Hoe komen richtlijnen tot stand?
Mattie Lenzen
CarVasZ 2014
Rationale van richtlijnen
Waarom ontwikkeling we Richtlijnen?
Internationale zorg over:
• Onverklaarbare variatie in klinische praktijk
• Stijgende kosten van de gezondheidszorg
• Exponentiële groei van informatie
Doel van Richtlijnen:
• Het faciliteren van een consistente, effectieve en
efficiënte klinische praktijk en verbetering van
gezondheidsuitkomsten voor patiënten
Kennis bijhouden – een hele uitdaging
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
Med
ical A
rtic
les p
er Y
ear
Wat maakt richtlijnen betrouwbaar
Diversiteit van betrokken experts / specialisten
Identificatie van mogelijke belangenverstrengeling
Duidelijke beschrijving van gebruikte methodologie
Systematisch beoordelen van adviezen (studies)
Geven van eenduidige adviezen
Classificeren (- / ++) van bewijsvoering en aanbeveling
Tweede beoordeling door experts, niet betrokken bij de
totstandkoming
Up-to-date houden van richtlijnen
Openheid over evt. financiële steun (niet van industrie)
Bewijsvoering- aanbeveling: transparante link
Expliciete inclusiecriteria
Uitgebreide zoekstrategie
Eenduidige beoordeling van kwaliteit van studies
Gebruik maken van meta-analysis
Aanbevelingen op kwaliteit waarderen
Wat maakt richtlijnen “Evidence Based”?
Schünemann J, et al. Chest. 2004;126 Suppl 3:688S-696S.
Beschikbaarheid van internationale experts
Administratieve en logistieke ondersteuning vanuit het
European Heart House
Mogelijkheid om een breed scala aan onderwerpen te
behandelen
Pan-Europese acceptatie
Uniformering maakt het mogelijk om de impact van
richtlijnen op patiëntuitkomsten bij ESC member countries
te evalueren
Wereldwijd bereik
Waarom ESC richtlijnen?
ESC richtlijnen 2009 - 2013
Pulmonary hypertension
Syncope
Infective endocarditis
GUCH
Revascularization
PAD
Pregnancy
Non-STEMI ACS
Dyslipidaemia
Prevention
Heart failure
STEMI
Atrial fibrillation
Valvular heart disease
MI definition
Systemic hypertension
Pacing
Stable angina
Diabetes and the heart
ESC richtlijnen 2009 - 2013
Pulmonary hypertension
Syncope
Infective endocarditis
GUCH
Revascularization
PAD
Pregnancy
Non-STEMI ACS
Dyslipidaemia
Prevention
Heart failure
STEMI
Atrial fibrillattion
Valvular heart disease
MI definition
Systemic hypertension
Pacing
Stable angina
Diabetes and the heart
In ontwikkeling (2014):
• Non-cardiac Surgery
• Myocardial Revascularisation
• Hypertrophic Cardiomyopathy
• Aortic Disease
• Acute Pulmonary Embolism
Richtlijnontwikkeling moet voldoen aan:
Validiteit: het juist interpreteren van wetenschappelijke kennis
Reproduceerbaarheid: andere experts moeten tot eenzelfde
conclusie komen bij beoordeling bewijsvoering
Representativiteit: alle relevante disciplines leveren een bijdrage
Toepasbaarheid: doelgroep wordt duidelijk omschreven
Helderheid: door gebruik van duidelijke en nauwkeurige definities
Ontwikkelen van een richtlijn:
Richtlijn ontwikkeling (ESC) - tijdlijn
Richtlijn ontwikkeling - tijdsinvestering:
• Team formeren 3 months
• Schrijven van de richtlijn 12–18 months 2 jr
• Publicatie 2-3 months
Committee for Practice Guidelines (CPG):
• Opgericht in (1994) tbv richtlijnontwikkeling
• Verantwoordelijk voor selectie van onderwerpen
• Verantwoordelijk voor coordinatie en administratieve supervisie
van de Task Forces (TF)
Richtlijn ontwikkeling (ESC)
“European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012)”
CPG and Task Force (TF):
• De CPG beslist welke richtlijn te ontwikkelen, incl. titel.
• Benoeming door CPG van een TF en voorzitter(s).
• Doet voorstel voor leden TF aan voorzitter(s).
• Goedkeuring (CPG) van definitieve lijst van TF leden.
Richtlijn ontwikkeling (ESC) cont.
“European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012)”
Richtlijn ontwikkeling (ESC) cont.
Task Force:
• Ontwikkeling richtlijn document d.m.v bijeenkomsten,
emails, teleconferenties, web-boards, etc.
“ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation (2012)”
Chapter Sub-Chapter Level 2 Sub-Chapter Level 3 Chapter Coordinators Authors
Number
of words
Number of
figures
/tables
Number
of refs
A - Preamble (including methods and levels of evidence)
Ph. G. Steg
S. James 750 2 3
B - introduction
B.1 - Epidemiology (short) P. Widimsky P. Gianuzzi 250 0 4
B.2 - Definition of MI
Ph. G. Steg
S. James D. Atar 500 1 4
C - Prehospital and early hosp care (+ adjunctive antithrombotics)
C.1 - Logistics of early pre hospital and hospital care D. Zahger
A. Gerschlick
A. van't Hof 1000 3 8
C.2 - Reperfusion Therapy A. Kastrati
F. Fernandez Aviles
A. Gerschlick 1500 2 15
C.2.1 Primary PCI P. Widimsky C. di Mario 2500 3 25
C.2.2 Lysis and subsequent interventions S. Halvorsen
F. Fernandez Aviles
K. Huber 1500 4 20
C.3 - No reperfusion Ph. G. Steg A. van't Hof 1000 2 5
C.4 - Subsequent revasc decisions and MVD M. Borger F. Fernandez Aviles 750 1 5
C.5 - Special scenarios
C.5.1 Cardiac arrest (pre and in hosp) C. Blomstrom Lundqvist M. Lenzen 750 1 4
C.5.2 - Shock at presentation F. Fernandez Aviles
A. Gershlick
M. Borger 750 1 8
C.5.3 - Atypical presentations A. van't Hof P. Widimsky 500 0 4
C.5.4 - Right ventricular infarction K. Dickstein ? 400 0 8
D - Routine therapies in hospital and at discharge
D.1 - CCU logistics, monitoring, LOS M. Lenzen
D. Zahger
K. Dickstein 750 1 4
Richtlijnen: classificatie en bewijvoering
Classificatie:
• Klasse I Bewijs/algemene opinie dat behandeling/procedure zinvol is
• Klasse II Tegenstrijdig bewijs/verschil van mening over de effectiviteit
• IIa Evidentie/opinie ten gunste van de behandeling
• IIb Nut en zinvolheid van de therapie is minder duidelijk
• Klasse III Bewijs/algemene opinie dat behandeling/procedure geen
effect heeft of zelfs schadelijk kan zijn
Richtlijnen: classificatie en bewijvoering
Mate van bewijsvoering:
• Gegevens afkomstig uit meerdere gerandomiseerde
onderzoeken of meta-analyse
• Gegevens van een enkel gerandomiseerd onderzoek of van
niet-gerandomiseerde onderzoeken
• Opinie op basis van consensus of gegevens van kleine
onderzoeken
Richtlijn ontwikkeling (ESC) cont.
CPG, TF and document reviewers:
• Concept versie (via CPG) naar reviewers.
• Commentaar van reviewers naar voorzitters TF.
• Commentaar van reviewers wordt verwerkt in document,
waarna beoordeling door reviewers (evt nieuwe “ronde”).
“European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012)”
• Goedkeuring door reviewers.
• Goedkeuring van de richtlijn door de CPG.
• Richtlijn gaat naar Editor in Chief van EHJ.
• Richtlijn gaat voor ratificatie naar alle (bij ESC) aangesloten
verenigingen van cardiologie (in NL de NVVC).
Richtlijn ontwikkeling (ESC) cont.
implementatie
Beschikbaar stellen van Richtlijnen (ESC)
Richtlijnen - uitdagingen
Overlap tussen verschillende richtlijnen (eenduidig advies):
Bijv: AP – HF – Hypertensie – VHD – AF
Misinterpretatie
Niet aansluiten bij klinische praktijk
Verschillen in (financiering) gezondheidszorg tussen
verschillende landen
Juridische implicaties
Richtlijnen versus voorschriften
Voorschrift
dwingende norm
die men moet naleven
die dwingend is
afwijking is overtreding
sanctie is mogelijk
Richtlijn
normatieve handelingsinstructie
die men moet / kan hanteren
maar die niet dwingend is
afwijking is toegestaan
maar moet kunnen worden verantwoord
Tricoci, JAMA, february 25, 2009, vol 301, p831
Scientific Evidence Underlying the
ACC/AHA Clinical Practice Guidelines
Systematische inventarisatie van 53 AHA richtlijnen 1984 –
2008
Op dat moment 17 “actieve richtlijnen”
Van eerste versie tot update: ongeveer 5 jaar
Aantal aanbevelingen: sterke toename tot meer dan 2700
Vooral toename klasse II aanbelevingen (41%)
Syndroom georienteerde richtlijnen: 20% klasse A
Meest aanbevelingen: klasse C
Grote tekortkoming in het genereren van relevante data /
gegevens nodig voor dagelijkse klinische besluitvorming
Tricoci, JAMA, February 25, 2009 vol 301, p 831
Richtlijnen: Conclusies / Aanbevelingen
Inmiddels complete beschrijving van de belangrijkste klinische
syndromen in de huidige richtlijnen
Aanbevelingen t.a.v. veel voorkomende klinische syndromen
zijn goed bruikbaar in praktijk
Vooral eerste richtlijnen vaak incompleet
Sterke afhankelijkheid samenstelling werkgroep, specifiek bij
de procedure georiënteerde richtlijnen
Teveel aanbevelingen gebaseerd op te weinig bewijsvoering
Kortere richtlijnen, meer focus op de aanbevelingen die
berusten op goede bewijsvoering (klasse A)
Het blijft nodig om de achtergronden van de bewijsvoering
(kritisch) te bezien
Aanbevelingen (2010 ESC guidelines):
- 55 pagina’s
- 287 referenties
Richtlijn: Coronary Revascularization
Level A Level B Level C
Class I 53 48 43
Class IIa 8 38 13
Class IIb 3 18 18
Class III 12 23 10
“Gebrek” aan
bewijsvoering
Aanbevelingen (2008 AHA guidelines):
- 57 pagina’s
- 202 referenties
Richtlijn: Congenital Heart disease
Level A Level B Level C
Class I 3 86 238
Class IIa 0 58 73
Class IIb 0 4 25
Class III 3 13 20
“Gebrek” aan
bewijsvoering
Richtlijnen (HF): hiaten
- Vrouwen, ouderen - Cachexie
- BNP bij HF-PEF - LVAD (patiënt selectie)
- Specifieke behandeling bij comorbiditeit - Ultrafiltratie bij aHF
- Compliance - Remote monitoring
- Zout beperking - Ritmestoornissen
- Behandeling (medicatie) bij EF 45-50%
Richtlijnen zijn niet nodig voor elke ziekte,
maar wel voor ziekten die een aanzienlijke
variabiliteit in de praktijk laten zien en waarvoor
-op basis van wetenschappelijke bewijsvoering-
aanbevelingen beschikbaar zijn
Naar: T.M. Shaneyfelt, R.M. Centor (JAMA 2009)
Top Related