CompendiumGeneeskunde
Nu ook voor in de witte jas, met handige tips en handvatten speciaal voor het lichamelijk onderzoek.
Kwaliteit door
SPECIALISTEN
GewaarBorGd
Pocket Traumachirurgie en orthopedie
Trauma
chirurgie en orthoped
ie
9 789083 050836
Romée Snijders & Veerle Smit
De pocketversie Traumachirurgie en orthopedie is hét handige boekje voor in de witte jas. In deze pocketversie worden algemene onderwerpen voor in de kliniek besproken en worden aandoeningen beknopt, visueel en schematisch behandeld.
De pocketversie is tot stand gekomen vanuit de vraag van geneeskundestudenten en arts-assistenten om, naast de vijfdelige boekenreeks Compendium Geneeskunde 2.0 en de al eerder geschreven pocketversies, een overzicht te hebben van de discipline Traumachirurgie en orthopedie voor in de witte jas.
Alle curricula in Nederland en België zijn gecombineerd, waardoor de pocket in alle ziekenhuizen van toegevoegde waarde is. Om de kwaliteit te waarborgen, hebben we intensief samengewerkt met specialisten.
Benieuwd naar de boekenreeks Compendium Geneeskunde 2.0? Zie onze website www.compendiumgeneeskunde.nl voor meer informatie.
Veerle SmitArts en initiatiefnemer
Romée Snijders Arts en initiatiefnemer
‘doelgericht, bondig en effectief; deze uitgave lijkt wel de papieren uitgave van de traumachirurgie.’
Dr. J.H. Peters, Radboudumc
‘Het compendium wijst de weg - de talentvolle co bewandelt hem.’ Prof. dr. F.J.M. Feron, MUMC+
‘Beknopt en beeldend de belangrijkste orthopedische en traumatologische kennis binnen handbereik.’
Dr. G. Vuurberg, RijnstateC
omp
endium
Geneeskund
eRom
ée Snijders &
Veerle Smit
HA
ND
LEID
ING
//2
HA
ND
LEID
ING
//3
HandleidingCompendium Geneeskunde hanteert voor de beschrijving van de diverse
disciplines zoveel mogelijk dezelfde beknopte, visuele en schematische
weergavestijl. Op deze wijze wordt een toegankelijk overzicht gecreeerd
voor de lezer. In deze handleiding geven wij een korte toelichting op o.a.
de gebruikte leestekens en icoontjes.
�Definitie�
Epidemiologie in Nederland,
epidemiologie wereldwijd,
tenzij anders aangegeven
Oorzaak
Risicofactoren
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
D
E
O
R
A
LO
AO
Leestekens
Schema's = positief/ja/+
= negatief/nee/-
De schema’s in het hoofdstuk Klinisch redeneren helpen je bij het kli-nisch redeneren vanuit een bepaalde klacht. Bedenk hierbij dat de volledige differentiaaldiagnose uit veel meer diagnoses kan bestaan.
Icoontjes
AandoeningenElke aandoening begint bij ����met�een�definitie�in�volzinnen,�waarna�in�
telegramstijl de aandoening uiteen wordt gezet. Bij elke aandoening wor-
den de volgende icoontjes, indien relevant, besproken.
D
Behandeling
Algemeen
Paramedische zorg
Medicamenteuze behan-
deling
Invasieve, niet-medica-
menteuze behandeling
Prognose
Denk aan/cave/pas op
B
P
!
AfkortingenIn Compendium Geneeskunde hebben we zoveel mogelijk Nederlandse
afkortingen, medische termen en symbolen voor wetenschappelijke een-
heden en grootheden gebruikt. De betekenissen van de Nederlandse en
medische afkortingen staan weergegeven in de afkortingenlijst. Hieron-
der staan een aantal voorbeelden van de gebruikte afkortingen.
sec
min
u
dg/dgn
wk/wkn
seconde/seconden
minuut/minuten
uur/uren
dag/dagen
week/weken
maand/maanden
minimaal
maximaal
bijvoorbeeld
liter
mnd
min.
max.
bijv.
L
Zeldzaam
Weinig voorkomend
Vaak voorkomend
Meest voorkomend
Gevolg
Vermeerdering/verbetering/stijging/verhoging
Vermindering/verslechtering/daling/verlaging
Vrouwelijk geslacht
Mannelijk geslacht
I
K
L
♀
♂
Alarm!
Ezelsbruggetje
Weetje
Omschrijving van de typische patient
Verwijzing naar een ander hoofdstuk
of de boekenreeks 2.0
Nederland
Belgie
Formule
InhoudTraumachirurgie en orthopedie
ATLS-opvang 12Algemeen // Anamnese 18Algemeen // Lichamelijk onderzoek 22Algemeen // Status schrijven 28Algemeen // Interpretatie labwaarden 32
Bloedgas 32Bloedbepalingen 34
Farmacotherapie 44Analgetica 44Opioïden 44Anticoagulantia 46Antibiotica 50Corticosteroïden 54
Anatomie 56Gewrichten 56Bovenste extremiteit 57
Schouder 57Bovenarm 58Elleboog 59Hand en pols 60Vascularisatie bovenste extremiteit 62Innervatie bovenste extremiteit 62
Wervelkolom en rompmusculatuur 63Wervelkolom 63Romp- en buikspieren 65
Onderste extremiteit 67Heup 67Bovenbeen 67Knie 68Onderbeen 68Enkel en voet 69Vascularisatie onderste extremiteit 72Innervatie onderste extremiteit 72
Fysiologie 74Fractuurgenezing 74Wondgenezing 76
Anamnese 78Algemeen 78Bewegingsapparaat 78Trauma 78
Orthopedisch onderzoek 80
Schuifladetest enkel 93Ottawa ankle rules 94Squeeze test enkel 95
Aanvullend onderzoek 96Radiologie 96
Anatomische vlakken 96Conventionele röntgenfoto 96
X-schouder Y-opname 99X-heup volgens Lauenstein 99Rosenberg view 100X-mortise view 100NEXUS low-risk criteria 100
Computertomografie� 100Magnetic resonance imaging 104
Artrografie 108Vergelijking röntgen, CT en MRI 108Nucleair onderzoek 109
Skeletscintigrafie 109Kweken 110
Bloedkweek 110Gewrichtspunctie 110
Diagnostische injecties 111Corticosteroïdeninjectie 111Marcaïnisatie 111
Classificaties�� 111American Association for the Surgery of Trauma splenic injury grading scale 111AO-classificatie� 112AO�comprehensive�classification�113�Gardenclassificatie� 113Gustiloclassificatie� 114Lauge-Hansen-classificatie� 114Masonclassificatie� 115Neerclassificatie� 115Salter-Harrisclassificatie� 115Schatzkerclassificatie� 116Thoracolumbar Injury Classi- ��fication�and�Severity�score�� 117Weberclassificatie� 118
Fractuurbeschrijving 119Behandeling 120
Wonden 120
Algemeen 80Kinetica 80Beweeglijkheid gewricht 83Weerstandstesten 84Beenlengte meten 84Functietesten 85
Schouder 85Apprehensiontest 85Relocationtest 85Anterior releasetest 85Pianotoetsfenomeen 85Jobe’s test 86Painful arc test 86Hawkins-Kennedytest 87Neer test 87
Elleboog en onderarm 87Squeeze test biceps 87Teken van Tinel 87Teken van Froment 87Provocatietest epicondylitis 88
Wervelkolom 88Buktest 88Straight-leg raise test 88
Heup 88Handgreep van Thomas 88Test van Barlow 89Test van Ortolani 89Test van Galeazzi 90Teken van Duchenne en Trendelenburg 90Teken van Drehmann 90FABER-test 91FADIR-test 91
Knie 91Varus- en valgusstresstest 91Voorste en achterste schuif- ladetest knie 91Test van Lachmann 92Pivotshifttest 92Test van McMurray 92Apley’s grindtest 93
Enkel en onderbeen 93Thompson test 93
Traumatische wonden 120Chirurgische wonden 120
Wondzorg 120Reiniging en ontsmetting 120Tetanusprofylaxe 120Chirurgische behandeling 121
Knoop- en hechttechnieken 122Hechten 122Knopen 126
Fractuurbehandeling 126Repositie 126Continue tractie 126Externe spalk 127Interne spalk 128
Prothesiologie 129Algemeen 129Complicaties 130
Differentiaaldiagnose 132Schouder 132Elleboog 133Hand en pols 133Wervelkolom 134Heup 135Knie 135Enkel 136Voet 137Neoplastisch 137
Aandoeningen 138Schouder 138
Acromioclaviculaire luxatie 138Schouderluxatie 139Frozen shoulder 140Rotatorcuffletsel� 141Schouderfracturen 143
Claviculafractuur 143Proximale humerusfractuur 143
Bovenarm 145Bicepspeesruptuur 145Humerusschachtfractuur 145
Elleboog 147Elleboogluxatie 147Radiuskopsubluxatie 148Epicondylitis lateralis 149
InhoudTraumachirurgie en orthopedie
Epicondylitis medialis 149Elleboogfracturen 150
Supracondylaire humerus- fractuur 151Olecranonfractuur 151Radiuskopfractuur 152Radiushalsfractuur 152
Onderarm en pols 154Onderarmfracturen 154
Monteggiafractuur 154Antebrachiumfractuur 154Galeazzifractuur 154
Distale radiusfractuur 156Scaphoïdfractuur 157
Hand 158Handfracturen 159
Bennett- en Rolandofractuur 159Metacarpale fractuur 159Phalangeale fractuur 159
Topletsel 161Wervelkolom 162
Scoliose 162Idiopathische scoliose 163Congenitale scoliose 163Neuromusculaire scoliose 163
Spinale stenose 164Spondylodiscitis 165Spondylolisthesis 166Spondylolyse 167Wervelfractuur 168
Heup 168Dysplastische heupontwikkeling 168Epifysiolysis capitis femoris 170Coxitis fugax 170Ziekte van Perthes 172Heupluxatie 173Heup- en bekkenfracturen 174
Mediale collumfractuur 174Pertrochantere femurfractuur 174Bekkenfractuur 176Acetabulumfractuur 176
Bovenbeen 178Bovenbeenfracturen 178
Pes equinus 205Pes planus 205
Fasciitis plantaris 206Hielspoor 206Haglundsyndroom 207Voetfracturen 208
Talusfractuur 209Calcaneusfractuur 209Naviculare fractuur 209Metatarsale 5 (basis)fractuur 210Metatarsale 1-4 fractuur 210Lisfranc (luxatie)fractuur 211Phalangeale 2-5 fractuur 211
Benigne tumoren 213Aneurysmatische botcyste 214Enchondroom 214Exostose 215Osteoïdosteoom 216Osteoblastoom 216Reusceltumor 216
Maligne tumoren 217Chondrosarcoom 217Ewingsarcoom 217Osteosarcoom 217
Fractuurcomplicaties 218Avasculaire (kop)necrose 218Compartimentsyndroom 220Vertraagde botgenezing 221
Delayed union 221Malunion 222Non-union 222
Wondinfectie 223Complex regionaal pijnsyndroom type 1 224Vaatletsel 225Zenuwletsel 226Vetembolie 227
Thoraco-abdominale letsels 228Pneumothorax 228Spanningspneumothorax 228Fladderthorax 229Hematothorax 229Harttamponade 231
Femurschachtfractuur 178Distale femurfractuur 178
Knie 180Patellaluxatie 180Bakerse cyste 180Collateraal bandletsel 181Overbelastingssyndromen knie 184
Jumpers knee 184Patellofemoraal pijnsyndroom 184Tractus iliotibialis frictiesyndroom 185Ziekte van Osgood-Schlatter 185
Kruisbandletsel 187Voorste kruisbandruptuur 187Achterste kruisbandruptuur 187
Meniscusletsel 188Patellapeesruptuur 189Quadricepspeesruptuur 189Kniefracturen 191
Patellafractuur 191Tibiaplateaufractuur 191
Onderbeen 193Onderbeenfracturen 193
Tibiaschachtfractuur 193Crurisfractuur 193Pilon fractuur 194Fibulakop (luxatie)fractuur 194
Enkel 195Achillespeesruptuur 195Enkelbanddistorsie en -ruptuur 196Spaakverwonding 197Enkelfracturen 198
Enkelfractuur 198Maisonneuve fractuur 198
Voet 200Standafwijkingen tenen 200
Hallux rigidus 200Hallux valgus 200Hamertenen 200Klauwtenen 200
Standafwijkingen voet 202Pes calcaneus 202Pes cavus 204Pes equinovarus adductus 204
Miltruptuur 232Overige aandoeningen 233
Artrose 233Omartrose 235Coxartrose 235Gonartrose 235
Corpus liberum 236Osteochondritis dissecans 237Bursitis 238Impingement 239
Subacromiaal pijnsyndroom 239Femoroacetabulair impinge- ment 240
Cam impingement 240Pincer impingement 240Mixed impingement 240
Septische artritis 241Tendinopathie 243
Klinisch redeneren 244Schouderklachten 244Lage rugpijn 245Knieklachten 246Fractuurbehandeling 248Wekedelentrauma 249
Bijlagen 250Bijlage 1: SEH - traumaopvang status 250Bijlage 2: SEH - traumaopvang status // Hoog energetisch trauma auto vs. boom 252Bijlage 3: Orthopedie status 254Bijlage 4: Orthopedie status // Gonartrose 255
Bronvermelding 258Verantwoording afbeeldingen 264Nawoord 267Ook verkrijgbaar 268Afkortingen 270Register 274Normaalwaarden 281
AN
ATO
MIE
8 9
AN
ATO
MIE
Knie
Afbeelding 28 // De knieA: Femur B: Condylus lateralis femoris C: Lig. cru-ciatum posterius D: Lig. cruciatum anterius E: Lig. collaterale laterale F: Membrana interossea cru-ris G: Fibula H: Tibia I: Tuberositas tibiae J: Kraak-been K: Meniscus medialis L: Lig. collaterale mediale M: Condylus medialis femoris N: Patella
A
N
M
L
K
J
I
H
B
C
D
E
F
G
A
B
C
E
F
L
K
DJIHG
Afbeelding 29 // Bursae en ligamenten rondom het kniegewrichtA: Bursa suprapatellaris B: Bursa subcutanea pre-patellaris C: Lig. patellae D: Lig. collaterale tibi-ale E: Bursa infrapatellaris F: Bursa subcutanea infrapatellaris G: Pes anserinus H: Bursa anserina I: Bursa musculi semimembranosi J: Pees m. se-mimembranosus K: Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis L: Pees m. adductor magnus
Onderbeen
Afbeelding 30 // Compartimenten van het onderbeenA: Tibia B: A./v. tibialis anterior C: Huid D: Tibialis anterior loge E: Peroneus loge F: Fibula G: Oppervlak-kige posterieure loge H: A./v.�fibularis�I: A./v. tibialis posterior J: N. tibialis K: Diepe posterieure loge L: N. fibularis�profundus
L
K
J
I H G F
E
Fasciotomie
DCBA
Afbeelding 31 // M. gastrocnemius en m. soleus
A: M. plantaris B: M. gastrocnemius, caput media-
le C: M. gastrocnemius, caput laterale D: M. soleus
E: Achillespees F: Os calcaneus
D
A
E
F
C B
a Bij een compartiment-syndroom is meestal het voorste comparti-ment aangedaan. Hierin liggen de a. tibialis ante-rior, v. tibialis anterior en n. peroneus profundus.
a In het laterale comparti-ment ligt de n. peroneus superficialis.
a In het diepe posterieure compartiment liggen de a. tibialis posterior, v. ti-bialis posterior, a. fibu-laris, v. fibularis en n. tibialis posterior.
a In het oppervlakkige posterieure comparti- ment liggen geen be-langrijke of grote bloed-vaten en zenuwen.
Enkel en voet
Onderbeen
A
BC
D
Afbeelding 32 // Bursae rond het enkelgewricht
A: Achillespees B: Bursa subcutanea calcanea C: Bursa retrocalcanea D: Os calcaneus
Anatomie
ALG
EMEE
N /
/ A
NA
MN
ESE
10
11LI
CH
AM
ELIJ
K O
ND
ERZO
EK
Anamnese Lichamelijk onderzoek
Zie het hoofdstuk Algemeen // Anamnese voor meer informatie.
AlgemeenBij klachten van het bewegingsapparaat is de anamnese relatief kort, maar min-
stens�zo�belangrijk�als�het�lichamelijk�onderzoek.�Specificeer�vooral�tussen�pijn,�
bewegingsbeperking of beide, en of er een trauma heeft plaatsgevonden voor-
afgaand aan de klacht.
Om de impact van klachten in te schatten is het tevens belangrijk te weten welk
beroep de patient heeft en of de patient zijn beroep, sport en/of algemene da-
gelijkse levensverrichtingen (ADL) nog zelfstandig kan uitvoeren, ondanks de
klachten.
Vooral kleine kinderen klagen niet altijd over pijn. Daarom is het belangrijk om
kinderen te observeren en aan de ouders te vragen of het kind bijv. mank loopt
of een extremiteit bij spelen niet of verminderd gebruikt.
BewegingsapparaatChirurgische voorgeschiedenis, medicatiegebruik (m.n. anticoagulantia, anal-
getica en immunosuppressiva), ontstaan (traumatisch of niet-traumatisch), pijn
(bewegingsafhankelijk, in rust, ’s nachts), zwelling, roodheid, lokalisatie, bewe-
gingsbeperking, beperking in ADL/beroep/sport, effect analgetica, start-/och-
tendstijfheid,�ziek�zijn/geweest,�inflammatoire�aandoeningen�in�familie.
Trauma a Traumamechanisme, beloop en duur van (post)traumatische klachten tot pre-
sentatie, sensibiliteit en functionaliteit aangedane extremiteit/wervelkolom;
a Bij trauma capitis: bewustzijnsverlies, retrograde/anterograde amnesie,
hoofdpijn, visus;
a Bij een hoog energetisch trauma (HET) (bijv. auto-ongeluk): kooi van voertuig
intact/kapot, uit voertuig geslingerd, overledenen in hetzelfde voertuig;
a Bij een buiktrauma: penetrerend letsel (zoals steekwonden of schotwonden),
Functietesten Er zijn verschillende soorten functietesten om te kijken of er letsel aanwezig is in
een bepaald gewricht.
Om een goede indruk te krijgen van hoe functie testen worden uitge-voerd,�kunnen�op�internet�filmpjes�worden�opgezocht.�
SchouderApprehensiontestDe apprehensiontest is o.a. geïndiceerd bij verdenking op schouderinstabiliteit.
De�patiënt�staat�of�ligt�met�de�arm�in�90°�abductie�en�de�elleboog�in�90°�flexie.�
De onderzoeker ondersteunt de pols met de ene hand en houdt de andere hand
t.p.v. de voorzijde van de humeruskop. Bij deze test wordt de arm van 0° naar 90°
exorotatie gebracht. De test is positief als de patient de beweging niet kan tole-
reren door een gevoel van angst voor luxatie.
RelocationtestDe relocationtest is o.a. geïndiceerd bij verdenking op schouderinstabiliteit als
de apprehensiontest positief is. De patient ligt met de arm in 90° abductie en el-
leboog�in�90°�flexie.�De�onderzoeker�ondersteunt�met�de�ene�hand�de�pols�en�
houdt de andere hand t.p.v. de voorzijde van de humeruskop. Bij deze test wordt
de arm in maximale exorotatie gebracht, terwijl posterieure druk wordt gegeven
op de humeruskop. De test is positief als de pijn en het gevoel van/angst voor
luxatie verdwijnen.
Anterior releasetestDe anterior releasetest is geïndiceerd als de relocationtest positief is. De patient
ligt�met�de�arm�in�90°�abductie�en�de�elleboog�in�90°�flexie.�De�onderzoeker�on-
dersteunt met de ene hand de pols en houdt de andere hand t.p.v. de voorzijde
van de humeruskop. Bij deze test wordt tijdens exorotatie van de arm de poste-
rieure druk opeens weggehaald. De test is positief als de pijn en het gevoel van/
angst voor luxatie terugkeren.
AA
NVU
LLEN
D O
ND
ERZO
EK
12 13A
AN
VULL
END
ON
DER
ZOEK
Aanvullend onderzoek
De hoeveelheid waterstof in een weefsel vormt dan ook de basis voor de hoe-
veelheid straling die wordt uitgezonden en dus de beeldvorming. De gradient
van het magneetveld kan in een willekeurige richting worden aangebracht,
waardoor reeksen in zowel coronale, axiale als sagittale richting kunnen worden
gemaakt. Een MRI is o.a. geïndiceerd voor het afbeelden van weke delen (menis-
cuslaesie), intra-abdominale pathologie (MRCP), wervelmetastasen, hernia nu-
clei pulposi (HNP) en cerebrale maligniteiten. Zie tabel 25 voor indicaties voor
MRI en de beoordeling.
Contra-indicaties MRI: metaal in het lichaam (metaalsplinters in het oog, prothesen), pacemaker, insulinepomp, claustrofobie en bewe-ging van patienten (niet stil kunnen liggen).
ONDERZOEK INDICATIES BEOORDEEL
MRI-wervelkolom
Preoperatieve HNP, mye-
lopathie, radiculopathie,
infectie, tumoren, spondy-
lodiscitis, ziekte van Kahler
Wervels, tussenwervelschijven (degeneratie,
hernia), spinaalkanaal, ruggenmerg, zenuwen,
ligamenten, pezen, vaten, tumoren, infectie,
hematoom
MRI-skelet
Meniscuslaesie, spondy-
lodiscitis, osteochondraal-
defect, stressfracturen,
wekedelen-/bottumoren,
spier-/peesrupturen
a Skelet: botcontouren, cortex en been-
merg, botoedeem, gewrichtscontouren en
kraakbeen
a Weke delen: spieren, pezen, zwellingen,
oedeem, betrokkenheid vaten en zenuwen
Tabel 25 // Indicatie en beoordeling MRI
“De MRI” bestaat niet. Een MRI zoals deze in de kliniek wordt ge-bruikt, bestaat uit verschillende sequenties. Naast de bekende T1- en T2-sequenties kent een MRI nog vele verschillende mogelijke se-quenties, waarmee gemakkelijker gedifferentieerd kan worden tus-sen verschillende soorten weefsels en zo ook tussen verschillende soorten pathofysiologie. Bij deze verschillende sequenties wordt ge-bruikgemaakt van de verschillen in weefseleigenschappen t.a.v. kern-spinresonantie. Zie tabel 26 en 27 voor T1- en T2-relaxatietijden en bijbehorende weergaven voor verschillende weefsels.
Bij een gewrichtspunctie bij verdenking op een artritis dienen drie buisjes gevuld te worden voor:
a Urinezuurkristallen; a Grampreparaat; a Kweek.
Diagnostische injectiesCorticosteroïdeninjectieEen corticosteroïdeninjectie kan overwogen worden om aan te tonen/uit te slui-
ten dat de klachten worden veroorzaakt door een tendinitis, beknelde zenuw,
artrose, bursitis etc. De corticosteroïden worden rond de pees of zenuw, in het
gewricht of in de bursa geïnjecteerd. Indien de therapie effectief is, is verminde-
ring van klachten binnen één à twee weken te verwachten. Aangezien een cor-
ticosteroïdeninjectie de kwaliteit van de pezen kan beschadigen, is het aan te
bevelen de therapie niet te vaak te herhalen. Daarnaast kunnen corticosteroïden-
injecties bij artrose een operatie uitstellen, maar vormen ze geen blijvende op-
lossing.
MarcaïnisatieBij een marcaïnisatie, ook wel pijndifferentiatieonderzoek, wordt onderzocht of
de ervaren pijn afkomstig is uit het te onderzoeken gewricht. Onder geleide van
echo of röntgendoorlichting wordt de toedieningsplaats voor het verdovingsmid-
del (lidocaïne en depo-medrol, voor zowel snel als langdurig effect) bepaald. Mid-
dels jodiumhoudend contrastmiddel kan de punctieplaats worden gecontroleerd.
Na de toediening van het verdovingsmiddel wordt de ervaren pijn geevalueerd.
Classificaties Fracturen�kunnen�o.b.v.�verschillende�classificaties�worden�ingedeeld.�Deze�clas-
sificaties�kunnen�helpen�bij�het�bepalen�van�de�juiste�behandeling�en�worden�
veel gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek (vergelijken van groepen fractu-
ren).�Sommige�fracturen�hebben�eigen�classificaties.�De�belangrijkste�classifica-
ties staan hieronder weergegeven.
American Association for the Surgery of Trauma (AAST) splenic injury grading scaleVoor miltrupturen wordt de AAST splenic injury grading scale aangehouden (zie
tabel 29).
BEH
AN
DEL
ING
14 15B
EHA
ND
ELIN
G
Behandeling
Hechten Inspecteer de wond en bepaal welke hechttechniek moet worden gebruikt (zie
tabel 37). Bij chirurgische, diepe wonden worden vaak ook subcutane hech-
tingen gebruikt om de spanning op de huid te verminderen. De dikte van de
hechtdraad is afhankelijk van het soort weefsel. De dikte van een hechtdraad
bestaat altijd uit een variabele x voor de streep en 0 achter de streep (x-0). Hoe
hoger de x is, hoe dunner de draad. Voor periost gebruikt men bijv. een dikkere
draad dan voor huid.
Verdoof de huid, alvorens deze te hechten met de gekozen hechttechniek.
Gebruik hiervoor lidocaïne (10 mg/ml = 1%). Bij acra (neuspunt, tepel, penis,
vingers, tenen, oorlel, etc.) geen adrenaline gebruiken i.v.m. de vasoconstric-
tieve werking en daarbij een theoretische kans op necrose.
Naast de juiste draad en hechttechniek moet het instrumentarium ook op een
juiste wijze gehanteerd worden. Houd daarom pincet en naaldvoerder vast zo-
als�mes�en�vork,�dit�zorgt�voor�meer�ruimte�voor�polsbewegingen�(fijnere�bewe-
gingen). De naald moet op 3/4 van de punt worden vastgepakt met de naaldvoer-
der (afbeelding 66). Over het algemeen geldt voor hechten dat de naald altijd in
een hoek van 90° t.o.v. de huid moet worden ingestoken, zo blijft de insteekope-
Alle soorten hechtdraden die eindigen op “–yl” zijn oplosbaar (zie tabel 36).
Mocht een huiddefect te groot zijn om primair te sluiten, kan men nog proberen
een skin graft (huidtransplantaat) te gebruiken. Een skin graft kan onderverdeeld
worden in een split-thickness (epidermis en variabel gedeelte dermis) skin graft en
een full-thickness (epidermis en gehele dermis) skin graft. Full-thickness skin grafts
zijn voornamelijk geschikt voor kleine, ongecontamineerde en goed gevasculari-
seerde wonden. De split-thickness skin grafts kunnen worden ingesneden, waar-
door de oppervlakte toeneemt en grotere oppervlakten bedekt kunnen worden.
Knoop- en hechttechnieken
Tabel 37 // Hechttechnieken
KENMERKEN LOSGEKNOOPTE TRANSCUTANE HECHTING
DONATI HECHTING
Wond
Meest gebruikte hechting, geschikt voor vrij-
wel alle wonden (zie afbeelding 67)
Geschikt voor diepe wonden,
wijkende wondranden of inver-
terende wondranden (zie af-
beelding 68)
Techniek
Steek de naald in, zorg daarbij dat de diep-
te van de wond gelijk is aan beide zijden,
evenals de afstand tussen de hechtingen
Zorg dat de wondranden tegen elkaar aan-
liggen, maar trek niet te strak aan
Knoop de hechting en zorg dat de knoop
niet boven de wondrand ligt en alle kno-
pen zich aan dezelfde zijde bevinden
Steek de naald in op grote-
re afstand van de wond en
dieper dan bij de transcuta-
ne hechting
Steek daarna de naald dicht
op de wondrand en meer
oppervlakkig terug, zodat de
naald aan dezelfde kant als
de beginsteek uitkomt
Zie transcutane hechting
VoordelenMakkelijk te plaatsen, sterk, minst waarschijn-
lijk om bloedcirculatie te beïnvloeden
Wijkende wondranden komen
goed bij elkaar, wond kan meer
spanning aan
Nadelen a Plaatsen duurt langer dan doorlopend
a Bij litteken meer kans op ‘spoorweg’ litteken
Tijdsintensief
Voorkeurs-hechtdraad
Niet-resorbeerbaar�monofilament
1
2
3
1
2
3
Afbeelding 67 // Losgeknoopte transcutane
hechting
Afbeelding 68 // Donati hechting
ning klein en gaan de wondranden meer naar elkaar toe staan. Verder geldt dat
de twee zijden van de hechting elkaars spiegelbeeld moeten zijn, dus altijd de
in- en uitsteekopening op gelijke afstand van de wondrand.
DIF
FERE
NTI
AA
LDIA
GN
OSE
16
17A
AN
DO
ENIN
GEN
A
B
Aandoeningen
Let op! De volgende pagina’s zijn random pagina’s uit de pocket Traumachirurgie en orthopedie. Dit betekent dat veel aandoeningen incompleet worden weerge- geven in dit inkijkexemplaar.Differentiaaldiagnose
Enkel de belangrijkste diagnoses worden in dit hoofdstuk benoemd.
Schouder Traumatisch
� Ossaal:
a Proximale humerusfractuur
a Claviculafractuur
a AC-luxatie
a Schouderluxatie (anterieur/posterieur)
a Glenoid-/scapulafractuur
� Weke delen:
a (Proximale) bicepspeesruptuur
a Rotatorcuffletsel
Niet-traumatisch � Ossaal
a Avasculaire (kop)necrose
� Degeneratief
a Omartrose
a Rotatorcuffletsel
a Tendinitis bicepspees
a Subacromiaal pijnsyndroom
� Inflammatoir
a Bursitis
a Artritis (bacterieel, reactief, reumatoïde artritis)
a Frozen shoulder
ElleboogTraumatisch
� Ossaal
a Radiuskop-/halsfractuur
a Olecranonfractuur
a Radiuskopsubluxatie
Degeneratie van de rotator-cuff kan zich in verschillen-de stadia en vormen uiten (o.a. ruptuur, pijnsyndroom, bursitis, tendinopathie).
Schouder
Acromioclaviculaire luxatie (AC-luxatie)Bij een AC-luxatie raakt de laterale clavicula gedisloceerd t.o.v. het acro-
mion (AC-gewricht) t.g.v. ligamentair letsel (zie afbeelding 74). Er zijn drie
gradaties: Tossy I (distorsie zonder dislocatie), Tossy II (subluxatie met kap-
selverscheuring) en Tossy III (volledige luxatie met ruptuur van de coracocla-
viculaire ligamenten).
Incidentie 3-4:100.000 per jaar, 12% van alle schouderluxaties, 8% van alle
luxaties
(In)direct geweld door val op schouder of op gestrekte arm
Leeftijd (±30 jaar), ♂, sporten (wielrennen, rugby)
Recent trauma, lokale pijn
Hoogstand clavicula, lokale zwelling en abductiebeperking van de schouder,
apprehensiontest +, relocationtest +, anterior releasetest +, bij Tossy III: pi-
anotoetsfenomeen +
X-schouder of X-clavicula: luxatie van het AC-gewricht, t.u.v. laterale clavi-
culafractuur (bij twijfel röntgenfoto contralaterale schouder)
Indien Tossy I of II: 3-punts ondersteuning middels mitella tot de pijn af-
neemt, oefentherapie
Indien Tossy III (dit is echter omstreden): oefenstabiele fixatie, evt. met
reconstructie ligament, mitella 6 wkn
Goed, genezingsduur 6 -12 wkn
D
E
O
R
A
LO
AO
B
P
Afbeelding 74 // AC-luxatie
A: Hoogstand van het distale uiteinde van clavicula: pianotoetsfenomeen B: Acromion
AA
ND
OEN
ING
EN18 19
AA
ND
OEN
ING
EN
a Dorsaal gedisloceerd en gereponeerd: 4-5 wkn circulair onderarmgips
in neutrale stand
a Volair gedisloceerd en gereponeerd: 5 wkn circulair bovenarmgips in
15º�ulnaire�deviatie�en�15º�dorsoflexie�en�volledige�supinatiestand
Gedisloceerd, onsuccesvolle repositie of instabiele of open fractuur (Gusti-
lo graad I en III, zie tabel 30) of combinatie met carpale luxatie of een luxa-
tiefractuur: oefenstabiele plaatfixatie of externe fixateur met evt. K-draden
Goed, grootste functieherstel na 6 wkn-3 mnd, vooral afhankelijk van herstel
DRU-gewricht
Cave carpaal tunnelsyndroom, n. ulnarisletsel, pijnsyndroom, secundaire dis-
locatie na repositie, CRPS
P
!
C
Afbeelding 88 // Distale radiusfractuur
A: Collesfractuur B: Smithfractuur C: Radius
A B
ScaphoïdfractuurEen scaphoïdfractuur is een fractuur van het os scaphoideum. Het os scap-
hoideum is een van de handwortelbeenderen (zie afbeelding 89).
a 71% van alle carpale fracturen
a 20% proximale pool, 70% mid-scaphoïd, 10% distale pool
Indirect�geweld:�o.a.�val�op�de�hand�met�de�pols�in�geforceerde�dorsaalflexie�
(FOOSH-trauma: “fall on outstretched hand”)
Pijn en zwelling t.p.v. tabatière anatomique
Asdrukpijn duim, Watson test +, drukpijn t.p.v. tabatière anatomique
a X-pols (AP/lateraal met scaphoïdserie): aantonen fractuur
a Bij klinische verdenking fractuur met negatieve X-scaphoïd: na 1 week
botscintigrafie of CT/MRI (aantonen fractuur)
a Bij klinische verdenking zonder substraat op beeldvorming: scaphoïd-
gips en herbeoordelen na 1 wk met X-botscan of CT/MRI
D
E
O
A
LO
AO
B
Afbeelding 107 // Kruisbandletsel
Mechanisme voorste kruisbandletsel
Mechanisme achterste kruisbandletsel
Afbeelding 108 // Unhappy triad
A: Ruptuur voorste kruisband B: Ruptuur mediale
collaterale band C: Letsel mediale meniscus
A
B
C
MeniscusletselMeniscusletsel, ook wel voetbalknie, is een scheur in een van de menisci: een
mediale meniscuslaesie of een laterale meniscuslaesie (zie afbeelding 109).
Incidentie ±2:1.000 per jaar, mediale:laterale = 5:1
Traumatisch (rotatie van gebogen belaste knie), degeneratief
Adolescenten, sporten
Acute pijn en hydrops, slotklachten (vooral bij bucket handle scheur)
Drukpijn over gewrichtsspleet, hydrops, beperkte extensie , test van Mc-
Murray +, Apley’s grindtest +
a X-knie: t.u.v. fractuur
a MRI-knie: scheur in de meniscus, dan wel meniscuscyste of discoïde me-
niscus. Bij bucket handle scheur denk aan double PCL-sign.
Expectatief, RICE, oefentherapie
a Bij persisterende slotklachten en <50 jaar: artroscopische (partiele) me-
niscectomie
a Bij hechtbare scheur en <50 jaar: meniscushechting (hechting moet <6
wkn na trauma i.v.m. kans op genezing)
Goed, vaak volledig herstel, genezingsduur afhankelijk van behandeling:
partiele meniscectomie 2-6 wkn, meniscushechting 2-3 mnd, na meniscecto-
mie I risico op gon artrose K
D
E
O
R
A
LO
AO
B
P
De acute behandeling voor kneuzingen/verstuikingen van pezen en spieren wordt vaak aangegeven als RICE. Dit staat voor rest, ice, compression en elevation.
AA
ND
OEN
ING
EN20 21
AA
ND
OEN
ING
EN
Afbeelding 118 // Hamerteen en klauwteen
A: Hamerteen B: Klauwteen
A B
Pes calcaneus Een pes calcaneus, ook wel calcaneovalgus of hakvoet genoemd, is een
standafwijking van de voet die gekenmerkt wordt door een dorsale hyperex-
tensie in het enkelgewricht i.c.m. een valgusstand van de hiel (zie afbeel-
ding 119).
Onbekend
Flexibele, posturele deformiteit
Primigravida, à terme partus
Afwijkende stand voet
Inspectie:�dorsale�hyperflexie�in�het�enkelgewricht� , voetrug raakt anterieu-
D
E
O
R
A
LO
Standafwijkingen voet
Afbeelding 116 // Hallux valgus Afbeelding 117 // Bunion
re zijde van onderbeen
Niet bijdragend
Uitleg en expectatief beleid
Spontane correctie <6 wkn na de geboorte
AO
B
P
Afbeelding 119 // Pes calcaneus Afbeelding 120 // Pes cavus
Afbeelding 121 // Pes equinovarus adductus
Afbeelding 122 // Pes equinus
Afbeelding 123 // Pes planus
Pes cavus: neurologische oorzaak tot tegendeel be-wezen is.
Pes planus: de test van Hübscher is positief bij een soepele platvoet en is nega-tief bij een rigide platvoet.
AA
ND
OEN
ING
EN22 23
AA
ND
OEN
ING
EN
Overige aandoeningen
Artrose
OMARTROSE COXARTROSE GONARTROSE
DArtrose van het schouder-
gewricht.
Artrose van het heupgewricht. Artrose van het kniegewricht
(zie afbeelding 136).
E
Prevalentie leeftijd <50
jaar 2,5%, leeftijd 80 jaar
10%
a Prevalentie ♀:
±3.240:100.000
a Prevalentie ♂:
±1.790:100.000
a Prevalentie ♀:
±4.800:100.000
a Prevalentie ♂:
±2.690:100.000
O Primair of secundair
RHoge leeftijd, ♀, genetische factoren, metabole factoren, trauma, afwijkende anatomie,
mechanische overbelasting, overgewicht
A
(Start)stijfheid , bewegingsbeperking
Pijn t.p.v. schouder m.n.
bij beweging , crepi-
taties
Pijn t.p.v. heup, lies en/of bil ,
uitstralende pijn bovenbeen
en/of knie ,�flexie�I benodig-
de inspanning K, kracht L
Pijn t.p.v. knie m.n bij bewe-
ging , crepitaties , zwel-
ling , slotklachten
LO
Bewegingsbeperking in
glenohumerale gewricht
, drukpijn
Bewegingsbeperking m.n. bij en-
dorotatie , drukpijn anterieure
zijde heup , kracht bij abduc-
tie L I teken van Duchenne +
Bewegingsbeperking m.n. bij
flexie� , drukpijn , pijnlijke
en benige verbreding knie ,
hydrops , genua vara/
valga
AO Alleen bij inconclusieve anamnese en LO: röntgen, MRI
B
Oefentherapie
Analgetica
Schouderprothese,
meestal hemiartro-
plastiek van de hume-
ruskop
Afvallen bij overgewicht
Oefentherapie, wandelstok
of rollator
Analgetica
Heupprothese
Afvallen bij overgewicht
Oefentherapie
Analgetica
Knieprothese
P
Artroplastiek I >90%
pijn L , functionele resul-
taat is beter bij intacte
rotatorcuff
Functionele resultaat artroplastiek > schouderprothese
Tabel 61 // Glenohumerale artrose, coxartrose en gonartrose
Afbeelding 136 // Ernstige gonartrose op X-knie
Corpus liberumEen corpus liberum, ook wel gewrichtsmuis, is een losliggend deel bot of
kraakbeen in een gewricht dat kan leiden tot pijn, bewegingsbeperking en
slotklachten.
Onbekend
Osteochondrale fractuur, osteochondritis dissecans, synoviale chondromato-
se, afgebroken deel kraakbeen (door artrose)
Elleboog- en kniegewricht
Pijn in gewricht , gevoel dat iets in het gewricht verschiet , op wisselende
locaties in het gewricht iets voelen zitten , slotklachten
D
E
O
R
A
Afbeelding 136 betreft een staande posterior–anterior opname waar-bij�de�knieën�45°�geflecteerd�zijn,�ook�wel�de�Rosenberg view. Deze staande opnames zijn dankzij de extra belasting op het knie gewricht betrouwbaarder voor het diagnosticeren van gewrichtsspleetver-smalling.
KLI
NIS
CH
RED
ENER
EN24 BIJ
LAG
EN//
25
BijlagenKlinisch redeneren
In dit hoofdstuk staan voorbeelden van diagnoses waar je aan kan denken bij een bepaald symptoom.
Bij�de�evaluatie�van�schouderklachten� is�echografie�een�belangrijk�diagnosticum,�omdat�functietesten�weinig�specifiek�zijn.
Schouderklachten
Schema 3 // DD Schouderklachten
Schouderklachten
a Fractuur: claviculafractuur, proximale humerusfractuur
a Luxatie: AC-luxatie (Tossy 2-3), schouderluxatie (ante-rieur/posterieur/erecta)
a Rotatorcuffletsel
a AC-luxatie (Tossy 1) a Rotatorcuffletsel
a Frozen shoulder a Subacromiaal
pijnsyndroom
a Artrose a Avasculaire (kop)necrose a Bottumor a Pathologische fractuur
a Onderbroken structuur: rotatorcuffletsel
a Hydrops: artritis, bursitis, tendinitis bicepspees
Verdenking ossale pathologie
Verdenking wekedelenpathologie
X-schouder en/of X-clavicula afwijkend
Echo afwijkendX-schouder afwijkend
Trauma
Bijlage 1: SEH - traumaopvang status
Reden van komst[Traumamechanisme], [hoog/laag energetisch]
Voorgeschiedenis[Blanco/…]
Anamnese[Heteroanamnese indien van toepassing], [traumamechanisme], [snelheid], [voertuigen betrokken], [pijnlijke nek/thorax/buik/wervelkolom/extremitei-ten], [trauma capitis], [amnesie], [dyspneu]
Actuele medicatie[Anticoagulantia/...]
Allergieën[Geen/type allergeen]
Lichamelijk onderzoek[Volgens ATLS]Alg: [Wel/niet] alert, helder en adequaat c: [Wel/geen] catastrofaal (uitwendig) bloedverliesA: Ademweg [vrij/bedreigd], [wel/geen] stridor, spreekt [duidelijk/hees/staccato], CWK [wel/niet] pijnlijk bij palpatie en [wel/niet] vrijB: Ademexcursies [symmetrisch/asymmetrisch], trachea [wel/niet] in mid-line, halsvenen [wel/niet] gestuwd, VAG [met/zonder] bijgeluiden, percus-sie [gedempt/normaal], thorax [wel/niet] pijnlijk bij palpatie, [wel/geen] externe wonden op de thorax, ademfrequentie […]/min, [symmetrische/asymmetrische] thoraxexcursies, saturatie [...]% [met/zonder] [...L] O2
C: Abdomen [wel/niet] verdacht, [normale/spaarzame/luide] peristaltiek, [wel/niet] soepel of pijnlijk bij palpatie, [wel/geen] externe bloedingen zichtbaar, RR […/…] mmHg, pols [...]/min [regulair/irregulair], [wel/geen] in-stabiliteit, [wel/geen] standafwijking bekken en lange pijpbeenderen, CVD
Pocket Traumachirurgie en orthopedie
Wil jij de pocket Traumachirurgie en orthopedie zo snel mogelijk in huis hebben?
In deze pocketversie worden algemene onderwerpen voor tijdens je coschappen en/of diensten besproken en worden de belangrijkste onder-werpen en aandoeningen beknopt, visueel en schematisch behandeld.
Deze toevoeging is tot stand gekomen vanuit de vraag van geneeskunde- studenten en arts-assistenten om een overzicht te hebben van de discipline Traumachirurgie en orthopedie voor op de werkvloer.
Bestel dan hier de pocket!
Benieuwd naar alle pockets van Compendium Geneeskunde?
Klik dan hier.
Top Related