Plan van aanpak
COPD in de Buurt
Huisartsen Centrum Zandvoort
Amie Ouderenzorg
Spaarne Gasthuis, maatschap longartsen
Opdrachtgever In voor Zorg / Amie Ouderenzorg / Huisartsencentrum Zandvoort
Opgesteld door G.Thieme, P. Paardekooper, G. Wiskerke, D .Winkeler
Versie V3.0
Datum 23 maart 2015
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 2 van 24
Inhoudsopgave 1. INLEIDING 4
1.1. Organisatieschets 4 1.1.1. De trajectpartners 4 1.1.2. Opzet en reikwijdte van het traject “COPD in de buurt “ 6
2. WAT WILLEN WE BEREIKEN? 8
2.1. Lange termijn veranderopgaven 8 2.1.1. Lange termijn doel 9 2.1.2 Veranderopgave 10 2.1.3. Ondersteuningsvraag 12
2.2. Richten: mijlpalen. 13 2.2.1. Effecten korte termijn 13 2.2.2. Indicatoren en streefwaarden 14
3. HOE GAAN WE DAAR KOMEN? 16
3.1. Van Richten naar inrichten 16 3.1.1. De veranderaanpak 16 3.1.2. Werkplek leren 16
3.2. Van inrichten naar verrichten. 17 3.2.1. Beweging: interventies 17 3.2.2. Check (link met effecten korte termijn onder ad. 2). 18 3.2.3. Inzet van communicatie 18
4. HOE BEWAKEN WE DE VOORTGANG? 19
4.1. Randvoorwaarden op orde. 19 4.1.1. Condities voor succes 19 4.1.2. Risico’s en belemmeringen 19 4.1.3. Borging 20
4.2. Voortgang in beeld 20 4.2.1. Reflectie en evaluatie 20
5. WELKE MIDDELEN EN ROLLEN ZETTEN WE IN? 21
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 3 van 24
5.1. Uitvoering, planning en borging. 21 5.1.1. Projectorganisatie, rol en taakverdeling 21 5.1.2. Stappenplan en fasering 22 5.1.3. Begroting 24
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 4 van 24
1. Inleiding
1.1. Organisatieschets
1.1.1. De trajectpartners
In HuisartsenCentrum Zandvoort (HCZ) oefenen 5 huisartsen op reguliere wijze de
huisartsgeneeskundige zorg uit op 2 locaties. Zandvoort heeft 17.000 inwoners, en
daarvan zijn er 9200 patiënt bij HCZ.
In de praktijk wordt spreekuur gehouden door een longarts, oogarts,
psychotherapeut/psycholoog, diëtiste, podotherapeut en door de verloskundigen van de
verloskundige praktijk “Het Ooievaarsnest”. Daarnaast zijn aan het HCZ een Specialist
Ouderengeneeskunde, een Dermatoloog en een kinderpsycholoog verbonden.
De praktijk is NHG geaccrediteerd, en verbonden aan het huisartseninstituut van het
AMC-UvA. Alle huisartsen van het HCZ zijn ervaren huisartsopleiders.
Naast de 5 huisartsen zijn er 1 vaste waarnemer en gemiddeld 3-4 huisartsen in opleiding
werkzaam, 6 praktijkondersteuners (drie POH-S, twee POH-GGZ en een POH
Ouderengeneeskunde), 9 doktersassistentes en een secretaresse.
Het HCZ heeft een samenwerkingsverband met de fysiotherapie praktijk De Prinsenhof,
de Apotheek Beatrixplantsoen, de Zandvoortse Apotheek en Amie Ouderenzorg onder de
naam: Zorgsamenwerking Zandvoort.
Amie Ouderenzorg verleent (intensieve) zorg, verpleging, ondersteuning en
behandeling aan de burgers in Zandvoort, Bentveld en Bennebroek.
Ongeveer 85 % van de totale jaaromzet van Amie (21,8 mln) is gerelateerd aan de WLZ,
tot en met 2014 was dat 90 %. De daling komt door de wijzigingen per 1/1/2015.
In Huis in de Duinen in Zandvoort wonen in totaal 84 bewoners met een indicatie voor
langdurig verblijf met zorg en behandeling. Huis in de Duinen heeft een BOPZ
aanmerking. In Huis in de Duinen is kortdurend verblijf met professionele zorg mogelijk
voor maximaal 21 gasten in zorghotel De Zandhoeve, na opname in het ziekenhuis, ter
ontlasting van de mantelzorger of in de laatste levensfase.
In A.G. Bodaan in Bentveld wonen 75 bewoners met een indicatie voor langdurig verblijf
met zorg en behandeling. A.G. Bodaan heeft geen BOPZ aanmerking.
In Meerleven in Bennebroek wonen 62 bewoners met een indicatie voor langdurig verblijf
met zorg en behandeling. Meerleven heeft een BOPZ aanmerking.
Binnen het verzorgingsgebied leveren drie wijkteams zorg thuis aan 152 cliënten in de
wijk of in een van de aanleunwoningen naast Huis in de Duinen en A.G. Bodaan.
Het team Ontmoetingscentra biedt begeleiding aan in totaal 30 deelnemers in
Ontmoetingscentra op drie locaties.
Het team huishoudelijke zorg biedt (in onderaannemerschap) huishoudelijke hulp aan
201 cliënten. Een deel van deze cliënten ontvangt tevens thuiszorg of begeleiding in de
Ontmoetingscentra.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 5 van 24
In Amie ligt de focus op de versterking van de eigen regie van de cliënt en zijn
omgeving. Medewerkers van Amie leveren professionele ondersteuning als ‘gast’ in de
leefomgeving van de cliënt. In de ontwikkeling van Amie krijgt dit steeds verder gestalte
in de organisatie van het werk, het gedrag van medewerkers, de structuur en de
gebouwen. Daarbij zal geleidelijk verdere deconcentratie van het aanbod plaatsvinden,
en vervagen de grenzen tussen ‘intramuraal’ en ‘extramuraal’.
Amie is een relatief kleine organisatie met 425 medewerkers en 150 vrijwilligers waarvan
een groot gedeelte in het verzorgingsgebied woont en de omgeving goed kent. Daardoor
is er een vanzelfsprekende kennis van en verbinding met het sociale netwerk in de
omgeving van de cliënt. Amie werkt enthousiast aan de rolontwikkeling van de
wijkverpleegkundige in open en constructieve samenwerking met de huisartsen,
gemeenten, welzijnsorganisaties en ketenpartners. Er is sprake van een actieve
samenwerking tussen Amie, Huisartsen Centrum Zandvoort, de Zandvoortse apotheken
en de fysiotherapie pluspraktijk Prinsenhof, zowel in de dagelijkse praktijk als
geformaliseerd in intentieverklaringen en overeenkomsten.
De specialisten Ouderengeneeskunde van Amie en de praktijkondersteuner zijn nauw
betrokken in Huisartsen Centrum Zandvoort. De fysiotherapeuten uit de pluspraktijk
behandelen ook bewoners in de locaties van Amie en werken samen aan projecten met
de fysiotherapeuten die in dienst zijn van Amie, zoals bewegen en valpreventie. De
apotheker van de Zandvoortse apotheek werkt actief samen met de specialisten
ouderengeneeskunde van Amie en met de huisartsen, participeert in de
medicatiewerkgroep en het farmacotherapeutisch overleg van Amie, werkt samen met
verpleegkundigen van de drie locaties aan het beheer en beheersen van de
noodvoorraad.
Amie is actief in regionale samenwerkingsverbanden en netwerken, zowel op bestuurlijk
niveau als op meer uitvoerend en thematisch niveau. Onder andere de Vereniging
Bedrijfstak Zorg en het dementienetwerk Zuid Kennemerland. Verder maakt Amie
regelmatig gebruik van expertise en ondersteuning van kenniscentra.
Het Spaarne Gasthuis ontstaat op 22 maart 2015 uit een juridische fusie tussen het
Spaarne Ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis, beide topklinische ziekenhuizen en lid van
de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ). De bestuurlijke fusie
werd al in 2014 gerealiseerd.
Het nieuwe ziekenhuis heeft vanaf de fusiedatum bijna 4200 medewerkers in dienst. Er
werken 300 medisch specialisten waarvan elf longartsen.
Het Spaarne Gasthuis waarborgt de medisch specialistische zorg in Kennemerland en de
Haarlemmermeer op vier locaties in Haarlem Noord, Haarlem Zuid, Hoofddorp en
Heemstede.
Patiënten kunnen op alle vier locaties terecht voor een bezoek aan de polikliniek.
De beide hoofdlocaties in Haarlem Zuid en Hoofddorp zijn daarnaast compleet uitgeruste
ziekenhuizen met een spoedeisende hulp, intensive care, acute opname afdeling,
operatiekamers en basis-klinische afdelingen interne geneeskunde, chirurgie,
longgeneeskunde, neurologie, urologie en geriatrie.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 6 van 24
Locatie Haarlem Zuid ligt centraal in het verzorgingsgebied, en is met acceptabele aanreis
tijden bereikbaar. Om die reden zal op deze locatie de high care zorg geconcentreerd
gaan worden (hoogcomplexe zorg en hoogcomplexe spoedeisende zorg). In Haarlem
Zuid worden verder de volgende specialismen geconcentreerd: verloskunde, cardiologie
(hartbewaking en CCU), maag-, darm en levergeneeskunde, kindergeneeskunde.
Op locatie Hoofddorp komt het accent op high volume zorg: het gaat hierbij om veel
voorkomende behandelingen die voornamelijk planbaar zijn. In Hoofddorp worden de
volgende specialismen geconcentreerd: oncologie, gynaecologie, plastische chirurgie,
KNO (keel, neus en oorgeneeskunde), orthopedie.
Locatie Haarlem Noord is naast een polikliniek het centrum voor veelvoorkomende
dagbehandelingen.
Locatie Heemstede onderscheidt zich door, naast de reguliere polikliniek, specifieke
poliklinieken en samenwerking met de eerste lijn (bijv. huisartsen en verloskundigen).
Tussen de longartsen en Huisartsen Centrum Zandvoort is al langer sprake van intensieve
samenwerking en consultatie/spreekuur van de longarts in de praktijk van HCZ..
De Huisartsen Coöperatie Zuid Kennemerland (HCZK), waarin ook de
Zandvoortse Huisartsen actief participeren, speelt regionaal een belangrijke rol als
gesprekspartner van de verschillende ketenpartners op bestuurlijk niveau, en van de
zorgverzekeraar. Ook het Spaarne Gasthuis en Amie Ouderenzorg zijn vertegenwoordigd
in het Regionaal Basis Specialistisch Overleg (RBS).
1.1.2. Opzet en reikwijdte van het traject “COPD in de buurt “
De initiatiefnemers van het traject zijn Amie Ouderenzorg en HuisartsenCentrum
Zandvoort. Peter Paardekooper, huisarts in het Huisartsen Centrum Zandvoort (HCZ), en
Gré Wiskerke, divisiemanager Extramurale zorg van Amie Ouderenzorg dragen zorg voor
de sturing op het traject.
De belangrijkste samenwerkende partijen in het traject zijn
Amie Ouderenzorg,
HuisartsenCentrum Zandvoort
Maatschap longartsen Spaarne Gasthuis
Apotheek Raadhuisplein Zandvoort
Fysiopluspraktijk Prinsenhof Zandvoort
Het traject voorziet in daadwerkelijke verschuiving van de tweede naar de eerste lijn en
ondersteuning van de zelfregie van de patiënt.
De huisarts houdt alle patiënten ‘in beeld’
Intensivering van de samenwerking tussen huisarts en de wijkverpleging/VVT is
gericht op integrale aandacht voor preventie, welzijn en kwaliteit van leven,
casemanagement en risicosignalering, met laagdrempelig contact en toegang tot
benodigde zorg en behandeling.
E-health wordt zo mogelijk ingezet als hulpmiddel.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 7 van 24
Doorverwijzing naar de specialist in het ziekenhuis en presentatie op de SEH
wordt zo mogelijk voorkomen; de expertise van de longarts wordt op alternatieve
wijzen ingezet in de vorm van bijvoorbeeld telefonische consulten,
meekijkconsulten of spreekuur in de huisartspraktijk.
Ziekenhuisopname wordt waar mogelijk voorkomen of vervangen door een
tijdelijke opname dicht bij huis in de huisartsenkliniek bij Amie.
Met goede ondersteuning thuis, wordt opname in een intramurale setting
uitgesteld.
Bij de aanvang richt het traject zich op de 213 oudere patiënten met de diagnose COPD
in de praktijk van het HCZ ( totale patiëntenpopulatie 9200). Daarvan hebben 107 als
hoofdbehandelaar de huisarts, 91 hebben als hoofdbehandelaar de specialist (longarts)
en 15 zijn ‘zorgweigeraars’. Ongeveer 60 % van de patiënten is verzekerd bij Achmea(-
labels).
De afspraak is gemaakt om in de looptijd van het traject , op basis van de ontwikkelde
best practice, voor COPD in de Buurt ‘op te schalen’ naar de doelgroep oudere COPD
patiënten van alle huisartsen in Zandvoort (totale patiëntenpopulatie 17.000) en naar de
doelgroep COPD van andere huisartsen in het geografische werkgebied. Daarnaast zullen
op regionaal niveau de basisvoorwaarden ontwikkeld worden voor verbreding naar
andere doelgroepen (kwetsbare ouderen).
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 8 van 24
2. Wat willen we bereiken?
2.1. Lange termijn veranderopgaven
2.1.1 Context
Het traject “COPD in de buurt” behelst een duurzame transitie met als doel dat patiënten
met COPD de ondersteuning van hun gezondheid zo veel als mogelijk en zo lang als
mogelijk in de eigen (thuis)omgeving ontvangen.
De samenhangende doelstellingen van het traject passen bij de triple-aim aanpak die
zorgverzekeraar Achmea per 1 januari 2015 in haar programma heeft opgenomen.
Bij opschaling en het doorzetten van de triple-aim aanpak zijn de volgende effecten op
de langere-termijn ( 5 tot 10 jaar) te verwachten voor een grotere doelgroep en voor
meerdere regio’s:
- een verbetering van de ervaren kwaliteit van zorg voor de chronische groep zieken
- een verbetering van de ervaren gezondheid van de gedefinieerde populatie.
- een verlaging van de kosten voor de gezondheidszorg per hoofd van de bevolking.
Het traject haakt in op de definitie van gezondheid die opnieuw is opgetekend in het
promotieonderzoek van Machteld Huber (december 2014): "Gezondheid als het
vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke,
emotionele en sociale uitdagingen van het leven".
Deze definitie sluit goed aan bij de transities die in zorg en welzijn plaatsvinden, en trok
brede belangstelling binnen de discussie over de herdefiniëring van gezondheid van
bijvoorbeeld KNMG en WHO.
Het traject heeft een pioniersfunctie in de onzekere situatie waar het gaat om een aantal
essentiële randvoorwaarden. Zowel voor zelfregie, mantelzorgondersteuning en informele
zorg, als voor de organisatie en financiering van professionele ondersteuning en
interventie in de wijk en thuissituatie. Voor de trajectpartners bestaat daarmee een
spanningsveld tussen enerzijds “ gewoon gaan doen” op basis van gedeelde overtuiging
en enthousiasme en anderzijds de beperkingen van de huidige financierings- en
besturingsstructuren, waar die nog gestoeld zijn op “lijnen” en “schotten”.
Trajectpartners committeren zich aan uitvoering van het voorgenomen traject; in de loop
van de uitvoering van het traject zal wel meer zicht komen op de gevolgen van de
herinrichting van zorg en welzijn aan ouderen met COPD voor bestaande “lijnen” en
“schotten”.
Tot slot sluit het initiatief voor het traject ‘COPD in de buurt’ naadloos aan bij de
gezamenlijk geformuleerde visie en ambities door de Huisartsen Coöperatie Zuid
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 9 van 24
Kennemerland (HCZK) en ketenpartners, neergelegd in de plan beschrijving ‘Goede Zorg
in de buurten van Zuid-Kennemerland’ van november 2014.
De HCZK en Achmea steunen intentioneel het traject ‘COPD in de buurt’. Dit is de
uitkomst van gesprekken die beide met elkaar gevoerd hebben, en zullen voortzetten in
de nabije toekomst. Een goede verbinding met en samenwerking tussen de benoemde
projectdeelnemers , het Regionaal Bestuurlijk Overleg en Achmea zijn de belangrijkste
randvoorwaarden om de opschaling en verbreding mogelijk te maken, die nodig is in het
kader van de lange-termijn-doelen van dit traject.
2.1.1. Lange termijn doel
Het lange termijn doel van het traject:
“Patiënten met een chronische aandoening ontvangen de ondersteuning van hun
gezondheid zo veel als mogelijk en zo lang als mogelijk in de eigen (thuis)omgeving”
De volgende subdoelstellingen dragen bij aan dit lange termijn doel:
De zorg zoveel mogelijk naar de wijk en de thuissituatie verplaatsen; zoveel mogelijk
substitutie van zorg realiseren (van de 2e naar de 1e lijn en 0e lijn) en het langer
uitstellen van opname in een intramurale setting.
Patiënten optimaal faciliteren bij het zelf managen van de aandoening in de eigen
omgeving.
Patiënten optimaal ondersteunen bij het wijzigen van hun leefstijl in de eigen
omgeving.
De samenwerking intensiveren met de wijkverpleging/VVT gericht op integrale
aandacht voor preventie, welzijn en kwaliteit van leven, met laagdrempelig contact
en toegang tot benodigde zorg en behandeling.
Opschalen mogelijk maken naar meerdere wijken/regio’s en voor meerdere
doelgroepen met behulp van landelijk beschikbare good-practices (op het gebied van
netwerkorganisatie en samenwerkingsafspraken)
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 10 van 24
Figuur 1. Overzicht scoping traject COPD in de Buurt en opschaling naar andere doelgroepen en regio’s .
2.1.2 Veranderopgave
De belangrijkste veranderopgave in het traject is het verleggen van de focus in denken
en handelen van zorgverleners en patiënten. Van ‘ziekte, zorg en behandeling’ naar
‘ondersteuning van de kwetsbare gezondheid en eigen regie, met tijdige signalering en
interventie’. Dit vraagt gezamenlijke ontwikkeling en wederzijdse ondersteuning van en
actieve inzet op gewenst gedrag bij en tussen zorgverleners in de keten. De balans
tussen vertrouwen en loslaten door de huisarts en longartsen enerzijds, en anderzijds het
nemen van vakbekwame regie door de wijkverpleegkundigen, moet werkenderwijs en
gezamenlijk ontwikkeld worden.
o Het actief coachen en ondersteunen bij het aanleren van gewenst gedrag bij
patiënten als het gaat om eigen regie en leefstijl.
o Ontwikkelen en uitvoeren van preventie, risicosignalering en tijdige interventie in de
thuissituatie door zoveel mogelijk nulde en eerste lijn waardoor doorverwijzing naar
de specialist in het ziekenhuis en presentatie op de SEH zoveel als mogelijk wordt
voorkomen;
o De expertise van de longarts op alternatieve wijzen inzetten, bijvoorbeeld in de vorm
van telefonische consulten, meekijkconsulten, spreekuur in de huisartspraktijk of
bezoek aan huis.
o Ziekenhuisopname wordt zo veel als mogelijk voorkomen. Indien opname toch
noodzakelijk blijkt, wordt zo veel als mogelijk een opname dicht bij huis gerealiseerd
in bijvoorbeeld een huisartsenkliniek.
De inhoudelijke veranderbeweging van het zoveel mogelijk aanbieden van chronische zorg voor patiënten in hun eigen omgeving staat in figuur 2 weergegeven.
Doelgroepen
COPDDiabetes Har alen Etc.
StartFase1
Regio
Zandvoort
Regio1
Regio2
Regio4
Fase2
Fase3
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 11 van 24
In de verschuiving tussen de verschillende schotten en lijnen is een zeer belangrijke rol weggelegd voor de verpleegkundigen (van longverpleegkundigen, tot wijkverpleegkundigen) en de POH’ers. Het versterken van die samenwerkingsrelaties zal de continuïteit van het zorgproces enorm vergroten. Dit kan tevens ook een efficiëntievoordeel kennen bij zowel de 2e alsook de 1e lijn.
Figuur 2. Overzicht situatieschets verschuivingen in het zorglandschap voor de komende 1,5 jaar.
0 1 2
Thuisomgeving&Welzijn 1elijn/HA’s 2elijn/Med.Spec.
Verschuiving
Verschuiving
Subs tu ezorgvan2enaar1elijndoorafnameaantalSEHbezoekenen(her)opnames
Doorhetversterkenvande0elijn(pa ëntinwelzijnsomgeving)verderverplaatsingvanzorgmogelijk.(focusopzelfmanagement,leefs jlineigenomgeving).Isooknoodzakelijkommeerwerkdoorsubs tu evanuit2elijn
optevangen.
Rolhuisartstebenoemenintermenvanmedischeregie.
Medischspecialis schezorgwanneernoodzakelijkofop
basisvanexper se
Vergrotenzelfmanagement
Verbeterenleefs jl
Inbrengenexper se&kennisInbren
genkennis
encoachen
indewijk
Rolwijkvpkvoorsignaleringsociale-enfysiologischeaspecten
Rol1elijnsfysio,ergo,diëte eke.d.voorondersteuning
zelfmanagementenleefs jl.
Situa ekortetermijn1,5jaar
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 12 van 24
2.1.3. Ondersteuningsvraag
De inzet op duurzame verandering, de opschaling en het element van de ‘best practice’ sluiten aan bij de thema’s van het programma In voor zorg!. De looptijd van het traject
waarin daadwerkelijk is opgeschaald naar andere doelgroepen, is in totaal drie jaar. Aan In voor zorg! is ondersteuning en procesbegeleiding gevraagd gedurende de eerste 1,5
jaar bij de volgende onderwerpen: Strategisch niveau
- Uitwerking van de zorginhoudelijke visie op strategisch niveau door professionals,
mede ter vergroting van het draagvlak.
- Het vergroten van draagvlak op bestuurlijk niveau
- Het ondersteunen bij het realiseren van samenwerkingsvormen (mede op basis van
landelijk bekende good-practices op het gebied van zorgnetwerken).
- In gesprek met de zorgverzekeraar verkennen en organiseren van nieuwe
financieringsvormen voor de nieuwe zorgsamenwerking
Tactisch- en operationeel niveau
- Vertaling van de zorginhoudelijke strategische visie in tactisch/operationele
uitgangspunten
- Inhoudelijke uitwerking en de vertaling naar de praktijksituaties
- Verkenning en helpen bij besluitvorming over delen, ontsluiten en beveiligen van
(digitale) informatie en (digitale) dossiervorming
- Adviseren t.a.v. het organiseren van training en instructies aan de betrokken
professionals (o.a. klinische lessen)
- Begeleiden bij intervisie en consultatie
- Ondersteunen bij het opstellen en uitvoeren communicatieplan
- Organiseren van monitoring, evaluatie en bijsturing - Ondersteunen bij de opschaling naar andere wijken en doelgroepen. Vanwege de
lokale oriëntatie zal deze uitbreiding een nieuwe analyse en een nieuw
veranderingsproces vragen.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 13 van 24
2.2. Richten: mijlpalen.
2.2.1. Effecten korte termijn
De beoogde effecten op korte termijn (1,5 jaar):
Gericht op de oudere patiënt / cliënt met COPD en zijn omgeving 1 Gezondheidswinst
a. De patiënt heeft minder exacerbaties b. De kwaliteit van de zorg en begeleiding blijft minimaal gelijk in de nieuwe
inrichting
2 Verbeterde kwaliteit van leven
a. De patiënt heeft minder last van zijn aandoening (verlaging ziektelast) b. De patiënt ervaart een hogere kwaliteit van leven
c. Verhoging van tevredenheid over ondersteuning en zorg
3 Uitstel / voorkomen van intramurale langdurige zorg
a. De partner/mantelzorgers ervaren de zorg voor hun naaste als minder zwaar (combinatie van bestaande problemen en draagkracht)
b. Opname in de intramurale setting wordt uitgesteld of voorkomen
Gericht op het maatschappelijk doel
4 Afname zorgconsumptie in 2e en 1e lijn (demping vraag) a. Er vinden minder SEH-bezoeken en (her)opnames in het ziekenhuis plaats
b. Er vinden meer opnames plaats in de huisartsenkliniek c. Er vinden minder (herhaal)bezoeken plaats bij de huisarts en specialist
d. De wijkverpleegkundige wordt vaker ingezet
Gericht op de bedrijfsvoering in de keten
5 Verbeteren bedrijfsvoering in de keten a. De totale kosten in de keten zijn lager door substitutie van 2e en 1e naar 0e
lijnszorg
b. De totale kosten in de keten zijn lager door effectievere samenwerking en inrichting zorgketen
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 14 van 24
2.2.2. Indicatoren en streefwaarden voor het traject van 1,5 jaar
De benoemde indicatoren voor het meten van de beoogde effecten met bijbehorende
streefwaarden zijn mede gebaseerd op bekende resultaten van best-practices in het land
(waaronder COPD traject in regio Achterhoek). Vervolgens is er op basis van de lokale
context gekeken naar wijzigingen in de indicatoren en streefwaarden. Er zal een
baselinemeting worden gedaan voor bijna alle indicatoren. Daar waar mogelijk worden
dezelfde patiënten in het traject voor en na inclusie gemeten.
Beoogd effect Indicatoren Streefwaarde
1. GEZONDHEIDSWINST
1. Gezondheidswinst # Exacerbaties Afname aantal exacerbaties met gemiddeld
20% per patiënt over 1 jaar gemeten.
2. VERBETERDE KWALITEIT VAN LEVEN
2a. Vermindering ziektelast. Dimensies CCQ COPD: Verbetering gemiddelde score met 15% van
patiënten geïncludeerd in nieuwe werkwijze over
1 jaar periode tov situatie voor nieuwe
werkwijze.
2b. Verhoging ervaren
kwaliteit van leven
Dimensies EQ6D:
-Mobiliteit -Zelfzorg -Dagelijkse activiteiten -Pijn of andere klachten -Angst/depressie -Cognitie
Verbetering gemiddelde score met 20% van
patiënten geïncludeerd in nieuwe werkwijze over
1 jaar periode tov score zelfde populatie
patiënten die niet in nieuwe werkwijze zijn
meegenomen.
2c Verhoging van
tevredenheid over
ondersteuning en zorg
Dimensies CCCQ
vraaggerichtheid van de zorg
Verbetering gemiddelde score met 20% van
patiënten geïncludeerd in nieuwe werkwijze over
1 jaar periode tov score zelfde populatie
patiënten die niet in nieuwe werkwijze zijn
meegenomen.
3. Uitstel / voorkomen van intramurale langdurige zorg
3a verhoging draagkracht
cliëntsysteem
CarerQol-7D
(draagkracht cliëntsysteem)
Verbetering van ca. 17,5% tov vergelijkbare
populatie patiënten die niet in programma zijn
opgenomen. (vanuit combinatie afname
exacerbaties, gezondheidswinst en kwaliteit van
leven).
3b Uitstel van opname in de
intramurale setting
# opnames intramurale setting
voor / na start programma obv.
benchmark (verzekeraar).
Uitstel of voorkomen van opname intramurale
setting met 10% tov vergelijkbare populatie
patiënten die niet in programma zijn
opgenomen.
4. Afname zorgconsumptie
4a Afname SEH bezoeken # SEH-opnames Afname # SEH bezoeken in ziekenhuis met
10% voor geïncludeerde populatie tov situatie
VOOR nieuwe werkwijze.
4a Afname heropnames # Heropnames Afname # opnames in ziekenhuis met 10%
voor geïncludeerde populatie tov situatie VOOR
nieuwe werkwijze voor zelfde populatie.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 15 van 24
4b Opnames ha kliniek # Opnames in huisartsenkliniek [Nog nader te bepalen]
4c Afname polibezoek 2e
lijn
# (herhaal)polikliniekbezoeken
2e lijn
[Nog nader te bepalen]
4c Afname polibezoek 1e
lijn
# HA bezoeken Afname # HA bezoeken met 10% voor
geïncludeerde populatie tov overige patiënten in
de populatie.
4d Inzet
wijkverpleegkundige
# stijging inzet
wijkverpleegkundige
[Nog nader te bepalen]
5. Verbeteren bedrijfsvoering in de keten
5a. Substitutie van zorg
(2e naar 1e naar 0e lijn = in
thuisomgeving)
Kosten verschuiving in de keten
(taakdifferentiatie / rollen)
Verlaging kosten 10% door minder en
goedkopere contactmomenten met HA en
specialist
5b. Kosten
herhaalconsulten,
diagnostiek, opnames, SEH
Bezoek
Kostprijs herhaalconsulten,
diagnostiek, opnames, SEH
Bezoek
Verlaging kosten 20% voor de geïncludeerde
populatie in de keten door minder diagnostiek,
minder (dure)contactmomenten, minder
opnames, minder SEH-bezoek.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 16 van 24
3. Hoe gaan we daar komen?
3.1. Van Richten naar inrichten
3.1.1. De veranderaanpak
Het traject kent in feite twee verschillende, gelijktijdig en naast elkaar lopende
veranderaanpakken: een ontwerpaanpak en een organisatie ontwikkel aanpak.
De ontwerpaanpak focust zich op faciliteren van het traject met als resultaat een nieuwe
blueprint van professioneel handelen in zorgpaden en -netwerken, financierings- en
besturingsstructuren.
De organisatie ontwikkelaanpak focust op de transitie waar het gaat om de attitudes en
gedragingen van patiënten en zorgprofessionals (bijv. het loslaten van oude patronen het
opnemen van nieuwe (medische) mogelijkheden) inclusief de daarbij horende
communicatie-, identiteits- en cultuurvraagstukken en om de bestuurlijke samenwerking.
Beide aanpakken lopen gelijktijdig en beïnvloeden elkaar. Bestaande zorgpaden voor de
doelgroep moeten worden herbezien en opnieuw ontworpen, zowel medisch-fysiologisch-
inhoudelijk als op expliciete professionele handelingen, maar vooral op en een andere
ordening, logistiek, keuzemomenten in relatie tot de veranderopgaven. De essentie van
het traject is dat het procesontwerp werkenderweg wordt verfijnd en verbeterd op basis
van de leereffecten in het traject.
3.1.2. Werkplek leren
Leren in dit traject is per definitie ‘werkend’ leren. Voor de huisartsen en longartsen richt
het leren zich in beginsel vooral op het uitlijnen van het nieuwe zorgontwerp op basis van
de verschillende beschikbare standaarden en best-practices (zorgstandaard COPD,
richtlijn vanuit Long-Alliantie-Nederland e.d.), waarbij de vertaling naar de lokale context
in een meer wijkgerichte aanpak nieuw zal zijn en aldoende in het speelveld tussen
longartsen, huisartsen en wijkverpleegkundigen vorm kan krijgen. Tevens zal het
overdragen en borgen van expertise (in de keten, de wijk, de thuisomgeving en de
huisartsenkliniek) het samenwerken en vertrouwen in elkaars vakbekwaamheid moeten
gaan bevorderen om succesvol te zijn.
Voor de zorgprofessionals in de wijk en in de huisartsenkliniek zal het leren zich vooral
richten op het internaliseren van extra expertise in de vakbekwaamheid, en op de
ontwikkeling en invulling van de nieuwe rol van wijkverpleegkundige ( signalering,
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 17 van 24
casemanagement, samenwerking in het sociale netwerk). Gebruik van nieuwe
technologieën is een essentieel onderdeel van het (werkplek) leren in het traject.
3.2. Van inrichten naar verrichten.
3.2.1. Beweging: interventies
Strategische zorginhoudelijke en bestuurlijke visies op COPD zorgketen
Op strategisch / bestuurlijk niveau is het bij elkaar brengen van de verschillende partijen
en belangen cruciaal. Het organiseren van het bestuurlijk commitment en een gedeelde
visie op de strategische samenwerking EN de zorgketen COPD waar het gaat om het
lange-termijn doel en de triple-aim is een belangrijke interventie op bestuursniveau.
Professionals aan zet bij het ontwerp en inzet nieuw zorgprogramma
Het met de zorgprofessionals starten van een gezamenlijke (medisch)professionele
schets van het nieuwe zorgprogramma en bijbehorende werkprocessen is een belangrijke
interventie op zichzelf. Deze werkwijze draagt ook bij aan de samenwerking en het
onderling vertrouwen tussen zorgverleners. Er kan worden ingezet op nieuwe middelen,
inzet van ondersteunende technologie, taakdifferentiatie, risicosignalering waardoor
handelingen of activiteiten overbodig zijn of kunnen worden voorkomen.
het zorgprogramma omvat het netwerk van informele en formele zorgverleners,
inclusief rollen en verantwoordelijkheden.
het zorgprogramma omvat zowel de fysiologische aspecten, als coping en
zelfmanagement aspecten.
Het zorgprogramma omvat de manier van samenwerking en informatiedeling.
Creatief uitwerken van substitutiemogelijkheden waarbij 2e lijns expertise op een aantal
punten ingebracht moet worden in de 1e lijn en de thuisomgeving van de patiënt.
Herontwerp nieuwe afspraken over financiering
Organiseren van de bestuurlijke kaders voor opschaling zullen starten bij het kunnen
organiseren en oplijnen van een nieuwe financieringsstructuur in de regio (met de
zorgverzekeraars). Hierbij is het noodzakelijk dat partijen helder krijgen wat de
inhoudelijke impact is van het kunnen behalen van de beoogde effecten (denk aan het
overdragen van expertise naar de wijk, maar ook de eventuele consequenties van het
inzetten van beddencapaciteit intramuraal in de wijk / huisartsenkliniek), omdat dit
bepalend is voor de benodigde financieringsafspraken.
Opschalingsbeweging
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 18 van 24
Vanuit de nieuw ontstane samenwerkingsrelaties voor de specifieke zorgketens zal ook
een herijking plaats gaan vinden om de rollen en verantwoordelijkheden vanuit de
bestaande besturingsstructuren goed neer te kunnen zetten.
Het ontwerpen van de opschaling naar andere regio’s en andere doelgroepen kent
opnieuw een operationalisering van de triple-aim doelstelling voor betreffende regio en
doelgroep.
Het ontwerpen van opschaling kan op basis van de best-practice COPD in Zandvoort
goed vorm krijgen, maar vraagt wel een andere uitwerking gegeven de specifieke context
(hetzij regio, hetzij doelgroep).
3.2.2. Check (link met effecten korte termijn van 1,5 jaar)
De looptijd van het traject is drie jaar. Na 1,5 jaar zijn concrete resultaten zichtbaar over
de gehele linie van alle effecten. Effectmetingen op basis van de indicatoren worden twee
maal per jaar uitgevoerd, na een nulmeting bij aanvang van het project.
Een aantal indicatoren kunnen direct bij aanvang van de implementatie al zichtbaar
worden (denk aan afname SEH-bezoeken, opnames en nieuwe opnames huisartsenkliniek
bijv.). Voor een aantal indicatoren is het effect pas op wat langere termijn goed zichtbaar
(denk aan uitstel / voorkomen langdurige intramurale zorg).
Waar mogelijk wordt gebruik gemaakt van meetinformatie via reguliere kanalen.
De specifieke indicator-resultaten in het kader van het project worden in de halfjaarlijkse
voortgangsrapportage opgenomen.
3.2.3. Inzet van communicatie
In de eerste fase van uitvoering zal een gezamenlijk communicatieplan worden
uitgewerkt, waarbij onderscheid gemaakt zal worden tussen bestuurlijke- en
samenwerkingscommunicatie (meer strategisch- en tactisch niveau) en meer inhoudelijke
communicatie (vanuit de impact en consequenties op het niveau van de
zorgprofessional).
Ten behoeve van de opschaling zal de communicatie over de voortgang van het traject,
de leereffecten en de (on)mogelijkheden vanaf het begin al bij andere regio’s en partijen
te berde worden gebracht. Naast het enthousiasmeren van partijen heeft dit ook als doel
om het traject bekend te maken en de eerste resultaten snel over te kunnen brengen.
Het is zinvol om een klankbordgroep van andere gemeenten en doelgroepen te betrekken
bij status en resultaten van het eerste COPD traject. Ambassadeurs voor een
vergelijkbaar samenwerkingsverband kunnen voorwaardenscheppend zijn voor de
opschaling naar andere regio’s en voor andere doelgroepen.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 19 van 24
4. Hoe bewaken we de voortgang?
4.1. Randvoorwaarden op orde
4.1.1. Condities voor succes
Als belangrijkste randvoorwaarden voor het bereiken van de beoogde effecten kunnen
genoemd worden:
De maatschappelijke meerwaarde van dit traject lijkt groot. Daarom wordt niet alleen
een financiële business case gemaakt, maar daarnaast ook een maatschappelijke
businesscase. Dit moet in samenspraak met de zorgverzekeraars geredeneerd
worden naar de inrichting van de vernieuwde samenwerking (en bijbehorende
financiering). Individuele financieringsbelangen van de partijen zijn daarom in
beginsel niet het uitgangspunt van de zorgprofessionals voor het hernieuwde
ontwerp zorgprogramma.
Er moet bij alle partijen ruimte zijn (capaciteit, regelruimte en mandaat) om
maximaal in te zetten op de beoogde effecten, de zelfregie van de patiënt, zorg in de
eigen thuissituatie en het voorkomen van (ziekenhuis)opname.
In de bestuurlijke samenwerkingsrelaties en het financieringsbeleid is de financiering
van de professionele activiteiten het belangrijkste aandachtspunt: substitutie van
zorg mag in beginsel geen structureel extra-werk-voor-hetzelfde-geld opleveren voor
zorgverleners in de volgende schakels van de keten.
Zowel de samenwerkingspartners onderling, als de samenwerkingspartners en de
financiers, moeten de overtuiging delen dat substitutie van zorg vooral vraagt om
anders te werken in een andere financieringsstructuur op macroniveau.
De verdere ontwikkeling van de wijkverpleegkundigen van Amie is cruciaal.
Voldoende ondersteuning van de wijkverpleegkundigen is noodzakelijk om actief deel
te kunnen nemen aan de inhoudelijke uitwerking van het traject, de samenwerking
met de huisarts/praktijkondersteuner en de longarts/longverpleegkundige, de
schakelfunctie naar de huisartsenkliniek, de (risico)signalering en het
casemanagement in de thuissituatie en de netwerkfunctie in de sociale
omgeving/wijk. De actuele ontwikkelingen in Amie vragen om het bestuurlijk
commitment van Amie voor het traject opnieuw te bevestigen.
4.1.2. Risico’s en belemmeringen
Projectrisico
Het traject is gestart vanuit inhoudelijke overtuiging en vanuit het enthousiasme van de
zorgprofessionals, zonder dat alle partijen al een duidelijk zicht hebben op de impact van
de wijzigingen. Het risico bestaat dat de consequenties bij implementatie effect hebben
op de financiering en daarmee gedurende het traject de situatie ontstaat dat
experimenteerruimte zeer beperkt is.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 20 van 24
4.1.3. Borging
Het borgen van de veranderbeweging zal tot stand komen door het te laten groeien van
onderling vertrouwen en een onomkeerbare herinrichting van het zorgproces. Dit
vertrouwen wordt gecreëerd door zelf en gezamenlijk de (medisch)inhoudelijke
zorgprogramma’s te ontwerpen langs de nieuwe lijnen van de visie. Het implementeren
en zo direct mogelijk koppelen van de effecten en resultaten van de ingezette
interventies moeten de belangrijkste borging worden in het traject.
Borging van het traject op meta-niveau (standhouden van de nieuwe werkwijze als best-
practice) kan plaatsvinden door concrete resultaten zichtbaar te maken, de continuïteit
van de financiering georganiseerd te krijgen en door opschaling bij nieuwe partijen,
nieuwe aandoeningen in nieuwe regio’s.
4.2. Voortgang in beeld
4.2.1. Reflectie en evaluatie
Zowel de samenwerking, als de inhoud en de resultaten worden halfjaarlijks geëvalueerd
door de trajectpartners aan de hand van een voortgangsrapportage. De specifieke
indicator-resultaten in het kader van het project worden in deze voortgangsrapportage
opgenomen.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 21 van 24
5. Welke middelen en rollen zetten we in?
5.1. Uitvoering, planning en borging.
5.1.1. Projectorganisatie, rol en taakverdeling
De projectgroep bestaat uit de interne projectleiders (Gre Wiskerke / Peter
Paardekooper) vertegenwoordigers van de genoemde partijen (Christian Melissant) en
de IVZ Coach. De projectgroepleden zijn gemandateerd door hun organisatie voor de
uitwerking en uitvoering van het project. Voor ieder lid van de projectgroep is een
vervanger. Naast de ondersteuning door de Invoorzorg!-coach, is voorzien in interne
ondersteuning in de persoon van een beleidsmedewerker van Amie. Onder de vlag van
de projectgroep zullen aanvullende/ ondersteunende gremia aan de slag zijn (die zich
zowel intern, als extern van de organisatie bevinden).
Daarnaast zal er gewerkt worden in samenspraak met een aantal aanvullende gremia
met een belangrijke rol in het traject. Hetzij bestuurlijk en strategisch, hetzij tactisch en
operationeel. Het gaat hier dan om belangrijke vertegenwoordigers van de partijen
waarmee wordt samengewerkt (waaronder apotheek, fysiotherapiepraktijk op het niveau
van het COPD-traject), maar ook financieringspartijen (zorgverzekeraar), regionale
samenwerkingsverbanden () en (juridische) vehikels met een belangrijke link naar de te
ontwikkelen trajecten (HCKZ, KCOETZ e.d.). De logistiek en programmacoördinatie
gedurende het traject verloopt in samenspel tussen interne en externe ondersteuning en
de projectleiding. Voor ontwerp, ontwikkeling, implementatie en (voortgangs)evaluatie
op de verschillende te ontwikkelen onderwerpen en onderdelen komen de betrokken
medewerkers uit de organisaties in de daarvoor benodigde samenstelling (in
werkgroepen) bijeen.
Het sturende gremium zal gaan bestaan uit een Stuurgroep waarvoor de definitieve
invulling nog onderhanden is. In ieder geval zullen de belangrijkste mandaathouders /
bestuurders van de betreffende partijen organisaties hier een rol in krijgen (waar
mogelijk vanuit de regionale context (bijv. vanuit RBO).
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 22 van 24
5.1.2. Stappenplan en fasering
Fase 1:
Voorbereiding
(Mrt 2015 tot Juni 2015)
Inrichten stuurgroep, projectgroepen rollen/verantwoordelijkheden verduidelijken
Voorbereidingen ikv draagvlak, mandatering, inventarisatie
Vaststellen besluitvormingspunten en uitgangspunten inhoudelijke inrichting
Opstellen communicatieplan
Organiseren inhoudelijke en bestuurlijke visie en commitment
(Apr 2015 tot Aug 2015)
Creëren van (verder) draagvlak op zorginhoudelijk en bestuurlijk niveau
Het zoeken naar samenwerkingsvormen (op basis van landelijk bekende bestuurlijke
best-practices)
Inrichting inhoudelijke basis
(Mei 2015 tot Sept 2015)
Uitvoering nulmeting op beoogde effecten
Indelen van de patiëntenpopulatie met COPD volgens meer recente classificatie dan
Gold, om de basis voor nulmetingen en effectmetingen eenduidig geformuleerd te
hebben.
Inrichten zorgprogramma (obv bruikbare beschikbare practices als zorgstandaarden,
richtlijnen, zorgpaden, rollen, taken en prestaties).
Organiseren verschuiving in de praktijk
(Aug 2015 tot Nov 2015)
Voorbeelden:
Afspraken over spreekuur longarts in huisartsenpraktijk
Starten met spreekuren longarts in de wijk
Inhoudelijke informatie en afspraken over geprotocolleerde aanpak/traject/ zorgpad
bij opname in de huisartsenkliniek
Indicatiestelling, opname- en uitsluitingscriteria huisartsenkliniek
Scholing/klinische lessen/ informatie over nieuwe ontwikkelingen, inzichten en
medicatiebeleid voor de patiënten in de doelgroep
Bepalen impact (Aug 2015 tot Nov 2015)
Bepalen benodigde investering voor aanschaf /inzet apparatuur of hulpmiddelen in de
huisartsenpraktijk en in de huisartsenkliniek
Bekwaamheden zorgmedewerkers organiseren
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 23 van 24
Bereikbaarheid 24/7 (huisarts-Amie, en tijdens opname ook Amie-huisarts)
organiseren.
Bereikbaarheid van de longartsen (24/7) voor consultatie opstarten/inrichten.
Start voor mogelijke opnames in huisartsenkliniek
Verkennen afspraken over delen, ontsluiten en beveiligen van (digitale) informatie en
(digitale) dossiervorming
Communicatieplan
Resultaat Fase 1:
- Op bestuurlijk niveau is er commitment en een gedeelde visie afgegeven en
vastgelegd voor daadwerkelijke beweging (met mandaat vanuit de verschillende
partijen).
- Een (op kleine schaal) traject COPD in de Buurt loopt en er zijn tussen de
zorgverleners duidelijke afspraken over de samenwerking.
FASE 2 (Nov 2015 tot Feb 2016)
Resultaatsevaluatie en bijsturing
- Eerste beschikbare effecten en resultaten evalueren
- Bijstellen ingerichte zorgprogramma’s, verwachtingen, rol wijkverpleegkundigen e.d.
Ontwerp financierings- & besturingsvraagstuk
- Financierings- en besturingsvraagstuk wordt vanuit de eerste resultaten opgepakt om
zicht te krijgen op mogelijk nieuwe financiering van de keten.
Resultaat Fase 2:
1. De beschikbare resultaten kunnen worden geverifieerd en de beoogde effecten
zichtbaar zijn gemaakt (op basis waarvan een evaluatie van het traject plaats kan
vinden).
2. Op strategisch niveau de resultaten vanuit een financierings- en
besturingsperspectief worden onderzocht teneinde een schetsontwerp van een
nieuwe ketenbesturing en financiering te kunnen voorstellen.
FASE 3 (Mrt 2016 tot Sept 2016)
- Beproefd concept als best-practice in zowel aanpak als inhoudelijke keuzes verbreden
naar andere aandoeningen (in beginsel regio Zandvoort).
- Opschaling naar andere regio’s EN andere aandoeningen.
Plan van aanpak - 23 maart 2015
Pagina 24 van 24
Resultaat Fase 3:
1. Opschaling naar andere doelgroepen wordt vormgegeven.
2. Opschaling naar andere regio’s worden ingezet.
5.1.3. Begroting
Ondersteuning wordt gevraagd voor IZV Coach voor het traject voor 1,5 jaar. Coach:
Begeleiding en ondersteuning gehele traject, inschatting totaal 700 uur. Expert: Expertise
op het gebied van strategisch zorginhoudelijke en strategische bestuurlijke
samenwerking, opschaling en ondersteuning bij financieringsvraagstukken van het
traject. Inschatting totaal 200 uur. Zie bijgevoegde Excelsheet projectbegroting voor
inzet per fase en looptijd.