen een vanzelfsprekend informatie- en
communicatiemiddel geworden.
Het is echter belangrijk te beseffen dat deze ontwikkelingen niet voor iedereen in gelijke mate toegankelijk
zijn en dat de plaats die de nieuwe communicatie en informatie media – en met name het internet – in het
dagelijks leven inneemt niet voor iedereen dezelfde is. Bij het bestuderen van de mogelijkheden en
onmogelijkheden van online gezondheidsinformatie en – zorg moet er rekening mee worden gehouden dat
er sprake is van grofweg twee ‘kloven’: de digitale kloof en de generatiekloof:
Digitale kloof
Zoals men wel spreekt over ‘have’s’ en ‘have-nots’, spreekt men tegenwoordig over ‘have nets’ en ‘have nots’
ofwel over de ‘digitale kloof’ (Engels: digital divide). Met de digitale kloof wordt het verschil bedoeld tussen
diegenen die kunnen profiteren van digitale technologie en zij die dit niet kunnen.7 Hoewel Nederland een
hoge mate van digitalisering kent is er toch een groep die geen of slechts zeer beperkt toegang heeft tot
internet. Het gaat bijvoorbeeld om mensen die niet kunnen lezen of schrijven, dak- en thuislozen, mensen
met een laag inkomen, mensen zonder internetvaardigheden en sommige groepen allochtonen, met name
minder geschoolden en anderstaligen. 8
Onze indruk is dat veel mensen met psychiatrische problemen een relatief zwakke inkomenspositie hebben.9
De ervaring van Stichting Pandora is dan ook dat het internetgebruik van deze groep relatief laag is. Niet
iedereen beschikt over een (voldoende geavanceerde) computer, software en internetverbinding. Bij het
denken over en ontwikkelen van e-mental health moet dan ook altijd de vraag worden gesteld of internet
voor de beoogde doelgroep wel het meest geëigende medium is. Belangrijker nog is dat de overheid zich
realiseert dat publieke diensten en informatie voor iedereen toegankelijk moeten zijn.
Generatiekloof
Het gebruik van internet verschilt sterk per leeftijdscategorie. Dat komt duidelijk naar voren in
onderstaande tabel. Voor de groep jongeren (van 12 tot 25 jaar) vormt internet een deel van hun natuurlijke
leefwereld.10 Jongeren zitten vaak urenlang achter de computer om met elkaar te communiceren (chatten)
en spelletjes te spelen.
7 Wikipedia
8 Wikipedia: Op verschillende niveau's zijn er kloven waar te nemen. Zo is er bijvoorbeeld niet alleen de kloof tussen arm en rijk
en de daaraan gelinkte toegang tot technologie, maar ook tussen mensen die wel toegang hebben, in de vorm van modernere pc's
of besturingsprogramma's. Buiten het inkomen zijn er ook andere vlakken waar digitale kloven ontstaan. Volgens de socioloog
en informatiewetenschapdeskundige Manuel Castells spelen ook onder andere etniciteit, gender en inkomen en opleiding een
grote rol. […]
9 Opgedaan door onze ervaringen met de eigen vrijwilligers en met de aan de telefoon en per e-mail gestelde vragen aan de
Pandora Helpdesk.
10 Monitor Internet en jongeren 2006 en 2007
8
Bij de volwassen bevolking speelt internet in het algemeen een
andere rol. Waar jongeren bijvoorbeeld voornamelijk
communiceren via msn, communiceert deze groep nog
overwegend per telefoon. Bij de groep ouderen is er een gemengd
beeld. Aan sommigen is het gebruik van computers en internet
voorbijgegaan. Anderen hebben juist veel profijt van internet.
Internet is voor hen een venster op de wereld en maakt het net
als de telefoon gemakkelijk voor – vaak minder mobiele -
ouderen om bestaande sociale contacten te houden, om weer in
contact te komen met oude vrienden en bekenden en om nieuwe
contacten te leggen. Speciaal op ouderen gerichte sites, zoals
seniorweb.nl zijn onder de doelgroep zeer populair.
1.2 E-mental health
Onder e-mental health verstaan wij het gebruik van ICT en met name het gebruik van internettechnologie
om de geestelijke gezondheid en de geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren.11 Op het
gebied van de GGz kan internet op meer of minder intensieve manieren worden ingezet en gebruikt: als
medium om informatie aan te bieden of op te zoeken tot en met middel voor het geven of volgen van
interactieve therapie. Dit hoofdstuk is ingedeeld volgens de achtereenvolgende functies die internet in de
zorg kan hebben: informatievoorziening, zelftesten, behandeling, lotgenotencontact en nazorg. Deze
indeling wijkt enigszins af van de gebruikelijke indelingen zoals die worden gehanteerd door bijvoorbeeld
het Trimbos instituut en zorgverzekeraars Nederland, die vooral uitgaan van het aanbod van officiële
instellingen en daarbij het officiële ‘zorgpad’ volgen. In deze studie wordt uitgegaan van hoe verschillende
technologieën in de praktijk door cliënten en professionals worden gebruikt en ervaren.
1.3 Informatievoorziening
Voor het digitale tijdperk waren er (vrij naar Keijser, 2005) drie soorten bronnen voor
gezondheidsinformatie:
1. formele informatiebronnen (huisarts, psycholoog of andere zorgprofessional)
2. informele informatiebronnen (familie, vrienden, lotgenoten)
3. algemene informatiebronnen (omroepen, uitgeverijen, dienstverleners, producenten)
11 High Tech, High Touch, High Trust (Riper H. e.a., 2007)
Internet activiteiten 2007
9
Door de digitalisering is het medium internet een steeds grotere rol gaan spelen bij de
informatievoorziening op het gebied van gezondheid. Er is zeer veel informatie te vinden op internet over
geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg en vrijwel iedereen heeft er toegang toe. Internet
onderscheidt zich van andere media doordat de informatie die er te vinden is afkomstig is van alle
bovengenoemde bronnen.
Voor- en nadelen
Het feit dat er op internet zo veel en diverse informatie te vinden is, verschaft door zeer diverse aanbieders,
heeft zowel voor- als nadelen. Hieronder belichten wij die.
Toegankelijkheid
Een kenmerkend aspect van internet is de toegankelijkheid. Wie een internetaansluiting heeft – nogmaals:
zelfs in Nederland geldt dat niet voor iedereen - kan op elk moment van de dag en nacht het net op om
informatie te zoeken. Voordeel is dat er direct een antwoord kan worden gezocht op vragen. Een ander
voordeel is dat mensen op internet sneller informatie zullen zoeken over onderwerpen waar een taboe op
rust, zoals psychische problemen en verslaving.
Nadeel kan zijn dat vragen hierdoor minder ‘rijpen’, het zoeken naar informatie neemt misschien toe, maar
dat kan ten koste gaan van de diepgang van de vragen. En ander nadeel van de ‘toegankelijkheid’ houdt
verband met de overdrachtelijke betekenis ervan. Het is gangbaar om teksten op internet zo kort en
eenvoudig mogelijk te formuleren om ze op deze wijze zo toegankelijk mogelijk te maken. Simpele taal k an
leiden tot simpele begripsvorming, hetgeen geen recht doet aan de complexe werkelijkheid van psychische
problematiek en kan leiden tot schijnzekerheden en onnodige of onjuiste identificatie met bepaalde
ziektebeelden.
Hoeveelheid informatie
Ook de hoeveelheid informatie waar mensen toegang tot hebben is exponentieel toegenomen. Wie
specifieke informatie zoekt die vroeger alleen in gespecialiseerde bibliotheken en vakliteratuur voorhanden
was kan die nu meestal snel vinden op internet. Het zoeken van informatie vereist echter een zekere
vaardigheid, vaardigheid in het formuleren van de vraag, vaardigheid in het hanteren van bronnen en
vaardigheid in het beoordelen van de geboden informatie. Voor wie deze vaardigheden niet of niet
voldoende bezit kan het voordeel van de grote hoeveelheid informatie op internet veranderen in een nadeel.
De internetter vindt zo veel informatie dat hij door de bomen het bos niet meer ziet en ontmoedigd wordt.
Uit de door ons verzamelde ervaringen van cliënten met internet blijkt dat internetters met vragen over
psychische klachten zowel de hierboven beschreven voor- als nadelen ervaren.
Soort informatie
Internet is met name in de westerse wereld een open podium. In principe kan iedereen er informatie op
kwijt en wordt de informatie niet gecensureerd. De internetter kiest zelf welke informatie hij leest, en
bepaalt zelf welke waarde hij daaraan toekent. Omdat de informatie letterlijk grenzeloos is kunnen
internetters die hun talen beheersen ook specifieke informatie uit andere landen ontsluiten en uitwisselen.
Een belangrijk voordeel van internet is dat het ruimte biedt aan informatie van lotgenoten en
10
ervaringsdeskundigen. De vrijheid om zeer uiteenlopende informatiebronnen te raadplegen heeft daardoor
een zeker emancipatoir effect. Ook dit geldt echter vooral voor mensen die beschikken over technische en
inhoudelijke internetvaardigheden.
Uit de hoek van de professionals komen gemengde geluiden. In het begin van de zogenoemde ‘internet hype’
waren vooral negatieve verhalen te horen over patiënten die op het spreekuur kwamen met stapels
uitdraaien van internet. Tegenwoordig is de houding van professionals tegenover het zoeken van
gezondheidsinformatie op internet meer genuanceerd. Een patiënt die goed voorbereid op een spreekuur
komt kan een gelijkwaardiger gesprekspartner zijn. Sommige patiënten - met name chronisch zieken –
weten zelfs meer over hun aandoening dan de behandelaar. Hierbij is er echter wel het gevaar van verkeerde
interpretatie. Specifieke medische onderzoeken en terminologie worden steeds meer door mensen
geïnterpreteerd en gebruikt die daarvoor niet zijn opgeleid. Dit wordt ook wel protoprofessionalisering
genoemd.
Fragmentatie
Op internet is informatie op een geheel andere wijze geordend dan in de ´klassieke´ media, pers, radio en
televisie. In de klassieke media wordt informatie lineair weergegeven. De informatie op internet is
weergegeven op pagina´s die geheel los van elkaar te zien zijn. De informatie heeft daardoor een
fragmentarisch karakter. Zo kan informatie gemakkelijk los worden gezien van de context. De consensus
om informatie bij wijze van spreken op te dienen in gemakkelijk leesbare korte teksten heeft daarnaast ook
een simplificerend effect. Met name bij informatie over psychische en psychiatrische problemen creëert dit
een spanningsveld. Deze problematiek wordt immers gekenmerkt door haar niet-eenduidige, ingewikkelde
en multi factoriële karakter in een complexe context.
Betrouwbaarheid van informatie
Een zowel door cliënten als door professionals gesignaleerd knelpunt is de kwaliteit van informatie op het
web. Zoals hierboven omschreven is de hoeveelheid informatie immens en is de inhoud van de informatie
ongecensureerd. Een ander aspect dat een rol speelt bij de betrouwbaarheid van de informatie is de
actualiteit. Groot voordeel tegenover gedrukte media is dat informatie op internet zeer snel kan worden
geactualiseerd. Daar staat echter tegenover dat dat bij veel sites niet gebeurt. Dit geldt met name voor sites
die met projectfinanciering tot stand zijn gekomen.
De snelheid waarmee wetenschappelijke onderzoeken en bevindingen op internet worden gepubliceerd kan
samen met het fragmentarisch karakter van de informatie al snel een vertekend beeld geven. Wetenschap
wordt gekenmerkt door een continue zoektocht en voortschrijdend inzicht. Onderzoeken en bevindingen
staan niet op zichzelf maar ontlenen hun waarde en betekenis, hun waarheid, aan de context waarin ze tot
stand komen. Op internet wordt de informatie echter veelal gepresenteerd en geciteerd buiten deze context.
Een gevleugelde uitdrukking bij de kwaliteit van informatie op internet is de ‘wisdom of crowds’. 12 Dit
begrip heeft met name betrekking op publicaties op internet waaraan iedereen mee kan schrijven, het vormt
een onderdeel van het zogenoemde ‘web 2.0’ denken, namelijk ‘usergenerated content’ zoals het geval is bij
12 Dit begrip is geïntroduceerd door James Surowiecki in zijn gelijknamige boek ‘The wisdom of crowds’, Doubleday Books,
2004
11
Wikipedia. Voorstanders gaan ervan uit dat informatie betrouwbaarder wordt naarmate er meer mensen
aan bijdragen. Er is dan sprake van collectieve wijsheid. Experts zijn daarbij overbodig. Critici zien in deze
ontwikkeling het gevaar van vervlakking en middelmatigheid en van het feit dat wie het hardst schreeuwt
het best worden gehoord. Zij stellen onder meer dat informatie pas waarde heeft als de afzender bekend is.13
Voor cliënten en hun familie / direct betrokkenen is het vaak moeilijk te achterhalen van wie de informatie
afkomstig is, en of die informatie betrouwbaar is. Lang niet alle websites over psychische klachten hebben
een duidelijke afzender en het is ook niet altijd duidelijk wat de afzender precies met de informatie beoogt.
Zo wordt niet altijd vermeld of en door wie bepaalde websites gesponsord zijn.
Professionals zijn vooral huiverig voor de gevolgen van verkeerde informatie voor de patiënt. Vage en
alledaagse klachten kunnen worden gemedicaliseerd en mensen kunnen zich vastbijten in een verkeerde
diagnose. Daarbij kan het erg lastig en tijdrovend zijn om de patiënt te laten inzien dat hij het bij het
verkeerde eind heeft. Echter, in het algemeen geven de door ons geïnterviewde professionals aan dat de
informatie over psychische klachten op Nederlandse sites in het algemeen van hoge kwaliteit is.
Internationalisering en interculturalisatie
Internet kent geen landsgrenzen. Dat heeft duidelijke voordelen: het vergroot de mogelijkheden om
informatie te geven en te krijgen enorm. Iemand uit het buitenland kan bijvoorbeeld gemakkelijk informatie
vinden over de GGz in Nederland. Veel families wonen verspreid over de wereld, deels hier en deels in
Turkije, Marokko, Suriname etc. Soms reizen ze zelf op en neer, maar altijd woont een deel van de familie
hier, een deel daar en heeft men contact. Juist ook over psychische gezondheidsinformatie wordt informatie
uitgewisseld. Aan de ene kant gaat men voor hulp regelmatig terug naar eigen taal en cultuur, veelal wordt
men zowel hier als daar geholpen. Afstemming van reguliere hulpverleners daar met hier komt ook
langzamerhand tot stand, mede via (vaak meertalige) websites.
Nadeel van de internationalisering is dat Nederlandse wetgeving geen grip heeft op sites uit het buitenland.
Zo is het in Nederland en de EU, en dus op Nederlandse websites, bijvoorbeeld verboden om op de
consument gerichte reclame te maken voor medicijnen, maar in sommige andere landen is dit wel
toegestaan, bijvoorbeeld in de Verenigde Staten.
Internet biedt ook kansen voor de interculturalisatie. Het gebruik van internet is onder allochtone jongeren
zeer populair. Een aantal GGz aanbieders heeft voor deze doelgroep speciale sites ontworpen. Bijvoorbeeld
www.hulpmix.nl van de Ritgers Nisso Stichting.
Kansen en bedreigingen
Mediawijsheid
De vaardigheden om informatie in diverse media en op internet te kunnen zoeken en interpreteren kan tot
op zekere hoogte worden aangeleerd. De raad van cultuur gebruikt in deze context de term ‘mediawijsheid’:
‘het geheel van kennis, vaardigheden en mentaliteit waarmee burgers zich bewust, kritisch en actief kunnen
bewegen in een complexe, veranderlijke en fundamenteel gemedialiseerde wereld.’ (definitie van de Raad
voor Cultuur, 2005) Ook de Europese Unie vindt het van belang dat de burgers in haar lidstaten leren
13 Belangrijkste criticus van het concept is Andrew Keen, zoals te lezen in zijn boek ‘The cult of the amateur: how today’s internet
is killing our culture and assaulting our economy’, Nicholas Brealy Publishing, 2007
12
omgaan met de nieuwe media. Een van de acht sleutelcompetenties die iedere burger nodig heeft in het
kader van een leven lang leren is ‘digitale competentie’. 14 Er is inmiddels geld voor een expertisecentrum
mediawijsheid. Deze richt zich vooral op kinderen en ouders en op het onderwijs en de cultuur/media
sector. De Raad voor Cultuur wijst tevens op het belang van mediawijsheid voor de zorgsector. Dit wordt
alleen nog niet overal opgepakt en uitgewerkt.15
Keurmerk
Verscheidene organisaties pleiten voor het instellen van een keurmerk voor betrouwbare medische
informatie. Dit zou een goede maatregel kunnen zijn. Bij het instellen van een keurmerk moet wel zeer
zorgvuldig worden afgestemd met zowel patiëntenorganisaties als met medische professionals. Er moet
sprake zijn van een multidisciplinaire aanpak anders bestaat het gevaar dat er alleen wordt gekeken naar
informatie die is gestoeld op zogenoemde ‘evidence based’ richtlijnen16 en niet naar informatie vanuit de
even waardevolle ervaringsdeskundigheid ‘experience based’ en de klinische praktijk ‘expert based’.
Informatie van internet als onderdeel van een consult / behandeling
Een andere aanpak kan zijn dat behandelaars standaard verwijzen naar websites of bepaalde artikelen die ze
zelf waarderen. In de praktijk zijn er al huisartsen die hun bestand een brief hebben gestuurd met daaraan
een aantal betrouwbare sites met gezondheidsinformatie. In een speciaal hiertoe opgestelde brief aan hun
cliëntenbestand gaven ze zelfs aan niet in te gaan op informatie die hun patiënten op een andere plek op
internet hadden gevonden.17 Ook hier is sprake van een spanningsveld tussen het bieden van betrouwbare
informatie en keuzevrijheid.
Voor cliënten kan het prettig zijn om aan het eind van een consult een lijstje met adressen van websites mee
te krijgen waar hij/zij meer informatie kan vinden. Verwijzingen naar internet kunnen natuurlijk ook
worden opgenomen in patiëntenbrieven.
Waardering van het medium internet
In veel literatuur over informatie op internet wordt er aan voorbijgegaan dat internet slechts één van vele
communicatiemiddelen is, en dat het daarbij ook nog zo is dat niet iedereen er toegang toe heeft. Zoals bij
veel nieuwe technische ontwikkelingen lijken de mogelijkheden ervan het gebruik te bepalen. Het is daarom
belangrijk om te waarborgen dat informatie ook op andere manieren wordt verschaft. Een aantal cliënten
gaf aan in ons onderzoek dat ze bang waren dat je in de toekomst voordat je naar een (huis)arts gaat eerst
verplicht wordt om op internet te kijken. Anderen wilden gezondheidsinformatie alleen uitwisselen in een
face-to-face contact met de arts of behandelaar.
14 Ministerie van OCW, Uitwerking Europese afspraken: kern- /sleutelcompetenties, beroepserkenning, leraren-/talenbeleid,
05-09-2007
15 Mediawijsheid in perspectief (Raad voor Cultuur, 2008)
16 Hierbij zij opgemerkt dat de methodologie bij ‘evidence based’ onderzoek regelmatig aan verandering en kritiek onderhevig is.
Eenzijdige beïnvloeding door de farmaceutische industrie kan daarbij een rol spelen, gericht op rooskleurig beeld en uitbreiding
van de markt.( rapport HAI “pushing drugs or promoting health?” 17 Online gezondheidsinformatie en lotgenotencontact (Keijser 2005)
13
Voordelen: Nadelen:
o Grote hoeveelheid informatie toegankelijk.
o Informatie 24 uur per dag beschikbaar.
o Goede toegankelijkheid informatie van
lotgenoten.
o Mensen zoeken informatie over taboe
onderwerpen.
o Cliënt komt goed voorbereid op spreekuur.
o Informatie kan zeer actueel zijn.
o Te veel informatie toegankelijk.
o Informatie wordt uit zijn verband gerukt.
o Informatie is niet altijd betrouwbaar.
o Cliënt komt met verkeerd beeld bij de
behandelaar.
o Informatie kan erg verouderd zijn.
Kansen: Bedreigingen:
o Mediawijsheid.
o Keurmerk betrouwbare sites.
o Integratie van internetinformatie in consults.
o Overwaardering van medium internet.
o Keurmerk van slechte kwaliteit.
1.4 Zelftesten
Diagnoses als depressie, burn-out en angststoornis behoren tegenwoordig tot de populaire psychologie: het
zijn termen die ook door leken veel gebruikt worden. Mensen zijn in het algemeen gewend om elkaar en
zichzelf een etiket op te plakken. Ook mensen met psychische problemen zelf hechten veel waarde aan het
krijgen van een diagnose. Het invullen van testen over psychologische onderwerpen is dan ook
zeer populair.
Op internet zijn veel zelftesten te vinden. De testen betreffen in de regel een specifieke aandoening,
bijvoorbeeld voor angststoornis, dementie, depressie, depressie met manische episodes,
persoonlijkheidsstoornis, psychose en verslaving. Deze tests zijn vooral te vinden op de websites van GGz
instellingen, zoals GGz Drenthe en Parnassia. Ze zijn meestal ontwikkeld in het kader van preventie.
Belangrijk is dat het voor de bezoeker duidelijk is dat de test alleen inzicht kan geven in de ernst van de
klachten en niet hetzelfde is als een door een ter zake kundige arts gestelde diagnose. Ook van belang is dat
er duidelijk wordt gesteld dat het maken van een test een doktersbezoek niet kan vervangen. Bij alle testen
van formele aanbieders die wij op internet hebben bekeken werden deze zaken in duidelijke bewoordingen
en op een in het oog springende plaats op de pagina aan de bezoeker gecommuniceerd18. Bij een aantal
18 En goed voorbeeld is de tekst op de pagina www.depressiezelftest.nl: ‘Geen diagnose maar aanwijzing:
De Rijksuniversiteit Groningen ontwikkelde deze test voor huisartsen om te achterhalen de verschijnselen een patiënt binnen
een bepaalde definitie van de ziekte depresssie vallen. Niet meer en niet minder. De test stelt dus geen diagnose, geeft u geen
definitief uitsluitsel, maar wel een goede aanwijzing of u misschien aan depressie lijdt. De uitkomst kan wellicht aanleiding zijn
om eens met uw huisarts te gaan praten. De test is vooral bedoeld voor mensen die nog niet zo lang last hebben van hun
klachten.’
14
testen was tevens aangegeven op welke vragenlijsten ze waren gebaseerd, bijvoorbeeld op de 4
Dimensionale Klachtenlijst (4DKL), de Beck Depression Inventory (BDI) of de Edinburgh Depression
Scale.
Stichting Pandora vindt een duidelijke aanwijzing voor de bezoeker dat met deze testen geen echte diagnose
kan worden gesteld, en transparantie over de basis van de tests randvoorwaarden voor het publiceren van
dergelijke zelftests op internet.
Voor- en nadelen
Meer mensen zoeken hulp
Er wordt van uitgegaan dat de beschikbaarheid van deze tests op internet als voordeel heeft dat meer
mensen zich bewust worden van mogelijke psychische problematiek en vervolgens ook hulp gaan zoeken.
Dit zou een middel zijn tegen de onderdiagnostiek van psychische aandoeningen19. Internetgebruik is
immers anoniem en laagdrempelig en zou mensen kunnen bereiken die geen hulp durven of willen zoeken
via het reguliere GGz circuit.
Betrouwbaarheid
Bij niet formele aanbieders wordt niet altijd voldaan aan de randvoorwaarden van zelftests.
Zonder de deskundigheid van een arts kunnen mensen een verkeerde ‘diagnose’ van zichzelf of hun naasten
stellen en daarnaar handelen. Ook wordt eenzijdig naar een specifieke diagnose gekeken, de vragenlijsten
zijn al aandoeningsspecifiek. In werkelijkheid zijn psychische klachten moeilijk in een bepaalde diagnose
onder te verdelen. Er is veel co-morbiditeit en veel aandoeningen hebben een groot aantal dezelfde
kenmerken. Het is zelfs mogelijk dat daardoor ernstige somatische aandoeningen niet worden opgemerkt.
Zo kunnen de symptomen van ernstige somatische ziekten, zoals kanker of afwijkingen aan de alvleesklier,
lijken te wijzen op een depressie.
Medicalisering
Medicalisering: mensen kunnen onterecht denken dat zij een psychologische aandoening hebben (terwijl
het in werkelijkheid bijvoorbeeld gaat om een levensprobleem). Psychische aandoeningen worden
vastgesteld aan de hand van vragen waarop ook ‘gezonde’ mensen vaak bevestigend antwoorden. Bij sociale
fobie bijvoorbeeld worden er vragen gesteld als ‘bent u nerveus voor spreken in het openbaar?’, ‘Voelt u zich
slecht op uw gemak bij mensen die u niet kent?’
Vaak krijgen mensen het advies om contact op te nemen met een huisarts of behandelaar. Onze indruk is
dat de aanbieders van de zelftesten mensen eerder wél dan niet adviseren om gespecialiseerde hulp te
zoeken. Voorwaarde is dan wel dat mensen daadwerkelijk bij een behandelaar terechtkunnen. In de
reguliere zorg is er echter nog steeds sprake van lange wachttijden.
19 www.trimbos.nl
15
Ervaringen van cliënten
‘Ik heb destijds ook veel zelftestjes ingevuld. Vooral depressie bleek altijd bij de GGZ Drenthe vandaan te
komen? (Ik woon in Noord Holland). Ik bleef die testen dan invullen tot er stond dat ik onmiddellijk hulp moest
zoeken, maar hoe je dat dan moet aanpakken staat dan nergens vermeld. En daar wordt je dan weer nog minder
blij van.’
‘Ik wilde wel eens een persoonlijkheidstest doen, maar ik bleek op de site van scientology te zijn gekomen. De
trend op die site is: Stoppen met psychiatrische medicijnen en hun eigen therapie gaan volgen!’
Kansen en bedreigingen
In de toekomst kan een integratie van digitale vragenlijsten in de klinische praktijk de efficiëntie van
consulten verhogen. Zo kan een cliënt voorafgaande aan het face tot face consult al een groot aantal vragen
in het kader van de anamnese on-line beantwoorden. Voordeel kan zijn dat de cliënt hiervoor in eigen
omgeving rustig de tijd kan nemen. De resultaten van deze vragenlijsten kunnen tijdens het face to face
consult met de cliënt worden besproken. Gebruik van wetenschappelijk goed onderbouwde en geëvalueerde
testen door hiertoe opgeleide professionals kan bijdragen tot een kwaliteitsverbetering van de klinische
praktijk.
Hierbij moeten wel drie kanttekeningen worden geplaatst. Bij diagnostiek in de GGz word uitgegaan van de
DSM IV. De DSM IV is echter geen diagnostisch instrument: het beschrijft slechts (clusters van)
symptomen. De oorzaak en ontstaansgeschiedenis van de ‘aandoening’ wordt er niet mee verklaard. Ten
tweede moet worden gewaakt dat testen via internet nooit een diagnostisch instrument op zich kunnen zijn.
Om een adequate diagnose te kunnen stellen en vooral om te kunnen bepalen welke interventie geschikt is
voor een bepaalde cliënt, is en blijft een face tot face contact in onze ogen noodzakelijk.
Ten derde: gezien de toenemende culturele diversiteit van de Nederlandse bevolking is bovendien een meer
cultuur sensitieve diagnostiek noodzakelijk20.
Voordelen: Nadelen:
o Meer mensen zoeken hulp.
o Mensen komen beter voorbereid op consult.
o Medicalisering.
o Gezondheidsschade door verkeerde
´diagnose´.
o Hulpvraag neemt toe, maar
behandelmogelijkheden niet.
Kansen: Bedreigingen:
o Gebruik van internettesten als hulpmiddel bij
diagnostiek, in combinatie met face tot face
o Internettesten worden gebruikt als
diagnostisch instrument en vervangen face to
20 Cultuur, classificatie en diagnose cultuursensitief werken met de DSM IV, Borra, R. e.a., 2002
16
consult kan efficiënt en prettig zijn face contact
1.5 Behandeling van psychische klachten
Internet wordt steeds vaker ingezet bij de behandeling van psychische klachten. De mate waarin dat gebeurt
is zeer verschillend. In sommige gevallen gaat het slechts om één onderdeel van de behandeling, in andere
gevallen gebeurt de gehele therapie via computerprogramma’s. Een aantal voorbeelden:
E-consult
Huisartsen en eerstelijnspsychologen mogen een e-mailconsult geven. Het e-mailconsult moet volgens de
Nederlandse Zorgauthoriteit (NZa) een vervanging zijn van het spreekuur van ingeschreven patiënten die al
een behandelrelatie hebben met de arts. De arts moet de patiënt letterlijk al gezien hebben.21 22
Zelfhulp programma’s en internettherapie:
Internethulp wordt door deskundigen op dit gebied onderverdeeld in:
> ongeprotocolleerde online hulp (vraag-antwoord: free format)
> online geprotocolleerde zelfhulp (geen behandelaar)
> online geprotocolleerde begeleide zelfhulp (laagintensieve begeleiding)
> online geprotocolleerde behandeling (hoogintensieve begeleiding)
In dit rapport hanteren we echter een indeling die uitgaat van de manier waarop de hulp wordt
gefinancierd. Dit omdat de wijze van financiering bepaalt onder welk wettelijk kader het aanbod valt.23
In het kader van preventie
De meeste en de meest bekende internet-therapieën die in Nederland worden aangeboden zijn ontwikkeld
door universiteiten, het trimbos Instituut en reguliere GGz instellingen in het kader van
preventieprogramma’s. De therapieën - of cursussen - zijn gericht op specifieke klachten, zoals depressieve
klachten, alcoholafhankelijkheid en angstklachten. Omdat het aanbod onder preventie valt hoeft er geen
officiële diagnose te worden gesteld, het betreft immers officieel gezien geen behandeling. De programma’s
zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en zijn sterk geprotocolleerd.
De deelnemers worden begeleid door speciaal hiertoe opgeleide preventiemedewerkers.
21 Richtlijn KNMG Online arts-patiënt contact, herziene versie, september 2007
22 In de praktijk wordt deze richtlijn nog niet altijd gevolgd. In februari 2008 was er enige ophef over het feit dat een aantal
andere zorgaanbieders ook e- consults in rekening brachten, voor prijzen tussen de 12,50 en 125 (Nieuwsbericht NZa, NZa
verscherpt toezicht op e-mailconsulten, 12-02-2008). E-consults worden bijvoorbeeld aangeboden via Agis verzekeringen,
www.e-psychiater.nl, en www.mijnspecialist.nl De laatste site werkt samen met een aantal zorgverzekeraars.
23 Of cliënten in de praktijk ook een dergelijk onderscheid maken in het aanbod is nog een vraag.
17
Deze vorm van ondersteuning is in principe bedoeld voor mensen met lichte tot milde klachten. De intake
geschiedt in de regel met vragenlijsten via internet. De uitkomst wordt aan de hand van protocollen en
verworven inzicht geïnterpreteerd door preventiemedewerkers. Deelnemers van wie wordt vermoed dat hun
klachten ernstig zijn (bijvoorbeeld bij wie de testscore boven een bepaald niveau is, die automutileren of die
suïcidaal zijn) wordt een intensievere reguliere vorm van therapie met face-to-face contact aangeraden. Dit
gebeurt ook als de klachten tijdens het volgen van het programma niet verbeteren of verergeren. Overigens
is het vaak zo dat hoewel de preventieprogramma’s gericht zijn op mensen met lichte klachten, in de
praktijk veel deelnemers toch wat zwaardere problematiek hebben. De programma’s voorzien blijkbaar ook
in een behoefte bij deze groep. Er zijn geen signalen dat dit negatieve gezondheidsgevolgen heeft gehad
voor de deelnemers.
Het komt ook voor dat psychotherapeuten cliënten naar deze vorm van hulpverlening verwijzen. De cursus
wordt dan geïntegreerd in reguliere therapie met face tot face contact waarbij de in de cursus gemaakte
opdrachten en opgedane inzichten tijdens het consult worden besproken.
In het kader van behandeling (vallend onder DBC’s)
Internettherapie wordt in toenemende mate door zorgverzekeraars vergoed in het kader van DBC’s. Een
aantal aanbieders, bijvoorbeeld Interapy en Annazorg, is al actief op deze markt. Daarnaast zijn reguliere
GGz instellingen die zich tot nu toe richtten op preventie-programma’s, op dit moment ook druk bezig
internettherapie te ontwikkelen in het kader van DBC’s. Deelname aan deze vorm van therapie kan alleen
als er een officiële diagnose is gesteld en is niet anoniem.
In de vrije markt
Het is mogelijk om buiten de reguliere gezondheidszorg om psychotherapie te volgen dan wel aan te bieden.
Zo kan een cliënt de kosten voor eigen rekening nemen. In de praktijk gebeurt dit naar ons weten zeer
zelden.
Gebruik van e-health toepassingen in de (na)zorg
Het gebruik van e-health toepassingen in de zorg en de nazorg staat nog in de kinderschoenen.
In sommige instellingen wordt gewerkt met sms’jes als herinnering aan het nemen van pillen of afspraken.
Voor- en nadelen
Toegankelijkheid
Belangrijke succesfactoren voor bovenstaande interventies zijn de anonimiteit en het feit dat de deelnemer
de therapie buiten kantooruren kan volgen en er niet voor hoeft te reizen. De drempel om via internet hulp
te zoeken is daardoor laag. GGz professionals geven aan dat internet-interventies mede hierdoor kunnen
bijdragen aan de vermindering van onderbehandeling van stigmatiserende en veel voorkomende klachten,
met name depressie, angststoornis en alcoholafhankelijkheid. Uit onderzoek blijkt dat deze aandoeningen
jaarlijks voorkomen bij ongeveer 1,5 miljoen Nederlanders. Er zijn te weinig behandelaars om zo’n grote
groep op traditionele wijze te ondersteunen. Internet-interventies zijn goedkoper en minder
arbeidsintensief.
Aan de andere kant moet niet uit het oog worden verloren dat internettherapie niet voor iedereen even
18
toegankelijk is. Niet iedereen beschikt immers over de vereiste computervaardigheden en een (voldoende
snelle) computer en internetverbinding.
Taligheid
Behandeling via internet gebeurt vrijwel alleen schriftelijk. Dit heeft een aantal voordelen: het schrijven
noodzaakt mensen om bewust te formuleren en heeft op deze manier een intensiverend effect, de teksten
kunnen worden opgeslagen en herlezen, de relatie tussen cliënt en behandelaar wordt niet beïnvloed door
vooroordelen op basis van uiterlijke kenmerken.
De taligheid heeft echter ook een keerzijde. Cliënten en behandelaars moeten zich in taal goed kunnen
uitdrukken. Verder vereist communiceren via internet specifieke taalvaardigheid: er gelden andere regels.
Wie hiervan onvoldoende op de hoogte is loopt snel de kans anderen verkeerd te begrijpen of te kwetsen.
Behandelaars moeten dus speciaal worden opgeleid in ‘internet- schrijfvaardigheid’. Bij alle bij ons bekende
Nederlandse aanbieders van internet interventies is dat overigens het geval.
Soorten klachten en behandelingen
Internet behandelingen zijn op dit moment allemaal gericht op (het voorkomen van) specifieke
ziektebeelden zoals depressie, burn-out, angststoornis, alcoholafhankelijkheid, PTSS. Het binnen de
psychologie en psychiatrie gehanteerde diagnostisch systeem, de DSM IV, wordt echter sterk bekritiseerd.
Van cliënten horen wij regelmatig dat zij door de jaren heen veel verschillende diagnoses hebben gekregen.
Ook in wetenschappelijke kringen en bij behandelaars staat de DSM al geruime tijd ter discussie. Een
discussie die onlangs is opgelaaid met de introductie van de Diagnose Behandel Combinatie (DBC)
systematiek. Die is immers gestoeld op vaste combinaties van diagnosen en behandelingen. In Medisch
Contact verwoordde R. van den Berg het als volgt: ‘In de DSM is er […] absoluut geen sprake van
nosologische of etiologische eenheden. […] Het bij psycho-dynamische behandelingen gehanteerde
neurosenbegrip en het voor gedragstherapeutische interventies noodzakelijke inzicht in het ontstaan van
storende gedragsproblemen of de training die nodig is voor interactieverandering bestaan niet voor de
DSM. De DSM is dus een statistisch systeem dat niet over ziekten of ziekte-eenheden gaat, maar
uitsluitend uitgaat van symptomen en niet meer dan syndromen formuleert.’24
Cliënten zelf hebben in eerste instantie meestal behoefte aan een diagnose. Het rechtvaardigt hun klachten
(‘ik ben ziek’ ‘nu snappen ze waarom ik mijn werk niet of minder aankan’ ). Sommige cliënten neigen er
zelfs naar zich met hun ‘ziekte’ te vereenzelvigen. Dit geldt in het bijzonder voor jongeren in de puberteit: de
‘diagnose’ kan hun identiteit worden waar zij moeilijk afstand van kunnen nemen als het beter gaat.
Daarnaast geeft een diagnose hoop: een diagnose is voor velen gekoppeld aan een oplossing, een ‘passende’
behandeling. De praktijk is echter weerbarstig: vaak hebben mensen klachten die bij meer dan één
syndroom passen (bijvoorbeeld borderline en depressie, depressie en angststoornis). Ook zijn de verschillen
binnen DSM categorieën zeer groot, de ene depressie is de andere niet, de ene persoon met een depressie is
de andere niet. Welk etiket en welke interventie bij een persoon past is dus bij uitstek maatwerk. Een
behandeling van een bepaalde klacht biedt dus een bepaalde mate van schijnzekerheid.
24 Berg, Ronald van den, DBC’s onbruikbaar in psychiatrie, in Medisch Contact 24 maart 2006.
19
Aan de andere kant is het niet waarschijnlijk dat de internettherapieën die in Nederland worden
aangeboden schadelijk zijn voor de deelnemers. De basis wordt gevormd door cognitieve gedragstherapie.
Een vorm van therapie die in de kern niet gebonden is aan bepaalde ziektebeelden maar juist heel erg
gericht is op het omgaan met problemen in de praktijk en gedragsverandering.
Protocollering
Internethulp is in de regel sterk geprotocolleerd. Dit biedt zowel de cliënt als de behandelaar houvast en
structuur. Cliënten geven aan het prettig te vinden dat de behandeling vaak ook visueel hierdoor erg
overzichtelijk is. Van begin tot eind is het duidelijk hoe lang de cursus of therapie gaat duren, hoe veel tijd
men er aan kwijt is en welke onderwerpen zullen worden behandeld. Sommige cliënten ervaren de
protocollering echter als onaangenaam. Zo meldde iemand dat de therapeut tijdens een chatsessie per
ongeluk het verkeerde blok tekst had verzonden. Zij vond het pijnlijk te merken dat een gedeelte van de
teksten blijkbaar naar iedereen werden gestuurd en niet persoonlijk voor haar waren opgesteld. Andere
cliënten zijn zich van deze praktijk bewust maar storen zich er niet aan.
Privacy
Hulpverlening is niet los te zien van de geheimhoudingsplicht en het belang van de vertrouwensband. In de
GGz speelt privacy zowel bij cliënten als professionals een zeer belangrijke rol. Een psychische of
psychiatrische diagnose is ook tegenwoordig nog zeer stigmatiserend en kan leiden tot maatschappelijke
uitsluiting. Het is bijvoorbeeld nog altijd zo dat mensen die psychische problemen hebben (gehad)
daardoor minder kans hebben op de arbeidsmarkt en minder makkelijk bepaalde verzekeringen kunnen
afsluiten en problemen kunnen ondervinden bij het vinden of behouden van een woning of een uitkering.
Belangrijk aspect daarbij is dat deze gevolgen lang kunnen aanhouden, ook al is iemand inmiddels geheel
hersteld. Het is van belang te beseffen dat er bij psychische problemen sprake is van een proces. Mensen
veranderen, leren met hun problematiek omgaan of herstellen zelfs volledig. Ook hun situatie verandert.
Informatie die is vastgelegd in dossiers uit de tijd dat het slecht ging geeft een ‘gestold’ beeld.
De angst dat deze gevoelige informatie in verkeerde handen komt is dan ook groot en bij informatie die op
digitale dragers en internet wordt geplaatst zeker niet irreëel.25
Uitwisseling van data bij ketenzorg en bij verzoeken van derden over informatie verstrekking spelen in
toenemende mate een rol in de gezondheidszorg en de maatschappelijke context. Hierbij spelen meerdere
belangen dan alleen die van de patiënt. Voor hulpverleners kan een dilemma ontstaan rond
geheimhoudingsplicht en informatieplicht. Uitwisseling van gestolde of eenduidige beeldvorming kan
schadelijk zijn voor de (ex-)patiënt. Het toenemend gemak van schriftelijk uitwisselen van informatie tussen
patiënt en hulpverlener en tussen hulpverleners en derden onderling moet getoetst worden aan de
rechtspositie van de patiënt/burger.
25 Karin Spaink kraakte in 2006 een aantal ziekenhuis informatiesystemen en onlangs is privacygevoeligheid van digitale
dragers duidelijk geworden door het ‘hacken’ van de OV chip kaart.
20
Kansen en bedreigingen
Internetinterventies en ’stepped care’
Belangrijk knelpunt in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg is de wachtlijstproblematiek.
Mensen in grote psychische nood moeten op dit moment vaak nog maanden wachten tot er voor hen een
behandelaar beschikbaar is. Internethulp kan als aanvulling op het bestaande aanbod worden ingezet om dit
probleem aan te pakken. Hetzij doordat sommige mensen, met name mensen met lichte tot milde klachten,
afdoende geholpen worden met deze vorm van hulp, hetzij doordat mensen met zwaardere problematiek de
wachttijd voor face-to-face therapie niet lijdzaam hoeven uit te zitten, maar door middel van steun via
internet kunnen overbruggen.
Belangrijke kanttekening is wel dat internethulp niet voor iedereen even geschikt is en dat veel cliënten,
vooralsnog, de voorkeur hebben voor face to face contact. Diversiteit in aanbod en keuzevrijheid van de
cliënt in deze moeten streng worden bewaakt.
Integratie onderdelen e-mental health en regulier aanbod
In de reguliere praktijk zouden sommige onderdelen goed of zelfs beter op digitale wijze kunnen worden
uitgevoerd. Hierbij valt te denken aan het maken van afspraken, het gedeeltelijk opstellen van de anamnese,
het invullen van vragenlijsten, het doen van bepaalde opdrachten en het gedeeltelijk vervangen van de
contactmomenten door e-consults. Dat laatste zou voor alle partijen met name goed kunnen werken in een
later stadium van behandeling, als de cliënt nog wel behoefte heeft aan contact, maar niet per sé aan een
standaard ‘zitting’ van drie kwartier. In de praktijk wordt op dit moment bij reguliere therapieën nog
nauwelijks gebruik gemaakt van de verschillende mogelijkheden van moderne communicatietechnologie
zoals internet.
Integratie e-hulp voor verschillende klachten
Zoals eerder opgemerkt is het huidige aanbod ‘diagnose’-gebonden, hetgeen niet strookt met de complexe
werkelijkheid. Dit knelpunt zou kunnen worden aangepakt door een basisaanbod cognitieve
gedragstherapie aan te bieden dat kan worden aangevuld met klachten-specifieke modules. Op deze wijze
kan meer maatwerk worden geleverd.
Financiering
Belangrijkste bedreiging voor de ontwikkeling en inzet van internetinterventies is het
financieringsprobleem. Dit geldt voor het merendeel van de bestaande interventies, namelijk de
programma’s die zijn ontwikkeld in het kader van preventie waar mensen anoniem aan kunnen deelnemen.
Ziektekostenverzekeraars zijn nog niet erg geïnteresseerd in het vergoeden van anonieme preventieve
interventies. Hierdoor bestaat de kans dat een aantal bewezen effectieve interventies verdwijnt of dat de
anonimiteit van de deelnemers in het geding komt. Een zeer ongunstig vooruitzicht. Er wordt op dit
moment hard gewerkt aan het zoeken voor een oplossing voor dit probleem. De motie Van Velden is een
positief signaal voor de nabije toekomst26, maar er is nog geen oplossing gevonden voor de lange termijn.
26 Motie Van Velzen anonieme internetbehandeling
21
Voordelen: Nadelen:
o Therapie op zelfgekozen plaats en tijd.
o Lage drempel, vooral als het anoniem kan.
o Digital disinhibition: sommige mensen durven
zich op internet vrijer te uiten (voorwaarde is
wel dat het anoniem is).
o Schriftelijke communicatie heeft voordelen:
o Bewust formuleren.
o Informatie kan worden opgeslagen en daarna
rustig teruggelezen.
o Geen storing door vooroordelen over
iemands uiterlijk.
o De veel gebruikte methode van cognitieve
gedragstherapie kent op zich geen
schadelijke neveneffecten.
o Spaart de cliënt reistijd.
o Spaart de behandelaar behandeltijd.
o Is alleen geschikt voor een bepaalde groep
mensen:
o taalvaardige en computervaardige mensen.
o mensen met lichte tot milde problematiek.
o De behandeling is rigide door de protocollaire
aanpak.
o De behandeling richt zich op slechts één
aandoening, dat doet geen recht aan de
complexe werkelijkheid. Psychische
problemen zijn zeer multifactorieel: er is vaak
sprake van meerdere psychische problemen
naast elkaar in combinatie met somatische en
sociale problematiek.
o Ontbreken van face to face contact:
o Er wordt niet gekeken naar mogelijke
somatische (co)morbiditeit
o Het ontbreken van lichaamstaal
o Gevaar van overbehandeling.
o Gevaar van onderbehandeling.
o Bij niet-anonieme therapieën is er mogelijk
een gevaar voor de privacy.
Kansen: Bedreigingen:
o Kan een goede overbrugging zijn van de
wachttijd voor een face tot face behandeling.
o Kan een goede combinatie zijn met face-to-
face therapie waarbij sommige onderdelen
van een face-to-face behandeling worden
vervangen door e-mailconsult of
geprotocolleerde opdrachten.
o Het behandelaanbod minder toespitsen op
o Cliënten worden in de toekomst mogelijk
verplicht om eerst instantie e-therapy te
volgen in het kader van de stepped care en
onder druk van verzekeraars.
o Structurele financiering van initiatieven waar
mensen anoniem aan kunnen deelnemen is
(nog) niet mogelijk. Daardoor zal een -
waarschijnlijk groot - deel van de beoogde
Op 11 april 2008 is de motie van Van Velzen (TK 2007-2008, 24077, nr. 205) aangenomen. ‘Hiermee verzoekt de Tweede Kamer
de regering om: 1. de knelpunten rond anonieme internethulp te inventariseren en te bezien of een richtlijn anonimiteit
mogelijk is 2. om in overleg met de sector te bezien hoe het aanbod van internettherapie gewaarborgd kan blijven in 2008.
Minister Klink voegt hier nog aan toe: ‘Verder zal ik in overleg met de veldpartijen treden om te komen tot een structurele
methode om anonieme internetbehandeling in 2009 en verder te bekostigen. Daarbij zullen ook een richtlijn anonimiteit en
eventuele overige knelpunten in 2008 ter sprake komen.’
22
diagnose, maar op soorten klachten.
Basisprogramma CGT met specifieke
modules voor bijvoorbeeld angst, verslaving,
depressie kan resulteren in een beter op
maat gesneden aanpak.
doelgroep niet worden bereikt.
1.6 On-line lotgenotencontact
Het is bijzonder gemakkelijk om op internet in contact te komen met lotgenoten en om met elkaar
ervaringen uit te wisselen. Dit gebeurt vooral op fora. Contact met mensen met dezelfde aandoening kan
een positieve functie hebben in het herstelproces. Erkenning en herkenning van de ervaringen geven
mensen het gevoel niet alleen te staan. Ervaringen van de manier waarop anderen met bepaalde problemen
omgaan kan mensen inspireren om zelf ook weer controle te nemen over hun ziekteproces. Het kan ook
helpen om mensen uit hun isolement te halen.
Contact met lotgenoten geeft een vertrouwd gevoel en geeft tegenwicht aan de vaak meer klinische
benadering van de problematiek door behandelaars. Op fora gaat het vooral vaak om het uitwisselen van
praktische informatie en tips en om steun te zoeken en te geven bij het omgaan met de psychische
problematiek in het dagelijks leven. Mensen communiceren daarbij vaak vrijer met elkaar dan met
autoriteiten, zoals de behandelaar. Het feit dat contact op fora anoniem gebeurt draagt hiertoe bij. Door de
anonimiteit durven mensen vaak ook meer openlijk te schrijven over met taboe omgeven onderwerpen.
Nadeel van de anonimiteit is wel dat dit er toe kan leiden dat deelnemers aan fora gemakkelijker
fatsoensregels overtreden. Een aantal patiëntenorganisaties heeft daarom wel eens besloten hun forum te
sluiten. De meeste fora hebben tegenwoordig overigens gedragsregels om agressief taalgebruik en ander
onhebbelijk gedrag te voorkomen. Naleving van deze regels wordt vaak bewaakt door moderatoren.
De afgelopen jaren is on-line lotgenotencontact een aantal malen negatief in het nieuws gekomen. Het ging
dan om berichten dat vooral jongeren elkaar aanzetten tot suïcide. Een begrip zijn inmiddels de
zogenaamde ‘pro-ana’ websites waarop jongeren elkaar tips geven om zo mager mogelijk te worden. Er
wordt op dit moment onderzoek gedaan naar de effecten van dergelijke fenomenen. In Frankrijk is er
inmiddels een wetsvoorstel waarin staat dat de mensen achter de websites en blogs een boete moeten
betalen of gevangenisstraf moeten krijgen.27 In Nederland zijn er kamervragen gesteld en wordt als
maatregel gesuggereerd dat providers die dergelijke informatie hosten er waarschuwingsteksten aan
toevoegen. 28
27 Het gaat om een boete van maximaal 30.000 euro of twee jaar naar de gevangenisstraf. Indien een meisje overlijdt door de
tips op een site moet de boete oplopen tot 45.000 euro en drie jaar gevangenisstraf. De Franse Senaat moet het wetsvoorstel nog
goedkeuren.
28 Uit antwoord kamervragen Voordewind over de invloed van internet op het aantal suïcides onder jongeren, 7 april 2008
‘Het plaatsen van waarschuwingsteksten of waarschuwingspagina’s is naar mijn mening een goede suggestie, alleen ontbreekt
het de overheid aan een juridisch instrumentarium om dit dwingend aan providers op te leggen.
23
Ervaringen van cliënten en professionals zelf met on-line lotgenotencontact bevestigen het hierboven
omschreven beeld. Aan de ene kant vinden zij het een goede ontwikkeling die een positieve bijdrage levert
aan de empowerment van cliënten. Fora zijn ook onderdeel van een aantal internetinterventies. Aan de
andere kant hebben sommigen negatieve ervaring met fora ‘er wordt alleen met elkaar meegehuild’. Het
lezen over problemen van anderen kan ook erg confronterend zijn en zorgen voor een terugval.
Voordelen: Nadelen:
o Lotgenoten makkelijk te vinden en te
benaderen.
o Doorbreekt isolement.
o Empowerment door uitwisseling van
ervaringen.
o Tegenwicht aan de klinische benadering.
o Gedrag kan ook negatief worden beïnvloed
o Op sommige fora wordt vooral met elkaar
‘meegehuild’
o Door problemen van anderen kun je een
terugval krijgen
Kansen: Bedreigingen:
o Plaatsen van waarschuwingsteksten bij sites
waarop wordt aangespoord tot destructief
gedrag
1.7 Beschouwingen e-mental health
E-mental health is in de praktijk nog geen algemeengoed, maar er is sprake van een snelle groei. Tijdens dit
onderzoek, van januari tot mei 2008, berichtten de media bijna dagelijks over ontwikkelingen op dit gebied.
Ook uit de gesprekken met cliënten en professionals trekken wij de voorzichtige conclusie dat er sprake is
van een zeker momentum. In deze paragraaf zullen wij nog enkele punten aanstippen die wij met name van
belang achten.
In het verleden heeft de toenmalige Minister van VWS bij informatie op het internet waarbij anorexia min of meer gepromoot
werd, een moreel beroep gedaan op providers om bij sites waarin daarvan sprake was, een waarschuwingstekst te plaatsen.
Ook is bij die gelegenheid geconstateerd dat de overheid providers niet verplichtend kan voorschrijven om een dergelijke
waarschuwingstekst aan de betreffende website te koppelen.
In het artikel ‘Suïcidale jongere treft vriend op web’, wordt verwezen naar deze waarschuwingsteksten bij informatie op het
internet bij anorexia. Naar analogie met het plaatsen van deze waarschuwingsteksten bij pro-anorexia informatie, zal ik bezien
of er websites zijn die risicovolle informatie over suïcide bevatten. Daartoe zal ik het Trimbos instituut vragen te onderzoeken in
welke mate deze informatie voorkomt. Mede aan de hand van de uitkomst daarvan, zal ik bezien of ik providers zal oproepen om
een waarschuwingstekst te plaatsen bij dergelijke risicovolle informatie.
Op deze wijze wordt een bijdrage geleverd aan terughoudende berichtgeving over suïcide op internet.’
24
Off-line beschikbaarheid
De Nederlandse samenleving wordt in snel tempo gedigitaliseerd. Veel burgers vinden het erg prettig om
gebruik te maken van e-mail, msn en internet en vinden het vanzelfsprekend dat ook in de zorgsector
gebruik wordt gemaakt van deze technologie. Bij de overheid en publieke diensten lijkt echter de neiging te
bestaan om informatie en diensten uitsluitend op digitale wijze aan te bieden. Op deze manier wordt er geen
rekening gehouden met mensen die hetzij niet beschikken over digitale media, de juiste software en
aansluitingen en / of over voldoende vaardigheden, hetzij mensen die de voorkeur geven aan het gedrukte
woord of persoonlijk contact. Het is van groot belang dat informatie over en diensten op het gebied van de
GGz ook off-line beschikbaar blijven.
Kwaliteit van informatie
Er moet expliciet aandacht komen voor de kwaliteit en de transparantie van informatie op internet. Het
opstellen van keurmerken kan hiervoor een goed hulpmiddel zijn. Daarbij is het van belang om bij het
opstellen van dergelijke keurmerken expliciet aandacht te besteden aan het cliëntenperspectief.
Cliëntenorganisaties dienen vanaf het begin bij dergelijke projecten betrokken te zijn. Er dient echter te
worden opgemerkt dat het instellen van keurmerken zeker niet moet worden gezien als panacee: er zal
altijd sprake blijven van een zekere ondoorzichtigheid. Ook dient de onafhankelijkheid van patiënten- en
familieorganisaties gecontroleerd en gegarandeerd te worden. Met name de belangenverstrengeling met de
farmaceutische industrie heeft nu al een grote invloed, maar ook andere commerciële belangen kunnen bij
deze nieuwe technologieën een rol gaan spelen.
Internethulp en keuzemogelijkheden
Internet interventies kunnen een goede aanvulling zijn op het reguliere aanbod. Zeker als de hulp anoniem
kan blijven zal een grotere en ook andere populatie dan tot nu toe het geval is bereikt kunnen worden.
Internet interventies kunnen de reguliere zorg echter niet vervangen. Het is lang niet voor iedereen geschikt
en zowel cliënten als behandelaars geven (nog) vaak de voorkeur aan face to face contact. Cliënten en
professionals zijn hiervan in het algemeen goed doordrongen. Het is van belang dat dit bewustzijn ook
bestaat bij andere partijen, zoals de overheid en bij ziektekostenverzekeraars die wellicht vooral gespitst zijn
op kosteneffectiviteit op de korte termijn.
Oog voor interculturaliteit
Bij het ontwikkelen van websites en interventies moet rekening worden gehouden met het multiculturele
karakter van de samenleving. Mensen met een (gedeeltelijk) andere culturele achtergrond maken een
belangrijk deel uit van de ggz-cliënten. Hun psychische problemen en maatschappelijke positie zijn
gedeeltelijk overeenkomstig en gedeeltelijk verschillend van aard van de autochtone populatie. Enerzijds
vereist dit investering in algemene patiëntenthema’s als bejegening, communicatie,overleg, vertrouwen,
anderzijds vereist dit specifieke aandacht voor verschillen op het gebied van taal, cultuur, godsdienst,
sociale en opleidingsverschillen, begripsvorming over (geestelijke) gezondheid(szorg) en specifieke
knelpunten rond toegang tot (kwalitatieve) zorg. Het is van belang dat hulp en voorlichting die gericht zijn
op problemen waarbij afkomst een rol speelt, culturele verschillen, migratie, vluchtelingen problematiek en
status integraal deel uitmaken van het aanbod van de reguliere zorg.
25
Privacy
Digitale uitwisseling van gegevens vormen een groot gevaar voor de privacy. Persoonlijke gegevens over
psychische of psychiatrische problematiek moeten extra worden beveiligd omdat deze kunnen leiden tot
stigmatisering en maatschappelijke uitsluiting.
Een goede beveiliging van dergelijke gegevens is een absolute randvoorwaarde, een sine qua non, voor
verdere digitalisering. Stichting Pandora heeft de indruk dat het privacy aspect zowel door gebruikers als
door de overheid onvoldoende wordt gewogen. Uit de media komt duidelijk naar voren dat Nederlandse
burgers over het algemeen steeds minder belang hechten aan het beschermen van privacy-gevoelige
gegevens. Dit wordt vaak verwoord in statements als ‘Als je niets hebt te verbergen hoef je niet te vrezen’.
Met name in het kader van het bestrijden van terrorisme lijken burgers een steeds verdergaande
bevoegdheid bijvoorbeeld de overheid om te beschikken over privé-gegevens te accepteren. In de praktijk
wordt het zichtbaar door de vele persoonlijke gegevens, foto’s en filmpjes die burgers achterlaten op
websites als Hyves en YouTube. Wat de overheid betreft wordt er bij teksten over nieuwe technologische
ontwikkelingen, zoals die van het Elektronisch Patiëntendossier (EPD), vooral gehamerd op een snelle
uitvoering van de plannen. Het woord ‘privacy’ komt in deze teksten naar verhouding zeer weinig voor.
Ondersteun ‘countervailing power’
Hoewel in principe iedereen zijn stem kan laten horen op internet is het niet zo dat kosten bij dit medium
geen rol spelen. Ook hier geldt in het algemeen dat aanbieders met ruime financiële middelen zich meer en
beter kunnen profileren op het web. Om tegenwicht te bieden aan informatie en diensten die primair
worden aangeboden uit het oogpunt van commercie – bijvoorbeeld door de farmaceutische industrie en
verzekeraars – is het belangrijk om andere partijen - met name cliëntenorganisaties - hiertoe te faciliteren.
Een stevige onafhankelijke tegenmacht is van cruciaal belang voor de kwaliteit van de geestelijke
gezondheidszorg.
26
HOOFDSTUK 2 – HET GEBRUIK VAN SUBSTITUTIES IN DE GGZ
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk zal een overzicht worden gegeven van de verschillende toepassingen van technologie in
GGz-instellingen. Technologische ontwikkelingen hebben de afgelopen jaren geleid tot de introductie van
nieuwe toepassingen zoals uitluistersystemen en de vernieuwing van al langer bestaande technologie zoals
camerabewaking en communicatie en oproepsystemen. In veel gevallen functioneren deze technologische
toepassingen als vervanging (substituties) van personeel in GGz-instellingen. De substituties die in dit
hoofdstuk aan bod komen, zullen ingedeeld worden aan de hand van de functie die zij binnen een instelling
hebben. Het gaat hierbij om technologie ten behoeve van preventie, bewaking, en beheersing. Aan de hand
van ervaringen die cliënten en professionals in de GGz met het gebruik van substituties hebben en van de
bij Stichting Pandora aanwezige expertise, zal een inventarisatie gemaakt worden van wat als verarming en
verrijking wordt ervaren. Hierbij zullen ook de kansen en de risico’s aan de orde komen.
Van belang om op te merken is dat dit onderzoek een eerste indruk geeft van een zich snel ontwikkelend
gebied. Vanwege de aard en de omvang van het gebruik van substituties binnen de GGz moet dit onderzoek
vooral als een eerste verkenning worden gelezen. De nadruk heeft in deze verkenning specifiek gelegen op
een inventarisatie van de technologie en de ervaringen van professionals hiermee. Hierbij zijn ook
ervaringen van cliënten meegenomen, waarbij dient te worden opgemerkt dat voor een completer beeld
meer cliëntervaringen nodig zijn. Door de focus op de technologie en de gebruikerservaringen te leggen,
kunnen niet alle hiermee samenhangende aspecten genoemd worden. Technologie staat niet op zichzelf
maar bevindt zich in een bredere context. Wet- en regelgeving met betrekking tot (brand)veiligheid zijn in
dit onderzoek slechts gedeeltelijk aan de orde gekomen. Geadviseerd wordt dan ook om dit in een
vervolgonderzoek verder uit te werken.
2.2 Preventieve technologische toepassingen
2.2.1 Overzicht toepassingen
Onder preventieve toepassingen worden in dit hoofdstuk de technologische toepassingen verstaan die
gericht zijn op het voorkomen van onveilige situaties voor zowel cliënten als personeel. Hoewel sommige
van de hieronder beschreven systemen ook de functie kunnen hebben van bewaking en beheersing, zijn zij
toch primair op preventie gericht. De systemen worden zowel intramuraal als extramuraal in vrijwel alle
GGz-instellingen gebruikt. De volgende substituties hebben een preventieve functie:
27
Overzicht preventieve technologische toepassingen in GGz
Persoonsbeveiligingsystemen Systeem dat het voor personeel door middel van draagbare drukknoppen
of ‘piepers’ mogelijk maakt om alarm te slaan bij onveilige situatie
(bedreiging, brand). Bij alarmering is vaak de locatie en de aard van
de melding van diegene die alarm slaat zichtbaar voor de
medewerkers.
Brandpreventiesystemen Brandpreventiesystemen zijn onder te verdelen in:
Detectiemiddelen: zowel optisch, thermisch als CO (koolmonoxidegas).
Alarmeringssystemen: automatische melding van brand naar Brandweer
en personeel.
Blusmiddelen: o.a. sprinklerinstallaties.
Sluitsystemen Elektronische sluitsystemen maken gebruik van pasjes of sleutels en
bieden de mogelijkheid tot het toekennen van verschillende
autorisatieniveaus. Vaak gekoppeld aan brandpreventiesysteem: in
noodsituaties kunnen alle deuren vanzelf geopend worden. Bij
stroomuitval kan worden overgeschakeld op noodstroom als de
faciliteiten hiervoor aanwezig zijn.
Wat betreft bovenstaande preventietoepassingen is in de afgelopen jaren een convergentie te zien van
verschillende systemen. Dit komt mede doordat veel systemen gebruik maken van hetzelfde technische
communicatieprotocol29. Zo is het mogelijk om met persoonsbeveiliging ook brandalarmering te doen en
zijn veel brandpreventiesystemen gekoppeld aan sluitsystemen.
2.2.2 Persoonsbeveiligingsystemen
‘Persoonsbeveiligingsysteem’ is een overkoepelende term voor technologische toepassingen die gericht zijn
op de verhoging van de veiligheid van het personeel in een instelling. In GGz-instellingen worden onveilige
situaties vooral gecreëerd door agressief of gewelddadig gedrag van cliënten. Dit komt met name voor in
gesloten afdelingen waarbij cliënten een gevaar kunnen vormen voor zichzelf, het personeel en hun
omgeving.
Persoonsbeveiligingssystemen zijn er in verschillende vormen. Voor extramurale toepassingen kan
er gebruik worden gemaakt van mobiele telefoons. De meeste intramurale systemen bestaan uit een passief
meldsysteem waarbij de gebruiker zelf op een knop drukt ter alarmering. Dergelijke systemen kunnen ook
gebruik maken van actieve technologie: hierbij wordt automatisch alarm geslagen als bijvoorbeeld het
meldapparaat wordt afgepakt. Momenteel wordt op kleine schaal gebruik gemaakt van een nieuwe
29 Het gaat hier om het zogenaamde Internet Protocol (IP) waardoor op eenzelfde netwerk zowel data van bijvoorbeeld
telefonie, camera’s, internet en andere systemen verzonden en ontvangen kunnen worden.
28
ontwikkeling, de zogenaamde ‘niet-beweeg-faciliteit’. Hierbij wordt automatisch alarm geslagen als de
gebruiker zich te lang in een ongewone positie bevindt.
Het daadwerkelijk gebruik maken van persoonsbeveiliging in een noodsituatie kan voor zowel het personeel
als de cliënten een ingrijpende gebeurtenis zijn waarbij snel handelen geboden is. Om tijdens een incident
zo snel mogelijk ter plaatste te zijn, is het voor het personeel dat om assistentie wordt gevraagd van belang
om de precieze locatie te weten.
Door technologische ontwikkelingen van de laatste jaren zijn veel systemen betrouwbaar en stabiel.
In de komende 3-5 jaren liggen de ontwikkelingen vooral op het gebied van draadloze communicatie
(WLAN)30 waarbij ook locatiebepaling goedkoper zal worden. Door kostenverlaging die dit met zich
meebrengt zal er mogelijk sneller gekozen worden voor een zo uitgebreid mogelijk systeem, inclusief
locatiebepaling. Hierdoor bestaat wel de kans dat de aandacht teveel op de technologische beheersing is
gericht.
2.2.3 Praktijk persoonsbeveiliging
Het gebruik van persoonsbeveiligingsystemen zorgt over het algemeen voor een toename van het gevoel van
veiligheid onder het personeel. Sommige medewerkers wijzen erop dat deze subjectieve veiligheid31 niet
altijd in relatie staat tot de objectieve veiligheid. Andere factoren spelen ook een belangrijke rol, zoals het
contact met de cliënt, de werkruimte en de communicatie met collega’s. Daarbij moet ook worden
opgemerkt dat persoonsbeveiliging een de-escalerende werking kan hebben en daarmee het aantal
incidenten van agressie en geweld kan laten afnemen. Het heeft daarmee ook weer invloed op de subjectieve
en objectieve veiligheid van de cliënten. De vorm van het alarm is ook van invloed op een situatie van
agressie en/of geweld. Een stil alarm kan in sommige gevallen escalerend werken, een luid alarm dat voor
iedereen hoorbaar is ook.
Het gebruik van oudere en vaak minder betrouwbare systemen geeft het personeel een gevoel van
schijnveiligheid. In veel instellingen wordt de persoonsbeveiliging wel regelmatig getest. Een niet volledig
functionerend persoonsbeveiligingssysteem levert stress op bij het personeel. Ook loos-alarm veroorzaakt
door ‘spookmeldingen’ kunnen het vertrouwen van het personeel in de persoonsbeveiliging aantasten.
De mate waarin er wordt geïnvesteerd in persoonsbeveiligingsystemen is afhankelijk van de
voorspelbaarheid van het gedrag van de doelgroep en de prioriteiten die het management legt. Daarbij is er
een keuze te investeren in een systeem dat met name de subjectieve veiligheid vergroot of te investeren in
trainingen en cursussen voor het personeel. Bijvoorbeeld trainingen die specifiek gericht zijn op het
verhogen van de fysieke en mentale weerbaarheid van de medewerkers.
30 Wireless Local Area Network (WLAN). Een techniek waarbij van oorsprong een computernetwerk
draadloos met behulp van een radiozender en –ontvanger kan worden gerealiseerd. Via WLAN kan
gecommuniceerd worden via het IP protocol waardoor het naadloos aansluit op andere netwerkvormen
(Erdtsieck 2007).
31 Het begrip ‘subjectieve veiligheid’ verwijst naar het gevoel van veiligheid of onveiligheid. De objectieve veiligheid is het aantal
incidenten van agressie en geweld die daadwerkelijk hebben plaatsgevonden.
29
2.2.4 Samenvatting praktijk persoonsbeveiliging
Verrijking: Verarming:
o Persoonsbeveiliging vergroot
veiligheidsbeleving van personeel en cliënten.
o Er is sprake van een convergentie van
persoonsbeveiliging-, brandpreventie- en
elektronische sluitsystemen.
o Door technologische ontwikkelingen van de
laatste jaren zijn veel systemen betrouwbaar
en stabiel.
o Eenzijdige aandacht voor subjectieve
veiligheid.
o Convergentie van systemen maakt
persoonsbeveiliging afhankelijker van andere
systemen en daardoor kwetsbaarder.
o Oude en niet betrouwbare systemen geven
een gevoel van schijnveiligheid. Veroorzaken
soms loos alarm.
Kansen: Risico’s:
o Binnen 3-5 jaar zal technologie voor
nauwkeurige plaatsbepaling goedkoper en
toegankelijker worden.
o Introductie van systemen die met
automatische detectie werken.
o Door de wens tot kostenverlaging zal er
mogelijk sneller gekozen worden voor een zo
uitgebreid mogelijk systeem.
o Persoonsbeveiliging ten koste van
investeringen in personeel op het gebied van
trainingen met betrekking tot mentale en
fysieke weerbaarheid, kennis van de
doelgroep en communicatievaardigheden.
2.2.5 Brandpreventiesystemen
Onder brandpreventiesystemen worden de technologische toepassingen verstaan die gericht zijn op het
voorkomen van brandgevaarlijke situaties. De algemene richtlijnen voor het gebruik van deze systemen is
vastgelegd door het College bouw zorginstellingen.32 De eisen met betrekking tot de brandveiligheid zijn
vastgelegd in het Bouwbesluit en in de gemeentelijke bouwverordening. Daarnaast heeft de Brandweer het
brandbeveiligingsconcept gezondheidszorg gebouwen ontwikkeld.33 Dit zijn echter slechts enkele aspecten
van de wet- en regelgeving rondom brandpreventiesystemen. Het gaat hier om een complex veld waarbij
sprake is van een voortdurende aanpassing en toepassing van nieuwe regelgeving en richtlijnen. Er is
momenteel sprake van een voortgaande technologische ontwikkeling van brandpreventiesystemen. Hierbij
ligt de nadruk op het verbeteren van detectiemethoden. Zogenaamde 3-D-technologie combineert
thermische, optische en CO-detectie waarmee een brand in een veel eerder stadium gesignaleerd en
automatisch geblust kan worden door middel van een sprinklerinstallatie. Onderstaand overzicht is
gebaseerd op gesprekken met deskundigen op het gebied van brandpreventiesystemen. In dit onderzoek zijn
er vanuit cliënten of personeel van GGz-instellingen geen ervaringen met brandpreventiesystemen bekend.
32 AWBZ-voorzieningen: prestatie-eisen nieuwbouw (College bouw zorginstellingen 2006)
33 Momenteel wordt hier versie 1.0 gebruikt die uit 1994 komt. Te vinden op:
http://documenten.werkenvoorveiligheid.nl/cms/show/id=560918/chunkid=i40001_01/chunknr=1/pubid=i5028
30
2.2.6 Samenvatting praktijk brandpreventiesystemen
Verrijking: Verarming:
o Er is sprake van een convergentie van
persoonsbeveiliging-, brandpreventie- en
elektronische sluitsystemen.
o Convergentie van systemen maakt
persoonsbeveiliging afhankelijker van andere
systemen en daardoor kwetsbaarder.
Kansen: Risico’s:
o Ontwikkeling van nieuwe detectiesystemen
die brandgevaarlijke situaties eerder kunnen
melden.
o Nadruk met betrekking tot brandpreventie
komt teveel op technologie te liggen en niet
op het personeel.
2.2.7 Sluitsystemen
In de afgelopen jaren hebben zich veel ontwikkelingen voorgedaan op het gebied van elektronische
sluitsystemen. Zo is het mogelijk om verschillende autorisatieniveaus toe te wijzen aan sloten en deze op
centraal niveau te vergrendelen of te ontgrendelen. Hierdoor krijgen deze toepassingen niet alleen een
preventief karakter, maar functioneren zij ook als bewakings- en beheersingsinstrument. Elektronische
sluitsystemen hebben echter niet alleen betrekking op aspecten van veiligheid maar hangen ook sterk samen
met waarden als autonomie en privacy, die voor de cliënt van belang zijn.
2.2.8 Gebruikerservaring sluitsystemen
Van zowel de cliënten als de professionals zijn weinig opmerkingen of klachten met betrekking tot
elektronische sluitsystemen gekomen. In instellingen waar cliënten over een eigen sleutel beschikken om
hun kamer op slot te doen, heeft het personeel de mogelijkheid om door middel van lopers de deuren te
openen.
31
Sluitsysteem
In het noorden van het land is onlangs een nieuwbouw project gerealiseerd voor ouderen met psychische
problemen. Hoewel het hier om een gesloten afdeling gaat was het van belang dat de bewoners zoveel mogelijk
bewegingsvrijheid binnen het gebouw kregen. Daarnaast speelde privacy ook een belangrijke rol. In de oude
situatie was er sprake van meerpersoonskamers, in de nieuwbouw is dit teruggebracht tot eenpersoonskamers.
Elke bewoner heeft nu een eigen deur die toegang geeft tot zijn of haar kamer. In eerste instantie is er voor
gekozen om de autonomie van de bewoner centraal te stellen en vanuit dit idee elke bewoner een eigen
kamersleutel te geven. Dit leidde echter tot twee problemen: bewoners sloten zich zelf buiten (de sleutel bleef op
de kamer liggen), of gingen ’s nachts dwalen.
Om de autonomie en privacy van de bewoners te waarborgen en tegelijkertijd tegemoet te kunnen komen
aan de wensen van het personeel is besloten om een onderzoek te starten naar de mogelijkheden van een
nieuw slotensysteem. Het slotensysteem moest aan drie aspecten voldoen: het garanderen van voldoende
privacy, een zekere mate van beslotenheid en het moest een loopfunctie hebben; de deur moest aan weerzijde
te openen zijn. Er bleek echter geen systeem te zijn dat aan deze drie eisen voldeed. Daarom is in overleg met
een installatiebedrijf een traject gestart om een dergelijk slotensysteem te ontwikkelen. Inmiddels is er een
prototype gereed van het nieuwe slotensysteem. De bewoners beschikken zelf over de sleutel van hun kamer
die zowel met een sleutel als met een klink te openen is. Voor het personeel is het echter ook mogelijk de deur
van buiten af te sluiten. Het slotensysteem is verbonden aan de brandmeldingscentrale.
2.2.9 Samenvatting praktijk sluitsystemen
Verrijking: Verarming:
o Er is sprake van een convergentie van
brandpreventie- en elektronische
sluitsystemen.
o Convergentie van systemen maakt
persoonsbeveiliging afhankelijker van andere
systemen en daardoor kwetsbaarder.
o Niet goed werkende systemen of
onvoldoende kennis van cliënt over het
systeem kunnen bij opsluiting een angstig
gevoel bij de cliënt opwekken.
Kansen: Risico’s:
o Inzet van elektronische sluitsystemen voor de
regulatie van belangen en waarden van
cliënten.
o Eenzijdige nadruk op mogelijkheden
sluitsystemen.
2.3 Bewakingstoepassingen
2.3.1 Overzicht
Onder bewakingtoepassingen worden die technologieën verstaan die gericht zijn op de bewaking van
cliënten en professionals binnen de instelling en anderen buiten de instelling. Het meest hiervoor gebruikt
zijn camerasystemen. Daarnaast is er een opkomst waarneembaar van zogenaamde ‘uitluistersystemen’.
32
Dergelijke systemen registreren het omgevingsgeluid in een ruimte en bieden bij eventuele afwijkingen de
mogelijkheid tot ingrijpen door middel van een zogenaamde ‘push-to-talk’ verbinding. Camera-observatie
en uitluistersystemen in separeerruimtes hebben een primaire beheersfunctie – waarbij de controle op het
gedrag van de cliënt centraal staat - en zullen daarom in paragraaf 2.4 worden besproken.
Overzicht bewakingstoepassingen in GGz
Camerabewaking Gebruik van camera’s in en buiten de instelling ten behoeve van de
veiligheid en het tegengaan van vandalisme.
Uitluistersystemen Systemen die continu of cyclisch omgevingsgeluid registreren en
automatisch melding maken indien een bepaald geluidsniveau
(drempelwaarde) overschreden wordt. Worden zowel in
patiëntenkamers als in gemeenschappelijke ruimtes gebruikt.
Intercomsysteem Biedt cliënten door middel van een spraakverbinding de mogelijkheid om in
contact te komen met personeel als zij ingesloten zijn op hun kamer.
De mate waarin bovenstaande technologie wordt toegepast is sterk bepaald door het soort instelling en
afdeling. Gesloten afdelingen met een hoog veiligheidsniveau en Forensisch Psychiatrische Afdelingen
(FPA) maken meer gebruik van camerabewaking. Daarnaast zijn er instellingen die een halfgesloten of een
volledig open karakter kennen. De wijze waarop bewakingstechnologie hier wordt ingezet is afhankelijk van
de doelgroep en het veiligheidsbeleid en bedrijfscultuur van de desbetreffende instelling.
2.3.2 Camerabewaking
Het gebruik van camerabewaking binnen en buiten instellingen en op afdelingen is vooral bedoeld als
vervanging van toezicht door professionals. Camera’s die buiten de instelling hangen zijn specifiek gericht
op het zichtbaar maken van personen die het gebouw willen binnentreden en het tegengaan van vandalisme.
Het gebruik van camera’s voor bewaking vindt merendeel plaats in GGz-instellingen met een hoger
beveiligingsniveau. In instellingen en afdelingen met een meer open karakter wordt weinig tot geen gebruik
gemaakt van camerabewaking
2.3.3 Praktijk camerabewaking
In dit onderzoek zijn er vanuit de cliënten geen klachten of opmerkingen over camerabewaking bekend. Het
gebruik van camerabewaking wordt door professionals als positief ervaren als het gaat om de afname van
vandalisme. Wel worden vragen gesteld bij het nut van camerabewaking op de gangen van afdelingen met
een hoog veiligheidsniveau aangezien er overdag voldoende toezicht is en cliënten ’s avonds vaak worden
ingesloten op hun eigen kamers. Ook is er overdag niet voldoende personeel om de beelden in de
verpleegpost te observeren.
33
2.3.4 Samenvatting praktijk camerabewaking
Verrijking: Verarming:
o Camerabewaking zorgt voor een afname van
vandalisme buiten de instelling.
o Nut en noodzaak van camerabewaking op
afdelingen niet altijd duidelijk voor personeel.
Kansen: Risico’s:
o Ontbreken van motivering van gebruik
camerabewaking.
o Inbreuk op privacy: cliënten voelen zich
geobserveerd.
2.3.5 Uitluistersystemen
Uitluistersystemen die een primaire bewakingsfunctie hebben kunnen gebruikt worden in patiëntenkamers
en in gemeenschappelijke ruimtes. Het voornaamste doel van uitluistersystemen is het toezicht houden op
het gedrag van cliënten. Het concept van het uitluisteren is vrijwel geheel uitontwikkeld. In de nieuwste
systemen vindt de signalering plaats door middel van microfoons en wordt de data verstuurd via een IP-
netwerk. De geluidsniveaus worden visueel op een beeldscherm weergegeven.
Uitluistersystemen zijn vooral efficiënt voor het bewaken van grotere groepen cliënten. Bij camera-bewaking
dienen de beelden continue door een persoon bekeken en geïnterpreteerd te worden om te kunnen reageren
op afwijkende situaties. Uitluistersystemen nemen deze observatierol over omdat ze automatisch reageren
op de overschrijding van een van te voren bepaalde vaststaande geluidsdrempel en daarvan een (vaak
visuele) melding doen. De automatische melding kan indien gewenst direct worden doorgegeven aan
persoonsbeveiligingsysteem van het personeel.
2.3.6 Praktijk uitluistersystemen
Voor zover bekend wordt er binnen GGz-instellingen momenteel geen gebruik gemaakt van
uitluistersystemen in patiëntenkamers. In de gehandicaptenzorg en psychogeriatrie vindt dit wel plaats.
Hieruit blijkt dat de gebruiksefficiëntie van uitluistersystemen sterk afhankelijk is van de houding van de
cliënt. Bij een positieve attitude werkt het systeem goed. Bij een negatieve attitude kan het uitluistersysteem
gebruikt worden als intercom of voelen cliënten zich afgeluisterd en gaan ze hun gedrag daar op aanpassen,
zoals bewegen zonder veel geluid te maken.
In sommige GGz-instellingen met een hoog veiligheidsniveau wordt soms gebruik gemaakt van een
uitluistersysteem in de gemeenschapsruimte om de-escalerend op te kunnen treden bij een agressieve of
dreigende sfeer. Het continue uitluisteren in patiëntenkamers stuit in GGz-instellingen op ethische
bezwaren. Als mensen voortdurend het gevoel hebben te worden uitgeluisterd heeft dit ook invloed op hun
gedrag. Daarnaast vormt het continu uitluisteren ook een grote inbreuk op de privacy van de cliënt en op de
vertrouwensrelatie tussen patiënt en hulpverlener.
34
2.3.7 Samenvatting praktijk uitluistersystemen
Verrijking: Verarming:
o Biedt mogelijkheid tot toezicht in
gemeenschappelijke ruimtes.
o Werking sterk afhankelijk van houding cliënt,
blijkt uit ervaring gehandicaptenzorg en
psychogeriatrie.
Kansen: Risico’s:
o Uitluisteren in patiëntenkamers is grote
inbreuk op privacy.
o Van invloed op de vertrouwensrelatie tussen
patiënt en hulpverlener.
2.3.6 Praktijk intercomsysteem patiëntenkamers
Op afdelingen waar de cliënten ’s avonds ingesloten worden is in de patiëntenkamer meestal een intercom
aanwezig. Hiermee kan door de cliënten contact worden gezocht met het personeel. Over het algemeen
blijken cliënten het prettig te vinden om indien nodig met het personeel in contact te kunnen treden. Uit
ervaringen van het personeel blijkt dat een intercomsysteem een nieuwe, eigen dynamiek creëert in de
relatie met de cliënt (zie kader). De communicatie via het intercomsysteem wordt zo functioneel mogelijk
gehouden: voor uitvoerig contact met de cliënt is een dergelijk systeem niet toereikend omdat een deel van
de fysieke en visuele communicatie ontbreekt.
Intercom
Door een verhuizing was een afdeling voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis genoodzaakt om intrek te
nemen in een gebouw waar in iedere kamer een intercom aanwezig bleek te zijn. Deze intercom stond in
continue verbinding met de verpleegpost. Dit had tot gevolg dat in de avonduren sommige cliënten zich
uitgedaagd voelden en richting het personeel dreigde met suïcide. Direct face-to-face contact met het personeel
gaf in het verleden vaak geen aanleiding om dergelijke bedreigingen te uitten. Hoewel het personeel direct
contact met de cliënt kon zoeken, creëerde het intercomsysteem ook een afstand en veranderde daarmee de
relatie tussen de cliënt en het personeel. Daarom is besloten om alle intercoms uit de kamers van de cliënten te
verwijderen.
2.3.7 Samenvatting praktijk intercomsysteem patiëntenkamers
Verrijking: Verarming:
o Biedt ingesloten cliënten gevoel van
veiligheid door mogelijkheid om met
personeel contact op te nemen.
o Kan afstand tussen cliënt en personeel
vergroten door het verkeerd interpreteren of
het missen van signalen die door de cliënt
worden aangegeven.
35
Kansen: Risico’s:
o Kan bij goed gebruik van personeel een
belangrijk onderdeel van de behandeling en
zorg zijn.
o Intercomsystemen creëren een eigen
dynamiek tussen cliënt en personeel die ten
koste kan gaan van het persoonlijke contact
en onderling vertrouwen.
2.4. Beheersingstoepassingen
2.4.1 Overzicht
Onder beheersingstoepassingen wordt de technologie verstaan die primair gericht is op het controleren en
beïnvloeden van het gedrag van de cliënt. Deze toepassingen kunnen worden ingezet bij het afzonderen of
separeren van een cliënt in het kader van een dwangbehandeling of als toepassing van ‘middelen en
maatregelen’, de regelgeving rond dwangbehandeling. Bij GGz-instellingen gaat het hierbij om
technologische toepassingen die in separeer- of afzonderingsruimtes aanwezig zijn: camera-observatie en
een uitluister- en intercomsysteem. De aanwezigheid van dergelijke systemen wordt ook verplicht gesteld in
de bouwmaatstaven van het College bouw zorginstellingen.34 Uitgangspunt om te separeren en eventueel
gebruik te maken van bovenstaande technologie vormt het gevaarcriterium: een situatie waarin de cliënt een
gevaar is voor zichzelf, het personeel of zijn omgeving. De keuze voor een specifieke beheerstoepassing en
de frequentie van het gebruik is sterk afhankelijk van het beveiligingsniveau en de huisregels van de
instelling en het behandelplan van de cliënt. In veel separeerruimtes is de volgende technologie aanwezig:
Overzicht beheersingstoepassingen in GGz
Camera-observatie Het gebruik van een of meerdere camera’s in een separeer- of
afzonderingsruimte ter observatie van een cliënt.
Uitluistersysteem in
separeerruimte
Systemen die continu of cyclisch omgevingsgeluid registreren in een
separeerruimte en automatisch melding maken indien een bepaald
geluidsniveau (drempelwaarde) overschreden wordt.
Intercomsysteem in
separeerruimte
Biedt cliënten door middel van een spraakverbinding de mogelijkheid om in
contact te komen met personeel.
34 ‘In de separeerkamer is voorzien in uitluistermogelijkheden ten behoeve van het personeel, een
intercom en een gesloten tv-circuit ten behoeve van camerabewaking’ - Bouwmaatstaven voor nieuwbouw separeer- en
afzonderingsvoorzieningen (College bouw zorginstellingen 2003, p. 12).
36
2.4.2 Camera-observatie
Camera-observatie in separeerruimtes wordt gebruikt om toezicht te kunnen houden op de cliënt. De
invulling hiervan verschilt sterk per instelling. Sommige instellingen geven de voorkeur om binnen een
bepaalde tijd een aantal keer langs te gaan bij een cliënt. Als er gebruik gemaakt wordt van camera-
observatie dan lopen de motivaties daarvoor sterk uiteen. Er zijn instellingen waarbij de patiënt bij de
separatie wordt meegedeeld dat er toezicht plaatsvindt door middel van een camera. Als de camera aanstaat
wordt dit door middel van een lampje zichtbaar voor de cliënt. In sommige instellingen vind het gebruik van
camera-observatie alleen plaats in situaties waarbij er ernstige zorgen zijn met betrekking tot de veiligheid
van de patiënt. De camera wordt dan voor korte momenten of continu aangezet. Daarnaast zijn er ook
instellingen die de voorkeur geven aan uitluisteren boven het gebruik van camera-observatie.
2.4.3 Praktijk camera-observatie
Het separeren van een cliënt is een dwangmiddel dat voor de betrokkenen vaak een zeer ingrijpende en
traumatiserende ervaring is. De meeste cliënten zijn zich niet nadrukkelijk bewust van de aanwezigheid van
camera’s in de separeerruimte. Sommige cliënten voelen zich echter bespioneerd door de camera of hebben
het idee dat ze een onderdeel van een groter complot zijn. Een cliënt beschreef hoe de aanwezigheid van
camera’s een gevoel van isolement tegen kon gaan. De cliënt beschreef hoe in haar beleving de camera een
andere functie kreeg, namelijk het aan de wereld zichtbaar maken van het vermeende onrecht – de separatie
- dat haar werd aangedaan.
Ook bij het gebruik van camera-observatie speelt privacy een grote rol. Camera’s creëren het gevoel continu
in de gaten te worden gehouden. Daarnaast is het ook van belang wie de beelden uit de separeerruimte te
zien krijgen. Meerdere cliënten beschrijven hoe de beelden uit de separeerruimte niet alleen zichtbaar
waren voor het personeel maar ook voor hun medecliënten. Daarnaast is in sommige separeerruimtes de
camera ook gericht op het toilet, wat door de cliënten als een ernstige inbreuk op de privacy wordt ervaren.
Ook voor het personeel in GGz-instellingen kunnen er verschillende bezwaren kleven aan het gebruik van
camera-observatie in een separeerruimte. In sommige klinieken geldt het beleid dat er zoveel mogelijk
vanuit een interactie met de patiënt gewerkt wordt: een kliniek is geen laboratorium en een patiënt is geen
object. Vanuit het argument van de privacy wordt in sommige instellingen gekozen om gebruik te maken
van uitluistersystemen, terwijl in andere klinieken dergelijke toepassingen door het personeel als een
grotere inbreuk op de privacy wordt ervaren.
37
2.4.4 Samenvatting praktijk camera-observatie
Verrijking: Verarming:
o Personeel kan op afstand toezicht houden.
o Patiënten kunnen in psychose de ervaring
hebben dat naar hen geluisterd wordt, een
contact met de buitenwereld.
o Sommige patiënten willen menselijk contact
ervaren. Een camera creëert afstand en werkt
objectiverend.
o In een psychose kan de camera als
bedreigend worden ervaren, bijvoorbeeld als
onderdeel van een complot
o Beelden van opnames uit separeerruimte die
in de verpleegpost binnenkomen zijn soms
ook voor cliënten zichtbaar.
o Het is voor de cliënten in de separeerruimte
niet altijd zichtbaar of de camera aan- of
uitstaat.
o Inbreuk op privacy: de camera is soms ook
gericht op het toilet in de separeerruimte.
Kansen: Risico’s:
o Camera’s worden kleiner en minder opvallend
en vormen daarmee minder een prikkel voor
agressief gedrag.
o Inbreuk op de privacy van de cliënt.
o Geen duidelijk beleid met betrekking tot de
inzet van camera-observatie.
2.4.5 Uitluistersysteem in separeerruimte
In sommige separeerruimtes wordt gebruik gemaakt van een uitluistersysteem in plaats van of
gecombineerd met camera-observatie. Uit het onderzoek blijkt dat in enkele gevallen gebruik gemaakt
wordt van een intern protocol waarbij aan de patiënt toestemming wordt gevraagd of deze uitgeluisterd mag
worden. Als de patiënt niet akkoord gaat, dan kan het personeel in het belang van de cliënt en zijn of haar
omgeving toch besluiten om tot uitluisteren over te gaan.
2.4.6 Praktijk uitluistersysteem in separeerruimte
Het gebruik van uitluistersystemen is afhankelijk van de mate waarin het personeel van de desbetreffende
instelling of afdeling het uitluisteren als een inbreuk op de privacy van de cliënt ervaart. Er zijn instellingen
die het uitluisteren als een grotere inbreuk ervaren, maar er zijn ook instellingen die een soortgelijke visie
op camera-observatie hebben. Tijdens het onderzoek zijn er geen specifieke klachten of opmerkingen van
cliënten over het uitluisteren in separeerruimtes naar voren gekomen. Toch is het van belang dat hier
gericht onderzoek naar wordt gedaan, mede omdat het uitluisteren om verschillende redenen binnen GGz-
instellingen wel of niet toegepast wordt.
38
2.4.7 Samenvatting praktijk uitluistersysteem in separeerruimte
Verrijking: Verarming:
o Personeel kan op afstand toezicht houden.
o Microfoons voor uitluisteren zijn vaak minder
zichtbaar dan camera’s en bieden daardoor
minder prikkels voor cliënt.
o Sommige patiënten willen menselijk contact
ervaren.
o Uitluisteren kan storend zijn voor personeel
als cliënt voortdurend schreeuwt en om
aandacht vraagt.
Kansen: Risico’s:
o Microfoons worden kleiner en minder
opvallend.
o Inbreuk op de privacy van de cliënt..
2.4.8 Praktijk intercomsysteem in separeerruimte
In sommige gevallen is er sprake van een combinatie van een uitluistersysteem met een intercom. Dit geeft
de cliënt formeel de mogelijkheid om met het personeel in contact te komen. De inhoud van de gesprekken
door de intercom zijn over het algemeen functioneel. Een intercomsysteem geeft de cliënt de mogelijkheid
om vragen te stellen over zijn of haar behandeling, bijvoorbeeld wanneer de separeerruimte mag verlaten
worden voor een ‘time-out’. Uit ervaring blijkt dat voor langere gesprekken het gebruik van de intercom niet
goed werkt.
2.4.9 Samenvatting praktijk intercomsysteem in separeerruimte
Verrijking: Verarming:
o Biedt ingesloten cliënten gevoel van
veiligheid door mogelijkheid om met
personeel contact op te nemen.
o Kan afstand tussen cliënt en personeel
vergroten door het verkeerd interpreteren of
het missen van signalen die door de cliënt
worden aangegeven.
Kansen: Risico’s:
o Kan bij goed gebruik van personeel een
belangrijk onderdeel van de behandeling en
zorg zijn.
o Intercomsystemen creëren een eigen
dynamiek tussen cliënt en personeel die ten
koste kan gaan van het persoonlijke contact
en onderling vertrouwen.
39
2.5 Overige technologische toepassingen en ontwikkelingen
2.5.1 Inleiding
In de voorafgaande paragrafen is een overzicht gegeven van de meest voorkomende technologische
toepassingen die momenteel gebruikt worden in GGz-instellingen. In deze paragraaf zal een overzicht
worden gegeven van de technologische toepassingen die momenteel slechts op kleine schaal binnen GGz-
instellingen gebruikt worden en waarvan gegevens over het huidige gebruik en ervaringen nog niet bekend
zijn. Daarnaast zijn er nog toepassingen die binnen andere sectoren zoals (verstandelijke)
gehandicaptenzorg momenteel op grotere schaal worden gebruikt en in de toekomst mogelijk relevant
kunnen zijn voor de GGz. Specifiek zal aandacht worden besteed aan domotica omdat binnen andere
zorgsectoren veel met deze combinatie van technologische toepassingen gewerkt wordt.
2.5.2 Domotica
De term domotica kan als volgt gedefinieerd worden: ‘domotica staat voor elektronische communicatie
tussen allerlei elektrische toepassingen in de woning en woonomgeving ten behoeve van bewoners en
dienstverleners. Hiermee worden zorgtaken, communicatie, ontspanning en andere huiselijke bezigheden
door talrijke elektrische apparaten en netwerken, gemakkelijker gemaakt’35. Domotica kan zowel
intramuraal als extramuraal worden toegepast waarbij het uitgangspunt vanuit de instelling de verhoging
van de zelfredzaamheid van de cliënt is.
Domoticatoepassingen zijn onder te verdelen in de volgende functies: actieve en passieve
persoonsalarmering, signalering zoals uitluister- en brandpreventiesystemen en bewaking door middel van
camera’s en anti-dwaaldetectie. Daarnaast kan er ook sprake zijn van een integratie van zorgtoepassingen,
zoals telemedicine waarbij een cliënt contact met de behandelaar kan zoeken via een cameraverbinding.
In de ouderenzorg en de zorg voor (verstandelijke) gehandicapten zijn de afgelopen jaren verschillende
projecten op het gebied van domotica ontwikkeld. In de GGz is momenteel één domotica-project in
ontwikkeling voor cliënten met psychotische klachten. Doel van dit domoticasysteem is het bieden van de
mogelijkheid voor cliënten om te kunnen communiceren met de verpleging, de psychiater en met elkaar
door middel van videoverbinding. De technologie heeft een aanvullend karakter op de behandeling. Zo kan
een cliënt eerder de behoefte hebben om vijf maal vijf minuten met een psychiater te spreken dan één maal
een langer gesprek.
Uit het onderzoek van het College bouw zorginstellingen36 blijkt dat voor een groep psychiatrische patiënten
sommige domoticatoepassingen, zoals het automatisch aan- en uitschakelen van verlichting, een negatieve
invloed kunnen hebben. Per cliënt zal daarom moeten worden bekeken welke domoticatoepassingen
toereikend zijn.
Voor eventuele toekomstige domoticaprojecten in de GGz is het van belang om na te gaan wat de
toegevoegde waarde voor de cliënt is. Domotica is niet alleen een term voor een verzameling technologieën,
maar is sterk verbonden met het idee dat een natuurlijke en vanzelfsprekende werking van technologie tot
35 ‘Onderzoek stand van zaken en ontwikkeling van Domotica in de zorg (College bouw zorginstellingen 2005)
36 Idem, blz 12.
40
een betere leefomgeving leidt.37 Wat betreft zorgtoepassingen gaat het vaak om een koppeling van
alarmerings-, signalerings-en beveiligingssystemen, waarbij een inherente kwaliteitsverbetering niet direct
gegarandeerd kan worden. Het spreken over ‘natuurlijke’, ‘slimme’ of ‘intelligente’ technologie moet daarom
kritisch benaderd worden omdat de technologie evengoed kan worden ingezet voor het beheersen en
bewaken van cliënten. Daarnaast is de kwaliteit van de leefomgeving niet alleen afhankelijk van de
technologie maar ook van de zorg die door het personeel wordt geleverd in de vorm van direct, menselijk
contact.
Telemedicine toepassingen, zoals contact met behandelaars door middel van een camera-verbinding
bevinden zich in een grijs gebied tussen e-mental health toepassingen en domotica. Van belang is om elke
toepassing op zichzelf te beoordelen omdat het begrip domotica erg breed is en vaak het zicht ontneemt op
welke concrete technologie er wordt gebruikt.
2.5.3 Overzicht overige technologische toepassingen
Hieronder volgt een overzicht van toepassingen die momenteel gebruikt worden in de GGz of mogelijk in de
komende jaren toegepast kunnen worden.
Overzicht overige technologische toepassingen in GGz
Deurdetectie Detectiesysteem dat aangeeft wanneer een deur van een patiëntenkamer
geopend of gesloten wordt. De alarmering vindt plaats door middel van een
geluidsignaal in de verpleegpost waarbij op een beeldscherm het
kamernummer getoond wordt.
Detectiematten Detectiesysteem dat onder matras of deurmat kan worden gelegd. Kan
gekoppeld worden aan beveiligingsysteem. Wordt vooral gebruikt in
ouderen- en gehandicaptenzorg.
Monitoren lichaamsfuncties Systemen die lichaamsfuncties zoals hartslag en tempratuur meten en dit
via een (draadloze) verbinding doorsturen.38
Knieslot TNO heeft verschillende vormen van kniesloten in opdracht van het
37 Het gaat hier om het idee van ‘ubiquitous computing’: ‘Ubiquitous computing (or "ubicomp") is a post-desktop model of
human-computer interaction in which information processing has been thoroughly integrated into everyday objects and
activities. As opposed to the desktop paradigm, in which a single user consciously engages a single device for a specialized
purpose, someone "using" ubiquitous computing engages many computational devices and systems simultaneously, in the
course of ordinary activities, and may not necessarily even be aware that they are doing so’
(http://en.wikipedia.org/wiki/Ubiquitous_computing).
38 In april 2008 heeft de Provincie Gelderland een subsidie van € 20.000,- toegekend aan het projectplan Polshorloges:
‘Polshorloges gaan een vinger aan de pols houden bij de bewaking van de gezondheid onder psycho-geriatrische bewoners van
de Stichting Diafaan in Zevenaar. Deze horloges (18 stuks) geven verschillende soorten informatie door aan een centrale: waar is
de bewoner; hoe is zijn temperatuur, hartslag? Afwijkingen worden meteen gesignaleerd’
(http://www.diafaan.org/index.php?&mode=nieuws&keuzeid=155).
41
Ministerie van Justitie geïnventariseerd.39 De ontwikkeling kniesloten is
momenteel gericht op het gebruik binnen TBS-instellingen. Het is echter
niet ondenkbaar dat deze technologie als beheerstoepassing in de
toekomst gebruikt zal worden in FPA’s of instellingen met een gesloten
afdeling.
Videoprocessing
Camera’s die door middel van software handelingen herkennen en daarop
kunnen reageren. Wordt momenteel gebruikt voor de bewaking van
parkeerplaatsen en snelwegen. Voor zover bekend momenteel niet
gebruikt in GGz-instellingen. De efficiëntie van deze systemen is
afhankelijk van de rol van de gebruikers: zij moeten sterk bij het
ontwikkelingsproces worden betrokken.
2.6 Beschouwingen: reflectiekaders voor technologische toepassingen in GGz
2.6.1 Inleiding
In de voorgaande paragrafen is een overzicht geboden van de verschillende technologische toepassingen die
binnen de GGz gebruikt worden. Hierbij is uitgegaan van de functie die deze toepassingen hebben waarbij
de ervaringen met het gebruik daarvan door cliënten en personeel centraal stonden. Om dit huidige gebruik
van technologie en eventuele toekomstige ontwikkelingen te plaatsen in een bredere context van een visie op
de kwaliteit van de zorg, is het van belang inzichtelijk te maken welke aspecten hierbij een rol spelen.
Daarom volgt in deze paragraaf een overzicht van de ontwikkelingen, visies en processen waarmee rekening
moet worden gehouden om tot een evenwichtig beeld te komen van het gebruik van substituties in de GGz.
Deze zogenaamde reflectiekaders bieden de mogelijkheid om de verschillende technologische toepassingen
en hun functies binnen de GGz in een samenhang te beoordelen.
2.6.2 De dynamiek van technologische ontwikkelingen
De in dit onderzoek geïnventariseerde substituties verkeren in verschillende fases van technologische
ontwikkeling. Sommige toepassingen, zoals uitluistersystemen zijn wat betreft hun concept uitontwikkeld:
er vinden geen fundamentele veranderingen plaats in de technologische werking en functies van dergelijke
systemen. Ditzelfde geldt voor intercomsystemen en camera-observatie. De mate van ontwikkeling heeft
invloed op het gebruik van de technologie. Als de technologie is uitontwikkeld komt de nadruk minder te
liggen op de technologische mogelijkheden van het systeem en de problemen die daardoor mogelijk opgelost
kunnen worden. De aandacht komt dan vaak weer meer te liggen op andere zaken zoals de deskundigheid
van het personeel, omdat de technologie als een gegeven wordt beschouwt.
Dit laatste is ook een belangrijk aspect in de reflectie op het gebruik van substituties in GGz-instellingen:
technologie heeft een naturaliserende werking. Dit wil zeggen dat het na verloop van tijd als een
vanzelfsprekendheid wordt beschouwt waardoor minder goed zichtbaar lijkt te zijn wat de werking van deze
39 Inventarisatie mogelijkheden Electronic Monitoring (TNO, 2007)
42
technologie is op de mensen die het gebruiken. Dit is ook de ervaring van veel professionals en cliënten in de
GGz: nadat een technologische toepassing eenmaal is aangeschaft en een bepaalde periode wordt gebruikt,
is er nauwelijks meer sprake van reflectie en evaluatie op het gebruik zelf en de gevolgen voor de
behandeling van de cliënten. Daarnaast blijkt dat als een technologie beschikbaar is voor een specifiek
onderdeel van de GGz (bijvoorbeeld FPA’s of TBS-instellingen), dergelijke toepassingen ook al snel in
andere instellingen gebruikt worden.
2.6.3 Zorg- en behandelvisie
De keuze voor specifieke technologische toepassingen door het management van een instelling en het
gebruik daarvan op de werkvloer door het personeel is sterk afhankelijk van de visie op zorg en behandeling.
Binnen de GGz is een ontwikkeling zichtbaar waarbij niet meer het beheersen van een cliënt centraal staat
maar het creëren van een zo natuurlijk mogelijke leefomgeving. Het terugdringen van het relatief hoge
aantal separaties in Nederlandse GGz-instellingen is een voorbeeld van deze ontwikkeling.40
Het creëren van een zo natuurlijk mogelijke leefomgeving voor cliënten in een GGz-instellingen en de inzet
van technologie daarin is sterk afhankelijk van de context. In de acute opvang is het vooral gericht op
beheersing. In situaties waarbij de cliënten uitbehandeld zijn, is een minimale inzet van beheerstechnologie
vanuit deze visie gewenst. Dit vanuit de gedachte dat cliënten niet alleen effectief maar ook affectief willen
worden behandeld. Centraal staat hierbij het menselijke perspectief: het in het oog blijven houden van de
mens achter de cliënt en hoe deze zich voelt. Dit kan is sommige gevallen conflicteren met technologie die
vaak een objectiverende werking heeft, en het de cliënt in wezen ‘ontmenselijkt’.
2.6.4 Veiligheid: regelgeving, richtlijnen en randvoorwaarden
In veel instellingen worden substituties primair ingezet om de veiligheid van de cliënten en het personeel te
waarborgen. Fundamenteel hierin is de vraag of veiligheid gecreëerd wordt door technologie of door de
kwaliteit van de zorg. Hoewel beide aspecten elkaar vanzelfsprekend niet uitsluiten, wordt de keuze vaak
bepaald door de kosten van de investering. Een voorbeeld van een dergelijke afweging is of er geïnvesteerd
wordt in een nieuwe persoonsbeveiligingssysteem of in cursussen en trainingen voor het personeel. Zoals
ook het Bouwcollege schrijft is er sprake van een voortdurende spanning tussen een zo normaal mogelijke
verblijfsomgeving en het voorzieningenniveau met betrekking tot de veiligheid.41
Daarnaast is met betrekking tot de veiligheid niet alleen de technologie zelf relevant. De mogelijkheden tot
inzet worden ook bepaald door regelgeving. Relevant voor het beheersmatige gebruik van substituties zijn
de nieuwe wetsplannen rondom de BOPZ die een kritische beoordeling vereist van de inzet van technologie
voor het creëren van verschillende beveiligingsniveaus. Daarnaast zijn ook de vaardigheden van het
personeel met betrekking tot het gebruik van substituties van belang. De verhoging van de veiligheid in de
instelling door het gebruik van technologische toepassingen wordt mede bepaald door de omgang van het
personeel met deze technologie.
Hoewel vanwege de aard en omvang van dit onderzoek hier niet veel aandacht aan is besteed, zijn
richtlijnen met betrekking tot de verschillende technologische toepassingen ook van belang voor een veilig
40 Zie ook het beleid van GGZ Nederland op het gebied van dwang en drang: http://www.ggznederland.nl/index.php?p=116847
41 AWBZ-voorzieningen: prestatie-eisen nieuwbouw (College bouw zorginstellingen 2006, p. 63)
43
gebruik binnen GGz-instellingen. Op dit moment zijn er geen centrale richtlijnen over de veiligheid van
apparatuur in verband met bijvoorbeeld stroomuitval. In Duitsland is een normering opgesteld voor het
gebruik van verpleegoproepsystemen. Deze wordt ook door sommige fabrikanten en leveranciers in
Nederland gebruikt.42 Daarnaast heeft de WIBAZ (W.I.B.A.Z. staat voor Werkgroep Instrumenten
Beoordeling Academische Ziekenhuizen) eisen opgesteld voor het gebruik van verpleegoproepsystemen in
academische ziekenhuizen.
Met betrekking tot de veiligheid is het van belang aandacht te blijven besteden aan de randvoorwaarden die
het goed functioneren van substituties mogelijk maken. Een continue stroomvoorziening is daarom van
groot belang, evenals het treffen van voorzieningen voor noodstroom. Daarnaast behoren scholing en
trainingen van het personeel in het gebruik van substituties ook tot de randvoorwaarden voor het goed
functioneren daarvan.
2.6.5 Ethisch kader
Zoals uit dit onderzoek naar voren is gekomen, creëren technologische toepassingen nieuwe ethische vragen
op het gebied van onder andere de verhouding tussen cliënt en personeel, privacy en autonomie. Het is van
belang dat dergelijke ethische vragen aan de orde komen in de beoordeling van het gebruik van
technologische toepassingen in GGz-instellingen. Centraal uitgangspunt hierin is dat technologie niet dient
te worden gezien als iets dat van buiten af invloed heeft op de werkelijkheid, maar er onderdeel van
uitmaakt.43 Hierbij is het van belang dat morele vragen niet alleen worden gesteld bij de implicaties op het
moment dat de technologie niet juist functioneert. Technologie is niet neutraal maar beïnvloedt en geeft
richting aan het handelen en waarnemen van de gebruiker.
Voor het beantwoorden van ethische vragen is het dus van belang dat zowel het pragmatische aspect (de
invloed van technologie op het handelen) als het hermeneutische aspect (de invloed van technologie op het
waarnemen) van het gebruik van technologie aan de orde komen. Een voorbeeld hiervan is de aanwezigheid
van een intercom op patiëntenkamers. Dit biedt de cliënt de mogelijkheid om contact te zoeken met het
personeel. Door dit gebruik wordt echter wel de letterlijke afstand tussen het personeel en de cliënt
benadrukt. Dit verandert dus de waarneming die een cliënt heeft van de relatie tussen hem of haar en het
personeel. Deze waarneming heeft ook invloed op het handelen van zowel de het personeel als de cliënt. Zo
blijkt het personeel de gesprekken met de cliënten zo kort en zakelijk mogelijk te houden omdat in veel
gevallen de zogenaamde ‘face-to-face’ communicatie beter werkt.
Voor zowel de kwaliteit van de zorg als ook de veiligheid van de cliënten en het personeel is het van belang
dat er verder onderzoek komt naar de invloed die substituties in GGz-instellingen hebben op het
waarnemen en handelen van zowel cliënten als personeel. Vragen die momenteel relevant zijn concentreren
zich met name rondom de privacy van de cliënt wanneer er gebruik wordt gemaakt van uitluistersystemen
en camera-observatie. Toekomstige ontwikkelingen zoals videoprocessing, verleggen een deel van het
handelend vermogen van de mens naar de technologie doordat deze toepassingen automatisch signalen
interpreteren en indien nodig alarm slaan. Het is daarom van belang om ook dergelijke technologische
ontwikkelingen vanuit een ethisch kader te benaderen.
42 Het gaat hier om de zogenaamde DIN-VDE0834 normering.
43 Wat volgt is mede gebaseerd op het werk van de techniekfilosoof Peter-Paul Verbeek (2003).
44
2.6.6 Besluit
In dit hoofdstuk is een overzicht gegeven van het gebruik van substituties in GGz-instellingen. Hierbij is
ingegaan op de ervaringen van het personeel en de cliënten met het gebruik van technologische
toepassingen voor preventie, bewaking en beheersing. Telkens is hierbij onderzocht in hoeverre dit gebruik
als een verrijking of als een verarming is ervaren en wat de risico’s en kansen zijn voor toekomstig gebruik.
In deze paragraaf is een overzicht gegeven van de verschillende reflectiekaders om het gebruik van
substituties in een bredere context te plaatsen. Vanuit deze reflectiekaders is het van belang nog enkele
aspecten rond substituties in GGz-instellingen te belichten.
Allereerst is het gebruik van het begrip ‘substitutie’ onjuist omdat technologische toepassingen niet alleen
een vervanging zijn van de inzet van een professional, maar ook een nieuwe relatie creëren tussen cliënt en
het personeel. Een strikt instrumentele benadering van het gebruik van substituties kan tot gevolg hebben
dat deze dynamiek tussen cliënt en professional - en daarmee de invloed van technologische toepassingen
op het zorgproces - minder goed zichtbaar wordt. Daarnaast wordt het gebruik van substituties in veel GGz-
instellingen als een vanzelfsprekendheid gezien en is er weinig ruimte voor reflectie op dit gebruik. Eén van
de belangrijkste aspecten die uit dit onderzoek naar voren komt, is dan ook het belang van het evalueren van
het gebruik van substituties. Dit dient eerst en vooral op instellingsniveau plaats te vinden. De hierboven
beschreven reflectiekaders kunnen een startpunt vormen om de verschillende aspecten in het gebruik van
technologische toepassingen in de GGz te evalueren. Het aspect van veiligheid is een belangrijk onderdeel
van deze evaluatie, maar moet altijd in samenhang met de dynamiek van technologische ontwikkelingen,
wet- en regelgeving, zorg- en behandelvisie en ethische vragen worden onderzocht.
45
SLOTBESCHOUWING
Tot slot van dit onderzoek willen wij nog kort enkele zaken onder de aandacht brengen. Het gaat hier om
aspecten die zowel voor e-mental health als voor het gebruik van substituties in GGz-instellingen van belang
zijn. In deze beschouwing zullen de kansen en risico’s van het gebruik van technologieën in de geestelijke
gezondheidszorg zoals deze in de voorgaande hoofdstukken besproken zijn in een breder kader van
maatschappelijke en technologische ontwikkelingen worden geplaatst. Stichting Pandora hecht aan deze
werkwijze omdat zowel e-mental health als het gebruik van beheers- en bewakingstechnologie in GGz-
instellingen niet als geïsoleerde ontwikkelingen moeten worden gezien. Zij vallen samen met meer
algemene ontwikkelingen en verschuivingen in het denken over de positie van het individu in de
samenleving, over eigen verantwoordelijkheid, over het begrip geestelijke gezondheid, en met de kwaliteit
van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland.
Geen visie op de rol van technologie in de GGz
Stichting Pandora constateert dat zowel bij de overheid als in de GGz een duidelijke inhoudelijke visie over
de rol van technologie in de zorg ontbreekt. Te vaak nog is de technologie leidend, zonder dat er voldoende
wordt nagedacht over de implicaties (op de korte en lange termijn) voor de kwaliteit van de zorg, het welzijn
en de veiligheid van de patiënt. Technologische mogelijkheden moeten naar de mening van Stichting
Pandora in dienst staan van en geïntegreerd zijn in de zorg. Een zorgvuldige afweging van de consequenties
van technologische ontwikkelingen voor het veld van de GGz, de kwaliteit van de zorg en de rechtspositie
van de cliënt zijn daarom noodzakelijk. Vrijwilligheid en keuzemogelijkheden zijn hierbij essentieel: er moet
altijd gekeken worden wat bij welke patient wel of niet werkt. Dit geldt ook voor de keuze om wel of niet
gebruik te maken van technologie zoals het internet. Om deze redenen is het van belang dat diensten en
informatie van de overheid en andere publieke dienstverleners ook ‘off-line’ beschikbaar zijn en blijven.
Beheers- en preventiedenken
In de GGz lijkt een verschuiving gaande van zorg naar risicobeheersing. De toegenomen aandacht voor
screening die de Gezondheidsraad signaleert is een voorbeeld van deze ontwikkeling waarbij al in een vroeg
stadium signalen worden opgemerkt die de gezondheid van een individu kunnen bedreigen. Preventie
vraagt om een voortdurende controle en systemen die deze controle mogelijk moeten maken. Ook
substituties kunnen binnen GGz-instellingen de rol van een beheersmiddel krijgen als alleen veiligheid als
uitgangspunt wordt genomen. Stichting Pandora wijst op het belang van een kritische reflectie op het
beheers- en preventiedenken en wat de gevolgen hiervan zijn voor de kwaliteit van de zorg.
Privacy
In de westerse maatschappij bestaat de laatste jaren de tendens om privacy ondergeschikt te maken aan het
‘maatschappelijk belang’ en ‘de veiligheid’. De nieuwe technologieën die in de zorg worden gebruikt, zoals
46
elektronische dossiers44, internet hulp, uitwisselingen op internet (fora en communities), camerabewaking,
vormen een groot gevaar voor de privacy. Ook omdat in de zorg een tendens is te bespeuren van een
verschuiving van zorg naar risicobeheersing. Uitwisseling van data bij ketenzorg en bij verzoeken van
derden over informatie verstrekking spelen in toenemende mate een rol in de GGz. Hierbij spelen meerdere
belangen dan alleen die van de patiënt. Voor hulpverleners kan een dilemma ontstaan rond
geheimhoudingsplicht en informatieplicht. Uitwisseling van informatie kan schadelijk zijn voor de (ex-
)patiënt. Het toenemend gemak van het schriftelijk en elektronisch uitwisselen van informatie tussen
patiënt en hulpverlener en tussen hulpverleners en derden moet getoetst worden aan de rechtspositie van de
patiënt/burger.
Rolverschuiving/autoriteit afzender
Er wordt door de overheid steeds meer een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van de burger.
Hierbij staat ook in de zorg de keuzevrijheid en de empowerment van de burger centraal. Dit vereist goede
actuele en onafhankelijke voorlichting aan de burger. De overheid heeft mede de taak om deze kennis
beschikbaar te stellen. Het internet vereenvoudigt de mogelijkheden om informatie met betrekking tot
geestelijke gezondheid onder de aandacht van het grote publiek te brengen. Er komen dan ook steeds meer
afzenders die samenwerken met de overheid of semi-overheidsinstellingen. Aan de ene kant streven de
overheid en deze organisaties ernaar om eenheid te creëren in informatie en aanpak, aan de andere kant
groeit de diversiteit aan informatievoorzieners op internet en daarmee de diversiteit in perspectief en
kwaliteitscriteria. Het is voor de bezoeker van een website lastig om de aangeboden informatie te
beoordelen op haar merites, wie de afzender is en welke strategieën gehanteerd worden om de door de
afzender beoogde doelen te bereiken. Stichting Pandora wijst er op dat dit een belangrijk punt van aandacht
moet blijven voor de overheid.
44 In dit kader wijzen wij expliciet op de ontwikkelingen rond het Elektronisch Patiëntendossier. In bijlage 2 vindt u een
beknopt overzicht van kritische vragen en opmerkingen over het EPD
47
LITERATUURLIJST
- Adviescommissie Informatiestromen Veiligheid, Data voor daadkracht gegevensbestanden voor
veiligheid: obeservaties en analyse, 2007
- Beentjes, K; Tesselaar, E.van der Eng, P. Oud, Voel je veilig! kwalitatief onderzoek naar gevoelens
van (on)veiligheid van cliënten binnen de psychiatrie, Stichting Pandora/Hogeschool Inholland,
- Berg, R.van den, DBC's onbruikbaar in psychiatrie, Medisch Contact 24 maart 2006 - 61 nr.12, ,
- Bloem,J.; Doorn, M. van; Duivestein, S., Me the Media, Verleden, heden en toekomst van de derde
mediarevolutie, VerkenningsInstituut Nieuwe Technologie VINT, 2008
- Borra, R e.a., Cultuur, classificatie en diagnose, culruursensitief werken met de DSM IV, 2002
- Bruin, J. de; Ventevogel, A., Patientencommunities op het web, theorie en praktijk, VU Uitgeverij,
2007
- Bruns A., Produsage: Towards a Broader Framework for User-Led Content Creation, Proceedings:
Creativity & Cognition 2007
- College bouw zorginstellingen, Prestatie-eisen voor nieuwbouw AWBZ-instellingen, College bouw
zorginstellingen, 2006
- College bouw zorginstellingen, Separeer- en afzonderingsvoorzieningen: bouwmaatstaven voor
nieuwbouw, College bouw zorginstellingen, 2003, 2003
- Cor de Jong, C; Kunst G., Onderzoek stand van zaken en ontwikkelingen domotica in de zorg, College
bouw zorginstellingen, 2005
- Drost, L.; Schippers, E., E-hulp in de GGZ, Maandblad Geestelijke volksgezondheid. - Jrg. 59, nr. 9
(2004)
- Ende, A.H. van den ;Janssen, J.A.A.J. ;Hensbroek, Kunst,R. P. ; Dings, R. ; Doeleman,H.J.,
Inventarisatie mogelijkheden Electronic Monitoring, , TNO ICT, 2007
- Erdtsieck, H, De belangrijkste begrippen op het gebied van ICT in de gezondheidszorg, Fixtelematics,
2007, 2007
- Erdtsieck, H.; Neidt, M., Kansen voor het stimuleren van innovatieve technologische voorzieningen
ten behoeve van de AWBZ-zorginfrastructuur, Ministerie van VWS, 2006, 2006
- Est R. van; Dijstelbloem H., Buig niet voortdurend voor Big Brother, NRC Handelsblad, 2008
- Gezondheidsraad, Screening: tussen hoop en hype, Gezondheidsraad, 2008, 2008
- Haveman, H.; Flim, C., eHealth strategy and implementation activities in the Netherlands, e-Health
Era, 2007
- Hollander,A.E.M. de; Hoeymans; Melse; J.M. Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst
Verkenning 2006, , Bohn stafleu van Loghum / Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2008
- Hünneman R., Self City. Projectverslag Self City 2006-2007, Waag Society, 2007
- Karin Spaink, Gevaarlijk optimisme, Medisch Contact - 6 oktober 2006 - 61 nr. 40
- Keijser, W.A., Online Gezondheidsinformatie en LotgenotenContact, , Wacomed, 2005 : XII, 2005
- Klink A., Bussemaker J., Innovatie in preventie en zorg, kamerbrief 07-02-08
- Koning, Bart de, Alles onder controle. De overheid houdt u in de gaten, Balans, 2008
- Langelaan, M, Digitale pioniers lopen vast, Psy. - Jrg. 16, nr.14 (19 dec. 2002), 2002
- Maarssen H., Zorg met een apenstaartje, Medisch Contact - 2 maart 2007 - 62 nr. 9
48
- Marks I.M., Cavanagh K, Gega L., Hands-on-help Computer-aided Psychotherapy, Psychology press,
2007
- McGinty, K.L.; Saeed, A. ; Simmons, S.C.;Yildirim, Y, Telepsychiatry and e-Mental Health
Services: Potential for Improving Access to Mental Health Care, Pscychiatr Q (2006) nr. 77, Springer
Science + Business Media inc., 2006
- Ministerie van Economische Zaken, Probleemanalyse innovatie in de zorg, 2007
- Nijland N. e.a., Huisarts loopt nog niet warm voor e-consult, Medisch Contact - februari 2008-63 nr. 5
- Nikken, P, Online hulp verdient nog veel aandacht. Een verkenning naar het hulpaanbod voor
jeugdigen in Nederland, n: Jeugd en Co Kennis ; jaargang 1 : nr 4 (dec. 2007), p. 6-15, Nederlands Jeugd
Instituut/Nji, 2007
- NPCF, Zorgconsument en preventie: investeren in gezondheid en kwaliteit van leven, NCPF, 2007
- NPCF, Remote control! De afstandsbediening in handen van de zorggebruiker, NPCF, 2007
- Pouw, P., Zelfhulp en behandeling via internet : 'Webtherapie is niet kil, koud of klinisch', Zorg en
Welzijn. - Jrg. 14, nr. 1 (9 januari 2008
- Pronk, E.; Croonen, H., Onlinedokters en -apotheken getest, Medisch Contact - 22 juni 2007 - 62 nr.
25
- Raad voor Cultuur, Kho M.e.a., Mediawijsheid in perspectief, , Raad voor Cultuur, 2008
- Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Signalement: goed patiëntschap. Meer
verantwoordlijkheid voor de patiënt., RVZ, 2008
- Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, E-health in zicht, , Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,
2002, 2002
- Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Over e-health en cybermedicine : achtergrondstudie, Raad
voor de Volksgezondheid en Zorg, 2001
- Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Patiënt en internet, , Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg, 2009
- Rendemens, Burn-out voorkomen via het World Wide Web, Rendemens. - Jrg. 44, nr. 4 (juni 2002), ,
- Rijen, A.J.G. van., Internetgebruiker en kiezen van zorg, , Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2007
- Rijen, A.J.G. van., Internetgebruiker, arts en gezondheidszorg, , Raad voor de Volksgezondheid en
Zorg, 2002
- Rijen,A.J.G. van; Ottes, L., Internetgebruiker en prioriteitenstelling in de zorg, Zicht op zinnige en
duurzame zorg, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006
- Riper, H., ...[et al.], Hier inloggen : dossier e-health, Psy. - Jrg. 10, nr. 8 (23 juni 2006),
- Riper. H., Smit F., Van der Zanden R., Conijn B., Kramer J., Mutsaers K., Wammes A., E-
Mental Health, High Tech, High Touch, High Trust, , Trimbos-Instituut, 2007
- Rooij, T. van; Eijnden, R. van den, Monitor Internet en Jongeren 2006 en 2007, IVP reeks 54, IVO,
- Schaaf, C. van der, Recht op privacy wordt gepolitiseerd,
- Schalken, F; Sbiti, A., Do's en don'ts bij online hulp aan allochtone jongeren'
Nabijheid door afstand en intimiteit: Do's en don'ts bij online hulp aan allochtone jongeren, Mikado 2006,
2006
- Schoemaker, C., ...[et al.], Pro anorexia weblogs : de onverwachte effecten van een
waarschuwingstekst, Maandblad Geestelijke volksgezondheid. - Jrg. 62, nr. 6 (2007), 2007
49
- Starremans, S., Vriendstap.nl biedt patiënten steun en contact : contactbureau op internet voor
mensen met een psychiatrische achtergrond, De Psychiater. - Jrg. 13, nr. 6 (sept. 2006)
- Telematica Instituut, Security Applications for Converging Technologies, , Telematica Instituut 2008
- TMT trends, Technologie predictions, TMT trends 2008, Deloitte, 2008
- Tulp, E., Nieuwe media : internetbehandeling depressie scoort goed, Psy.- Jrg. 8, nr. 14 (24 dec. 2004)
- Verbeek, P, Ethiek en technologie - Moreel actorschap en subjectiviteit in een technologische cultuur,
Ethische Perspectieven 16 (3), 2006
- Weide, L. van der, Geen wachtlijsten bij interapy, : Kronkel. - Nr. 11, (november 2002)
- Wells, M.; Mitchell, K.J.; Finkelhor, D.; Becker-Blease, K.A., Online Mental Health Treatment:
Concerns and Considerations, CyberPsychology & Behavior, Mary Ann Liebert inc.
- Wieinga, N.F.; Hardon, A.P.; Stronks, K.; M'charek, A.A. (eds.), Diversity among patients in
medical practice: Challenges and implications for clinical research, , Universiteit van Amsterdam, 2005
- Willems D.W., Vos R., Palmboom G., Lips P., Passend bewijs Ethische vragen bij het gebruik van
evidence in het zorgstelsel, , raad voor de vOlksgeozndxheid en zorg, 2006
- Wootton, R.; Yellowlees, P.; McLaren, P., Telepsychiatry and e-Mental Health, , Royal Society of
Medicine Press Ltd, 2003, 2003
- ZonMW, Beter in GGZ en verslavingszorg. Landelijk Actieprogramma Kwaliteit GGZ/Verslavingszorg,
2006
- Zwenne, G-J; Schermer B. (red.), Privacy en andere aspecten van RFID: unieke identificatie op
afstand van producten en personen, , Elsevier juridisch, 2005
50
GESPROKEN PERSONEN
G. Bergsma Adviseur zorgontwikkeling - GGz Friesland Noord
A. Bode Huisvestingsspecialist - College bouw zorginstellingen
K. Das Projectleider forensische psychiatrie - GGz Friesland
R. Driessen Contactpersoon GGz - Healthcare Tyco Integrated Systems B.V.
H. Fleury Connecting Maatschap voor Consult & Training
F. Fluttert Verpleegkundige en verplegingswetenschapper – FPC van Mesdag,
Universiteit Utrecht
M. Gerarts Huismeester - Regionaal Centrum GGz-Weert
R. Gerrits Projectleider - RIAGGz over de IJssel
H. de Jager Bedrijfsarts i.o. – Erasmus MC
D. de Jong Adviseur telecommunicatie gezondheidszorg
U. Nabitz kwaliteitsfunctionaris en onderzoeker – Jellinek-Mentrum
N. Nauta Bedrijfsarts en psycholoog - NVAB
A. Oostveen Webmanager - Alrecht
N. Oud Connecting Maatschap voor Consult & Training
K. de Ponti Beleidsmedewerker preventie – GGz Nederland
B. Schrieken Onderzoeker en directeur - Interapy
M. Seebregts Huisarts
R. Snel Psycholoog
R. van Veldhuizen Directeur - GGz Noord-Holland Noord
I. Voordouw Projectleider - Trimbos Instituut
De cliënten die hebben meegewerkt aan het onderzoek naar het gebruik van substituties wensten anoniem
te blijven. Dit geldt ook voor enkele medewerkers van GGz-instellingen met wie gesproken is.
51
BIJLAGE 1
Overzicht van de 64 Nederlandse internet-interventies opgenomen in de database van
Trimbos I.COM op 22 april 2008
Alcohol en drugs (n=18)
annazorg.nl Het behandelen van mensen met alcoholproblemen (stoppen of verminderen) via een
geprotocolleerde CGT internetbehandeling.
al-anon.nl Het ondersteunen van kinderen van ouders met alcoholproblemen in de omgang met vragen
en problemen samenhangend met de problematiek van de ouder(s).
alcoholdebaas.nl & tactus.nl Informeren van publiek; motiveren tot gedragsverandering en zoeken
van hulp; lotgenotencontact voor partners; geprotocolleerde CGT behandeling.
alcoholendrugsinbeeld.nl Het informeren van doven en slechthorenden in woord en gebarentaal
over alcohol(gebruik).
alcoholinfo.nl, drinktest.nl & dekaterkomtlater.nl Publiek informeren; stimuleren verantwoord
alcoholgebruik; adviseren van regelmatige drinkers; motiveren van zwaardere drinkers.
brijder.nl & alcoholinfoteam.nl Informeren van publiek; behandelen van mensen met overmatig
alcoholgebruik via een geprotocolleerde CGT internetbehandeling.
cokevanjou.nl Het ondersteunen van mensen die leven in directe nabijheid van een verslaafde en het
(h)erkennen van hun problemen.
drankendrugs.nl Het vergroten van de kennis van jongeren over genotmiddelen en het beinvloeden
van hun houding rondom genotmiddelen.
drankjewel.nl Het ondersteunen van kinderen van ouders met alcoholproblemen in de omgang met
vragen en problemen samenhangend met de problematiek van de ouder(s).
drugsinfo.nl Het informeren en adviseren van het publiek over alcohol(gebruik), met name jongeren,
ouders en de omgeving van gebruikers.
drugsrotterdam.nl Het informeren van (Rotterdamse) jongeren over alcohol(gebruik).
drugsweb.nl Het informeren van jongeren over alcohol(gebruik).
52
jellinek.nl Informeren van publiek; signaleren van riskant gebruik; motiveren tot gedragsverandering;
geprotocolleerd CGT zelfhulpprogramma en internetbehandeling
lerenovergenotmiddelen.nl Het informeren van leerlingen (met name VMBO) over alcohol(gebruik)
en hen stimuleren verantwoord om te gaan met alcohol via een lesprogramma.
minderdrinken.nl Het minderen of stoppen met alcoholgebruik, via een geprotocolleerd CGT
zelfhulpcursus, voor mensen die boven de norm drinken.
novadic-kentron.nl & digidrugs.nl Het informeren van het publiek over alcohol(gebruik).
Teleac cursus Minder drinken? doe het zelf! via teleac.nl Het minderen of stoppen met
alcoholgebruik via een Teleac-cursus, voor mensen die boven de norm drinken.
uwkindengenotmiddelen.nl Informeren en adviseren van ouders van leerlingen die werken met
lerenovergenotmiddelen.nl over alcohol(gebruik); opvoedingsondersteuning via cursus.
Depressie (n= 13)
annazorg.nl Behandelen van mensen met een lichte tot matige depressie via een geprotocolleerd CGT
zorgprogramma.
[email protected] Ondersteuning aan mensen met depressieve klachten en hun omgeving.
Altrecht, depressie preventie, informatie, vraag en antwoord via e-mail
depressiecentrum.nl Ondersteuning aan mensen die mogelijk last hebben van depressie.
Fonds Psychische Gezondheid, depressie preventie, Informatie en zelftest.
depressiezelftest.nl Ondersteuning aan mensen die mogelijk last hebben van depressie; in een
behoefte aan zelfonderzoek voorzien.
depri-en-dan.nl Preventie van depressie bij Marokkaanse meisjes met depressieve (psychosociale)
klachten. In de toekomst ook voor Marokkaanse jongens.
ggzdrenthe.nl Ondersteuning aan mensen die mogelijk last hebben van depressie.
gripopjedip.nl Het verminderen van subklinische depressieve klachten via een geprotocolleerde
preventieve CGT groepscursus.
interapy.nl Behandelen van mensen met een depressie via een geprotocolleerde CGT
internetbehandeling.
53
Internettherapie.nl Het verminderen van lichte depressieve klachten via een geprotocolleerde CGT
zelfhulpcursus.
kleurjeleven.nl Het verminderen van subklinische depressieve klachten via een geprotocolleerde CGT
zelfhulpcursus.
pratenonline.nl Het verminderen van depressieve klachten door individuele professionele hulp via
chat.
tweekleurjeleven.nl Het verminderen van subklinische depressieve klachten via een geprotocolleerde
CGT zelfhulpcursus.
zwaarweer.nl Ondersteuning aan mensen die mogelijk last hebben van depressie.
Angst, paniek en PTSS (n= 6)
annazorg.nl Het behandelen van mensen met buitensporige angst en bezorgdheid via een
geprotocolleerd zorgprogramma gebaseerd op CGT.
annazorg.nl Het behandelen van mensen met sociale fobie via een geprotocolleerd
zorgprogramma gebaseerd op CGT.
annazorg.nl Het behandelen van mensen met PTSS (post traumatische stress stoornis) via een
geprotocolleerd zorgprogramma gebaseerd op CGT.
geenpaniekonline.nl Het verminderen van paniekklachten bij volwassenen met subklinische
klachten via een geprotocolleerde CGT zelfhulpcursus.
interapy.nl Het behandelen van mensen met een PTSS (post traumatische stress stoornis) via
geprotocolleerde CGT internetbehandeling.
interapy.nl Het behandelen van mensen met een paniekstoornis via een geprotocolleerde CGT
internetbehandeling.
Algemene psychische problemen (n= 27)
allesondercontrole.nl De preventie van stress, somberheid en angstklachten via een
geprotocolleerde, begeleide zelfhulpcursus.
achmeahealth.nl Het informeren en adviseren van cliënten.
54
benjijgek.nl Het bespreekbaar maken van psychische problemen bij jongeren.
clienteninformatiepunt.nl Het informeren van mensen met psychische of psychiatrische
klachten (en hun familie en vrienden) via de mail.
digitale MSN-steungroep Empowerment van cliënten in de zorg die langdurig/intensief bezig
zijn met rehabilitatie via lotgenotencontact.
familievan.nl Ondersteunen van mensen die betrokken zijn bij iemand met psychische of
psychogeriatrische problemen.
ggzdrenthe.nl Ondersteuning voor en door mensen met psychische problemen of
ouderdomsproblemen (en hun familie en vrienden), via lotgenotencontact.
kopstoring.nl Het ondersteunen van kinderen van ouders met psychische problemen in de
omgang met vragen en problemen samenhangend met de problematiek van de ouder.
korrelatie.nl Het informeren en adviseren van het publiek over psychische en sociale problemen
en over organisaties in zorg en welzijn.
MSN-gezondheidsbuddy via VGZ.nl De interventie biedt informatie over gezondheid en ziekte
en beantwoord vragen over o.a. gezondheid, sporten, voeding en veilig vrijen via MSN-buddy.
netclienten.nl Het uitwisselen van ervaringen met o.a. hulpverlening en medicatie tussen GGZ
clienten.
optijderbij.nl Laagdrempelige screening voor mensen met psychische klachten om te kijken of zij
in aanmerking komen voor een preventieve interventie.
preventiekompas.nl Periodieke gezondheidscheck (somatische en psychische klachten) via
online gevalideerde vragenlijsten, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek.
psyq.nl Laagdrempelige screening voor mensen met psychologische problemen via zelftests en zo
nodig advies geven voor hulp bij PsyQ.
soshulp.nl Het bieden van emotionele ondersteuning, hulp bij het verhelderen van situaties en het
zoeken naar oplossingen via chat en mail.
zogeknogniet.nl De site biedt informatie over GGZ aan jongeren om psychische/psychiatrische
problemen tegen te gaan en bespreekbaar te maken.
55
depsycholoog.nl De beïnvloeding van gevoelens via begeleide zelfhulpcursussen: Omgaan met
Angst Omgaan met Verdriet en Omgaan met boosheid en conflicten.
econsult.mediportaal.nl Het informeren en adviseren van mensen met psychische of
psychiatrische klachten (en hun familie en omgeving) via de mail.
emaildokter.nl Het informeren en adviseren van mensen met gezondheidsklachten zonder eigen
huisarts via de mail.
emailpsycholoog.nl Doel van de groepsbegeleiding: inzicht in jezelf en je problemen krijgen en
een goed begin maken met het oplossen ervan.
e-psychiater.nl Het informeren en adviseren van patiënten over psychiatrische stoornissen via de
mail.
hulpgids.nl Het informeren van mensen over psychiatrische ziektebeelden, verschillende
therapievormen en medicatie via een forum.
kiesbeter.nl Ondersteuning bij het maken van zorgkeuzes. Ook voor mensen die mogelijk een
depressie hebben.
levante-onlinetherapie.nl Hulpverlening over stemmings-, relatie- en gezinsproblematiek,
burn-out, rouwverwerking, identiteitsvraagstukken en traumaverwerking via de mail.
mailtherapie.nl Psychosociale therapie betreffende problemen in wisselwerking tussen individu
en omgeving (o.a. relatieproblemen, werkstress, depressie) via de mail.
mijnspecialist.nl Informeren en adviseren van het publiek over medisch specialistische zorg via
de mail. Ook vragen aan (kinder)psychiaters.
spreekuurpsycholoog.nl Biedt psychologische informatie en (persoonlijk) advies. Geen
diagnoses, consulten of therapie.
56
BIJLAGE 2
Enkele kritische vragen en opmerkingen bij het EPD
Privacy
> Wordt de informatie goed beveiligd?
> Kan men waarborgen dat ICT-ers die de systemen moeten onderhouden geen misbruik maken van
de gegevens?
> Wie heeft toegang tot welke informatie?
o Professionals in de zorg
o Andere stakeholders
> Kan de cliënt zelf bepalen wie tot welke informatie toegang heeft?
> Is de uitgangssituatie dat er wordt verondersteld dat de patiënt toestemming geeft voor inzage
behalve als hij/ zij daar expliciet bezwaar tegen maakt of is het uitgangspunt dat een patiënt altijd
eerst om toestemming gevraagd moet worden? Met andere woorden; is het ‘ja, tenzij’ of ‘nee,
tenzij’.
> Waar worden data fysiek opgeslagen? Kopieën? Gaan die geen eigen leven leiden?
> Wat als de gegevens kwijt zijn of technisch niet bereikbaar?
Inhoud van het dossier
> Wie bepaalt wat er in komt?
> Welke codestelsels en terminologie wordt er gebruikt?
> Mogelijkheden voor het opnemen van bijvoorbeeld een zelfbindingscontract
> Kan de cliënt gegevens toevoegen of verwijderen?
> Een persoon is in ontwikkeling. Gevaar van het vastleggen van informatie over de persoon in
dossiers is dat aan de ontwikkeling geen recht wordt gedaan.
> Wordt de informatie vernietigd na 15 jaar?
Top Related