NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A169 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

KlINISCHE lES

Een reponibele zwelling in de lies bij een zwangere: varicositas van het ligamentum teres uteriMarcel J. Andriessen, Koen J. Hartemink en Dick de Jong

Dames en Heren,De meest voorkomende oorzaak van een reponibele zwelling in de lies is een liesbreuk. Een liesbreuk komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij zwangere vrouwen komt de aandoening zelden voor; de gerappor-teerde incidentie bedraagt 1 per 1000-3000.1 De differen-tiaaldiagnose van een zwelling in de lies is uitgebreid en omvat behalve een liesbreuk of recidiefliesbreuk onder andere ook de volgende afwijkingen: littekenbreuk, femo-rale breuk, hematoom, lymfklierzwelling, subcutaan lipoom, aneurysma spurium, wekedelentumor, abces, corpus alienum, cyste van Nuck, extraperitoneale endo-metriose en een varix.2-5

Bij zwangeren kan varicositas van het ligamentum teres uteri (voorheen ook: ligamentum rotundum) vergelijk-bare klachten geven als een liesbreuk; de afwijking pre-senteert zich als een zwelling in de lies.2,4-11 Bij zwangere vrouwen met een reponibele zwelling in de lies is het daarom goed om aan deze afwijking te denken, omdat daardoor onnodig chirurgisch ingrijpen tijdens de zwan-gerschap kan worden voorkomen.5,6 De meeste huisart-sen, gynaecologen, verloskundigen en zelfs chirurgen denken namelijk in de eerste plaats toch aan een liesbreuk als oorzaak van een zwelling in de lies.In deze les beschrijven wij aan de hand van 3 ziektege-schiedenissen varicositas van het liagmentum teres uteri als oorzaak van een zwelling in de lies. Hierbij komen ook de anatomische kenmerken, de pathogenese, het onderzoek en de behandeling van de aandoening aan de orde.

Patiënt A, een 34-jarige, gezonde zwangere vrouw met een ongecompliceerde zwangerschap van 29 weken werd door de huisarts verwezen naar de polikliniek Chirurgie omdat hij dacht aan een dubbelzijdige liesbreuk. Patiënte meldde namelijk sinds enkele weken klachten te hebben van een zwelling in beide liezen: zij had pijn bij met name staan en op drukverhogende momenten, zoals bij hoesten en persen. Patiënte meldde dat zij sinds enkele weken ook een zwelling had in beide labia majora.Bij lichamelijk onderzoek werd in beide liezen een repo-nibele zwelling vastgesteld. Tevens werden er varices van de labia gezien. Omdat aan een varix werd gedacht als oorzaak van de zwelling werd lokaal echodoppleronder-

VU Medisch Centrum, afd. Chirurgie,

Amsterdam.

Drs. M.J Andriessen, arts in opleiding tot chirurg;

drs. K.J. Hartemink en dr. D. de Jong, chirurgen.

Contactpersoon: drs. M.J. Andriessen

(m.andriessen@vumc.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A1692

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A169

zoek verricht. Ter plaatse van de zwelling werden beider-zijds uitgebreide varices gezien (figuur 1).Het beleid was afwachtend. Post partum werd patiënte teruggezien. Zij was toen klachtenvrij en bij onderzoek waren beide zwellingen in de liezen verdwenen.

Patiënt B, een 28-jarige, gezonde zwangere vrouw met een ongecompliceerde zwangerschap van 27 weken werd op eigen verzoek periodiek gecontroleerd door de gynae-coloog. Patiënte had sinds enkele weken een pijnloze zwelling in de rechter lies. Wegens het vermoeden van een liesbreuk werd patiënte door de gynaecoloog verwe-zen naar de polikliniek Chirurgie. Daar zag men bij lichamelijk onderzoek een zwelling in de rechter lies, die reponibel was. Echodoppleronderzoek toonde ter plaatse van de zwelling multipele varices (figuur 2).Ook bij deze patiënte was het beleid afwachtend. Post partum bleek de zwelling verdwenen en was patiënte klachtenvrij.

Patiënt C, een 39-jarige, gezonde zwangere vrouw met een ongecompliceerde derde zwangerschap van 25 weken, meldde zich op de Spoedeisende Hulp in verband met een pijnloze zwelling in de rechter lies. Bij lichamelijk onderzoek werd in deze lies een reponibele zwelling vast-gesteld. Echodoppleronderzoek toonde dat de V. iliaca rechts in sterke mate werd gecomprimeerd door de uterus, waardoor de afvloed van bloed uit het rechter been plaats-vond via een uitgebreid netwerk van oppervlakkig verlo-pende veneuze collateralen in de rechter lies (figuur 3).Bij een vasalvamanoevre nam de veneuze stroom toe (zie figuur 3b, rechter deel). Bij het echografisch onderzoek werd geen liesbreuk waargenomen. De conclusie luidde dat de klachten berustten op varices van het ligamentum teres uteri. Hierop werd een afwachtend beleid gevolgd.

Hoewel tijdens de zwangerschap de intra-abdominale druk is verhoogd, blijkt een liesbreuk tijdens de zwanger-schap niet vaker voor te komen dan daarbuiten. Mogelijk wordt dit verklaard doordat de meeste structuren die de breukzak van een liesbreuk zouden kunnen vullen, met uitzondering van vrij vocht, opzij worden gedrukt door de groter wordende uterus.5 Liesbreuken die bij een vrouw al bestaan vóór de zwangerschap verdwijnen zelfs niet zelden tijdens de latere fasen van de zwangerschap.5

Er zijn meerdere casuïstische mededelingen verschenen waarin zwangere patiënten worden beschreven met een zwelling in de lies passende bij de diagnose ‘liesbreuk’, die bij chirurgische exploratie echter geen liesbreuk, maar een varix van het ligamentum teres uteri bleek te zijn.7,8,12

AnAtomische kenmerkenHet ligamentum teres uteri is een 10-12 cm lange, fibreuze structuur die verloopt van de tubaire hoek van het corpus uteri tot in het bindweefsel van het labium majus. Samen

FiGUUr 1 Echodopplerbeeld (groen geeft bloedstroom aan) van varices van het ligamentum teres uteri ter plaatse van (a) de rechter en (b) de linker lies van patiënt A.

varices

a b

FiGUUr 2 (a, b) Twee kleurenecho-dopplerbeelden van varices van het

ligamentum teres uteri ter plaatse van de rechter lies van patiënt B.

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A169 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A169 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

met het ligamentum ovarii is het ligamentum teres uteri een equivalent van het gubernaculum testis bij mannen.13 Het ligament, dat zorgt voor de anteversiepositie van de uterus, wordt beschouwd als een niet-ondersteunend ligament zonder duidelijke functie, en wordt daarom vaak doorgenomen bij liesbreukoperaties. Het bevat onder andere lymfvaatjes, takjes van de veneuze uteriene plexus en de A. van Sampson: een tak van de A. epigas-trica inferior of de A. iliaca externa die uitmondt in de A. uterina.13,14 De venen in het ligamentum teres uteri drai-neren op de V. epigastrica inferior6 en op venen van de vulva, de labia en het perineum. Deze venen hebben ver-binding met de V. saphena magna via de V. pudenda externa (figuur 4).15

PAthoGeneseZwangerschap is een bekende risicofactor voor het ont-staan van varices van de onderste extremiteiten. Deze gaan in 20-30% van de gevallen gepaard met varices van de vulva.16 Bij het merendeel van de vrouwen verdwijnen deze varices na de partus spontaan zonder restverschijn-selen.17-19

De fysiologische veranderingen in de zwangerschap kun-nen ook leiden tot het ontstaan van varices van het liga-mentum teres uteri. Dit ligament bevat oestrogeen- en progesteronreceptoren.6,20 Tijdens de zwangerschap stijgt de progesteronconcentratie in het bloed, hetgeen relaxa-tie van glad spierweefsel van de venewand veroorzaakt, waardoor venen dilateren.21 Tevens gaat tijdens de zwan-gerschap het hartminuutvolume omhoog en stijgt de veneuze terugvloed vanuit de benen. Door de zwangere en groter wordende uterus ontstaat er echter een veneuze afvloedbelemmering in het bekken met veneuze vasodi-latatie tot gevolg.21 Met uitzondering van de rechter V.

ovaria bevatten geen van de viscerale of genitale venen bij de vrouw kleppen,5,6,15 waardoor er bij een afvloedbe-lemmering een stase of terugvloed kan optreden, en dat is een oorzaak voor varices. Het ligamentum teres uteri draineert deels op de V. pudenda externa, die de huid en de oppervlakkige fascie van het urogenitale gebied drai-neert.15 Vandaar dat varices van het ligamentum teres uteri kunnen samengaan met varices van de vulva.

LichAmeLijk onderzoekBij het lichamelijk onderzoek van een zwangere vrouw met een varix van het ligamentum teres uteri is er in de lies een zwelling zichtbaar, die aan één zijde, maar ook beiderzijds kan voorkomen. De zwelling is meestal repo-nibel en wordt groter op drukverhogende momenten, vergelijkbaar als bij een liesbreuk. Aangezien er geen kleppen in de venen zitten, is de zwelling die het gevolg is van verhoogde druk niet altijd reponibel.5,6,15 De zwelling kan gepaard gaan met pijnklachten, die soms lijken op klachten passende bij een beklemde liesbreuk.5

AAnvULLende diAGnostiekHet aangewezen beeldvormend onderzoek om varices van het ligamentum teres uteri aan te tonen dan wel uit

FiGUUr 3 (a) Echodopplerbeeld van varices van het ligamentum teres uteri ter plaatse van de rechter lies van patiënt C; (b) het kleurenbeeld (rechts) is gemaakt

tijdens een valsalvamanoevre.

a b

▼ LeerPUnten ▼• Eenzwellingindeliesbijeenzwangereberustmeestalnietop

eenliesbreuk,maaropvaricositasvanhetligamentumteresuteri.

• Dergelijkevaricositasisgemakkelijkaantetonenmet

echodoppleronderzoek.

• Postpartumverdwijntdeafwijkingdoorgaansrestloos.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A1694

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A169

te sluiten, is echodoppleronderzoek. Dit onderzoek laat een veneuze plexus zien in het lieskanaal die het typische aspect heeft van een ‘zak met wormen’, met gedilateerde venen, drainerend in de V. epigastrica inferior. Kleuren-echodoppleronderzoek toont hierin een veneuze bloed-stroom.2,4,6

BehAndeLinGDe behandeling van varices van het ligamentum teres uteri is conservatief. Post partum verdwijnen de zwelling

en de klachten spontaan.2,4-6,9,11 Als de zwelling gepaard gaat met hevige pijnklachten of mechanische bezwaren, kan een operatieve ingreep met resectie van de varices overwogen worden; dit blijkt zeer sporadisch noodzake-lijk.7,12 Een gerapporteerde en niet vaak voorkomende complicatie van een niet-operatief beleid is postpartum-trombose van de varices.22-24 Gezien het zelflimiterende karakter van de aandoening, in combinatie met de even-tuele maternale en foetale complicaties die gepaard kun-nen gaan met operatief ingrijpen bij zwangere patiënten,

FiGUUr 4 Schematische weergave van de veneuze afvloed van uterus, ovaria en vagina.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A169 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A169 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

moet onnodig chirurgisch ingrijpen worden vermeden. Lokale drukapplicatie ter vermindering van pijnklachten kan worden overwogen, maar over de resultaten hiervan en de invloed op vermindering van klachten zijn geen gerapporteerde gegevens voorhanden.

Dames en Heren, bij elke zwangere vrouw die zich meldt met een reponibele zwelling in de lies moet de mogelijk-heid van een varix van het ligamentum teres uteri worden overwogen. Echodoppleronderzoek is het onderzoek van keuze om de diagnose te bevestigen en een liesbreuk uit te sluiten. Na het stellen van de diagnose ‘varix van het

ligamentum teres uteri’ is een afwachtend beleid gerecht-vaardigd en moet onnodig chirurgisch ingrijpen worden vermeden, omdat deze zwelling post partum doorgaans vanzelf en zonder restverschijnselen verdwijnt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 1 maart 2009

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A169

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Barber KR, Garber EA, editors. Hernia in pregnancy. Philadelphia: Saunders; 1974. p. 165.

2 Nguyen QH, Gruenewald SM. Doppler sonography in the diagnosis of round ligament varicosities during pregnancy. J Clin Ultrasound. 2008;36:177-9.

3 Simons MP, de Lange D, Beets GL, van Geldere D, Heij HA, Go PMNYH. Richtlijn ‘Liesbreuk’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2111-7.

4 Cheng D, Lam H, Lam C. Round ligament varices in pregnancy mimicking inguinal hernia: an ultrasound diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;9:198-9.

5 Tomkinson JS, Winterton WR. Varicoceles of the round ligament in pregnancy, simulating inguinal herniae. Br Med J. 1955;1:889-90.

6 McKenna DA, Carter JT, Poder L, Gosnell JE, Maa J, Pearl JM, et al. Round ligament varices: sonographic appearance in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:355-7.

7 IJpma FF, Boddeus KM, de Haan HH, van Geldere D. Bilateral round ligament varicosities mimicking inguinal hernia during pregnancy. Hernia. 2009;13:85-8.

8 Guillem P, Bounoua F, Duval G. Round ligament varicosities mimicking inguinal hernia: a diagnostic challenge during pregnancy. Acta Chir Belg. 2001;101:310-1.

9 Pilkington SA, Rees M, Jones O, Green I. Ultrasound diagnosis of round ligament varicosities mimicking inguinal hernias in pregnancy. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86:400-1.

10 Chi C, Taylor A, Munjuluri A, Abdul-Kadir R. A diagnostic dilemma: round ligament. Varicosities in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:1126-7.

11 Copeland CE, Myers CJ. Round ligament varicosities mimicking inguinal hernias in a gravid patient. Surg Rounds. 2008;31:34-6.

12 Huang A, Tweedie JH. Reducible inguinal swelling presenting during pregnancy – not always a hernia. J Obstet Gynaecol. 1998;18:284.

13 Buch KE, Reiner M, Divino CM. Hemoperitoneum following inguinal hernia repair: a case report. Hernia. 2007;11:459-61.

14 Pelage JP, le Dref O, Soyer P, Jacob D, Kardache M, Dahan H, et al. Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus. AJR Am J Roentgenol. 1999;172:989-94.

15 Francheschi C, Bahnini A. Treatment of lower extremity venous insufficiency due to pelvic leak points in women. Ann Vasc Surg. 2005;19:284-8.

16 Van der Plas LG, van Vliet A, Bousema MT, Sanders CJG, Mali WPThM. Vrouwen met onderbuikklachten en met atypische varices, vulvavarices en insufficiënte bekkenvenen; behandeling door embolisatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:557-60.

17 Pemble L. Reversibility of pregnancy-induced changes in the superficial veins of the lower extremities. Phlebology. 2007;22:60-4.

18 Sparey C, Haddad N, Sissons G, Rosses S, de Cossart L. The effect of pregnancy on the lower limb venous system of women with varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;18:294-9.

19 Boivin P, Cornu-Thenard A, Charpak Y. Pregnancy induced changes in lower extremity superficial veins: an ultrasound scan study. J Vasc Surg. 2000;32:570-4.

20 Ryley DA, Moorman DW, Hecht JL, Alper MM. A mesothelial cyst of the round ligament presenting as an inguinal hernia after gonadotropin stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2004;82:944-6.

21 Al-Qudah MS. Postpartum pain due to thrombosed varicose veins of the round ligament of the uterus. Postgrad Med J. 1993;69:820-1.

22 Smith P, Heimer G, Norgren A, Ulmsten U. The round ligament: a target organ for steroid hormones. Gynecol Endocrinol. 1993;7:97-100.

23 Buxton N, Boulougouris P, Pai KP, Morgan RH, Menon V. Immediate post partum thrombosis of the veins of the round ligament imitating an irreducible inguinal hernia. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73:514-5.

24 Tokue H, Aoki J, Tsushima Y, Endo K. Characteristic of computed tomography and magnetic resonance imaging finding of thrombosed varices of the round ligament of the uterus: a case report. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:559-61.

LiterAtUUr