Polyfarmaciereductie in de praktijk. Evaluatie van de RASP.
Batyr A, Buysschaert J, Celis L, Cornelissen L, Derycke R, Heyse C
Pre-specialisatie Huisartsengeneeskunde4de Master Geneeskunde
2012-2013KULeuven -BelgiPOLYFARMACIEREDUCTIE IN DE PRAKTIJK.
EVALUATIE VAN DE RASP.
- INLEIDING- TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT- DOEL VAN DE
RASP-STUDIE- METHODEN- RESULTATEN & DISCUSSIE- KRITIEK- TAKE
HOME MESSAGES- REFERENTIES
POLYFARMACIEREDUCTIE IN DE PRAKTIJK:
EVALUATIE VAN RASP
LAURA:
Ons werk gaat over polyfarmacie-reductie in de praktijk.
We gaan in de powerpoint de structuur van ons artikel volgen, hier
zie je een korte weergave van onze structuur.
In de inleiding zullen we jullie eerst goed vertrouwd maken met het
RASP-instrument.*
INLEIDING
*
POLYFARMACIE
Geen uniforme definitie> 5 geneesmiddelen per dagVooral bij 75-plussersMogelijke gevolgen:Negatieve klinische outcomeVerhoogd risico op hospitalisatieInteractiesNevenwerkingen
INLEIDING
Aangezien een polyfarmacie een knelpunt is in de zorg voor de ouderenpopulatie is er nood aan gestandardiseerde methode om aan polyfarmaciereductie te doen. En wat verstaan we nu onder polyfarmacie. Er is eigenlijk geen uniforme definitie maar algemeen wordt genomen dat het gaat over een medicatieschema van meer dan 5 verschillende geneesmiddelen per dag. Het is een tendens die we zien in alle leeftijdscategorien maar de problemeatiek doet zich voornamelijk voor bij de 75-plussers. Mogelijke gevolgen van een slecht medicatiebeleid binnen deze leeftijdscategorie zijn *
SCREENINGSINSTRUMENTEN
Impliciete screeningsmethodenVoorbeeldenAMO (Appropriate Medication for Older people)MSQ (Medication Screening Questionnaire)
Expliciete screenings instrumentenVoorbeelden Beers-lijstSTART/STOPP-criteria Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions)RASP-instrument
INLEIDING
In het verleden zijn er reeds meerdere pogingen gedaan om
medicatiebeleid te optimaliseren (en om ev. polyfarmacie te
reduceren).
Er is een verschil tussen impliciete en expliciiete (=afchecklijst)
screeningsinstrumenten + uitleggen impliciet/expliciet
AMO: Waarom is impliciet minder goed? (cave birgit
schoemaekeres!!)
RASP: gaat specifiek over STOPP-criteria
overzicht geven van de huidige consensus rond medicatiebeleid bij
ouderenEerder algemene beschouwingenNadeel: Geen nood aan grondige
klinische en farmacologische kennis
Beers-lijst: ontwikkeling in 1991 in AmerikaVeel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in Belgi. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. STOPP-criteria Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions : in Ierland, komt overeen met gebruikte geneesmiddelen in Belgi.RASP-instrument = hierop gebaseerd,
Veel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in Belgi. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. *
HET RASP-INSTRUMENT
Wat?
RASP = Rationalisation of home medication by an adjusted STOPP-list in older patients. = nieuw ontwikkelde lijst voor polyfarmaciereductie
Hoe?
Systematisch overlopen van 76 stellingen,met betrekking tot 12 systeemklassen.INLEIDING
Lijst van stellingen over geneesmiddelengebruikAangepast aan
Belgisch voorschrijfgedrag(NIET zeggen dat RASP een
screeningsinstrument is!)
*
HET RASP-INSTRUMENT
12 systeemklassen:1. Cardiovasculair stelsel2. Centraal zenuwstelsel3. Gastro-intestinaal stelsel4. Respiratoir stelsel5. Musculoskeletaal stelsel6. Urogenitaal stelsel7. Endocrien stelsel8. Verhoogd valrisico9. Analgetica10, Duplicatie11. Onvoldoende evidentie 12. Renaal stelsel
1-20 stellingen per systeemklasse
Een positieve stelling impliceert het ongepast bevinden van het desbetreffende geneesmiddel. INLEIDING
Dit zijn de 12 verschillende systeemklassen met betrekking tot cardiovasculair Dan werd er ook specifiek gegroepeerd voor verhoogd valrisisco, analgetica, duplicatie, onvoldoende evidentie. Er zijn 1 20 stellingen per systeemklasse.*
We laten enkele exemplaren van het RASP-instrument circuleren zodat jullie een idee krijgen van ..*
TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT
*
Man, 89jaarGewicht: 88kg
Klinisch onderzoek:Pols: 51-55/minBloeddruk: 161/66mmHg, quasi geen verschil liggend/staand
Voorgeschiedenis:Arterile hypertensieChronische voorkamerfibrillatie en eenmalig TIA waarvoor therapie met Marcoumar.Jichtarthritis linkerkniePolyneuropathie onderste ledematenBenigne prostaathypertrofieMMSE 21/30, Neurogeen degeneratief lijden. R/ Aricept 5mg.
Huidige problematiek:Recidiverend vallen.
TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT
We gaan de toepassing van het RASP-instrument toelichten adhv een vb*
TOEPASSING VAN HET RASP-INSTRUMENT
Naam & DosisPosologie
Amlodipine 5mg1x/dag POBurinex 1mg (bumetanide)1x/dag POMarcoumar (fenprocoumon)1x/dag POAllopurinol 300mg1x/dag PO
Terazosab 5mg (terazosine)1x/dag POAricept 5mg (donepezil)1x/dag POTemesta 2.5mg (lorazepam)1x/dag POLyrica 75mg (pregabaline)1x/dag POCordarone 200mg (amiodarone)1x/dag PO
POSITIEVE STELLINGEN
Stelling 1.1: Antiaritmica bij chronische VKF/Vkflutter
Stelling 1.16: Cholinesterase-Inhibitoren bij
klinisch-elektrocardiografisch significante bradyaritmien (5
geneesmiddelen).
Staafdiagrammen dia 2:
Niet over literatuur praten!*
RESULTATEN & DISCUSSIE
3. RASP-STELLINGEN: POSITIEF VS. TOEPASBAAR
94%
GeneesmiddelStellingAkkoord of niet?Vitamine K antagonist1.14(VKA bij DVT > 3 mnd zonder indicatie)Niet akkoord: recidiverend DVT en/of tromboflebitis bij stopzetting van VKA
Van die data hebben wij het RASP-instrument erop
toegepast.
We zien hier dat gemiddeld 2,65 stellingen positief bevonden werden
voor de patinten. Van alle positieve RASP-stellingen gaan we er 94%
weerhouden in de praktijk. Hier nog eens goed het verschil
benadrukken tussen # postitieve stellingen en # toepasbare
stellingen. Hiertussen zien een overeenkomst van 94% wat impliceert
dat er rekening gehouden wordt met de context voor het stopzetten
van een bepaalde medicatie. (evidence-experience based cfr. methode
charlotte)
Vooral in de HA-praktijk is contextueel handelen zeer
belangrijk.
Bijvoorbeeld zoals ik in mijn praktijk tegenkwam: chronisch VKA
antagonisten owv. DVT. HA ging niet akkoord met beslissing van de
RASP.
Voorbeeld van het contextueel benaderen van de RASP.
Vb. Soms moet medicatie niet stopgezet worden ondanks dat de RASP
het aangeeft (gevaar kookboekgeneeskunde)*
RESULTATEN & DISCUSSIE
4. TOEPASBARE STELLINGEN
VS.
ONGEPAST BEVONDEN GENEESMIDDELEN
GeneesmiddelToepasbare stellingOngepast bevonden geneesmiddelZolpidem2 STELLINGEN2.5 en 8.11 GENEESMIDDEL
(Langdurig gebruik van benzodiazepines)(Verhoogd valrisico:
hypnotica)
Nu moeten we het aantal toepasbare setllingen vertalen naar het
aantal ongepast bevonden geneesmiddelen. Want we zien dus dat als
je kijkt naar het gemiddeld 2,51 positieve RASP stellingen per
patint, gemiddeld 1,71 medicaties ongepast bevonden zijn.
Voorbeeld. zolpidem
*
RESULTATEN & DISCUSSIE
5. GENEESMIDDELENREDUCTIEALGEMEEN 26,6% van totaal AANTAL
GENEESMIDDELEN ONGEPAST BEVONDEN
Hoeveel?
(Langdurig gebruik van benzodiazepines)(Verhoogd valrisico:
hypnotica)
Als we dan echt puuuur praktisch gaan kijken gaat het over de
geneesmiddelen reductie.
Tot onze grote verbijsternis dat 26,6% vd medicaties ongepast
bevonden worden.
In residentile setting kan 1/3 GM worden gestopt en in ambulante
setting wat toch wel opvallende cijfers zijn!!!! ;)
*
RESULTATEN & DISCUSSIE
5. GENEESMIDDELENREDUCTIE
Bij wie?
Ambulant vs. Residentieel
Dan wil ik nog specifiek ingaan BIJ WIE de grootste GMreductie
plaats kon vinden. Dan zie je duid op fig 2 dat bij 44% van de
resid patinten 3 of meer geneesmiddelen konden gestopt
worden.
Zeer toevallig is er ook 44% van de residentile patinten die meer
dan 9 geneesmiddelen per dag neemt dus zien we een correlatie en
kunnen we een duidelijke doelgroep definiren. Doelgroep:
residentile patint met meer dan 9 medicaties.*
RESULTATEN & DISCUSSIE
5. GENEESMIDDELENREDUCTIE
Welke geneesmiddelen?
Meer specifiek over welke geneesmiddelen gereduceerd kunnen
worden:Zien we op de eerste plaats benzos en AD, dit reflecteert
zich ook in een hoger valrisico.
2. Ook PPIs werden frequent gedentificeerd door onze
RASP.
Vanonder in top 6:
Ambul: gendiceerde deficintie (omnivit)
Residentile die nemen dat niet, wel aspirine in primaire preventie-
vaak doorgezet!
*
Meest voorkomende stelsels:Cardiovasculair stelselCentraal
zenuwstelselGastro-intestinaal stelselRESULTATEN &
DISCUSSIE
6. GENEESMIDDELENINDICATIE
Als je kijkt naar de demografische verdeling van de medicaties
binnen een bepaalde systeemklassen
CV: terechte medicatie, gendiceerde medicatie! (groen)CZS: ook veel
positieve RASP stellingen dus niet gendiceerd (ROOD)GI: oranje:
tussengeval, vanaf MCM, ook PPI*
RESULTATEN & DISCUSSIE
IMPLEMENTEERBAARHEID: RASP ENQUTE BRUIKBAAR en IMPLEMETEERBAAR in
HUISARTSPRAKTIJK, ook als HAIO! MEER EFFECTIEF in RESIDENTILE
SETTING
Resultaten wat ons 2E luik betreft !!!! Op een VAS schaal met 0 = niet-accoord en 10 = accoord*
KRITIEK
Charlotte*
GeneesmiddelenreductieHouvastVerantwoord medicatieaanpassing tav collegae
Positieve formuleringenTijdsinvesteringUp-to-date houdenKookboekgeneeskunde
KRITIEK
RASP - INSTRUMENT
Maar natuurlijk zullen we niet afstuderen ad KUL zonder kritisch
om te gaan met het instrument en onze eigen studie.
Vandaar dat we nu de sterktes en de limieten van zowel het
instrument als onze studie zullen bespreken.
Sterktes van het RASP instrument:Goede reductie van aantal
geneesmiddelenHouvast voor rationeel medicatiegebruikVerantwoord
medicatieaanpassing tav collegae
Zwaktes:
Positieve formuleringenTijdsinvesteringUp-to-date houdenGevaar voor
kookboekgeneeskunde
*
RandomisatieSteekproefpopulatie is representatief
Studiegrootte (n=95)Selectiebias: gemotiveerde praktijkopleidersRetrospectief
KRITIEK
RASP-STUDIE
CONCLUSIE
TAKE HOME MESSAGES
RASP TOEPASBAAR !
GEEN THEORETISCH MODEL
REDUCTIE tot geneesmiddelen mogelijk: Cave CZS!
NOOD is het hoogst in RESIDENTILE SETTING
TAKE HOME MESSAGES
We kunnen besluiten dat de RASP toepasbaar is, dat wij zeker
allemaal gemotiveerd zijn om dit volgend jaar in onze
huisartsenpraktijk te gebruiken indien we de door het bos de bomen
niet meer zien (dus vooral bij patinten die heel veel medicatie
nemen)
Gemiddeld 1/4e
Residentile setting
*
REFERENTIES
Koper D,Kamenski G,Flamm M et al. Frequency of medication errors in primary care patients with polypharmacy. Fam Prac2013;30(3):313-9.Charlson M, Pompei P, MacKeenzie C. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies. J Chronic Dis 1987;40(5):373-83.Lenaerts E, De Knijf F, Schoenmakers B. Appropriate prescribing for older people: a new tool for the general practitioner. J Frailty Aging 2013;2:8-14.Vermeulen A, Verduijn M, Derijks J et al. Detectie van ongeschikt medicatiegebruik bij ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;156:A5076.Claudene G, Laurie J. Geriatrics medication management rounds: a novel approach to teaching rational prescribing with the use of the medication screening questionnaire. J Am Geriatr Soc 2011;59:138-142. Beers M, Ouslander J, Rollingher G et al. Explicit Criteria for Determining Inappropriate Medication Use in Nursing Home Residents. Arch Intern Med1991;151(9):1825-1832.Fick D, Cooper J, Williams W. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Ach Intern Med 2003;163:2716-2724.Gallagher P, OMahony D. STOPP (screening tool of older persons potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderely patients and comparison with Beers criteria. Age and Ageing 2008;37:673-679.Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T et al. Use of medications and polypharmacy are increasing among the elderly. J Clin Epidemiol 2002;55(8):809-17.Opondo D, Eslami S, Visscher S et al. Inappropriateness of Medication Prescriptions to Elderly Patients in the Primary Care Setting: A Systematic Review. PLos One. 2012;7(8):e43617.Ryan C, OMahony D, Kennedy J et al. Potentially inappropriate prescribing in an Irish elderly population in primary care. Br J Clin Pharmacol 2009;68(6):936-47.Hamilton H, Gallagher P, Ryan C et al. Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 2011;171(11):1013-9.Gallagher P, Barry P, OMahony D. Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007;32(2):113-21.
BEDANKT VOOR DE AANDACHT!
We willen afsluiten met onderstaande cartoon. *
LAURA:
Ons werk gaat over polyfarmacie-reductie in de praktijk.
We gaan in de powerpoint de structuur van ons artikel volgen, hier
zie je een korte weergave van onze structuur.
In de inleiding zullen we jullie eerst goed vertrouwd maken met het
RASP-instrument.*
*Aangezien een polyfarmacie een knelpunt is in de zorg voor de
ouderenpopulatie is er nood aan gestandardiseerde methode om aan
polyfarmaciereductie te doen. En wat verstaan we nu onder
polyfarmacie. Er is eigenlijk geen uniforme definitie maar algemeen
wordt genomen dat het gaat over een medicatieschema van meer dan 5
verschillende geneesmiddelen per dag. Het is een tendens die we
zien in alle leeftijdscategorien maar de problemeatiek doet zich
voornamelijk voor bij de 75-plussers. Mogelijke gevolgen van een
slecht medicatiebeleid binnen deze leeftijdscategorie zijn *In het
verleden zijn er reeds meerdere pogingen gedaan om medicatiebeleid
te optimaliseren (en om ev. polyfarmacie te reduceren).
Er is een verschil tussen impliciete en expliciiete (=afchecklijst)
screeningsinstrumenten + uitleggen impliciet/expliciet
AMO: Waarom is impliciet minder goed? (cave birgit
schoemaekeres!!)
RASP: gaat specifiek over STOPP-criteria
overzicht geven van de huidige consensus rond medicatiebeleid bij
ouderenEerder algemene beschouwingenNadeel: Geen nood aan grondige
klinische en farmacologische kennis
Beers-lijst: ontwikkeling in 1991 in AmerikaVeel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te verkrijgen of worden amper voorgeschreven in Belgi. Bovendien heeft onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. STOPP-criteria Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate Prescriptions : in Ierland, komt overeen met gebruikte geneesmiddelen in Belgi.RASP-instrument = hierop gebaseerd,
Veel geneesmiddelen uit deze lijst zijn echter moeilijk te
verkrijgen of worden amper voorgeschreven in Belgi. Bovendien heeft
onderzoek slechts een beperkt klinisch voordeel aangetoond. *Lijst
van stellingen over geneesmiddelengebruikAangepast aan Belgisch
voorschrijfgedrag(NIET zeggen dat RASP een screeningsinstrument
is!)
*Dit zijn de 12 verschillende systeemklassen met betrekking tot cardiovasculair Dan werd er ook specifiek gegroepeerd voor verhoogd valrisisco, analgetica, duplicatie, onvoldoende evidentie. Er zijn 1 20 stellingen per systeemklasse.*We laten enkele exemplaren van het RASP-instrument circuleren zodat jullie een idee krijgen van ..*
*We gaan de toepassing van het RASP-instrument toelichten adhv een vb*
Stelling 1.1: Antiaritmica bij chronische VKF/VKflutterwant
cordarone is een anti-aritmicum en patint heeft chronisch VKF WANT
bij oudere patinten wordt geopteerd voor RATE-control dmv. BB (en
niet Rythm control zoals bij jongeren)Stelling 1.16:
Cholinesterase-Inhibitoren bij klinisch-elektrocardiografisch
significante bradyaritmien (man, residentile ptn
ouder,..).
*GM: geneesmiddelen (in %)Dit is een grafische voorstelling van
eerste deel tabel 2
Zeer bombastisch/monstrueuse tabel maar wat je hier vooral uit moet
onthouden is wat in de rode cirkel staat Voor jullie hebben we dit
in onze pwp visueel gemakkelijker voorgesteld.
LITERATUUR:
Er was een gemiddeld geneesmidelenaantal van 6,41 in onze studie
ondanks afwezigheid van inclusie-criteria mbt. polyfarmacie.
Vergeleken met de literatuur (Junius Walker et al.) voldoet
gemiddeld gezien de 75-plusser aan de definitie van
polyfarmacie(>5 geneesmiddelen).
Staafdiagrammen dia 2:
Niet over literatuur praten!*Van die data hebben wij het
RASP-instrument erop toegepast.
We zien hier dat gemiddeld 2,65 stellingen positief bevonden werden
voor de patinten. Van alle positieve RASP-stellingen gaan we er 94%
weerhouden in de praktijk. Hier nog eens goed het verschil
benadrukken tussen # postitieve stellingen en # toepasbare
stellingen. Hiertussen zien een overeenkomst van 94% wat impliceert
dat er rekening gehouden wordt met de context voor het stopzetten
van een bepaalde medicatie. (evidence-experience based cfr. methode
charlotte)
Vooral in de HA-praktijk is contextueel handelen zeer
belangrijk.
Bijvoorbeeld zoals ik in mijn praktijk tegenkwam: chronisch VKA
antagonisten owv. DVT. HA ging niet akkoord met beslissing van de
RASP.
Voorbeeld van het contextueel benaderen van de RASP.
Vb. Soms moet medicatie niet stopgezet worden ondanks dat de RASP
het aangeeft (gevaar kookboekgeneeskunde)*(Langdurig gebruik van
benzodiazepines)(Verhoogd valrisico: hypnotica)
Nu moeten we het aantal toepasbare setllingen vertalen naar het
aantal ongepast bevonden geneesmiddelen. Want we zien dus dat als
je kijkt naar het gemiddeld 2,51 positieve RASP stellingen per
patint, gemiddeld 1,71 medicaties ongepast bevonden zijn.
Voorbeeld. zolpidem
*(Langdurig gebruik van benzodiazepines)(Verhoogd valrisico:
hypnotica)
Als we dan echt puuuur praktisch gaan kijken gaat het over de
geneesmiddelen reductie.
Tot onze grote verbijsternis dat 26,6% vd medicaties ongepast
bevonden worden.
In residentile setting kan 1/3 GM worden gestopt en in ambulante
setting wat toch wel opvallende cijfers zijn!!!! ;)
*Dan wil ik nog specifiek ingaan BIJ WIE de grootste GMreductie
plaats kon vinden. Dan zie je duid op fig 2 dat bij 44% van de
resid patinten 3 of meer geneesmiddelen konden gestopt
worden.
Zeer toevallig is er ook 44% van de residentile patinten die meer
dan 9 geneesmiddelen per dag neemt dus zien we een correlatie en
kunnen we een duidelijke doelgroep definiren. Doelgroep:
residentile patint met meer dan 9 medicaties.*Meer specifiek over
welke geneesmiddelen gereduceerd kunnen worden:Zien we op de eerste
plaats benzos en AD, dit reflecteert zich ook in een hoger
valrisico.
2. Ook PPIs werden frequent gedentificeerd door onze
RASP.
Vanonder in top 6:
Ambul: gendiceerde deficintie (omnivit)
Residentile die nemen dat niet, wel aspirine in primaire preventie-
vaak doorgezet!
*Als je kijkt naar de demografische verdeling van de medicaties
binnen een bepaalde systeemklassen
CV: terechte medicatie, gendiceerde medicatie! (groen)CZS: ook veel
positieve RASP stellingen dus niet gendiceerd (ROOD)GI: oranje:
tussengeval, vanaf MCM, ook PPI*Resultaten wat ons 2E luik betreft
!!!! Op een VAS schaal met 0 = niet-accoord en 10 =
accoord*Charlotte*Maar natuurlijk zullen we niet afstuderen ad KUL
zonder kritisch om te gaan met het instrument en onze eigen
studie.
Vandaar dat we nu de sterktes en de limieten van zowel het
instrument als onze studie zullen bespreken.
Sterktes van het RASP instrument:Goede reductie van aantal
geneesmiddelenHouvast voor rationeel medicatiegebruikVerantwoord
medicatieaanpassing tav collegae
Zwaktes:
Positieve formuleringenTijdsinvesteringUp-to-date houdenGevaar voor
kookboekgeneeskunde
*We kunnen besluiten dat de RASP toepasbaar is, dat wij zeker
allemaal gemotiveerd zijn om dit volgend jaar in onze
huisartsenpraktijk te gebruiken indien we de door het bos de bomen
niet meer zien (dus vooral bij patinten die heel veel medicatie
nemen)
Gemiddeld 1/4e
Residentile setting
*We willen afsluiten met onderstaande cartoon. *
Top Related