REFLUJO GASTROESOFAGICO EN PEDIATRIA
Dr. José Antonio RuizServicio de Gastroenterología Hospital “J P Garrahan”
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
• Pasaje del contenido gástrico al esófago debido a una falla en la barrera antirreflujo
• Incluye: saliva, alimentos ingeridos, secreción gástrica, pancreática o biliar
• El REG puede ser Un hecho fisiológico
Una enfermedad
REG ENFERMEDAD
Es el pasaje del contenido del estómago al esófago u órganos adyacentes que puede producir síntomas molestos que disminuyen la calidad de vida del pacientecon o sin lesión sobre los tejidos
Síntomas molestos Frecuencia 2 ó mas por semana Intensidad afecta calidad de vida
Daño mucoso
European J Gastroenterol Hepatol 2006;18: 349-368
RGE EN PEDIATÍARGE EN PEDIATÍA
Problema gastroenterológico muy frecuente en niñosProblema gastroenterológico muy frecuente en niños
Amplio espectro en la intensidad de los síntomasAmplio espectro en la intensidad de los síntomas
Dos grupos etarios < de 2 añosDos grupos etarios < de 2 años
2 a 18 años2 a 18 años
RGE fisiológico RGE enfermedad
Lactante vomitador Amenaza de vida ALTE
REFLUJO GASTROESOFAGICO
EN LACTANTES
¿ES SIEMPRE UNA ENFERMEDAD?
RGE FISIOLOGICO
VOMITOS
REGURGITACION
RGE PATOLOGICO
SINTOMAS DE ENFERMEDAD DIGESTIVA O EXTRADIGESTIVA
SÍNTOMAS EN LACTANTES
DIGESTIVOS
•ESPECIFICOS Vómitos
Regurgitación
•RELACIONADOS CON COMPLICACIONES
Hematemesis /anemia
Pérdida de peso
Irritabilidad
EXTRADIGESTIVOS
• ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA O RECURRENTE
• APNEAS – ALTE
• ORL
• SINDROME DE SANDIFER
SÍNTOMAS EN LACTANTES
RGE FISIOLOGICO DIAGNOSTICO
•FRECUENCIA: 50 % en < de 3 meses
67 % entre 4 y 6 meses
5 % entre 10 y 12 meses
•COMIENZO; antes del 2do. / 3er. Mes
•CLINICA: vómitos /regurgitación
BEG / buen progreso pondoestatural
•EVOLUCION: autolimitado
95 % asintomáticos al año
RGE FISIOLOGICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
NO REQUIERE
TERAPEUTICA
INFORMACION A LOS PADRES
MEDIDAS POSTURALES
MANEJO DIETETICO Fraccionamiento
Espesamiento
Fórmulas especiales
FARMACOS No están indicados
RGE FISIOLOGICO POSICION
CLASICA: Decúbito prono, cabecera elevada a 30°
< RGE, acelera vaciamiento gástrico, < aspiración
EVIDENCIA:
Decúbito prono favorece vac. gástrico < índice de RGE por phmetría
Elevación de la cabecera: CONTROVERTIDO
-ORENSTEIN: no disminuye el RGE
-VANDENPLAS: < frecuencia de RGE
RGE FISIOLOGICO
POSICION
1992: DECUBITO PRONO > frecuencia de
muerte súbita
ALTERNATIVAS (grupo de 0 a 12 m.)
DECUBITO SUPINO
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
DECUBITO LATERAL DERECHO
RGE FISIOLOGICO
FRACCIONAMIENTO
SE POSTULA: ALIMENTACION FRACCIONADA Y DE BAJO VOLUMEN < RGE
DESVENTAJAS:
fraccionamiento aumenta nro. de períodos postprandiales (RGE)
Puede producir stress por hambre
RGE FISIOLÓGICO
ESPESAMIENTO
Ventajas
Aumenta densidad calórica
Mantiene ph neutro, RGE menos nocivo
DESVENTAJAS Retarda vac. Gástrico. > Número de relajaciones transitorias, > RGE
EVIDENCIA: INSUFICIENTE PARA JUSTIFICAR EL ESPESAMIENTO
RGE PATOLOGICOMETODOS DE ESTUDIO
• RX SERIADA ESOFAGOGASTRODUODENAL
• CAMARA GAMMA• PHMETRIA ESOFAGICA• ENDOSCOPIA• BIOPSIA DE ESOFAGO• MANOMETRIA
RGERADIOLOGIA
ELEGIR EN QUE MOMENTO INDICARLA ALTA SENSIBILIDAD BAJA ESPECIFICIDAD NO ES UTIL PARA CUANTIFICAR LA MAGNITUD
DEL RGE INDICACION ABSOLUTA
ANTE LA SOSPECHA DE OTRA PATOLOGIA
PARA EVALUAR CONSECUENCIAS DEL RGE
RGEGAMMACAMARA
REGISTRA EPISODIOS DE RGE (1 HORA)
EVALUA VACIAMIENTO GASTRICO
(2 HORAS)
DETECTA ASPIRACION PULMONAR
(2 HORAS)
RGEPHMETRIA
ES EL METODO “GOLD STANDARD” PARA EL DIAGNOSTICO ??
•Establece la presencia de RGE ácido anormal
•Correlación temporal entre episodios de RGE y síntomas
•Evalúa respuesta al tratamiento
RGEIndicaciones de la phmetria
(Soc. Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición)
• PACIENTES CON SINTOMAS DE RGE ENFERMEDAD
• PACIENTES CON MANIFESTACIONES ATIPICAS DE RGE
• MONITOREO DEL TRATAMIENTO MEDICO O QUIRURGICO
J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.1995:21 (3)
RGEPHMETRIA
PATRONES DE REGISTRO
• Número de episodios de RGE con ph menor de 4• Número de RGE mayores de 5 minutos• Episodio de RGE más largo• Porcentaje de tiempo total de RGE
(Sensibilidad y especificidad 94 %)
J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.;1995:21(3)
RGE
PHMETRIA - LIMITACIONES
SOLO DETECTA RGE ACIDO:
NO MIDE RGE ALCALINO O MIXTO
NO MIDE EPISODIOS QUE OCURREN EN PERIODO POSTPRANDIAL
REPRODUCIBILIDAD VARIABLE
NUEVAS TECNICAS:
IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL
Evalúa volumen (líquido-gas)
IMPEDANCIA ELECTRICA INTRALUMINAL
PRINCIPIO
Cambio en la impedancia eléctrica en el esófago durante el pasaje de un bolo a
través de un segmento de medición ( ej. entre 2 sensores adyacentes)
El uso de catéter con múltiples sensores permite analizar la dirección del bolo y la altura que alcanza la columna que refluye
PHMETRIA vs IMPWenzi y col., JPGN 2002, vol 34
• 50 niños con sospecha de RGE
• Phmetría e IMP combinadas
• IMP detectó 1887 episodios de RGE
• 282 (15%) fueron detectados por phmetría
• sensibilidad de phmetría para diagnóstico de RGE 54%, VPP 57%
IMP¿el nuevo gold standard?
PROBLEMAS
•Disponibilidad del equipo (costos)
• RGE sin otros síntomas puede ser un evento fisiológico en los niños quedando por definir los valores normales
• No existe análisis sistematizado de los datos. La lectura visual es compleja y engorrosa
RGEENDOSCOPIA
• DIAGNOSTICA LESIONES DE LA MUCOSA ESOFAGICA
• PERMITE REALIZAR BIOPSIAS DE LAS LESIONES
• CUANDO LOS SINTOMAS DE RGE SON INTENSOS PUEDE SER EL METODO DE ELECCION
RGEESOFAGITIS
CLASIFICACION DE LOS ANGELES
A) Erosiones de la mucosa menores a 5 mm.que afectan solo un pliegue
B) Erosiones mayores a 5 mm. sobre un pliegue
C) Erosiones que comprometen más de un pliegue pero menos del 75 % de la luz
D) Erosiones que comprometen más del 75 % de la luz
ESOFAGO NORMAL
ESOFAGITIS
HERNIA HIATAL
ESTENOSIS
PEPTICA
ESOFAGO DE BARRETT
RGEHISTOLOGIA
Debe correlacionarse siempre con la endoscopía
Sirve para detectar complicaciones (esófago de Barrett, adenocarcinoma)
Permite diagnosticar otras patologías:
Enf. de Crohn
Esof. Infecciosa (cándida o herpes)
Esof. eosinofílica
RGEMANOMETRIA
EVALUA LA SUFICIENCIA DEL EEI:
•Presión basal
•Relajaciones: Espontáneas
Relacionadas con la deglución
EVALUA FUNCION MOTORA DEL CUERPO ESOFAGICO
•Peristalsis primaria
•Peristalsis secundaria
TRATAMIENTO DEL RGE
TRATAMIENTO MEDICO:
•MEDIDAS POSTURALES Y DIETETICAS
•FARMACOLOGICO
-Alcalinos
-Citoprotectores
-Proquinéticos
-Bloqueadores H2
-Inhibidores de la bomba de protones
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIACIDOS:
•USADOS POR CORTOS PERIODOS PARA ALIVIAR EL DOLOR Y LA PIROSIS
CITOPROTECTORES (SUCRALFATO):
•ADHIERE A LAS LESIONES PEPTICAS
•LOS DATOS DISPONIBLES SON INSUFICIENTES PARA DETERMINAR SU EFICACIA Y SEGURIDAD
PROQUINETICOS
CISAPRIDE:
EVIDENCIA I: Mejoría de los síntomas, la phmetría o ambos.
DOSIS 0,2 mg/ kg/ dosis hasta 0,8 mg/ kg/ día
SELECCIONAR LA POBLACION:
• RGE patológico con vomitos
• Ausencia de situaciones clínicas o fármacos que contraindiquen su uso
OTROS PROQUINETICOS:
No ha sido demostrada su eficacia
SUPRESORES DE LA SECRECIÓN ACIDA
• INHIBIDORES H2 : RANITIDINA
DOSIS 5 a 7 mg/ kg/ día en 3 dosis
• INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) : OMEPRAZOL - LANSOPRAZOL
DOSIS 1 mg/ kg/ día en 1 o 2 dosis (0,7 a 3,3)
1,5 mg/kg/día en 1 o 2 dosis
EVIDENCIA I:
Ambos producen alivio de los síntomas y curación de la esofagitis. IBP son superiores a los anti H2
LACTANTE VOMITADORCON LLANTO E IRRITABILIDAD
Los lactantes normales lloran 2-6 hs por día hasta las 6 semanas
Considerar otras causas de llanto o irritabilidad
Evaluar la tolerancia de los padres
Corroborar que recibe adecuado alimento
Los estudios no dan evidencia de una relación causal
Supresión ácida 2 sem
Phmetría Tratamient
Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001
Continuar 4-8 semanas
Lactante Vomitador Con Irritabilidad
No mejora Mejora
NOtrasCausas
Patolog
AdecuarDosis
LACTANTE VOMITADORMAL PROGRESO DE PESO
SIGNOS DE ALARMA
CALORIAS ADECUADAS
HMG., IONOG., UREA, CREATININA, EAB, GLUC., AMONIO, TRANSAM., ORINA., etc.,
Rx SEGD
NORMAL
ENDOSCOPIA
ESPESAMIENTOANTIACIDOS
PROQUINETICOS ?FORM. HIPOALERG. ?
CONSIDERAR SNG O NY
OTROS DIAGNOSTICOS
SI
NO
SI
CORREGIRNO
Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001Pediatric GER Clinical practice Guidelines J Pediatr Gastroenterolog Nutr 2001
RGE Y ALTERGE Y ALTE
ALTE Evento de aparente amenaza a la vidaALTE Evento de aparente amenaza a la vida
• Pausa respiratoria, ahogo o arcada ( Apnea )Pausa respiratoria, ahogo o arcada ( Apnea )
• Cambio de color ( Cianosis, Palidez, rubicundez )Cambio de color ( Cianosis, Palidez, rubicundez )
• Alteraciones del tono muscularAlteraciones del tono muscular
(Apparent life-threatening events and apneas Clin Perinat 1992)
El ALTE es idiopático en el 30% de los pacientesEl ALTE es idiopático en el 30% de los pacientes
Del 30- 60% de los pacientes con ALTE tienen RGEDel 30- 60% de los pacientes con ALTE tienen RGE
DIAGNÓSTICO DE RGE Y APNEADIAGNÓSTICO DE RGE Y APNEA
• Evaluar apnea Polisomnográfico con oximetríaEvaluar apnea Polisomnográfico con oximetría
Centrales - Obstructivas - MixtasCentrales - Obstructivas - Mixtas • Evaluar RGE Phmetría de 24 hsEvaluar RGE Phmetría de 24 hs
ImpedanciometríaImpedanciometría
• Establecer relación temporal entre RGE- ApneaEstablecer relación temporal entre RGE- Apnea
Sospechar relación causal entre RGE - ApneaSospechar relación causal entre RGE - Apnea
Lactante Vomitador despiertoLactante Vomitador despierto
Apnea obstructiva o mixta Apnea obstructiva o mixta
Dentro del período postprandial inmediatoDentro del período postprandial inmediato
Sontag S.J et al J Clin Gastroenterol 2006 ; 40:398-404
Evaluó 2.306 adultos - Seguimiento 1 a 20 años - Con endoscopía Tres grupos de pacientes Sin esofagitis Con esofagitis (Grado A,B,C,D) BarrettResultado: 67% Permanecían igual 21% Mejoraban 11% Empeoraban
Riesgo que 1 paciente sin esofagitis desarrollara esofagitis C - D 1%
REG es una enfermedad CRÓNICA - RECURRENTE - NO EVOLUTIVA
The Long-Term Natural History of GERD
RGE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS
Se desconoce la historia natural del RGE
Se desconoce qué porcentaje continúa con RGE, cuántos mejora y quienes empeoran
Pero el RGE en niños es un factor de riesgo para la edad adulta
El-Serag et al Am J Gastroenterol 2004
Evaluó 207 adultos - Edad media 20 años Con RGE En la infancia (edad media 5 años)
Prevalencia: 40% tenían síntomas de reflujo
RGE EN NIÑOS MAYORES DE DOS AÑOS SÍNTOMAS
PRE-ESCOLAR con VÓMITOS Post- Prandiales Con el ejercicio Una vez al día o a la semana No se asocia con dolor ni tos No síntomas de alarma Pueden disminuir la actividad del niño
Descartadas otras causas de vómitos Rx SGD Endoscopía
RGE EN NIÑOS MAYORES SÍNTOMAS DIGESTIVOS
SÍNTOMAS TÍPICOS PIROSIS RETROESTERNAL REGURGUITACIÓN
POCO FRECUENTE DOLOR TORÁCICO SÍNTOMAS ATÍPICOS ODINOFAGIA DISFAGIA ANEMIA VÓMITOS PERDIDA DE PESO RUMIACIÓN
RGE EN NIÑOS MAYORES SÍNTOMAS EXTRA DIGESTIVOS
RELACIÓN ESTABLECIDA TOS LARINGITIS ASMA EROSIONES DENTALES
RELACIÓN PROPUESTA FARINGITIS OTITIS SINUSITIS FIBROSIS PULMONAR
Am J Gastroenterol 2006 101;1900-1920
PIROSISRETROESTERNAL
PRUEBA TERAPEUTICAIBP 2 A 4 SEMANAS
NO MEJORA
MEJORA
ENDOSCOPIA
SEGUIR 2 O 3 m
Al suspender RECAE
Peditric RGE Clinical Practice Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001
RGE Y ENF. RESPIRATORIA
1962 Kennedy: asociación entre RGE – enf. respiratoria (aún en ausencia de síntomas digestivos)
Aproximadamente 30% de niños con enf. respiratoria tienen RGE silente
FISIOPATOLOGIA1) RGE ASMA :
- Teoría refleja : reflejo vagal del esófago al pulmón causa broncoconstricción
- Microaspiración del contenido gástrico causa reacción mucosa exudativa
2) ASMA RGE
- Presión intraabdominal en espiración forzada (tos, sibilancias)
- Presión neg. intratorácica en inspiración forzada (estridor)
3) Ambos presentes y uno exacerba al otro
4) Ambos presentes sin ninguna relación
CUANDO INVESTIGAR RGE EN PACIENTES ASMATICOS
1) Síntomas respiratorios inexplicables, persistentes, recurrentes como tos, sibilancias, estridor
2) Síntomas que no responden al tratamiento habitual
3) Síntomas predominantemente nocturnos o postprandiales
COMO ESTUDIAR EL RGE
1) SEGD
2) CENTELLO
3) PHMETRIA
4) ENDOSCOPIA
5) TEST DE BERNSTEIN
6) MACROFAGOS ALVEOLARES CARGADOS DE LIPIDOS
7) PRUEBA TERAPEUTICA
NINGUNO PUEDE PREDECIR QUE PACIENTE TENDRA RGE ASOCIADO O INDUCTOR DE ENF. RESPIRATORIA
¿A QUIEN SE DEBE TRATAR?
Pacientes con sospecha de RGE
Síntomas de pirosis y regurgitación
Sin clínica digest. pero phmetría patológica
¿CUAL ES EL TRATAMIENTO EFECTIVO?
• No está estandarizado ni validado
• IBP es la modalidad más frecuentemente empleada
•IBP en dosis estándar 2 veces por día antes del desayuno y cena
• Escapes nocturnos: agregar ranitidina nocturna?
¿CUANDO OCURRE LA RESPUESTA?
TRATAMIENTO INICIAL 3 MESES
NO MEJORA
Phmetría con tto Continuar 2 o
para evaluar si 3 meses más
supresión ácida es
la adecuada
MEJORA
Suspender y ver
evolución
Continuar tto. médico
(intentar bajar a 1 dosis)
Considerar cirugía
Muchas gracias
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